Pneumothorax
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van observatie (afwachtend beleid) na een traumatische pneumothorax?
Aanbeveling
Bespreek bij een instrueerbare patiënt de voor- en nadelen van conservatief beleid en drainplaatsing.
Overweeg een conservatieve behandeling van een traumatische pneumothorax indien patiënten:
- geen respiratoire of hemodynamische problematiek hebben;
- goed gemonitord kunnen worden;
- op ieder moment een thorax drainage kunnen ondergaan.
Neem in deze overweging mee dat de volgende factoren invloed hebben op conservatief beleid:
- verwachte korte ventilatieduur (minder dan vijf dagen);
- verwachte mobilisatie op korte termijn;
- beperkt geassocieerd thorax letsel;
- een beperkte grootte van de pneumothorax op radiologische beeldvorming;
- afwezigheid van operatieve procedures.
Indien gekozen wordt voor thorax drain plaatsing bij initiële opvang (ATLS), is de keuze voor het type en de diameter van de drain een multifactoriële afweging.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de vergelijking tussen conservatief beleid versus drainage (thoracostomie) bij patiënten met een traumatische pneumothorax die geen mechanische beademing nodig hebben. Er zijn drie retrospectieve cohortstudies geïncludeerd die deze vergelijking hebben onderzocht. Twee studies rapporteerden de cruciale uitkomstmaat mortaliteit (Banks, 2023; Zhang, 2016). Zij gaven aan dat er geen mortaliteit was gerapporteerd in beide groepen. In de studie van Zhang (2016) werden echter ook beademde patiënten in de mortaliteitscijfers opgenomen. Desondanks kunnen we hieruit wel concluderen dat er op basis van de cruciale uitkomstmaat geen voorkeur kan worden uitgesproken voor conservatief beleid of drainage.
Voor de belangrijke uitkomstmaten werd gevonden dat patiënten die conservatief beleid ondergaan minder complicaties en een minder lange opnameduur hebben. De belangrijke uitkomsten kwaliteit van leven en pijn werden door geen van de studies gerapporteerd. Voor zowel de cruciale als belangrijke uitkomstmaten was de bewijskracht zeer laag. Hier ligt dus een kennislacune. De zeer lage bewijskracht werd met name veroorzaakt door het studiedesign en de brede betrouwbaarheidsintervallen, waardoor er is afgewaardeerd voor imprecisie. Door de zeer lage bewijskracht zal de keuze voor conservatief beleid of drainage dus afhangen van andere factoren. Bijvoorbeeld hoe groot de pneumothorax is, of patiënten beademd worden en hoe monitoring plaatsvindt. Overwegingen ten aanzien van deze factoren worden hieronder beschreven.
Factoren die voorspellend zijn voor een succesvolle conservatieve behandeling
Of en in welke groepen conservatieve behandeling mogelijk is bij een traumatische pneumothorax is, werd het meest intensief onderzocht bij patiënten die hoofdzakelijk beademend of intensief gemonitord kunnen worden op een intensive care. Een systematisch review die studies naar beademde patiënten includeerde, concludeerde dat conservatieve behandeling van een pneumothorax mogelijk moet zijn, zeker bij patiënten waarbij wordt verwacht dat ze vier dagen of korter beademend worden (Smith, 2021). Een factor die daarnaast een rol speelt is de aanwezigheid en ernst van overig thoracaal en extra-thoracaal letsel. Zo draagt de aanwezigheid van een hematothorax naast een pneumothorax bij aan de beslissing om voor een thoraxdrain te kiezen in plaats van een afwachtend beleid. Zie daarvoor ook de module hematothorax. Overige factoren die een rol spelen zijn het moment van de geplande mobilisatie, eigenschappen en voorkeuren van de patiënt, de mogelijkheden tot monitoring van de patiënt, en de grootte van de pneumothorax.
