Psychologische interventies – EMDR
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van EMDR bij patiënten met chronische subjectieve tinnitusklachten?
Aanbeveling
Verricht geen EMDR bij patiënten met tinnitusklachten zonder trauma.
Overweeg bij patiënten met tinnitusklachten en matige tot ernstige lijdensdruk EMDR als interventie enkel indien:
- Sprake is van een traumatische psychopathologische reactie op tinnitus,
- Wanneer tinnitus (sub)acuut is ontstaan na een trauma.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
EMDR is vanuit oorsprong een traumatherapie. Het doel van EMDR – ook bij tinnitus – is dan ook het desensitiseren, dat wil zeggen dat beoogd wordt dat de emotionele waarde die geconditioneerd is bij het horen van tinnitus, wordt weggenomen. Het doel van EMDR is daarmee gericht op het (beter) kunnen verdragen van tinnitusklachten. EMDR maakt daarbij gebruik van een aantal verschillende psychotherapeutische basistechnieken, waarbij vooral de voorbereidende fase van EMDR veel gedragstherapeutische vaardigheden en voorkennis vergt. Met die voorkennis en juiste indicatiestelling kan EMDR bij trauma’s snel effectief zijn.
Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van EMDR ten opzichte van een afwachtend beleid, placebo of sham controle bij volwassen patiënten met chronische subjectieve tinnitusklachten. Uit de search kwamen twee observationele studies, die pre-EMDR scores vergeleken met post-EMDR scores bij een groep patiënten met chronische subjectieve tinnitusklachten. De literatuur werd beoordeeld met een zeer lage GRADE. Voor de cruciale uitkomstmaat tinnituslast werd een klinisch relevant verschil gevonden tussen de post-EMDR en pre-EMDR scores, gemeten door middel van THI en TFI. Er werd geen klinisch relevant verschil gevonden voor tinnituslast gemeten door Mini-TQ. De patiënten die EMDR ontvingen hadden na drie tot zes maanden lagere THI, TFI en dus een lagere tinnituslast.. Wat de emotionele lijdensdruk betreft, werd verbetering bovendien bevestigd door licht lagere Mini-TQ scores (verschil niet klinisch relevant).
De belangrijke uitkomstmaat kwaliteit van leven werd niet expliciet beoordeeld en gerapporteerd in de geïncludeerde studies. Beide studies rapporteerden geen ernstige bijwerkingen in de patiënten die EMDR ontvingen. Hoewel dit bemoedigende resultaten zijn, kan er vanwege de zeer lage bewijskracht geen duidelijke conclusie worden getrokken wat betreft de effectiviteit. Er is aanvullend onderzoek van hogere kwaliteit nodig om het effect van EMDR beter te onderzoeken.
Mentale gezondheid
Rikkert (2018) rapporteert over de secundaire uitkomstmaat ‘mentale gezondheid’, gemeten met de SCL-90. De gemiddelde geobserveerde SCL-90 score was pre-EMDR 162.23 (SD ± 46.2), post-EMDR 146.31 (SD ± 54.04), en drie maanden post-EMDR, en een gemiddelde 151.11 (SD ± 53.33). De SCL-90 vermindering was statistisch significant (p < .05) vergeleken met pre-EMDR, wat wijst op een verbetering van subjectief welzijn.
PTSS
Rikkert (2018) rapporteert ook de secundaire uitkomstmaat PTSS, gemeten met SRIP. De gemiddelde SRIP-score was lager dan het afbreekpunt voor diagnose PTSS, op alle meetmomenten. Dat wijst erop dat de klachten van de proefpersonen op geen enkel tijdstip geclassificeerd konden worden als PTSS.
Patiënten die een aantoonbare en classificeerbare PTSS diagnose of een eenduidige psychotraumatisering hebben opgelopen als reactie op tinnitus, of direct voorafgaand aan het krijgen van tinnitus, dienen wel in aanmerking te komen voor behandeling met traumagerichte therapie waar EMDR een van de aanbevelingen is (zie richtlijn PTSS).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor EMDR is het belangrijk te onderstrepen dat patiënten met tinnitusklachten waar tevens sprake is van PTSS of een psychotraumatisering door de tinnitusklachten, daardoor reeds in aanmerking komen voor EMDR door een behandelaar met ervaring met tinnitus.
EMDR is ten opzichte van andere psychologische behandelingen een weinig belastende behandeling van kortere duur.
