Psychologische interventies – ACT
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van Acceptance and Commitment Therapy (ACT) bij patiënten met chronische subjectieve tinnitusklachten?
Aanbeveling
Overweeg ACT wanneer uit anamnese en klachtenpresentatie naar voren komt dat de patiënt met chronische subjectieve tinnitusklachten en lijdensdruk open staat voor een psychologische behandeling die gericht is op acceptatie en verdraagzaamheid van de tinnitus.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van ACT ten opzichte van een afwachtend beleid, bij volwassen patiënten met chronische subjectieve tinnitus (minimaal 3 maanden). Uit de search kwamen twee RCTs, die ACT vergeleken met een wachtlijst controlegroep bij een groep patiënten met chronische subjectieve tinnitusklachten. Voor de cruciale uitkomstmaat tinnituslast, gemeten door middel van THI, werd er een klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van de patiënten die ACT ontvingen. Daarbij is het van belang om te benoemen dat de ACT therapie een individuele psychotherapie omvat door middel van intensief contact met een behandelaar met therapeut-eigenschappen die het psychotherapeutisch contact en daarmee ook het effect van de interventie meebepalen.
De patiënten in de gevonden studies die ACT ontvingen hadden na tien weken lagere THI-scores en dus een lagere tinnituslast. De belangrijke uitkomstmaat kwaliteit van leven, gemeten door middel van QOLI, werd beschreven maar er werd geen GRADE conclusie geformuleerd aangezien de schaal van de uitkomstmaat niet bekend was. De belangrijke uitkomstmaat ernstige bijwerkingen werd niet gerapporteerd in de geïncludeerde studie. Vanwege de lage bewijskracht voor de cruciale en belangrijke uitkomstmaten kan er op basis van de literatuur beperkt richting worden gegeven aan de besluitvorming. Hier ligt dus een kennisvraag.
Vanuit de geïncludeerde literatuur komt niet naar voren in hoeverre de achtergrond (discipline), ervaring en expertise van de ACT therapeut met tinnitus en met de gevoerde behandeling in de doelgroep van tinnitus patiënten van invloed is op de uitkomst. Het is wel aannemelijk dat dit van grote invloed kan zijn op de uitkomst.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De invasiviteit van een behandeling voor tinnitus moet worden afgewogen tegen de ernst van de last die een patiënt met tinnitus ondervindt. Daarnaast is het van belang dat de voorgestelde therapie aansluit bij één of meerdere behandeldoelen van de patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
ACT is een intensieve therapie die beslag legt op zowel kosten als inzet van zorgverleners. De totale mate van intensiteit en kosten van de behandeling hangen af van de aard van het probleem, de aanpak van de therapeut, de kwaliteit van het therapeutisch contact en de doelen van de cliënt, niet zozeer van de therapievorm zelf. ACT is een vorm van gedragstherapie met inhoudelijke aanpassingen t.o.v. de meer reguliere CGT gericht op tinnitus en is vergelijkbaar qua intensiteit van de behandeling. De keuze voor CGT of ACT is een behandel inhoudelijke strategische keuze en geen economische.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
ACT heeft als expliciet doel ‘acceptatie en verdragen van de klacht’. Mogelijk sluit dat in beginsel niet aan bij de primaire doelen van individuele patienten met ernstige tinnitusklachten. Somatische fixatie van de patient kan het open staan voor acceptatie, zoals beoogd in ACT therapie, in de weg staan. De behoeftes van de patiënt in combinatie met de lijdensdruk van het individu moet de therapeutische aanpak bepalen. Klinische verschillen tussen patiënten kunnen daarmee van grote invloed zijn op de indicatiestelling voor verschillende vormen van psychologische behandeling, waaronder ACT. Het is van belang dat bij de bepaling van lijdensdruk en de indicatiestelling voor ACT gebruik wordt gemaakt van gestandaardiseerde vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld HADS, BSI, TFI, THI of, TQ (zie module vragenlijsten bij diagnose tinnitus).
Enkel gekwalificeerde therapeuten mogen ACT verrichten, bij voorkeur hebben zij ervaring met patiënten met chronische subjectieve tinnitus.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De prevalentie van tinnitusklachten is hoog, met daarbij een forse impact op kwaliteit van leven voor een deel van de patiënten. De behoefte aan een interventie om de klachten te verminderen is vaak de reden voor het zoeken naar medische zorg. Op basis van het verrichte literatuuronderzoek werd wel een positief effect gevonden van ACT op tinnitusklachten ten opzichte van een wachtlijst controlegroep, maar is het bewijs niet overtuigend doordat er sprake van een zeer kleine onderzoekspopulatie, waardoor het ‘level of evidence’ zeer beperkt bleef.
Onderbouwing
Achtergrond
Currently, multiple treatments or combinations of treatments are available for the treatment of tinnitus. This submodule focuses on the effectiveness of the psychological intervention ACT in patients with chronic subjective tinnitus complaints.