Pneumothorax grootte
Meerdere studies onderzochten in deze populatie of de grootte van de pneumothorax een goede voorspellende factor is of er conservatief behandeld kan worden. De grootte kan op meerdere manieren bepaald worden: Door middel van volume - al dan niet bepaald door een AI algoritme -, schildikte op CT of X thorax, of onzichtbaarheid op X thorax (een occulte pneumothorax: niet zichtbaar op een thoraxfoto, wel zichtbaar op CT als maat voor pneumothorax grootte).
Een systematische review onderzocht zowel beademde als niet-beademende, hemodynamisch stabiele patiënten met een occulte pneumothorax in vergelijkende en niet-vergelijkende studies. De auteurs concludeerden dat het achterwege laten van drainage bij een occulte pneumothorax weinig schadelijk effect heeft op complicaties en opnameduur (Yadav, 2010). Latere observationele studies waarin ook niet-beademende patiënten werden geïncludeerd bevestigden deze bevindingen (Llaquet Bayo, 2016; Mahmood, 2013). Een RCT bij 75 beademde patiënten met een occulte pneumothorax liet zien dat observatie niet tot hogere mortaliteit of statistisch significant meer problemen met de ademhaling leidt. Echter, een substantieel deel (25%) diende alsnog gedraineerd te worden, met name bij patiënten die langer dan vier dagen beademd moesten worden (RR 2,76; 95% CI 1,17 tot 6,49) (Clements, 2021). Voor schildikte wordt vaak een afkappunt van 35 mm of minder op CT en 20 mm of minder op een thoraxfoto gebruikt voor het inzetten van conservatieve therapie. Het algoritme gepubliceerd door de Western Trauma Association gebruikt dit afkappunt voor het inzetten van een conservatieve behandeling indien de patiënt vier dagen of korter beademd wordt en een goede hemodynamische en fysiologische status te hebben (de Moya, 2022; Figueroa 2022). Voor gekwantificeerd volume van de pneumothorax zijn er momenteel geen goede gevalideerde afkappunten voor conservatieve therapie, hoewel een studie uit 2012 reeds beschrijft dat een AI-algoritme bepaald volume een belangrijke voorspeller kan zijn (Cai, 2012). Er zijn echter ook recente studies die niet aan konden tonen dat pneumothorax grootte een onafhankelijke voorspeller voor succesvolle conservatieve behandeling is (Banks, 2023; Clements, 2021). De grootte van de pneumothorax op beeldvorming blijft een momentopname.
Het extrapoleren van bovenstaande bevindingen en aanbevelingen naar de huidige Nederlandse praktijk stuit op twee bezwaren: Allereerst is de GRADE level of evidence van bovengenoemde studies erg laag door relatief kleine en geselecteerde patiënten populaties, met een hoog risico op bias en lage precisie van de uitkomsten. Daarnaast is het criterium “grootte van de pneumothorax” voor discussie vatbaar. De literatuur suggereert wisselende en beperkt gevalideerde afkappunten die momentopnames zijn, en de definitie “occulte pneumothorax” is moeilijk vast te stellen nu er tijdens de trauma opvang niet altijd meer plaats is voor een thoraxfoto (conform de richtlijn Initiële radiodiagnostiek bij trauma patiënten). Dat betekent dat er te weinig bewijs is om op basis van de grootte van de pneumothorax een succesvolle conservatieve behandeling te voorspellen.