Kosten (middelenbeslag)
EMDR is een behandelvorm dat uit veel minder sessies bestaat dan Cognitieve Gedragstherapie (CGT) en daarmee zowel kostenbesparend zou kunnen zijn als minder beslag legt op middelen als personeel. Echter, de keuze voor EMDR is een behandel-inhoudelijke strategische keuze en geen economische.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Uit de gevonden literatuur blijkt dat de effectiviteit van EMDR op tinnitusklachten nog zeer beperkt is onderzocht, maar komt ook naar voren dat EMDR potentieel werkzaam is.
Het is tegen die achtergrond dat vooral de toepassing door onvoldoende bekwame therapeuten (coaches en basispsychologen) het grootste bezwaar vormen.
Een onjuiste of niet behoedzame manier van therapie bedrijven is immers niet onschadelijk. Enerzijds kan het uitblijven van therapeutisch effect op basis van verkeerde indicatiestelling, leiden tot toename van teleurstelling, machteloosheid en bevestiging van de hulpeloosheid waardoor de tinnitusklachten kunnen toenemen. Anderzijds kan traumatisering door tinnitus ontstaat of toenemen bij verkeerde toepassing van de blootstelling aan de klacht tijdens de therapeutische fase van EMDR zonder gedegen voorkennis en opleiding in psychotherapeutische technieken.
De beslissing of EMDR bij de individuele tinnituspatiënt werkelijk geïndiceerd is en dus een verwachte therapeutisch toegevoegde waarde zal hebben, kan hierdoor niet worden gemaakt door de patiënt zelf en ook niet door een psycholoog zonder EMDR-registraties. Er zijn daarbij 2 verschillende patiëntengroepen te onderscheiden: 1) patiënten waarbij kan worden vastgesteld dat sprake is van traumatisering door tinnitusklachten en 2) patiënten die ten gevolge van traumatisering tinnitusklachten hebben gekregen. De therapeutische focus die in EMDR wordt gekozen is voor die 2 groepen verschillend en daarnaast is het traumatische beeld dat per patiënt wordt gekozen verschillend. Zowel indicatiestelling als uitvoering van EMDR bij tinnitusklachten vraagt dan ook om specialistische kennis van zowel tinnitus als van gedragstherapieen is voorbehouden aan behandelaren met een EMDR accreditatie. Het is van belang dat bij de bepaling van lijdensdruk en de indicatiestelling voor EMDR gebruik wordt gemaakt van gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld HADS, BSI, TFI, THI of, TQ (zie module vragenlijsten bij diagnose tinnitus).
Wanneer er geen traumatische aspecten in de tinnitus beleving aanwijsbaar zijn, is er onvoldoende indicatie voor de toepassing van EMDR voor tinnitusklachten.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De prevalentie van tinnitusklachten is hoog, met daarbij een forse impact op kwaliteit van leven voor een deel van de patiënten. De behoefte aan een eenvoudige interventie om de klachten te verminderen is dan ook hoog. Op basis van het verrichte literatuuronderzoek is het effect van EMDR op tinnitusklachten onvoldoende overtuigend effectief. In de studies, die wel een effect vonden in het voordeel van patiënten die EMDR ontvingen, was er sprake van een kleine onderzoekspopulatie en kans op vertekening van de uitkomst door het ontbreken van een controlegroep, waardoor het ‘level of evidence’ zeer beperkt bleef.
Patiënten die een aantoonbare en classificeerbare PTSS-diagnose of een eenduidige psychotraumatisering hebben opgelopen als reactie op tinnitusklachten, of direct voorafgaand aan het krijgen van tinnitusklachten, dienen wel in aanmerking te komen voor behandeling met traumagerichte therapie waar EMDR een van de aanbevelingen is.
Onderbouwing
Achtergrond
Currently, multiple treatments or combinations of treatments are available for the psychological treatment of tinnitus. This submodule focuses on the effectiveness of the psychological intervention Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) in patients with chronic subjective tinnitus complaints. Originally, EMDR is developed as trauma therapy.
Conclusies / Summary of Findings
Tinnitus burden
THI, TFI, Mini-TQ
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of EMDR on tinnitus burden in adult patients with chronic subjective tinnitus.
Source: Philips, 2019; Rikkert, 2018 |
Quality of life
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of EMDR on quality of life in adult patients with chronic subjective tinnitus.
