Trachea-, bronchus- en oesophagusletsel
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van een scopie of een gerichte CT-scan met oraal contrast voor het diagnosticeren van oesofagus en/of trachea letsel?
Aanbeveling
Stel de afwezigheid van tracheo-oesofageaal letsel vast op een CT-scan met intraveneus contrast. Overweeg enkel een scopie bij verdenking op aanwezigheid van tracheo-oesofageaal letsel op deze CT-scan.
Voer alleen een aanvullende CT-scan met oraal contrast uit wanneer de mate van oesofagusletsel bepalend is voor de behandeling. Houd hierbij rekening met de belastbaarheid van de patiënt.
Maak geen slikfoto (oesofagogram) om oesofagus letsel uit te sluiten of aan te tonen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werd literatuuronderzoek uitgevoerd naar de waarde van een klinische observatie (of geen additionele test) ten opzichte van een aanvullende CT-scan (met oraal contrast) of een scopie voor het diagnosticeren van oesofagus en/of trachea letsel. De diagnostische accuratesse werd gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat. Er werden met name retrospectieve, observationele studies gevonden naar zeer heterogene groepen patiënten, waarbij steeds maar een klein deel van de patiënten traumatisch, niet iatrogeen tracheobronchiaal – of oesofageaal letsel had. Deze studies konden derhalve niet geïncludeerd worden.
Er werden geen studies gevonden die gebruikt konden worden om de uitgangsvraag van deze module te beantwoorden. Daarom kon de diagnostische accuratesse van observatie (of geen additionele test) niet worden bepaald op basis van de wetenschappelijke literatuur. Hier ligt een kennislacune, waarbij het maar de vraag is of deze gezien de lage prevalentie van mediastinaal letsel, en de inherent heterogene patiëntenpopulatie met vaak veel geassocieerd letsel, in de toekomst goed te onderzoeken is.
Ondanks de afwezigheid van voldoende onderbouwende literatuur, doen enkele internationale richtlijnen en reviews wel een uitspraak over de behandeling van patiënten met verdenking op oesofagus- en tracheobronchiaal letsel, vastgesteld op CT. Dit gebeurt vaak op basis van patiëntengroepen met een andere etiologie van dit letsel, zoals iatrogeen- of spontaan oesofagus- of postintubatie trachea letsel.
Oesofagusletsel
De huidige consensus is dat de afwezigheid van oesofagusletsel op de initiële CT zonder oraal contrast redelijk betrouwbaar vastgesteld kan worden (Awais, 2019; Evans, 2024; Wei, 2020). Onverklaard subcutaan emfyseem alleen is geen reden om aanvullende onderzoek naar oesofagusletsel te doen (Chirica 2019). Verder wordt gesteld dat het maken van een slikfoto (oesofagogram) niet zinvol is bij de verdenking op oesofagusletsel (Awais, 2019; Evans 2024; Wei, 2020) en weinig aanvullende waarde heeft na stomp trauma (Overcast, 2022) indien er reeds een CT met intraveneus contrast gemaakt is.
Daarentegen geven de richtlijnen wel aan dat een gerichte CT met oraal contrast overwogen kan worden als er verdenking op oesofagusletsel op de initiële CT is. In de zeer beperkte recente literatuur heeft CT met oraal contrast een net iets hogere positief voorspellende waarde om oesofaguswandletsel te bevestigen dan CT zonder oraal contrast (Evans, 2024; Wei, 2020). In de studie van Wei (2020) bij 103 patiënten met verdenking op zowel traumatisch-, iatrogeen- als spontaan oesofagusletsel was de positief voorspellende waarde bij patiënten die een CT zonder oraal contrast ondergingen 27%, en bij patiënten die een CT met oraal ondergingen 39%. In de studie van Evans (2024) in een gelijksoortige populatie was de positief voorspellende waarde voor de uiteindelijke diagnose 58% bij 69 patiënten met CT zonder oraal contrast, en 52% bij 87 andere patiënten met CT met oraal contrast.
CT met oraal contrast kan een rol spelen in de keuze tussen conservatieve- of operatieve behandeling. Indien er veel lekkage van oraal contrast buiten de oesofagus wordt geconstateerd op een CT met oraal contrast (“non-contained” lekkage), is de kans groter dat conservatieve behandeling zal falen (Moletta, 2022; Petrone, 2017). De sensitiviteit voor de diagnose oesofagusletsel is echter even hoog (Evans, 2024). Hierbij dient te worden afgewogen dat een CT met oraal contrast via een reeds geplaatste sonde de sensitiviteit ook kan verlagen (Chirica, 2019).