Conclusies / Summary of Findings
Tinnitus burden
|
Low GRADE |
ACT may reduce tinnitus burden when compared with wait list control in adult patients with chronic subjective tinnitus (≥3 months).
Source: Martz, 2020; Westin, 2011 |
Quality of life
|
No GRADE |
No evidence that could be graded was found regarding the effect of ACT on quality of life when compared with wait list control in adult patients with chronic subjective tinnitus (≥3 months).
Source: - |
Serious adverse events
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of ACT on serious adverse events when compared with wait list control in adult patients with chronic subjective tinnitus (≥3 months).
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Martz (2020) (from Ungar, 2023) performed a randomized pilot study to examine the effect of the brief coping effectiveness training and acceptance and commitment therapy interventions, compared to the waitlist control group, on coping and tinnitus-related distress among individuals with tinnitus in Israel. Patients were eligible for trial participation if they reported experiencing tinnitus, if they agreed to undergo a clinical assessment to determine if tinnitus regularly impaired emotion, cognition, attention and/or task-performance, and if it occurred in several situations, if they were fluent in Hebrew, if they were willing and able to give written informed consent, and if they were using hearing aids if needed. The exclusion criterion was having any other factor that the researchers viewed as prohibiting individuals from fully participating in the study. In total, 45 patients were randomized to one of the interventions or wait list control. Sixteen patients received coping effectiveness training, seventeen patients received acceptance and commitment therapy, and twelve patients were allocated to wait list control. In this analysis, the groups that received ACT and waitlist control will be compared. The ACT group received three weekly 2-hour group interventions. The waitlist control group did not receive any interventions. The follow-up duration was four weeks. The study reported the following relevant outcome measure: tinnitus burden, measured by THI.
Westin (2011) (from Ungar, 2023) performed a randomized controlled trial to evaluate the immediate effects of ACT in comparison with a wait list and to compare the long-term effects of ACT with those of TRT among participants who experienced distress associated with tinnitus. Patients needed to have tinnitus as their primary problem, to be at least eighteen years old, to have a score of at least 30 on the THI, a duration of tinnitus of at least six months, not to suffer from a severe psychiatric disorder, not to have previously received a psychological or sound-generator treatment for tinnitus, not be in need of immediate medical consultation and have hearing thresholds which would allow for the use of wearable sound generators. Exclusion criteria were not reported. In total, 64 patients were randomized to one of the interventions or wait list control. Twenty-one patients received ACT, twenty patients received TRT, and twenty-two patients received wait list control. In this analysis, the groups that received ACT and wait list control will be compared. The ACT group received individual treatment consisting of a maximum of ten weekly sessions with a duration of 60 minutes each (except for session two, which had a duration of 75 minutes). During these sessions coping strategies were evaluated, and mindfulness and acceptance training were carried out. The follow-up duration was 10 weeks. The study reported the following relevant outcome measures: tinnitus burden (THI), and quality of life.
Results
Tinnitus burden
Tinnitus Handicap Inventory (THI)
Two studies reported the outcome measure tinnitus burden, measured by THI (Martz, 2020; Westin, 2011).
Martz (2020) reported that the patients who received ACT (n=17) had a mean THI score four weeks after treatment of 42.47 (SD ± 21.91), compared with a mean THI score four weeks after treatment of 53.70 (SD ± 19.27) for the patients who received wait list control (n=12). The mean difference in THI score was -11.23 (95% CI -26.31 to 3.85), in favour of the patients who received ACT. This difference is considered clinically relevant.
Westin (2011) reported the outcome measure tinnitus burden, measured by THI. The patients who received ACT (n=21) had a mean THI score at ten weeks of 27.43 (SD ± 19.18), compared with a mean THI score at ten weeks of 48.29 (SD ± 21.04) for the patients who received wait list control (n=22). The mean difference in THI score was -20.86 (95% CI -32.88 to -8.84), in favour of the patients who received ACT. This difference is considered clinically relevant.
Quality of life
Quality of Life Inventory (QOLI)
Westin (2011) reported the outcome measure quality of life, measured by QOLI. The patients who received ACT (n=21) had a mean QOLI score at ten weeks of 2.78 (SD ± 1.53), compared with a mean QOLI score at ten weeks of 1.92 (SD ± 1.77) for the patients who received wait list control (n=22). The mean difference in QOLI score was 0.86 (95% CI -0.13 to 1.85), in favour of the patients who received ACT. Due to lack of a scale range, no conclusions could be drawn regarding clinical relevance.
Serious adverse events
The outcome measure serious adverse events was not reported by Westin (2011).
Martz (2020) reported that no adverse events occurred in both the ACT group and the wait list control group.
Level of evidence of the literature
The level of evidence was based on RCTs and therefore starts high for all outcome measures.
Tinnitus burden
The level of evidence was downgraded by two levels because of the very small sample size (imprecision, -2). The level of evidence is therefore graded as low.