Source: - |
Serious adverse events
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of EMDR on serious adverse events in adult patients with chronic subjective tinnitus.
Source: Philips, 2019; Rikkert, 2018 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Philips (2019) performed a single-site prospective interventional clinical trial to determine the effects of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) as a treatment for tinnitus patients. Patients with subjective idiopathic tinnitus, specifically chronic decompensated tinnitus longer than 6 months of duration, and aged 18 years old and above with the capacity to consent, and a THI score of 38 to 100, who were willing to commit a full course of EMDR therapy, were eligible for trial participation. Patients with severe mental health problems and difficulty communicating in English were excluded. In total, seventeen patients were included and started EMDR therapy. EMDR therapy consisted of a maximum of ten sessions with a duration of 60 minutes. Outcomes were measured pre-intervention, at discharge and six months post-EMDR treatment, which allowed patients to serve as their own control. The following relevant outcome measures were reported: tinnitus burden (THI), and adverse events.
Rikkert (2018) performed a multicenter, prospective study with a within-group design to assess the effectiveness of EMDR in reducing tinnitus distress. Participants were adult patients with chronic tinnitus (≥6 months), referred by ENT doctors from general hospital. They were eligible for trial participation if they had a Tinnitus Functional Index (TFI) score of ≥54, if they did not have communication problems in Dutch, nor a major interfering acute medical or psychiatric condition. In total, 35 patients were on a waiting list before receiving EMDR treatment and served as their own control. EMDR therapy consisted of six sessions with a duration of 90 minutes. Outcomes were measured pre-waitlist, post-waitlist, pre-treatment, after three sessions of treatment, post-treatment and three months after treatment. The following relevant outcome measures were reported: tinnitus burden (TFI, Mini-TQ), and adverse events.
Results
Tinnitus burden
Tinnitus Handicap Inventory (THI)
Philips (2019) reported the outcome measure tinnitus burden, measured with THI. Patients had a median THI score of 62.5 (IQR 54-72) pre-EMDR, a median THI score of 37.5 (IQR 34-49) at discharge, and a median THI score of 38.5 (IQR 32-46) six months post-EMDR. The difference in median THI scores between six months post-EMDR and pre-EMDR was -24, in favour of six months post-EMDR. This difference is considered clinically relevant.
Tinnitus Functional Index (TFI)
Rikkert (2018) reported the outcome measure tinnitus burden, measured with TFI. Patients had a mean TFI score of 64.36 (SD ± 15.37) pre-EMDR, a mean TFI score of 45.66 (SD ± 25.27) post-EMDR, and a mean TFI score of 48.77 (SD ± 25.03) at three months post-EMDR. The mean difference in TFI scores between three months post-EMDR and pre-EMDR was -15.59 (95% CI -25.32 to -5.86), in favour of three months post-EMDR. This difference is considered clinically relevant.
Mini Tinnitus Questionnaire (Mini-TQ)
Rikkert (2018) reported the outcome measure tinnitus burden, measured with Mini-TQ. Patients had a mean Mini-TQ score of 15.71 (SD ± 4.72) pre-EMDR, a mean Mini-TQ score of 11.77 (SD ± 6.4) post-EMDR, and a mean Mini-TQ score of 11.91 (SD ± 6.32) at three months post-EMDR. The mean difference in Mini-TQ scores between three months post-EMDR and pre-EMDR was -3.80 (95% CI -6.41 to -1.19), in favour of three months post-EMDR. This difference is not considered clinically relevant.
Quality of life
None of the studies reported the outcome measure quality of life.
Serious adverse events
Philips (2019) and Rikkert (2018) reported no adverse events in both groups.
Level of evidence of the literature
Tinnitus burden
Tinnitus Handicap Inventory (THI)
The level of evidence was based on observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (study design: patients are considered to be their own comparison, -1) and because of the small sample size (imprecision, -1). The level of evidence is therefore graded as very low.
Tinnitus Functional Index (TFI)
The level of evidence was based on observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (study design: patients are considered to be their own comparison, -1) and because the confidence interval exceeds the lower limit of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence is therefore graded as very low.
Mini-Tinnitus Questionnaire (Mini-TQ)
The level of evidence was based on observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (study design: patients are considered to be their own comparison, -1) and because of the small sample size (imprecision, -1). The level of evidence is therefore graded as very low.