Verder verhoogt het toedienen van oraal contrast de kans op aspiratie bij niet coöperatieve patiënten en patiënten met een verlaagd bewustzijn (ACR, 2021). Het valt daarom te overwegen om bij een verdenking op oesofagusletsel allereerst een endoscopie te verrichten, mits hyperinsuflatie van de oesofagus tijdens deze procedure wordt voorkomen (Biffl, 2015; Chirica, 2019).
Tracheobronchiaal letsel
Tracheobronchiaal letsel kan gemist worden op initiële CT, maar dit is met name in studies met verouderde CT-techniek aangetoond (Chen, 2001; Scaglione, 2006). Hoewel goede recente studies naar de accuratesse van CT ontbreken, is de werkgroep van mening dat de hoge negatief voorspellende waarde van de huidige CT-techniek voldoende in staat is om belangrijk tracheobronchiaal letsel uit te sluiten. Indien er wel verdenking op tracheobronchiaal letsel op CT is, is het uitvoeren van een bronchoscopie, vanwege de lage positief voorspellende waarde van een CT, een optie om meer duidelijkheid te verkrijgen omtrent het mogelijke letsel (Grewal, 2019). Uit meerdere studies blijkt dat subcutaan- of mediastinaal emfyseem alleen geen reden zijn om verdere diagnostiek naar tracheobronchiaal letsel te verrichten indien er geen andere tekenen van dit letsel op CT zijn (Dissanaike, 2008; Matthees, 2019).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Vanuit patiëntperspectief staat voorop dat het stellen van de diagnose trachea- of oesofagusletsel relevant is. Daar staat tegenover dat ieder aanvullend onderzoek meer belastend is dan geen onderzoek. Een CT met oraal contrast kan voor een patiënt die niet geïntubeerd is vervelend zijn, met het risico op braken en aspiratie (Aiolfi, 2021), maar zal minder belastend ervaren worden dan een endoscopie. Houd rekening met de belastbaarheid van de patiënt door de voor- en nadelen aan de hand van het principe van samen beslissen te bespreken.
Kosten (middelenbeslag)
Aanvullende diagnostiek, in welke hoedanigheid dan ook, brengt over het algemeen meer kosten in rekening dan geen aanvullende diagnostiek. Echter, aanvullende beeldvorming vergroot mogelijk de kans op het vroegtijdig diagnosticeren van aanwezig letsel. Hierdoor kunnen door het tijdig ontdekken complicaties worden voorkomen en kosten voor de behandeling van complicaties uitgespaard worden.
Duurzaamheid
Afzien van aanvullend onderzoek is per definitie duurzamer. Echter, een gemiste diagnose leidt in het geval van mediastinaal letsel tot meer zorg, en derhalve meer belasting van het milieu.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er worden geen problemen verwacht ten aanzien van de implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
In de richtlijn initiële radiodiagnostiek bij traumapatiënten wordt reeds beschreven wanneer en op welke manier het zinvol is om een CT met intraveneus contrast te maken. Aangezien mediastinaal letsel alleen bij ernstig gewonde patiënten voorkomt (met veel ander letsel), zal dit vrijwel altijd afgebeeld worden met de CT met intraveneus contrast die tijdens de trauma-opvang gemaakt wordt. Op basis van internationale richtlijnen, reviews en expert opinion, is de werkgroep van mening dat er geen aanvullende diagnostiek naar oesofagus of tracheobronchiaal letsel nodig is indien er geen andere tekenen van dit type letsel op CT met intraveneus contrast zijn. Ook de aanwezigheid van alleen subcutaan of mediastinaal emfyseem, zonder andere tekenen van oesofagus of tracheobronchiaal letsel, is geen reden om aanvullend onderzoek te doen.
Onderbouwing
Achtergrond
Trauma met letsel van de tracheobronchiale boom of van de oesofagus is zeldzaam (incidentie zoals geregistreerd in de landelijke traumaregistratie (LTR): circa 28 letsels per jaar in Nederland, 0,04% van alle patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen na trauma in 2021 en 2022). Het is potentieel levensbedreigend, en treedt meestal op bij ernstig gewonde trauma patiënten. Er zijn meerdere behandelstrategieën voor deze letsels: conservatief behandeld worden met intubatie en/of een maagsonde en antibiotica, chirurgisch, of met een endoscopische behandeling met bijvoorbeeld stentplaatsing (Gabor, 2001). Een vertraagde diagnose bij een klinisch relevante afwijking verslechtert de prognose (Asensio, 2001; Prokakis, 2014), hoewel de overall mortaliteit hoofdzakelijk bepaald wordt door geassocieerd letsel (Patel, 2013).