Monitoring
Indien voor een conservatieve behandeling gekozen wordt, hoe dient de monitoring uitgevoerd te worden, en in welke situaties is alsnog drainage vereist? De Western Trauma Association adviseert om na zes uur herhaalde beeldvorming te doen, bij gebrek aan literatuur gebaseerd op expert opinion (De Moya, 2022). De vraag is of het niet beter zou zijn om deze termijn af te laten hangen van het klinisch beeld en de mogelijkheid om een radiologisch onderzoek (bij voorkeur in staande positie) te ondergaan. Echografie zou een alternatief kunnen zijn, zeker gezien de hoge accuratesse van echografie voor pneumothorax in vergelijking met een thoraxfoto (Galbois, 2010; Oveland, 2013), maar tot nu toe is er geen studie gepubliceerd die aantoont wat de waarde van echografie is als het gaat om het vervolgen van de grootte van de pneumothorax in deze situatie. Hier zit een kennislacune. Indien echografie wordt ingezet, dient dit op de afdeling uitgevoerd te kunnen worden, in ervaren handen, waarbij de beelden worden opgeslagen en de bevindingen in het dossier gerapporteerd worden. Zolang wetenschappelijke consensus ontbreekt hoe de patiënten met conservatieve behandeling gemonitord moeten worden, adviseert de werkgroep om de routine hemodynamische en respiratoire parameters, inclusief anamnese en lichamelijk onderzoek leidend te laten zijn en minstens eenmaal beeldvorming van de thorax te herhalen. De timing van deze beeldvorming hangt af van het klinisch beeld, maar dient in ieder geval plaats te vinden voor ontslag uit het ziekenhuis.
Methode van interventie
Indien er een indicatie is voor een thoracostomie, zijn er meerdere opties. Er kan gekozen worden voor tijdelijke aspiratie, percutane drainage, open drainage of chirurgische drainage. De keuze hiervoor is afhankelijk van het trauma mechanisme (stomp versus penetrerend letsel) en de aanwezigheid en ernst van geassocieerd letsel.
Omdat in Nederland vrijwel iedere behandelaar van een trauma patiënt ATLS getraind is, adviseert de werkgroep om drainage uit te voeren conform de meest recente versie van de ATLS. Deze adviseert momenteel om aspiratie in de vierde of vijfde intercostale ruimte uit te voeren, en drain plaatsing in de vijfde intercostale ruimte in de voorste axillairlijn (ATLS 10e editie). Er is op dit moment geen bewijs dat een andere locatie moet worden overwogen dan de ATLS nu adviseert.
Naar het gebruik van het type en de dikte van het te gebruiken drain materiaal is in deze module geen gericht systematisch literatuuronderzoek gedaan. In de literatuur wordt met name gesproken over alternatieve, dunnere (small bore) drains of pigtail katheters in plaats van een dikke drain. Small bore katheters zouden weliswaar minder inefficiënt draineren en sneller kunnen verstoppen, maar ook tot minder pijn leiden. Er is beperkt bewijs dat de dunnere pigtail drains de kans op drain-gerelateerde problemen verminderen en het patiënten comfort verhogen. In een systematische review bleken pigtail katheters geen klinisch relevant slechtere behandeling zijn, en tot minder complicaties te leiden (Chang, 2018). Een RCT liet een lagere pijnscore zien, zonder slechtere uitkomst bij het gebruik van een pigtail katheter (Kulvatunyou, 2014). In de keuze voor het drain materiaal spelen echter meerdere andere factoren een rol, zoals de aanwezigheid van een fladderthorax of hematothorax, patiënt comfort, kosten, beschikbaarheid, ervaring met het materiaal, afval en duurzaamheid. Zolang het beschikbare bewijs dat voor een pigtail drain beperkt is, is er volgens de werkgroep vooralsnog nog ruimte om een eigen, gewogen keuze te maken voor het type en de diameter van de drain, waarbij bovenstaande factoren meegenomen dienen te worden.
Antibiotica
Het geven van antibiotica verkleint de kans op empyeem. In een meta-analyse uit 2020 is dit effect statistisch significant bij penetrerend letsel (OR 0,25, 95%CI 0,1-0,59), maar niet voor stomp letsel (OR 0,25, 95% CI 0,06-1,12) (Freeman, 2022). Tevens lijkt het geven van antibiotica geen statistisch significant effect te hebben op de uitkomst mortaliteit of pneumonie (Elnahla, 2021; Freeman, 2022). Toch wordt een gift antibiotica wel aangeraden door Amerikaanse richtlijnen (Ayoub, 2019; de Moya, 2022). Hier zit een discrepantie en een kennislacune.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijk dat, indien mogelijk, met hen wordt besproken wat de mogelijkheden zijn na een traumatische pneumothorax en wat de voor- en nadelen zijn. Als patiënten beademd zijn en samen beslissen niet mogelijk is, betreft het een medische beslissing om een drain te plaatsen op basis van risico’s en prognose, aangezien pijn en mobilisatie dan een beperktere rol spelen. Het is dan wel belangrijk dat eventuele naasten worden meegenomen in de beslissingen die worden gemaakt.