Quality of life
The level of evidence quality of life could not be established as no studies reported this outcome measure.
Serious adverse events
The level of evidence was based on observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by two levels because of study limitations (study design: patients are their own comparison, -1), and because of the small sample size (imprecision, -1). The level of evidence is therefore graded as very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
P: patients: adult patients with chronic subjective tinnitus (≥3 months)
I: intervention: Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
C: control: watchful waiting/sham control/placebo/care as usual
O: outcome measure: tinnitus burden, quality of life, serious adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered tinnitus burden as a critical outcome measure for decision making; quality of life and serious adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group defined the outcome measures as follows:
- Care as usual as defined by the authors (see description of studies);
- Tinnitus burden is defined by the impact of tinnitus on a person's daily life, including distress, and disability , such as depressed mood, anxiety, and functional handicaps, as measured with single- (NRS) or multi-item questionnaires (e.g. THI (tinnitus Handicap Inventory), TQ (Tinnitus Questionary), TFI (Tinnitus Functional Index), STSS (Subjective Tinnitus Severity Scale); HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale); VASi= Visual Analogue Scale intensity or impact; VASd (Visual Analogue Scale discomfort or intrusiveness); PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index); WHO-QoL (World Health Organization Quality of Life questionnaire); POMS (Profile Of Mood States).
- THI: The THI is a questionnaire that measures the subjective burden caused by tinnitus across three main domains: 1) Functional effects: Impact on daily activities like concentration and sleep; 2) Emotional effects: Feelings of frustration, irritation, depression, or anger caused by tinnitus, and 3) Catastrophic effects: A sense of helplessness, despair, or feeling that tinnitus is uncontrollable. The total score can range from 0 to 100, where a higher score indicates a greater level of tinnitus-related distress.
- The TFI measures various aspects of tinnitus burden. It is designed to track changes in tinnitus-related difficulties over time, especially in response to treatments. The TFI assesses eight domains: 1)Intrusiveness: How intrusive the tinnitus is; 2) Sensory qualities: How the tinnitus sound is perceived; 3) Cognition: The impact on concentration and memory; 4) Sleep: How tinnitus affects sleep; 5) Auditory: How tinnitus impacts hearing abilities; 6) Relaxation: Effects on the ability to relax; 7) Quality of life: General sense of well-being and satisfaction, and 8) Emotional distress: The emotional burden caused by tinnitus. The TFI provides a score ranging from 0 to 100, with higher scores indicating a greater impact of tinnitus.
- The (mini) TQ is designed to measure the distress caused by tinnitus, particularly the psychological and emotional burden. It focuses on the emotional response to tinnitus, such as feelings of anxiety, irritation, and helplessness, rather than on the physical aspects. Higher scores indicate a greater degree of tinnitus-related distress. The full TQ consists of 52 questions and each question can score up to 2 points. The scores can go up to a maximum of 84 points. The short version (mini TQ) consists of 12 questions, of which the maximum total score is 24 points.
- Quality of life in general;
- Serious adverse events.
The working group defined the following differences in outcomes as minimal clinically (patient) important:
- THI: 7 points (Fuller, 2020).
- TFI: 13 (Meikle, 2012)
- TQ: 8 (Zeman, 2012)
- Mini-TQ: 6 (Vanneste, 2011)
- HADS-A: 3.8 and HADS-D: 3.3 (De Filippis, 2024)
- VAS score: 15 points on a 100 scale, 1.5 on a 10 scale (Adamchic, 2021)
- Quality of life: 10%
- Serious adverse events: 25% (RR < 0.8 or RR > 1.25).
If different measurement instruments were pooled, then differences were defined as: a trivial effect (standardized mean difference (SMD) = 0 to 0.2), a small effect (SMD = 0.2 to 0.5), a moderate effect (SMD = 0.5 to 0.8), and a large effect (SMD >0.8).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and PsychInfo were searched with relevant search terms until 4 July 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 826 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews, randomized controlled trials and observational studies comparing psychological interventions with watchful waiting/sham control/placebo/care as usual in patients with chronic subjective tinnitus. In total, 49 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 36 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and thirteen studies were included. For this submodule EMDR, three studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 1 study was excluded, and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature of this submodule. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. Since no studies were found that compared EMDR with a control group, the available pre-post studies were included in the analysis.
