Deze module gaat over de behandeling van patiënten met tinnitus en is opgesplitst in tien verschillende submodules:

• De behandeling van tinnitus middels neuromodulatie
• De behandeling van tinnitus middels gehoorherstellende therapie
• De behandeling van tinnitus middels geluidsverrijkende therapie
• De behandeling van tinnitus middels Tinnitus Retraining therapie (TRT)
• De behandeling van tinnitus middels Acceptance Commitment Therapie (ACT)
• De behandeling van tinnitus middels Cognitieve gedragstherapie (CGT)
• De behandeling van tinnitus middels Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR)
• De behandeling van tinnitus middels mindfulness-based therapie (MBT)
• De behandeling van tinnitus middels akoestische CR neuromodulatie
• De behandeling van chronische tinnitus middels medicatie

De aanbevelingen rondom deze individuele behandelingen voor tinnitus zijn te vinden in de specifieke modules. De verschillende behandelingen van tinnitus worden in de bovenstaande modules telkens vergeleken met standaardzorg, sham controle of placebogroepen. Echter, voor zowel behandelaren als patiënten is het ook van belang om de therapieën ten opzichte van elkaar op waarde te kunnen schatten. Aangezien dit niet tot de uitgangsvragen behoorde werd hier geen systematische literatuursearch naar gedaan en niet uitgewerkt in de individuele modules. Gezien het belang van de vergelijking is deze overkoepelende module opgezet aan de hand van de bevindingen per therapie, aangevuld met expert opinion en waarden en voorkeuren van de patiënt betreffende de vergelijkingen.

Tinnitus versus een tinnitusstoornis

Tinnitus is een veelvoorkomend, complex symptoom, waarvoor op dit moment wereldwijd geen curatieve oplossing bestaat. In 2021 is door middel van een internationaal gedragen standpunt een nadere beschrijving gelanceerd van het symptoom tinnitus om dit af te zetten tegen een ‘tinnitus disorder’ ofwel tinnitusstoornis (De Ridder, 2021). Hierin wordt tinnitus gedefinieerd als het besef van een geluid zonder externe geluidsbron, die tot een tinnitusstoornis kan leiden wanneer er als gevolg van de tinnitus sprake is van psychisch lijden, cognitieve disfunctie en/of autonome activatie, leidend tot gedragsveranderingen en/of functionele beperkingen. Hiermee wordt tinnitus als een neutrale perceptie onderscheiden van een pathologische stoornis, terwijl de last of hinder uitdrukking geeft aan de klachten die onderdeel zijn van de tinnitusstoornis. Dit onderscheidt kan meehelpen in de besluitvorming met de patiënt óf en wélke behandeling nodig is. 

Klachtenpatroon en stap naar behandeling

Om de klachten van de patiënt in beeld te brengen is de anamnese van belang, hiervoor verwijzen we naar de module Anamnestische vragen bij tinnitus. Om een specifieke behandeling te overwegen is het raadzaam om daarbij gestandaardiseerde vragenlijst(en) te gebruiken. Hiervoor verwijzen we naar de module vragenlijsten bij diagnose tinnitus.

Tinnitus behandelingen om klachten te verminderen

Huidige behandelingen voor tinnitus richten zich vaak op vermindering van de tinnitusklachten. Ook komt tinnitus vaak voor in combinatie met andere aandoeningen waar gerichte behandelingen voor zijn. Denk aan gehoorverlies (te behandelen met hoortoestellen en/of implantaten) en cervicale of temporomandibulaire disfuncties (TMD) (te behandelen via een gespecialeerd tandarts-gnatholoog of (orofaciaal)fysiotherapeut). Ook is er een relatie tussen tinnitusklachten en stemmingsklachten zoals bij een depressie of angststoornis waarvoor behandeling vereist kan zijn. Patiënten die met een hulpvraag de tweede lijn bezoeken in verband met chronische tinnitusklachten zouden als eerste stap medische geruststelling en psychoeducatie moeten worden aangeboden. Dit is in veel gevallen al voldoende (Gilles, 2022; Wagenaar, 2016). Hierbij wordt uitleg geven over de mogelijke oorzaken, gevolgen en instandhoudende factoren van de tinnitusklachten en er wordt stilgestaan welke (psychologische) factoren bijdragen aan de beleving en wat de gedragsmogelijkheden voor de patiënt zijn. Indien psychoeducatie niet afdoende is, is het van belang om vanuit een individueel perspectief de therapeutische opties te overwegen met als doel verbetering van klachten. Behandeling van onderliggende psychopathologie zoals bijvoorbeeld slaap-, angst- of depressieve stoornis kan nodig zijn als de tinnitusklachten hieruit voortvloeien of onderhouden worden alvorens overgegaan wordt op een specifieke therapie gericht op de tinnitusklachten.