Kosten (middelenbeslag)
Drainage brengt hogere zorgkosten met zich mee als het gaat om wondzorg, opnameduur, thuiszorg, pijnstilling, materiaal en afval in vergelijking met succesvolle conservatieve therapie (Hernandez, 2017). Het verschilt per drain hoe duur deze zijn in het gebruik.
Conservatieve behandelingen zijn goedkoper en duurzamer dan drainage, zeker als er weinig geassocieerd letsel is. Dit wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt door de gemiddeld kortere opnameduur. Daarnaast is de werkgroep van mening dat snellere mobilisatie van trauma patiënten zorg- en maatschappelijke kosten verlaagt, hoewel dit voor deze groep patiënten niet expliciet uitgezocht is.
Duurzaamheid:
Drainplaatsing heeft een grotere negatieve impact op het milieu in vergelijking met conservatieve behandeling. Vanuit dit oogpunt is het dus beter om af te zien van drainplaatsing. Indien er voor drainplaatsing gekozen wordt, besteed dan aandacht aan het type drain-, drainage- en afdekmateriaal en aan het reduceren van het gebruik van disposables.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep acht het aanvaardbaar en haalbaar om conservatieve therapie te overwegen na een traumatische pneumothorax, mits de patiënt aan aantal criteria voldoet:
- De patiënt heeft geen respiratoire of hemodynamische problemen;
- De patiënt moet intensief gemonitord kunnen worden;
- Er moet een mogelijkheid zijn om bij cardiopulmonale verslechtering door progressie van de pneumothorax alsnog, op korte termijn, te draineren.
Verdere bepaling welke patiënten hiervoor veilig in aanmerking komen is weliswaar veelvuldig onderzocht bij zowel beademende als niet-beademde patiënten, maar criteria zoals een goed omschreven grootte van de pneumothorax zijn nog onvoldoende gevalideerd. Daarnaast is niet goed omschreven hoe (op grond van klinische parameters, een thoraxfoto of echo) en op wat voor een afdeling deze patiënten gemonitord moeten worden. Het gevaar is dat de kosteneffectiviteit van een conservatieve behandeling verkleind wordt door mogelijk onnodige intensieve monitoring, aanvullende beeldvorming of risico- aversie. Derhalve adviseert de werkgroep het besluit tot conservatieve therapie multidisciplinair te nemen, waarin de hoofdbehandelaar, de patient, en degenen die verantwoordelijk zijn voor de beademing, betrokken zijn. Tijdens deze besluitvorming dienen bovenstaande punten (respiratoire of hemodynamische problematiek, monitoring en mogelijkheid tot alsnog snel draineren) opgenomen zijn.
Conservatieve behandeling van een traumatische pneumothorax
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep oordeelt dat er bij patiënten zonder respiratoire of circulatoire problemen ruimte is voor een conservatieve behandeling van een traumatische pneumothorax. Op basis van studies (met weliswaar lage bewijskracht) en expert opinion lijkt dit niet tot een hogere mortaliteit te leiden, maar wel tot minder complicaties, een kortere opnameduur, voortvarende mobilisatie, zelfstandigheid en lagere kosten. De keuze tussen tijdelijke aspiratie, percutane drainage, open drainage of chirurgische drainage hangt af van het trauma mechanisme en geassocieerde letsel.