Referenties
- Adamchic I, Langguth B, Hauptmann C, Tass PA. Psychometric evaluation of visual analog scale for the assessment of chronic tinnitus. Am J Audiol. 2012 Dec;21(2):215-25. doi: 10.1044/1059-0889(2012/12-0010). Epub 2012 Jul 30. PMID: 22846637.
- de Filippis R, Mercurio M, Segura-Garcia C, De Fazio P, Gasparini G, Galasso O. Defining the minimum clinically important difference (MCID) in the hospital anxiety and depression scale (HADS) in patients undergoing total hip and knee arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2024 Apr;110(2):103689. doi: 10.1016/j.otsr.2023.103689. Epub 2023 Sep 21. PMID: 37741440.
- Fuller T, Cima R, Langguth B, Mazurek B, Vlaeyen JW, Hoare DJ. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 8;1(1):CD012614. doi: 10.1002/14651858.CD012614.pub2. PMID: 31912887; PMCID: PMC6956618.
- GGZ Standaarden. Richtlijn Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen. https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychotrauma-en-stressorgerelateerde-stoornissen/behandeling-en-begeleiding/psychologische-behandeling-volwassenen/bij-posttraumatische-stressstoornis-ptss.
- Meikle MB, Henry JA, Griest SE, Stewart BJ, Abrams HB, McArdle R, Myers PJ, Newman CW, Sandridge S, Turk DC, Folmer RL, Frederick EJ, House JW, Jacobson GP, Kinney SE, Martin WH, Nagler SM, Reich GE, Searchfield G, Sweetow R, Vernon JA. The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear Hear. 2012 Mar-Apr;33(2):153-76. doi: 10.1097/AUD.0b013e31822f67c0. Erratum in: Ear Hear. 2012 May;33(3):443. PMID: 22156949.
- Phillips JS, Erskine S, Moore T, Nunney I, Wright C. Eye movement desensitization and reprocessing as a treatment for tinnitus. Laryngoscope. 2019 Oct;129(10):2384- 2390. doi: 10.1002/lary.27841. Epub 2019 Jan 28. PMID: 30693546.
- Rikkert M, van Rood Y, de Roos C, Ratter J, van den Hout M. A trauma-focused approach for patients with tinnitus: the effectiveness of eye movement desensitization and reprocessing - a multicentre pilot trial. Eur J Psychotraumatol. 2018 Sep 11;9(1):1512248. doi: 10.1080/20008198.2018.1512248. PMID: 30220982; PMCID: PMC6136386.
- Vanneste S, Plazier M, van der Loo E, Ost J, Meeus O, Van de Heyning P, De Ridder D. Validation of the Mini-TQ in a Dutch-speaking population: a rapid assessment for tinnitus-related distress. B-ENT. 2011;7(1):31-6. PMID: 21563554.
- Zeman F, Koller M, Schecklmann M, Langguth B, Landgrebe M; TRI database study group. Tinnitus assessment by means of standardized self-report questionnaires: psychometric properties of the Tinnitus Questionnaire (TQ), the Tinnitus Handicap Inventory (THI), and their short versions in an international and multi-lingual sample. Health Qual Life Outcomes. 2012 Oct 18;10:128. doi: 10.1186/1477-7525-10-128. PMID: 23078754; PMCID: PMC3541124.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Philips, 2019 |
Type of study: single-site prospective interventional clinical trial
Setting and country: Norfolk and Norwich University Hospital
Funding and conflicts of interest: Funded by a research award from the British Tinnitus Association, no conflicts of interest |
Inclusion criteria: Patients aged 18 years old and above with the capacity to consent, with subjective idiopathic tinnitus, specifically chronic decompensated tinnitus, with a THI score of 38 to 100, with tinnitus for greater than 6 months duration, and willing to commit a full course of EMDR therapy were eligible for trial participation
Exclusion criteria: Patients with severe mental health problems and difficulty communicating in English were excluded
N total at baseline: Total: 17
Important prognostic factors2: Age (mean): Total: 56.9y
Sex (male): Total: 7 (50%)
Duration of tinnitus (mean): Total: 5.3y