Vergelijking van de therapeutische opties

Om de therapeutische opties voor de behandeling van tinnitusklachten  in een breder en vergelijkend kader te zien, en aanvullend op de uitwerking van de individuele therapieën in de modules, wordt hieronder een overzicht gegeven van alle beschikbare therapeutische opties aan de hand van verschillende invalshoeken. 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Op basis van het wetenschappelijk bewijs en de uitwerking in de modules, kunnen in aanvulling op psychoeducatie, de volgende therapieën worden overwogen voor patiënten met chronische subjectieve tinnitusklachten:

Psychologische therapieën:

• Cognitieve gedragstherapie gericht op tinnitusklachten: Het doel van CGT gericht op de behandeling van tinnitusklachten is om gedragsmatige in standhoudende factoren aan te pakken. Voor de volledige tekst ten aanzien van de inzet van CGT gericht op tinnitus bij de behandeling van tinnitusklachten verwijzen we naar de specifieke module. Op basis van het bewijs blijkt CGT gericht op tinnitusklachten een effectieve interventie te zijn om de lijdensdruk van tinnitusklachten  te verminderen, waarbij geen onderscheid in effectiviteit kon worden gevonden naar de vorm van therapie (zoals individueel of in een groep). Echter, CGT gericht op tinnitusklachten verlangt een specifieke indicatiestelling op basis van de ernst van de psychische lijdensdruk en patiënt-specifieke kenmerken en vaardigheden. CGT vraagt veel inzet en motivatie (therapietrouw) van de patiënt, hetgeen bij afwezige lijdensdruk veelal snel verdwijnt waardoor de behandeling zinloos kan worden of risico ontstaat op voortijdige beëindiging. Het advies is om CGT gericht op tinnitusklachten te overwegen bij patiënten met chronische subjectieve tinnitusklachten waarbij matige tot ernstige lijdensdruk en een negatieve impact daarvan op het functioneren is geobjectiveerd.
• ACT: ACT is een vorm van gedragstherapie met inhoudelijke aanpassingen t.o.v.  CGT, een zo genaamde derde stroom CGT-behandeling. ACT heeft als expliciet doel ‘acceptatie en verdragen van de klacht’. Voor de volledige tekst ten aanzien van de inzet van ACT bij de behandeling van tinnitusklachten verwijzen we naar de specifieke module. Samengevat dient eerst te worden vastgesteld of dat voldoende aansluit bij het doel van de individuele patiënt met tinnitusklachten. Een sterke overtuiging van lichamelijke oorsprong en medische hulpvraag, kan het openstaan voor acceptatie namelijk in de weg staan en gevoelens van onbegrip en machteloosheid bij de patiënt versterken. Op basis van het verrichte literatuuronderzoek werd wel een positief effect gevonden van ACT, maar waarbij het ‘level of evidence’ zeer beperkt bleef. Daarmee kan ACT wel worden overwogen voor de behandeling van tinnitusklachten mits de indicatiestelling correct is op basis van hulpvraag en patiënt specifieke kenmerken.
• EMDR: EMDR is vanuit oorsprong een traumatherapie. Voor de volledige tekst ten aanzien van de inzet van EMDR bij de behandeling van tinnitusklachten verwijzen we naar de specifieke module. Het doel van EMDR – ook bij tinnitusklachten –  is dan ook het desensitiseren van de reactie op de tinnitusklachten. Dat wil zeggen dat beoogd wordt dat de emotionele waarde die geconditioneerd is bij het horen van tinnitus, wordt geprobeerd te neutraliseren. Op basis van het verrichte literatuuronderzoek, is het effect van EMDR op tinnitusklachten echter onvoldoende overtuigend effectief. Enkel indien er sprake is van patienten met tinnitusklachten die een traumatische psychopathologische reactie op tinnitus hebben of als tinnitus is ontstaan na een trauma komen in aanmerking voor EMDR.  

Gehoorherstellende therapieën:

• Hoortoestellen: Voor de volledige tekst ten aanzien van de inzet van hoorstellen bij de behandeling van tinnitusklachten verwijzen we naar de specifieke module. Samengevat is over de werkzaamheid van hoortoestellen op tinnitusklachten geen conclusie te trekken vanwege afwezigheid van literatuur over dit onderwerp. In patiënten met gehoorverlies en bijkomende tinnitus lijkt het wel voor de hand te liggen om een proef met hoortoestellen aan te gaan met het oog op herstel van gehoor.
• Cochleair implantaat (CI): Voor de volledige tekst ten aanzien van de inzet van CI bij de behandeling van tinnitusklachten verwijzen we naar de specifieke module. Samengevat, in mensen met ernstige (bilaterale) slechthorendheid of doofheid met een gehoorverlies binnen de huidige CI-criteriagebieden zou een CI als gehoorherstellende therapie vermindering van tinnituslast en/of verbetering van kwaliteit van leven kunnen geven. Ook over deze werkzaamheid is thans nog geen definitieve conclusie te trekken maar kan vermindering van tinnituslast gezien worden als een mogelijk bijkomend voordeel.