Het stellen van deze diagnose is uitdagend. De klinische tekenen van deze letsels tijdens de initiële opvang, zoals stridor, dyspneu, tachypneu, hemoptoë, subcutaan emfyseem, pijn, dysfagie en heesheid, zijn aspecifiek en vaak niet betrouwbaar vast te stellen (Awais, 2019; Evans, 2024; Wei 2020). Daarnaast zijn deze letsels ook vaak niet betrouwbaar vast te stellen met beeldvorming. Op CT zijn oesofagus- en luchtweg laceratie soms direct zichtbaar, maar meestal worden op beeldvorming (zoals een thoraxfoto of CT) alleen indirecte of aspecifieke tekenen gezien, zoals subcutaan emfyseem, mediastinaal emfyseem, pleuravocht, vetinduratie, oesofaguswand verdikking of een pneumothorax die persisteert ondanks drainage. Het is onduidelijk wat de optimale aanvullende diagnostiek voor tracheobronchiaal of oesofagusletsel is: Wat is de rol van CT met oraal contrast of endoscopie?
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the value of a wait and see policy in comparison with scopy and/or CT with oral contrast regarding the diagnostic accuracy of trachea, main bronchus and/or oesophageal injuries in patients with suspected tracheal, broncheal and/or oesophageal injury on CT?
| P: | Patients with suspected tracheal, head bronchus and/or esophageal injury (not caused by iatrogenic injury) |
| I: | Clinical observation or no additional test |
| C: | Computed tomography or endoscopy |
| R: | Follow-up (retrospective evaluation) |
| O: | Diagnostic accuracy, morbidity, mortality, extended hospitalization, mediastinitis |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the diagnostic accuracy as a critical outcome for decision making; and morbidity, mortality, extended hospitalization, and mediastinitis as important outcomes for decision making.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 29th of November 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 462 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, and observational studies on clinical observation or no additional test in patients with suspected tracheal, head bronchus and/or esophageal injuries (not caused by iatrogenic injuries). No studies were initially selected based on title and abstract screening.
Results
None of the studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- ACR Committee on Drugs and Contrast Media, ACR Manual on Contrast Media, 105, 2021 Aiolfi A, Inaba K, Recinos G, et al. Non-iatrogenic esophageal injury: a retrospective analysis from the National Trauma Data Bank. World J Emerg Surg. 2017;12:19.: mortaliteit
- Asensio JA, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, Minard G, Kirton O, Nagy K, Karmy-Jones R, Brundage S, Hoyt D, Winchell R, Kralovich K, Shapiro M, Falcone R, McGuire E, Ivatury R, Stoner M, Yelon J, Ledgerwood A, Luchette F, Schwab CW, Frankel H, Chang B, Coscia R, Maull K, Wang D, Hirsch E, Cue J, Schmacht D, Dunn E, Miller F, Powell M, Sherck J, Enderson B, Rue L 3rd, Warren R, Rodriquez J, West M, Weireter L, Britt LD, Dries D, Dunham CM, Malangoni M, Fallon W, Simon R, Bell R, Hanpeter D, Gambaro E, Ceballos J, Torcal J, Alo K, Ramicone E, Chan L; American Association for the Surgery of Trauma. Penetrating esophageal injuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001 Feb;50(2):289-96. doi: 10.1097/00005373-200102000-00015. PMID: 11242294.
- Awais M, Qamar S, Rehman A, Baloch NU, Shafqat G. Accuracy of CT chest without oral contrast for ruling out esophageal perforation using fluoroscopic esophagography as reference standard: a retrospective study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019 Jun;45(3):517-525. doi: 10.1007/s00068-018-0929-4. Epub 2018 Feb 26. PMID: 29484462.
- Biffl WL, Moore EE, Feliciano DV, Albrecht RA, Croce M, Karmy-Jones R, Namias N, Rowell S, Schreiber M, Shatz DV, Brasel K. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Diagnosis and management of esophageal injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Dec;79(6):1089-95. doi: 10.1097/TA.0000000000000772. PMID: 26680145.
- Chen JD, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Killeen KL, Dutton RP. Using CT to diagnose tracheal rupture. AJR Am J Roentgenol. 2001 May;176(5):1273-80. doi: 10.2214/ajr.176.5.1761273. PMID: 11312194.