Quality of life
The level of evidence for quality of life could not be established since no conclusions could be drawn regarding clinical relevance.
Serious adverse events
The level of evidence for serious adverse events could not be established since this outcome measure was not reported by the included studies.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of ACT compared with watchful waiting/sham control/placebo/care as usual in adult patients with chronic subjective tinnitus (≥3 months)?
P: patients: adult patients with chronic subjective tinnitus (≥3 months)
I: intervention: Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
C: control: watchful waiting/sham control/placebo/care as usual
O: outcome measure: tinnitus burden, quality of life, serious adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered tinnitus burden as a critical outcome measure for decision making; quality of life and serious adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group defined the outcome measures as follows:
- Care as usual as defined by the authors (see description of studies);
- Tinnitus burden is defined by the impact of tinnitus on a person's daily life, including distress, and disability , such as depressed mood, anxiety, and functional handicaps, as measured with single- (NRS) or multi-item questionnaires (e.g. THI (tinnitus Handicap Inventory), TQ (Tinnitus Questionary), TFI (Tinnitus Functional Index), STSS (Subjective Tinnitus Severity Scale); HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale); VASi= Visual Analogue Scale intensity or impact; VASd (Visual Analogue Scale discomfort or intrusiveness); PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index); WHO-QoL (World Health Organization Quality of Life questionnaire); POMS (Profile Of Mood States).
- THI: The THI is a questionnaire that measures the subjective burden caused by tinnitus across three main domains: 1) Functional effects: Impact on daily activities like concentration and sleep; 2) Emotional effects: Feelings of frustration, irritation, depression, or anger caused by tinnitus, and 3) Catastrophic effects: A sense of helplessness, despair, or feeling that tinnitus is uncontrollable. The total score can range from 0 to 100, where a higher score indicates a greater level of tinnitus-related distress.
- The TFI measures various aspects of tinnitus burden. It is designed to track changes in tinnitus-related difficulties over time, especially in response to treatments. The TFI assesses eight domains: 1)Intrusiveness: How intrusive the tinnitus is; 2) Sensory qualities: How the tinnitus sound is perceived; 3) Cognition: The impact on concentration and memory; 4) Sleep: How tinnitus affects sleep; 5) Auditory: How tinnitus impacts hearing abilities; 6) Relaxation: Effects on the ability to relax; 7) Quality of life: General sense of well-being and satisfaction, and 8) Emotional distress: The emotional burden caused by tinnitus. The TFI provides a score ranging from 0 to 100, with higher scores indicating a greater impact of tinnitus.
- The (mini) TQ is designed to measure the distress caused by tinnitus, particularly the psychological and emotional burden. It focuses on the emotional response to tinnitus, such as feelings of anxiety, irritation, and helplessness, rather than on the physical aspects. Higher scores indicate a greater degree of tinnitus-related distress. The full TQ consists of 52 questions and each question can score up to 2 points. The scores can go up to a maximum of 84 points. The short version (mini TQ) consists of 12 questions, of which the maximum total score is 24 points.
- Quality of life in general;
- Serious adverse events.
The working group defined the following differences in outcomes as minimal clinically (patient) important:
- THI: 7 points (Fuller, 2020).
- TFI: 13 (Meikle, 2012)
- TQ: 8 (Zeman, 2012)
- Mini-TQ: 6 (Vanneste, 2011)
- HADS-A: 3.8 and HADS-D: 3.3 (De Filippis, 2024)
- VAS score: 15 points on a 100 scale, 1.5 on a 10 scale (Adamchic, 2021)
- Quality of life: 10%
- Serious adverse events: 25% (RR < 0.8 or RR > 1.25).
If different measurement instruments were pooled, then differences were defined as: a trivial effect (standardized mean difference (SMD) = 0 to 0.2), a small effect (SMD = 0.2 to 0.5), a moderate effect (SMD = 0.5 to 0.8), and a large effect (SMD >0.8).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) and PsychInfo were searched with relevant search terms until 4 July 2024. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 826 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews and randomized controlled trials comparing psychological interventions with watchful waiting/sham control/placebo/care as usual in patients with chronic subjective tinnitus. In total, 49 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 36 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and thirteen studies were included. For this submodule ACT, 36 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 35 studies were excluded, and one systematic review was included (Ungar, 2023). Two studies from the systematic review were included in this analysis (Martz, 2020; Westin, 2021).
Results
Two studies from a systematic review were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Adamchic I, Langguth B, Hauptmann C, Tass PA. Psychometric evaluation of visual analog scale for the assessment of chronic tinnitus. Am J Audiol. 2012 Dec;21(2):215-25. doi: 10.1044/1059-0889(2012/12-0010). Epub 2012 Jul 30. PMID: 22846637.
- de Filippis R, Mercurio M, Segura-Garcia C, De Fazio P, Gasparini G, Galasso O. Defining the minimum clinically important difference (MCID) in the hospital anxiety and depression scale (HADS) in patients undergoing total hip and knee arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2024 Apr;110(2):103689. doi: 10.1016/j.otsr.2023.103689. Epub 2023 Sep 21. PMID: 37741440.