Op basis van de stand van wetenschap en de praktijk (te vinden in de specifieke modules) worden de volgende therapieën niet aanbevolen als primaire behandeling voor chronische subjectieve tinnitusklachten:

• Non-invasieve neuromodulatie
• Geluidsverrijkende therapie
• Tinnitus retraining therapie
• Mindfulness-based therapy

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De impact van een behandeling moet worden afgewogen tegen de mate van last die een patiënt met tinnitusklachten ondervindt. Patiënten met tinnitusklachten die meer tinnitushinder ervaren zullen vaker open staan voor meer invasieve behandelingen dan patiënten die minder hinder ervaren. In een heterogene Nederlandstalige sample van hulpzoekende mensen (uit zowel klinische als algemene populatie) met zelf-gerapporteerde tinnitus die een online-forum bezochten hebben onderzoekers in een studie laten zien dat er, los van individuele doelen, vijf gemeenschappelijke behandeldoelen kunnen worden gedefinieerd bij tinnitusklachten. Op basis hiervan is een ‘closed end’ Goal Attainment Scale ontwikkeld voor gebruik om behandeleffecten te evalueren met de patient (Wagenaar, 2024) De geraporteerde vijf gemeenschappelijke behandeldoelen uit deze studie zijn: 

• Het verkrijgen van controle waardoor er beter met tinnitus kan worden omgegaan
• Het verbeteren van het welzijn en zich minder depressief of angstig voelen
• Het verbeteren van slaap
• Het verminderen van de negatieve effecten van tinnitus
• Het verbeteren van het begrip van tinnitus

Gegeven de selectieve onderzoekspopulatie en studie opzet zijn uitkomsten niet direct te generaliseren maar kunnen deze uitkomsten wel in acht worden genomen om behandeleffecten te evalueren.

Het is voor patiënttevredenheid van belang dat een therapie voor tinnitusklachten invloed heeft op één of meerdere van bovenstaande behandeldoelen. Het is raadzaam om gewenste behandeldoel(en) eerst na te gaan bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met subjectieve tinnitusklachten en een hulpvraag hebben voor behandeling van klachten, alvorens een specifieke behandeling te adviseren of te starten.  

Het is voor de patient van belang dat er een vergoeding is voor de verschillende behandelopties zolang er sprake is van lijdensdruk. Een aanbieder kan ervoor kiezen om niet gecontracteerd te werken, en dan valt de behandeling buiten de zorgverzekeringswet.

Kosten (middelenbeslag)

CGT vs. ACT: Cognitieve gedragstherapie gericht op tinnitusklachten is een intensieve therapie die veel middelen vergt. Bovendien ligt de uitvoer in de handen van gekwalificeerde psychologen/gedragstherapeuten met tinnitusexpertise. De beschikbaarheid van deze zorgverleners is schaars en de huidige wachttijd in gespecialiseerde behandelcentra kan vele maanden bedragen. ACT is een vorm van gedragstherapie met inhoudelijke aanpassingen t.o.v. de CGT gericht op tinnitusklachten maar is vergelijkbaar qua intensiteit van de behandeling. Echter, de keuze voor CGT gericht op tinnitus of ACT is een behandel-inhoudelijke strategische keuze en geen economische.

Hoortoestellen vs CI: Hoortoestellen vallen onder vergoede zorg indien er sprake is van invaliderende tinnitus. De materiele kosten voor de maatschappij en ziekenhuizen zijn hoog voor een CI en het levenslange onderhoud. Derhalve zouden deze aanvullende kosten voor een CI ter behandeling van tinnitus enkel aanvaardbaar zijn in geval van bewezen effectiviteit van een CI op tinnituslast. Thans is er geen bewijs van effectiviteit voor de primaire behandeling van tinnitus. CI is wel (kosten)effectief voor herstel van gehoorfunctie in mensen met een ernstig bilateraal gehoorverlies. De keuze voor een hoortoestel of CI in patiënten met tinnitus is daarmee een behandel-inhoudelijke keuze en geen economische.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zowel CGT gericht op tinnitus, ACT als EMDR zijn reguliere therapie-vormen, opgenomen in het zorgverzekeringspakket. Desalniettemin verlangen deze behandelingen voor tinnitus wel een gekwalificeerde therapeut, temeer omdat aan iedere behandeling specialistische psychoeducatie vooraf behoort te gaan. Wachttijden en reisafstand voor de patiënt zijn daarnaast limiterende factoren in de uitvoer en haalbaarheid. De indicatiestelling is essentieel. Een GGZ-instelling met bewezen kennis van en ervaring met tinnitus(patiënten) is wellicht de meest geschikte zorgverlenende partner voor de toepassing van psychologische therapieën. Niet-GGZ instellingen (zoals audiologische centra) zouden in ieder geval specialistische psychologische en psychiatrische consultatiemogelijkheden moeten borgen om een vorm van psychotherapeutisch aanbod te kunnen aanbieden voor tinnituspatiënten met psychopathologie. 

Gehoorherstellende therapie zoals hoortoestellen en CI zijn opgenomen in het zorgverzekeringspakket en vergoed voor mensen met gehoorverlies, mits zij aan de gehoorcriteria voldoen, zie hiervoor de richtlijn percentpeve slechthorendheid bij volwassenen. Daarbij is deze zorg aanvaardbaar en reeds geïmplementeerd en daarmee beschikbaar via hoortoestellenwinkels, audiologische centra of CI-centra afhankelijk van de gehoorindicatie.