- Chirica M, Kelly MD, Siboni S, Aiolfi A, Riva CG, Asti E, Ferrari D, Leppäniemi A, Ten Broek RPG, Brichon PY, Kluger Y, Fraga GP, Frey G, Andreollo NA, Coccolini F, Frattini C, Moore EE, Chiara O, Di Saverio S, Sartelli M, Weber D, Ansaloni L, Biffl W, Corte H, Wani I, Baiocchi G, Cattan P, Catena F, Bonavina L. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019 May 31;14:26. doi: 10.1186/s13017-019-0245-2. PMID: 31164915; PMCID: PMC6544956: WSES guideline: Contrast swallow is not recommended and should not delay other investigations/interventions (Grade 1B).
- Dissanaike S, Shalhub S, Jurkovich GJ. The evaluation of pneumomediastinum in blunt trauma patients. J Trauma. 2008 Dec;65(6):1340-5. doi: 10.1097/TA.0b013e318169cd24. PMID: 19077624.
- Evans BA, Craig WY, Cinelli CM, Siegel SG. CT esophagogram in the emergency setting: typical findings and suggested workflow. Emerg Radiol. 2024 Feb;31(1):33-44. doi: 10.1007/s10140-023-02193-y. Epub 2023 Dec 13. PMID: 38093143.
- Gabor S, Renner H, Pinter H, Sankin O, Maier A, Tomaselli F, Smolle Jüttner FM. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Aug;20(2):399-404. doi: 10.1016/s1010-7940(01)00798-9. PMID: 11463564.
- Grewal HS, Dangayach NS, Ahmad U, Ghosh S, Gildea T, Mehta AC. Treatment of Tracheobronchial Injuries: A Contemporary Review. Chest. 2019 Mar;155(3):595-604. doi: 10.1016/j.chest.2018.07.018. Epub 2018 Jul 27. PMID: 30059680; PMCID: PMC6435900.
- Madsen AS, Laing GL, Bruce JL, Oosthuizen GV, Clarke DL. An audit of penetrating neck injuries in a South African trauma service. Injury. 2016 Jan;47(1):64-9. doi: 10.1016/j.injury.2015.07.032. Epub 2015 Jul 29. PMID: 26264880.
- Matthees NG, Mankin JA, Trahan AM, Israr S, Jones MD, Dameworth JL, Petersen SR, Weinberg JA. Pneumomediastinum in blunt trauma: If aerodigestive injury is not seen on CT, invasive workup is not indicated. Am J Surg. 2019 Jun;217(6):1047-1050.doi: 10.1016/j.amjsurg.2018.11.002. Epub 2018 Nov 9. PMID: 30446160.
- Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Valotto G, Gavagna L, Provenzano L, Zanchettin G, Salvador R, Costantini M, Merigliano S, Valmasoni M. Could the Pittsburgh Severity Score guide the treatment of esophageal perforation? Experience of a single referral center. J Trauma Acute Care Surg. 2022 Jan 1;92(1):108-116. doi: 10.1097/TA.0000000000003417. PMID: 34561399.
- Overcast WB, Taylor C, Capps AE, Steenburg SD. Utility of fluoroscopic oesophagography in the setting of spontaneous and blunt traumatic pneumomediastinum. Clin Radiol. 2023 Mar;78(3):e214-e220. doi: 10.1016/j.crad.2022.11.003. Epub 2022 Dec 24. PMID: 36572600.
- Patel MS, Malinoski DJ, Zhou L, Neal ML, Hoyt DB. Penetrating oesophageal injury: a contemporary analysis of the National Trauma Data Bank. Injury. 2013 Jan;44(1):48-55. doi: 10.1016/j.injury.2011.11.015. Epub 2011 Dec 29. PMID: 22209382.
- Petrone P, Kassimi K, Jiménez-Gómez M, Betancourt A, Axelrad A, Marini CP. Management of esophageal injuries secondary to trauma. Injury. 2017 Aug;48(8):1735-1742. doi: 10.1016/j.injury.2017.06.012. Epub 2017 Jun 19. PMID: 28648409.
- Prokakis C, Koletsis EN, Dedeilias P, Fligou F, Filos K, Dougenis D. Airway trauma: a review on epidemiology, mechanisms of injury, diagnosis and treatment. J Cardiothorac Surg. 2014 Jun 30;9:117. doi: 10.1186/1749-8090-9-117. PMID: 24980209; PMCID: PMC4104740.