- Fuller T, Cima R, Langguth B, Mazurek B, Vlaeyen JW, Hoare DJ. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 8;1(1):CD012614. doi: 10.1002/14651858.CD012614.pub2. PMID: 31912887; PMCID: PMC6956618.
- Martz, E., Chesney, M. A., Livneh, H., Ungar, O. J., Harel, S., Terracini, D., & Oron, Y. (2020). Two brief group interventions for individuals with tinnitus in Israel. International Journal of Therapy And Rehabilitation, 27(9), 1-14.
- Meikle MB, Henry JA, Griest SE, Stewart BJ, Abrams HB, McArdle R, Myers PJ, Newman CW, Sandridge S, Turk DC, Folmer RL, Frederick EJ, House JW, Jacobson GP, Kinney SE, Martin WH, Nagler SM, Reich GE, Searchfield G, Sweetow R, Vernon JA. The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus. Ear Hear. 2012 Mar-Apr;33(2):153-76. doi: 10.1097/AUD.0b013e31822f67c0. Erratum in: Ear Hear. 2012 May;33(3):443. PMID: 22156949.
- Ungar OJ, Handzel O, Abu Eta R, Martz E, Oron Y. Meta-Analysis of Acceptance and Commitment Therapy for Tinnitus. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Dec;75(4):2921-2926. doi: 10.1007/s12070-023-03878-z. Epub 2023 May 26. PMID: 37974721; PMCID: PMC10645678.
- Vanneste S, Plazier M, van der Loo E, Ost J, Meeus O, Van de Heyning P, De Ridder D. Validation of the Mini-TQ in a Dutch-speaking population: a rapid assessment for tinnitus-related distress. B-ENT. 2011;7(1):31-6. PMID: 21563554.
- Westin VZ, Schulin M, Hesser H, Karlsson M, Noe RZ, Olofsson U, Stalby M, Wisung G, Andersson G. Acceptance and commitment therapy versus tinnitus retraining therapy in the treatment of tinnitus: a randomised controlled trial. Behav Res Ther. 2011 Nov;49(11):737-47. doi: 10.1016/j.brat.2011.08.001. Epub 2011 Aug 9. PMID: 21864830.
- Zeman F, Koller M, Schecklmann M, Langguth B, Landgrebe M; TRI database study group. Tinnitus assessment by means of standardized self-report questionnaires: psychometric properties of the Tinnitus Questionnaire (TQ), the Tinnitus Handicap Inventory (THI), and their short versions in an international and multi-lingual sample. Health Qual Life Outcomes. 2012 Oct 18;10:128. doi: 10.1186/1477-7525-10-128. PMID: 23078754; PMCID: PMC3541124.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Martz, 2020 (from Ungar, 2023) |
Type of study Setting and country: Patients recruided using flyers, advertisements and from tinnitus clinics in Tel Aviv, Israel. Funding and conflicts of interest: |
Inclusion criteria: Exclusion criteria: N total at baseline: Important prognostic factors: Sex, %female: Total: 22 (49%) Groups comparable at baseline: not reported. |
Intervention: ACT |
Comparison: wait list control |
Length of follow-up: Loss-to-follow-up: Missing outcome data:
|
Tinnitus burden |
|
|
Westin, 2011 (from Ungar, 2023) |
Type of study: randomized controlled trial
Setting and country: Three audiology departments in Sweden
Funding and conflicts of interest: Funded by The Medical Research Council of Southeast Sweden, the Swedish Council for Working Life and Social Research, Starkey, and GN Resound. No conflicts of interest. |
Inclusion criteria: Patients needed to have tinnitus as their primary problem, to be at least eighteen years old, to have a score of at least 30 on the THI, a duration of tinnitus of at least six months, not to suffer from a severe psychiatric disorder, not to have previously received a psychological or sound-generator treatment for tinnitus, not be in need of immediate medical consultation and have hearing thresholds which would allow for the use of wearable sound generators.
Exclusion criteria: Not reported.