Onderbouwing
Achtergrond
De behandeling van een vastgestelde pneumothorax na trauma (incidentie in Nederland: circa 2400 patiënten per jaar geregistreerd; 3% van alle patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen na trauma; LTR, 2021-2022) kan bestaan uit een thoracostomie met een drainage van de pleuraholte met aspiratie, drainplaatsing, of juist een afwachtend beleid waarbij de pleuraholte niet gedraineerd wordt. Een niet-gedraineerde pneumothorax kan ongemerkt verergeren of tot complicaties leiden, zoals een ventilatie-perfusie mismatch, spanningspneumothorax met hemodynamische instabiliteit, een chronische pneumothorax of een recidief. De ATLS 10e editie adviseert om bij patiënten die beademd worden, op transport gaan, en bij iedere patiënt met een gesloten traumatische pneumothorax, te draineren met een drain in de anterieure mid-axillair lijn (ATLS 10e editie).
Drainage kent ook nadelen: Plaatsing is vaak pijnlijk en nadien kan een aanwezige drain mobilisatie belemmeren. Er is kans op complicaties zoals een bloeding, een infectie, of andere iatrogene schade door plaatsing. Tevens kan drainage leiden tot hogere zorgkosten door de extra wondzorg, een verlengde opnameduur, thuiszorg en pijnstilling die nodig is (Hernandez, 2017; Hernandez, 2018).
Een pneumothorax kan volgens de ATLS 10e editie alleen onder voorwaarden conservatief behandeld worden met zorgvuldige observatie. Bijvoorbeeld in geval van een occulte (subklinische, en niet op een thoraxfoto zichtbare) pneumothorax. De incidentie van dit type traumatische pneumothorax neemt toe sinds de inzet van diagnostische testen met hoge accuratesse in de initiële traumascreening (zie richtlijn Initiële radiodiagnostiek bij trauma patiënten), zoals echografie en CT (Chan, 2020). De vraag luidt of een conservatieve behandeling van traumatische pneumothoraxen met beperkte symptomen niet vaker plaats moet vinden dan nu gebeurt en of conservatieve behandeling minder nadelen en kosten met zich meebrengt in vergelijking met drainage (Chang, 2018; Kulvatunyou, 2014).
Conclusies / Summary of Findings
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of observation on mortality and complications when compared with thoracostomy in patients with confirmed traumatic pneumothorax who do not require mechanical ventilation.
Sources: Banks, 2023; Gerhardy, 2022; Zhang, 2016 |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of observation on quality of life, and pain when compared with thoracostomy in patients with confirmed traumatic pneumothorax who do not require mechanical ventilation.
Source: - |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of observation on length of stay when compared with thoracostomy in patients with confirmed traumatic pneumothorax who do not require mechanical ventilation.
Sources: Banks, 2023; Gerhardy, 2022 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Banks (2023) performed a retrospective observational cohort study to investigate whether observing patients with a small traumatic pneumothorax leads to improved outcomes compared to tube thoracostomy. Patients with blunt and penetrating trauma leading to small traumatic pneumothoraces were included in the cohort study. Patients with an injury severity score (ISS) ≥25, with operative requirement due to initial traumatic injury, patients with hemothorax, tension physiology, bilateral pneumothoraces, ventilator requirement, and intensive care unit admission were excluded. In total, 73 patients were included in the analysis, of which 39 patients were conservatively managed by observation and 34 patients received tube thoracostomy. Injury severity (ISS) was similar in both groups. The reason for drainage or conservative treatment was not documented (“dependent on the trauma team preference”). All patients were admitted to the hospital for at least one day. The length of follow-up of the study was not reported. No data after hospital discharge were reported. The study reported the following relevant outcome measures: mortality and complications (failed management with worsening subcutaneous emphysema and empyema).