- Scaglione M, Romano S, Pinto A, Sparano A, Scialpi M, Rotondo A. Acute tracheobronchial injuries: Impact of imaging on diagnosis and management implications. Eur J Radiol. 2006 Sep;59(3):336-43. doi: 10.1016/j.ejrad.2006.04.026. Epub 2006 Jun 19. PMID: 16782296.
- Wei CJ, Levenson RB, Lee KS. Diagnostic Utility of CT and Fluoroscopic Esophagography for Suspected Esophageal Perforation in the Emergency Department. AJR Am J Roentgenol. 2020 Sep;215(3):631-638. doi: 10.2214/AJR.19.22166. Epub 2020 Jun 9. PMID: 32515607.
Evidence tabellen
Niet van toepassing.
Risk of bias tabel
Niet van toepassing.
Exclusie tabel
Niet van toepassing.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met thoracale letsels na trauma.
Werkgroep
- Dr. M.M.E. (Mathieu) Wijffels, traumachirurg, NVvH (voorzitter)
- Drs. P.J. (Pieter Jan) van Huijstee, longchirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. D. (Doeke) Boersma, chirurg, NVvH
- Dr. W.P. (Wietse) Zuidema, chirurg, NVvH
- Drs. W.W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. A.W.M. (Antoinette) Stolwijk, chirurg-intensivist, NVIC
- Drs. V.P.M. (Vincent) Rietveld, SEG, NVSHA
- Dr. M. (Monique) Brink, radioloog, NVvR
- Drs. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog, NVA
- L. (Lydia) Köster MSc, fysiotherapeut, KNGF
Klankbordgroep
- T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Dr. H. (Hendrik-Jan) Dieker, cardioloog, NVVC
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts – van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wijffels |
Traumachirurg, Erasmus MC |
Geen |
Onderzoeksbeurzen van ZonMw (prospectieve ribfixatie studie), Johnson en Johnson DePuy Synthes, OTC/Stryker, Stichting Coolsingel, KLS Martin (onderzoek naar ribplaten) |
Gedeeltelijke restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Van Huijstee |
Algemeen Thoracaal en Trauma-Chirurg, Medische Specialistische Co-operatie HAGA Ziekenhuis, Den Haag
|
Voorzitter Ned. Ver. Voor Longchirurgie (Onbetaald), Bestuurslid Ned. Ver. Voor Heelkunde (Onbetaald), ATLS-instructeur bij stichting ALSG.
Executive Board Member of Chest Wall International Group (onbezoldigd) |
Ad Hoc, Betaald adviseurschap bij Distrimed voor ontwikkeling van nieuwe implantaten voor congenitale borstkasafwijkingen en onkostenvergoeding bij proctoring van collega-chirurgen in het gebruik van deze implantaten. |
Gedeeltelijk restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Stolwijk |
Traumachirurg, intensivist, MUMC+ |
Lid klankbordgroep richtlijn abdominale letsels na trauma medisch Manager Acute Zorg Limburg (NAZL) |
Geen.
|
Geen restrictie |
|
Boersma |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Köster |
Fysiotherapeut projectleider/ adviseur Traumazorg bij het traumacentrum Zuid West Nederland. |
Geen. Penningmeester geworden van Stichting Netwerk Traumarevalidatie Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Brink |
Radioloog, Radboud UMC |
Sprekersbureau Canon Medical Systems |
Research Grant Canon Medical Systems 2016-2020 |
Geen restrictie |
|
Rietveld |
SEH-arts, Rijnstate |
Partner en course director DEUS |
Ontwikkeling point-of-care echografie |
Geen restrictie |
|
Zuidema |
Traumachirurg, Amsterdam UMC |
Secretaris NVT, Lid Geschillencommisie Ziekenhuizen |
Unrestricted grant (Mendela) voor studie over digitale pneumothorax zuigsystemen |
Geen restrictie |
|
Van den Heuvel |
Anesthesioloog 50%, pijnspecialist 50%, Radboud UMC |
Geen |
Regiehouder pijn Radboudumc, Editor pijn.nl Co-secretaris World Institute of Pain Benelux, onbetaald Educational committee web-based learning World Institute of Pain, onbetaald |
Geen restrictie |
|
Li |
Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc |
Secretaris NVT |
Geen |
Geen restrictie |
|
Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland |
Geen |
Geen restrictie |
|
Dieker |
Cardioloog, Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Trachea-, bronchus- en oesophagusletsel |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met thoracale letsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.