N total at baseline: Intervention: 21 Control: 22
Important prognostic factors: Age ± SD: I: 53.5 ± 12.84 C: 49.59 ± 11.86
Sex, %female: I: 14 (64%) C: 8 (36%)
Tinnitus duration, y ± SD: I: 6.77 ± 5.95 C: 7.11 ± 7.73
Decreased sound tolerance: I: 12 (55%) C: 8 (36%)
Groups were comparable at baseline. |
Intervention: ACT 10 sessions of 60 minutes each (except for the second session, which was 75 minutes). The sessions consisted of coping strategies, mindfulness and acceptance training, working with values and life goals, changing tinnitus related behavioural patterns, and psychoeducation regarding tinnitus. |
Control: wait list control |
Length of follow-up: 10 weeks
Loss-to-follow-up: Intervention: N=2 (9.5%) Reasons: -Declined to start intervention -Decline to start intervention and did not complete assessment at 10w
Control: N=1 (4.5%) Reasons: -Did not complete assessment
|
Tinnitus burden THI (mean ± SD) Pre I: 45.27 ± 14.99 C: 49.27 ± 17.43 10w I: 27.43 ± 19.18 C: 48.29 ± 21.04
Quality of life QOLI (mean ± SD) Pre I: 2.43 ± 1.30 C: 1.77 ± 1.76 10w I: 2.78 ± 1.53 C: 1.92 ± 1.77
|
|
Risk of bias tabel
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Martz, 2020 (from Ungar, 2023) |
Definitely yes
Reason: A random number generator was used to provide the randomization sequence. |
Definitely yes
Reason: Allocation concealment was achieved by using the sequentially numbered, opaque, sealed envelopes method. |
Definitely no
Reason: Participants were not blinded to intervention assignment. |
Probably yes
Reason: No loss-to-follow-up reported. |
Definitely yes Reason: All relevant outcomes were reported. |
Definitely no
Reason: The generalisability is limited, self-report instruments may have influenced the accuracy of the obtained results. |
Some concerns |
|
Westin, 2011 |
Definitely yes
Reason: The trial coordinator handled randomisation being blind to pre-assessment data. |
Definitely no
Reason: No concealment was used in the allocation to study condition. |
Probably no
Reason: Trial coordinator was blinded, four interviewers were blinded, but patients and outcome assessors were not blinded. |
Definitely yes
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. |
Definitely yes
Reason: All relevant outcomes were reported. |
Definitely no
Reason: small sample size, representativity of selected sample size since many of those suffering from tinnitus have hearing loss, adherence or therapist competence was not monitored. |
Some concerns
|
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Aazh H, Landgrebe M, Danesh AA, Moore BC. Cognitive Behavioral Therapy For Alleviating The Distress Caused By Tinnitus, Hyperacusis And Misophonia: Current Perspectives. Psychol Res Behav Manag. 2019 Oct 23;12:991-1002. doi: 10.2147/PRBM.S179138. PMID: 31749641; PMCID: PMC6817772. |
Literature review, not systematic |
|
Andersson G. Clinician-Supported Internet-Delivered Psychological Treatment of Tinnitus. Am J Audiol. 2015 Sep;24(3):299-301. doi: 10.1044/2015_AJA-14-0080. PMID: 26649534. |
Included in submodule CBT |
|
Beukes EW, Allen PM, Baguley DM, Manchaiah V, Andersson G. Long-Term Efficacy of Audiologist-Guided Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Tinnitus. Am J Audiol. 2018 Nov 19;27(3S):431-447. doi: 10.1044/2018_AJA-IMIA3-18-0004. PMID: 30452747; PMCID: PMC7018448. |
Wrong study design: Pre-post intervention data |
|
Beukes EW, Andersson G, Manchaiah V. Long-term efficacy of audiologist-guided Internet-based cognitive behaviour therapy for tinnitus in the United States: A repeated-measures design. Internet Interv. 2022 Oct 30;30:100583. doi: 10.1016/j.invent.2022.100583. PMID: 36353148; PMCID: PMC9637888. |
No control |
|
Beukes EW, Andersson G, Manchaiah V. Patient Uptake, Experiences, and Process Evaluation of a Randomized Controlled Trial of Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy for Tinnitus in the United States. Front Med (Lausanne). 2021 Nov 17;8:771646. doi: 10.3389/fmed.2021.771646. PMID: 34869490; PMCID: PMC8635963. |
Wrong study design: process evaluation |
|
Beukes EW, Baguley DM, Allen PM, Manchaiah V, Andersson G. Audiologist-Guided Internet-Based Cognitive Behavior Therapy for Adults With Tinnitus in the United Kingdom: A Randomized Controlled Trial. Ear Hear. 2018 May/Jun;39(3):423-433. doi: 10.1097/AUD.0000000000000505. PMID: 29095725. |
Included in SR Fuller |
|