Gerhardy (2022) performed a retrospective observational cohort study to examine whether conservative management of patients with traumatic pneumothoraces compared to the use of an intercostal catheter (thoracostomy) leads to improved outcomes. Patients presenting to the emergency department with a traumatic pneumothorax (both blunt and penetrating trauma) of size sufficient to be visualized on an erect or supine chest X-ray prior to any attempted intervention were included in the cohort study. Patients with pneumothoraces of questionable origin (possibly secondary spontaneous) and patients with iatrogenic pneumothoraces were excluded. In total, 144 patients were included in the analysis, of which 65 patients were conservatively managed by observation and 79 patients received a thoracostomy with an intercostal catheter. 24 patients had a potential etiology of penetrating trauma (“assault” or “other"), but the exact number of patients with penetrating trauma was not reported. The other patients had a blunt mechanism of trauma. Decision for thoracostomy was documented in 52 patients and was made based on hypoxia (n=19), transfer to operation theatre or planned invasive ventilation (n=11), dyspnea (n=6), size (not quantified) (n=5), mechanism of injury (n=7), presence of subcutaneous emphysema (n=1), hypotension (n=1), or enlargement of the pneumothorax (n=1). Injury severity (ISS) was statistically significantly lower in the conservative treatment group (11) than in the thoracostomy group (17). The length of follow-up of the study was not reported. No data after hospital discharge were reported. The study reported the following relevant outcome measure: complications, including progression from conservative to invasive therapy.
Zhang (2016) performed a retrospective observational cohort study to determine whether occult blunt pneumothorax can be managed conservatively instead of chest tube placement (thoracostomy). Patients with occult pneumothorax (defined as air in the pleural cavity not detected on chest X-ray) and any CT scan visualizing the thorax partially or fully were included in the cohort study. Patients who had incomplete clinical notes, failure to follow-up, penetrating wounds, chest X-ray (CXR) pneumothorax, hemothorax, or hemopneumothorax, prophylactic chest tube insertion before CT scan and patients without CT diagnosis of pneumothorax were excluded. In total, 83 patients were included in the analysis, of which 48 patients were conservatively managed by observation and 35 patients received tube thoracostomy. Decision for conservative treatment was based on the institution guidelines: No thoracostomy in occult pneumothoraces, but if the surgeon feels that there is a clinical indication, a chest tube should be inserted (for instance if respiratory distress or long operations with intermittent positive pressure ventilation (IPPV), where insertion of a chest tube intraoperatively would be difficult). In the conservative management group, five patients received IPPV, compared to seven patients in the tube thoracostomy group. Injury severity (ISS) was similar in both groups. For this literature study we only included patients who did not receive IPPV. The length of follow-up of the study was until hospital discharge. The study reported the following relevant outcome measures: mortality and complications (wound infection at the area surrounding the chest tube, hemothorax, pleural effusion, empyema and treatment failure (expanding pneumothorax and subsequent requirement of tube thoracostomy).
Results
Mortality (critical)
Two studies reported the outcome measure mortality (Banks, 2023 and Zhang, 2016).
Zhang (2016) reported no statistical difference in mortality between observation (2%) and thoracostomy (drainage) (5.7%) overall. Of the 39 patients who received observation in the study of Banks (2023), no patients died, and of the 34 patients who received thoracostomy, no patients died. This means that there was no difference in mortality between the conservative- and the thoracostomy group in this study.
Complications (important)
Three studies reported the outcome measure complications (Banks, 2023; Gerhardy, 2022; Zhang, 2016).
Banks (2023) reported failed conservative management in 1 out of the 39 patients (3%) who received observation. This patient underwent tube thoracostomy yet after 18 hours due to increasing subcutaneous emphysema. In patients who received immediate thoracostomy, 1 of 34 patients (3%) developed empyema needing decortication. The risk difference (RD) for complications was 0%, and for empyema the risk difference was -0.03 (95% CI -0.10 to 0.05) (Banks 2023). This difference is not considered clinically relevant.
In the study of Gerhardy (2022), 0 of the 65 patients (0%) who received observation suffered from complications, versus 2 of the 79 patients (2.5%) who received thoracostomy. The complications the patients suffered from included soft tissue infection and a hemothorax after tube insertion. The RD was -0.03 (95% CI -0.07 to 0.02) and the NNT was 33 patients, in favor of the patients who received observation (Gerhardy, 2022). This difference is not considered clinically relevant.