Hearing status: Total: hearing loss: BiModHi: 4 BiMod: 1 BiSev: 1 UniMildHi: 1 BiMildHi: 3 UniSevMidHi: 2 BiModMidHi: 1 UniMod: 1
Groups comparable at baseline: NR |
Intervention: EMDR EMDR therapy according to a protocol that was developed specifically for patients experiencing tinnitus. Patients underwent a maximum of ten sessions lasting 60 minutes each. tEMDR sessions occurred once every 1 to 2 weeks. |
Control: Pre- and post-treatment measurements to allow patients to be their own control. |
Length of follow-up: Six months
Loss-to-follow-up: Total: N=3 (17.6%) Reasons (describe) -Work commitments interfering with session attendance (n=1) -Awareness of painful childhood experiences (n=1) -No explanation (n=1)
|
Tinnitus burden THI (median, (IQR)) Pre-EMDR: 62.5 (54-72) Discharge: 37.5 (34-49) 6 months post-EMDR: 38.5 (32-46)
Averse events: None |
|
|
Rikkert, 2018 |
Type of study: multicenter with a within-group design
Setting and country: Five hospitals in the Netherlands
Funding and conflicts of interest: Partly funded by a small grant from Vereniging EMDR Netherlands, no conflicts of interest |
Inclusion criteria: Patients aged 18-65 years, with a tinnitus duration of ≥6 months, with a score of ≥54 on the Tinnitus Functional Index (TFI) questionnaire, with referral by the ear, nose and throat doctors in general hospitals, without communication problems in Dutch, and without major interfering acute medical or psychiatric condition were eligible for trial participation
Exclusion criteria: NR
N total at baseline: Total: 35
Important prognostic factors2: Age (mean): Total: 49.2y (SD ±11.56)
Sex (male): Total: 19 (54%)
Groups comparable at baseline: NR |
Intervention: EMDR EMDR treatment was delivered in six weekly 90 minute sessions. |
Control: Pre- and post-treatment measurements to allow patients to be their own control. |
Length of follow-up: Three months
Loss-to-follow-up: Total: N=5 (14.3%) Reasons (describe) -Did not notice any change and gave up before completion (n=2) -Overload of chronic psychiatric problems (n=3)
Incomplete outcome data Total: N=2 (5.7%) Reason -Lost in follow-up (n=2) |
Tinnitus burden TFI (mean ± SD) Pre-EMDR: 64.34 ± 15.37 Post-EMDR: 45.66 ± 25.27 3 months: 48.77 ± 25.03
Mini-TQ (mean ± SD) Pre-EMDR: 15.71 ± 4.72 Post-EMDR: 11.77 ± 6.4 3 months: 11.91 ± 6.32
|
|
Risk of bias tabel
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Philips, 2019 |
Not applicable |
Definitely yes
Reason: All patients received EMDR. |
Probably yes
Reason: change in tinnitus burden was measured, serious adverse events were measured post-EMDR. |
Not applicable |
Not applicable |
Definitely yes
Reason: There was no missing data. |
Probably yes
Reason: Follow-up was six months. |
Unknown
Reason: no information about co-interventions. Participants most likely received previous tinnitus treatment. |
Low |
|
Rikkert, 2018 |
Not applicable |
Definitely yes
Reason: All patients received EMDR. |
Probably yes
Reason: change in tinnitus burden was measured, serious adverse events were measured post-EMDR. |
Not applicable |
Not applicable |
Definitely yes
Reason: Only exposed were included in the study. |
Probably yes
Reason: Follow-up was three months. |
Unknown
Reason: no information about co-interventions. Participants most likely received previous tinnitus treatment. |
Low |
Exclusie tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Moore, T., Phillips, J. S., Erskine, S. E., & Nunney, I. (2020). What has EMDR taught us about the psychological characteristics of tinnitus patients?. Journal of EMDR Practice and Research, 14(4), 229-240. |
Secondary analysis of data from Philips. Original study geïncludeerd: Philips, 2019
|
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinair cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met gehoorproblemen.