Beukes EW, Manchaiah V, Allen PM, Baguley DM, Andersson G. Internet-Based Interventions for Adults With Hearing Loss, Tinnitus, and Vestibular Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Trends Hear. 2019 Jan-Dec;23:2331216519851749. doi: 10.1177/2331216519851749. PMID: 31328660; PMCID: PMC6647231. |
SR Fuller more recent |
|
Beukes EW, Manchaiah V, Baguley DM, Allen PM, Andersson G. Process evaluation of Internet-based cognitive behavioural therapy for adults with tinnitus in the context of a randomised control trial. Int J Audiol. 2018 Feb;57(2):98-109. doi: 10.1080/14992027.2017.1384858. Epub 2017 Oct 9. PMID: 28990807. |
Included in submodule CBT |
|
Cima RF, Andersson G, Schmidt CJ, Henry JA. Cognitive-behavioral treatments for tinnitus: a review of the literature. J Am Acad Audiol. 2014 Jan;25(1):29-61. doi: 10.3766/jaaa.25.1.4. PMID: 24622860. |
Descriptive results, no absolute values. |
|
Cima RFF, van Breukelen G, Vlaeyen JWS. Tinnitus-related fear: Mediating the effects of a cognitive behavioural specialised tinnitus treatment. Hear Res. 2018 Feb;358:86-97. doi: 10.1016/j.heares.2017.10.003. Epub 2017 Oct 12. PMID: 29133012. |
Included in submodule CBT |
|
Conrad I, Kleinstäuber M, Jasper K, Hiller W, Andersson G, Weise C. The changeability and predictive value of dysfunctional cognitions in cognitive behavior therapy for chronic tinnitus. Int J Behav Med. 2015 Apr;22(2):239-50. doi: 10.1007/s12529-014-9425-3. PMID: 25031187. |
Wrong control: web-based discussion forum |
|
Curtis F, Laparidou D, Bridle C, Law GR, Durrant S, Rodriguez A, Pierzycki RH, Siriwardena AN. Effects of cognitive behavioural therapy on insomnia in adults with tinnitus: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med Rev. 2021 Apr;56:101405. doi: 10.1016/j.smrv.2020.101405. Epub 2020 Dec 1. PMID: 33360841. |
SR Fuller more recent |
|
Ducasse D, Fond G. La thérapie d'acceptation et d'engagement [Acceptance and commitment therapy]. Encephale. 2015 Feb;41(1):1-9. French. doi: 10.1016/j.encep.2013.04.017. Epub 2013 Nov 18. PMID: 24262333. |
Article in French |
|
Fuller T, Cima R, Langguth B, Mazurek B, Vlaeyen JW, Hoare DJ. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 8;1(1):CD012614. doi: 10.1002/14651858.CD012614.pub2. PMID: 31912887; PMCID: PMC6956618. |
Included in submodule CBT |
|
Grewal R, Spielmann PM, Jones SE, Hussain SS. Clinical efficacy of tinnitus retraining therapy and cognitive behavioural therapy in the treatment of subjective tinnitus: a systematic review. J Laryngol Otol. 2014 Dec;128(12):1028-33. doi: 10.1017/S0022215114002849. Epub 2014 Nov 24. PMID: 25417546. |
Included studies also in Fuller, other studies before 2014 |
|
Herbert MS, Dochat C, Wooldridge JS, Materna K, Blanco BH, Tynan M, Lee MW, Gasperi M, Camodeca A, Harris D, Afari N. Technology-supported Acceptance and Commitment Therapy for chronic health conditions: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2022 Jan;148:103995. doi: 10.1016/j.brat.2021.103995. Epub 2021 Nov 12. PMID: 34800873; PMCID: PMC8712459. |
Wrong control group: Online discussion forum |
|
Jasper K, Weise C, Conrad I, Andersson G, Hiller W, Kleinstäuber M. Internet-based guided self-help versus group cognitive behavioral therapy for chronic tinnitus: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom. 2014;83(4):234-46. doi: 10.1159/000360705. Epub 2014 Jun 19. PMID: 24970708. |
Wrong comparison: iCBT vs group CBT |
|
Jasper, K., Weise, C., Conrad, I., Andersson, G., Hiller, W., & Kleinstäuber, M. (2014). The working alliance in a randomized controlled trial comparing Internet-based self-help and face-to-face cognitive behavior therapy for chronic tinnitus. Internet interventions, 1(2), 49-57. |
Wrong comparison: iCBT vs gCBT |
|
Lan T, Cao Z, Zhao F, Perham N. The Association Between Effectiveness of Tinnitus Intervention and Cognitive Function-A Systematic Review. Front Psychol. 2021 Jan 6;11:553449. doi: 10.3389/fpsyg.2020.553449. PMID: 33488438; PMCID: PMC7815700. |
Included in submodule CBT |
|
Landry EC, Sandoval XCR, Simeone CN, Tidball G, Lea J, Westerberg BD. Systematic Review and Network Meta-analysis of Cognitive and/or Behavioral Therapies (CBT) for Tinnitus. Otol Neurotol. 2020 Feb;41(2):153-166. doi: 10.1097/MAO.0000000000002472. PMID: 31743297. |
SR Fuller more complete |
|