Zhang (2016) reported that 3 of the 43 patients (7.0%) who received observation suffered from failure of conservative treatment, and no other type of complications. Six of the 28 patients (21.4%) who had thoracostomy had complications, but none of them had a tension pneumothorax, hemothorax, respiratory distress or need for a new chest drain. The RD was -0.14 (95% CI -0.31 to 0.03) and the NNT was 7 patients, in favor of the patients who received observation (Zhang, 2016). This difference is considered clinically relevant.
Quality of life (important)
None of the studies reported the outcome measure quality of life.
Pain (important)
None of the studies reported the outcome measure pain.
Length of hospital stay (important)
Two studies reported the outcome measure length of stay (Banks, 2023; Gerhardy, 2022). Both studies reported the length of stay in days.
The patients who received observation (n=39) had a mean length of stay of 3.6 days (SE 0.33, SD ± 2.06), and the patients who had thoracostomy (n=34) had a mean length of stay of 5.8 days (SE 0.81, SD ± 4.72) (Banks, 2023). The mean difference was -2.20 days (95% CI -4.37 to -0.03), in favor of the patients who received observation. This difference is considered clinically relevant.
The patients who received observation (n=65) had a median length of stay of 3 days (IQR 4), and the patients who had thoracostomy (n=79) had a median length of stay of 6 days (IQR 7) (Gerhardy, 2022). The difference in medians was -3 days (p<0.05), in favor of the patients who received observation. Although this difference is considered clinically relevant.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding all outcome measures was based on observational studies and therefore starts low.
The level of evidence regarding the outcome measure mortality was downgraded because of the very low number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is therefore very low.
The level of evidence regarding the outcome measure complications was downgraded because of study limitations (risk of bias, -1), and because the confidence interval exceeds the levels for clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence is therefore very low.
The level of evidence regarding the outcome measures quality of life, and pain could not be graded, as the included studies did not report this outcome measure.
The level of evidence regarding the outcome measure length of hospital stay was downgraded because of study limitations (risk of bias, -1), and because the confidence interval exceeds the levels for clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence is therefore very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of observation (watchful waiting) compared to surgical intervention (thoracostomy or drainage) in patients with confirmed traumatic pneumothorax who do not require mechanical ventilation?
| P: |
Patients with confirmed traumatic pneumothorax who do not require mechanical ventilation |
| I: |
Observation (watchful waiting) |
| C: |
Surgical intervention (drainage, thoracostomy) |
| O: |
Mortality, morbidity/complications, quality of life, pain, length of hospital stay |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality as a critical outcome measure for decision making; and complications, quality of life, pain and hospital length of stay as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
- Mortality: risicoverschil van 10% (-0.10 to 0.10)
- Complications/morbidity: risicoverschil van 10%
- Quality of life: 20%
- Pain score as a measure of pain experience: 10%
- Length of stay: ≥1 day
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 21-02-2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 190 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review, RCT or observational study comparing observation (watchful waiting) with surgical intervention (drainage or thoracostomy) in patients with confirmed traumatic pneumothorax who do not require mechanical ventilation. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, six studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- American College of Surgeons, Comittee on Trauma, Advanced trauma life support: course manual (10th ed.), American College of Surgeons, Chicago, IL (2018) Ayoub F, Quirke M, Frith D. Use of prophylactic antibiotic in preventing complications for blunt and penetrating chest trauma requiring chest drain insertion: a systematic review and meta-analysis. Trauma Surg Acute Care Open. 2019 Feb 22;4(1):e000246. doi: 10.1136/tsaco-2018-000246. PMID: 30899791; PMCID: PMC6407548.