Het cluster Otologie bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Otologie bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Dr. A.L. (Diane) Smit, voorzitter cluster otologie, KNO-arts, UMC Utrecht (vanaf juni 2024 tot heden)
- Drs. M. (Monique) Campman-Verhoeff, voorzitter cluster otologie, KNO-arts, Treant Zorggroep, Emmen (van november 2023 tot juni 2024)
- Dr. E. (Erik) van Spronsen, KNO-arts, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
- Drs. R.M. (Robert) van Haastert, KNO-arts, Dijklander Ziekenhuis, Purmerend
- Drs. M.J. (Thijs) Vaessen, Oogarts, Deventer Ziekenhuis, Deventer
- Dr. Y.J.W. (Yvonne) Simis, Klinisch fysicus, audioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam (tot augustus 2023)
- Dr. ir. F.L. (Femke) Theelen, Audioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf augustus 2023)
- Drs. S.A.H. (Sjoert) Pegge, Radioloog, Radboudumc, Nijmegen
Betrokken clusterexpertisegroep
- Dr. A.L. (Diane) Smit, KNO-arts, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. C.A. (Katja) Hellingman, KNO-arts, Maastricht UMC, Maastricht
- Dr. E.L.J. (Erwin) George, Klinisch fysicus, Maastricht UMC, Maastricht
- Ir. C.W.M. (Chris) van den Dries, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij.NVVS
- Drs. O.V.G. (Olav) Wagenaar, klinisch neuropsycholoog, Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts-van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Spronsen |
KNO-arts, Amsterdam UMC |
Raad van Advies START |
Geen |
Geen restrictie |
|
Vaessen |
Oogarts Deventer Ziekenhuis, Oogarts Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk |
Geen |
Samen met Sallandse Specialisten Coorporatie aandeelhouder in een drietal |
Geen restrictie, de financiële belangen die worden gemeld hebben geen betrekking op de herziene modules |
|
Simis (tot augustus 2023) |
Klinisch Fysicus – Audioloog |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Haastert |
KNO-arts Dijklanderziekenhuis Hoorn/Purmerend |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smit |
KNO arts UMC Utrecht, afdeling KNO |
Medisch adviseur Stichting Hoormij, onbetaald |
-Medeaanvrager en onderzoeker van MinT-studie over toepassing van mindfulness bij tinnitus, gefinancierd door HandicapNL |
Geen restrictie, de studie die betrekking heeft op tinnitus is niet gefinancierd door een commerciële partij |
|
Campman-Verhoeff |
KNO-arts Treant Zorggroep |
Bestuurslid stichting nascholing KNO – onbetaald |
Geen |
Geen restrictie |
|
Pegge |
Radioloog Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Theelen (vanaf augustus 2023) |
Klinisch Fysicus – Audioloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Clusterexpertisegroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hofman |
KNO-arts UMCG, Groningen |
Geen |
Copromotor van een promovendus die onderzoek doet naar beengeleidingsimplantaten (BCD), onderzoek is gesponsord door Oticon medical. Een BCD helpt niet tegen tinnitus. |
Geen restrictie, geen connectie tussen extern gefinancierd onderzoek en herziene modules |
|
Hellingman |
KNO-arts/otoloog MUMC+, Maastricht |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
George |
Klinisch fysicus-audioloog, Maastricht UMC+ |
- bestuurslid Stichting Opleiding Klinische Fysica (onbetaald) |
ELEPHANT-studie (2018-2022) en RHINO-studie (vanaf 2022), wetenschappelijke research; promovendus grotendeels gefinancieerd door Advanced Bionics, op gebied van optimalisatie van outcomes van cochleaire implantatie. Geen vergoeding voor mijzelf. -Reguliere samenwerking met patientenorganisatie Stichting Hoormij, geen boegbeeldfunctie. |
Geen restrictie, deze studies hebben geen betrekking op de modules die in deze cyclus zijn herzien |
|
Wagenaar |
Klinisch neuropsycholoog/opleider bij Revalidatiecentrum Rijndam |
Tinnituszorg (onbetaald) Columnist Earline (betaald)
|
Financiële belangen: Royalty’s boek EHBOorsuizen Royalty’s online zelf-CGT eHBOorsuizen Academischbelang in VR gamificatie TinniVRee Intellectuele belangen : Neuropsychologisch verklaringsmodel tinnitus & hyperacusis. EHBOorsuizen FB peersupportgroup |
Geen restrictie, de boeken zijn niet van toepassing om naar te refereren in de richtlijn. TinniVRee is ook niet een van de onderwerpen die worden besproken in deze richtlijn. |
|
Van den Dries |
Vrijwilliger bij Stichting Hoormij NVVS Lid van Commissie Tinnitus en Hyperacusis als belangenbehartiger en voorlichter |
Moderator van de Facebookgroep Eerste Hulp bij Oorsuizen/Tinnitus |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module [Behandeling van patiënten met tinnitus – Psychologische interventies – EMDR] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (voorjaar, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranglijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.