Li J, Jin J, Xi S, Zhu Q, Chen Y, Huang M, He C. Clinical efficacy of cognitive behavioral therapy for chronic subjective tinnitus. Am J Otolaryngol. 2019 Mar-Apr;40(2):253-256. doi: 10.1016/j.amjoto.2018.10.017. Epub 2018 Oct 29. PMID: 30477911. |
Wrong comparison: masking therapy + sound treatment vs. sound treatment + CBT |
|
Lu T, Wang Q, Gu Z, Li Z, Yan Z. Non-invasive treatments improve patient outcomes in chronic tinnitus: a systematic review and network meta-analysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2024 Jul-Aug;90(4):101438. doi: 10.1016/j.bjorl.2024.101438. Epub 2024 May 2. PMID: 38788246; PMCID: PMC11143903. |
SR Fuller more recent |
|
Maes IH, Cima RF, Anteunis LJ, Scheijen DJ, Baguley DM, El Refaie A, Vlaeyen JW, Joore MA. Cost-effectiveness of specialized treatment based on cognitive behavioral therapy versus usual care for tinnitus. Otol Neurotol. 2014 Jun;35(5):787-95. doi: 10.1097/MAO.0000000000000331. PMID: 24829038. |
Wrong outcome measure |
|
McKenna L, Vogt F, Marks E. Current Validated Medical Treatments for Tinnitus: Cognitive Behavioral Therapy. Otolaryngol Clin North Am. 2020 Aug;53(4):605-615. doi: 10.1016/j.otc.2020.03.007. Epub 2020 Apr 23. PMID: 32334871. |
Narrative review |
|
Nolan DR, Gupta R, Huber CG, Schneeberger AR. An Effective Treatment for Tinnitus and Hyperacusis Based on Cognitive Behavioral Therapy in an Inpatient Setting: A 10-Year Retrospective Outcome Analysis. Front Psychiatry. 2020 Feb 7;11:25. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00025. PMID: 32116842; PMCID: PMC7020229. |
Wrong study design: no RCT |
|
Nyenhuis, N. (2015). Kognitiv-verhaltenstherapeutische Selbsthilfeinterventionen bei akutem und chronischem idiopathischem Tinnitus [Cognitive behavior therapeutic (CBT) self-help interventions in acute and chronic idiopathic tinnitus]. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis, 47(2), 343–357. |
Article in German |
|
Ost LG. The efficacy of Acceptance and Commitment Therapy: an updated systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther. 2014 Oct;61:105-21. doi: 10.1016/j.brat.2014.07.018. Epub 2014 Aug 19. PMID: 25193001. |
Studies included in Fuller |
|
Patel N, Malicka AN, McGinnity S, Anderson RB, Paolini AG, Crosland P. Cost Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for the Treatment of Subjective Tinnitus in Australia. Ear Hear. 2022 Mar/Apr;43(2):507-518. doi: 10.1097/AUD.0000000000001112. PMID: 34456302. |
Full text not available, wrong outcome measure |
|
W Beukes E, Andersson G, Fagelson M, Manchaiah V. Internet-Based Audiologist-Guided Cognitive Behavioral Therapy for Tinnitus: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2022 Feb 14;24(2):e27584. doi: 10.2196/27584. PMID: 35156936; PMCID: PMC8887633. |
Included in submodule CBT |
|
Walter U, Pennig S, Kottmann T, Bleckmann L, Röschmann-Doose K, Schlee W. Randomized controlled trial of a smartphone-based cognitive behavioral therapy for chronic tinnitus. PLOS Digit Health. 2023 Sep 7;2(9):e0000337. doi: 10.1371/journal.pdig.0000337. PMID: 37676883; PMCID: PMC10484427. |
Included in submodule CBT |
|
Weise C, Kleinstäuber M, Andersson G. Internet-Delivered Cognitive-Behavior Therapy for Tinnitus: A Randomized Controlled Trial. Psychosom Med. 2016 May;78(4):501-10. doi: 10.1097/PSY.0000000000000310. PMID: 26867083. |
Wrong control: moderated online discussion forum |
|
Xiang T, Zhong J, Lu T, Pu JM, Liu L, Xiao Y, Lai D. Effect of educational counseling alone on people with tinnitus: Meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Educ Couns. 2020 Jan;103(1):44-54. doi: 10.1016/j.pec.2019.07.031. Epub 2019 Jul 27. PMID: 31378310. |
Included in submodule CBT |
|
Zenner HP, Delb W, Kröner-Herwig B, Jäger B, Peroz I, Hesse G, Mazurek B, Goebel G, Gerloff C, Trollmann R, Biesinger E, Seidler H, Langguth B. A multidisciplinary systematic review of the treatment for chronic idiopathic tinnitus. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 May;274(5):2079-2091. doi: 10.1007/s00405-016-4401-y. Epub 2016 Dec 19. PMID: 27995315. |
SR Fuller is more recent |
|
Zhong C, Zhong Z, Luo Q, Qiu Y, Yang Q, Liu Y. [The curative effect of cognitive behavior therapy for the treatment of chronic subjective tinnitus]. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2014 Apr;29(8):709-11. Chinese. PMID: 26248442. |
Article in Chinese |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2020 een multidisciplinair cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met gehoorproblemen.
Het cluster Otologie bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Otologie bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Dr. A.L. (Diane) Smit, voorzitter cluster otologie, KNO-arts, UMC Utrecht (vanaf juni 2024 tot heden)
- Drs. M. (Monique) Campman-Verhoeff, voorzitter cluster otologie, KNO-arts, Treant Zorggroep, Emmen (van november 2023 tot juni 2024)
- Dr. E. (Erik) van Spronsen, KNO-arts, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam
- Drs. R.M. (Robert) van Haastert, KNO-arts, Dijklander Ziekenhuis, Purmerend
- Drs. M.J. (Thijs) Vaessen, Oogarts, Deventer Ziekenhuis, Deventer
- Dr. Y.J.W. (Yvonne) Simis, Klinisch fysicus, audioloog, Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam (tot augustus 2023)
- Dr. ir. F.L. (Femke) Theelen, Audioloog, Amsterdam UMC, Amsterdam (vanaf augustus 2023)
- Drs. S.A.H. (Sjoert) Pegge, Radioloog, Radboudumc, Nijmegen
Betrokken clusterexpertisegroep
- Dr. A.L. (Diane) Smit, KNO-arts, UMC Utrecht, Utrecht
- Dr. C.A. (Katja) Hellingman, KNO-arts, Maastricht UMC, Maastricht
- Dr. E.L.J. (Erwin) George, Klinisch fysicus, Maastricht UMC, Maastricht
- Ir. C.W.M. (Chris) van den Dries, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hoormij.NVVS
- Drs. O.V.G. (Olav) Wagenaar, klinisch neuropsycholoog, Rijndam Revalidatiecentrum, Rotterdam
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts-van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 1. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Spronsen |
KNO-arts, Amsterdam UMC |
Raad van Advies START |
Geen |
Geen restrictie |
|
Vaessen |
Oogarts Deventer Ziekenhuis, Oogarts Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk |
Geen |
Samen met Sallandse Specialisten Coorporatie aandeelhouder in een drietal |
Geen restrictie, de financiële belangen die worden gemeld hebben geen betrekking op de herziene modules |
|
Simis (tot augustus 2023) |
Klinisch Fysicus – Audioloog |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Van Haastert |
KNO-arts Dijklanderziekenhuis Hoorn/Purmerend |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smit |
KNO arts UMC Utrecht, afdeling KNO |
Medisch adviseur Stichting Hoormij, onbetaald |
-Medeaanvrager en onderzoeker van MinT-studie over toepassing van mindfulness bij tinnitus, gefinancierd door HandicapNL |
Geen restrictie, de studie die betrekking heeft op tinnitus is niet gefinancierd door een commerciële partij |
|
Campman-Verhoeff |
KNO-arts Treant Zorggroep |
Bestuurslid stichting nascholing KNO – onbetaald |
Geen |
Geen restrictie |
|
Pegge |
Radioloog Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Theelen (vanaf augustus 2023) |
Klinisch Fysicus – Audioloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Clusterexpertisegroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Hofman |
KNO-arts UMCG, Groningen |
Geen |
Copromotor van een promovendus die onderzoek doet naar beengeleidingsimplantaten (BCD), onderzoek is gesponsord door Oticon medical. Een BCD helpt niet tegen tinnitus. |
Geen restrictie, geen connectie tussen extern gefinancierd onderzoek en herziene modules |
|
Hellingman |
KNO-arts/otoloog MUMC+, Maastricht |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
George |
Klinisch fysicus-audioloog, Maastricht UMC+ |
- bestuurslid Stichting Opleiding Klinische Fysica (onbetaald) |
ELEPHANT-studie (2018-2022) en RHINO-studie (vanaf 2022), wetenschappelijke research; promovendus grotendeels gefinancieerd door Advanced Bionics, op gebied van optimalisatie van outcomes van cochleaire implantatie. Geen vergoeding voor mijzelf. -Reguliere samenwerking met patientenorganisatie Stichting Hoormij, geen boegbeeldfunctie. |
Geen restrictie, deze studies hebben geen betrekking op de modules die in deze cyclus zijn herzien |
|
Wagenaar |
Klinisch neuropsycholoog/opleider bij Revalidatiecentrum Rijndam |
Tinnituszorg (onbetaald) Columnist Earline (betaald)
|
Financiële belangen: Royalty’s boek EHBOorsuizen Royalty’s online zelf-CGT eHBOorsuizen Academischbelang in VR gamificatie TinniVRee Intellectuele belangen : Neuropsychologisch verklaringsmodel tinnitus & hyperacusis. EHBOorsuizen FB peersupportgroup |
Geen restrictie, de boeken zijn niet van toepassing om naar te refereren in de richtlijn. TinniVRee is ook niet een van de onderwerpen die worden besproken in deze richtlijn. |
|
Van den Dries |
Vrijwilliger bij Stichting Hoormij NVVS Lid van Commissie Tinnitus en Hyperacusis als belangenbehartiger en voorlichter |
Moderator van de Facebookgroep Eerste Hulp bij Oorsuizen/Tinnitus |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module [Behandeling van patiënten met tinnitus – Psychologische interventies – ACT] |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (voorjaar, 2021) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranglijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 3. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 4. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.