- Banks KC, Mooney CM, Mazzolini K, Browder TD, Victorino GP. Comparison of outcomes between observation and tube thoracostomy for small traumatic pneumothoraces. Am J Emerg Med. 2023 Apr;66:36-39. doi: 10.1016/j.ajem.2023.01.017. Epub 2023 Jan 16. PMID:36680867. A Bosman and others, Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries, British Journal of Surgery, Volume 99, Issue 4, April 2012, Pages 506–513, https://doi.org/10.1002/bjs.7744
- Cai W, Lee JG, Fikry K, Yoshida H, Novelline R, de Moya M. MDCT quantification is the dominant parameter in decision-making regarding chest tube drainage for stable patients with traumatic pneumothorax. Comput Med Imaging Graph. 2012 Jul;36(5):375-86. doi: 10.1016/j.compmedimag.2012.03.005. Epub 2012 May 4. PMID: 22560899; PMCID: PMC3598610
- Chan KK, Joo DA, McRae AD, Takwoingi Y, Premji ZA, Lang E, Wakai A. Chest ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 23;7(7):CD013031. doi: 10.1002/14651858.CD013031.pub2. PMID: 32702777; PMCID: PMC7390330.
- Chang SH, Kang YN, Chiu HY, Chiu YH. A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Pigtail Catheter and Chest Tube as the Initial Treatment for Pneumothorax. Chest. 2018 May;153(5):1201-1212. doi: 10.1016/j.chest.2018.01.048. Epub 2018 Feb 13. PMID: 29452099.
- Clements TW, Sirois M, Parry N, Roberts DJ, Trottier V, Rizoli S, Ball CG, Xiao ZJ, Kirkpatrick AW. OPTICC: A multicentre trial of Occult Pneumothoraces subjected to mechanical ventilation: The final report. Am J Surg. 2021 Jun;221(6):1252-1258. doi: 10.1016/j.amjsurg.2021.02.012. Epub 2021 Feb 20. PMID: 33641940.
- de Moya M, Brasel KJ, Brown CVR, Hartwell JL, Inaba K, Ley EJ, Moore EE, Peck KA, Rizzo AG, Rosen NG, Sperry J, Weinberg JA, Martin MJ. Evaluation and management of traumatic pneumothorax: A Western Trauma Association critical decisions algorithm. J Trauma Acute Care Surg. 2022 Jan 1;92(1):103-107. doi: 10.1097/TA.0000000000003411. PMID: 34538823.
- Elnahla A, Iuliucci KR, Toraih E, Duchesne JC, Nichols RL, Kandil E. The efficacy of the use of presumptive antibiotics in tube thoracostomy in thoracic trauma-results of a meta-analysis. Am J Surg. 2021 Nov;222(5):1017-1022. doi: 10.1016/j.amjsurg.2021.05.003. Epub 2021 May 13. PMID: 34272063.
- Freeman JJ, Asfaw SH, Vatsaas CJ, et al. Antibiotic prophylaxis for tube thoracostomy placement in trauma: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of TraumaTrauma Surgery & Acute Care Open 2022;7:e000886. doi: 10.1136/tsaco-2022-000886.
- Galbois A, Ait-Oufella H, Baudel JL, Kofman T, Bottero J, Viennot S, Rabate C, Jabbouri S, Bouzeman A, Guidet B, Offenstadt G, Maury E. Pleural ultrasound compared with chest radiographic detection of pneumothorax resolution after drainage. Chest. 2010 Sep;138(3):648-55. doi: 10.1378/chest.09-2224. Epub 2010 Apr 9. PMID: 20382717.
- Gerhardy BC, Liebenberg P, Simpson G. Conservative management of traumatic pneumothoraces: A retrospective cohort study. Emerg Med Australas. 2022 Apr;34(2):194-198. doi: 10.1111/1742-6723.13846. Epub 2021 Aug 25. PMID: 34433229.
- Hernandez MC, Zeb MH, Heller SF, Zielinski MD, Aho JM. Tube Thoracostomy Complications Increase Cost. World J Surg. 2017 Jun;41(6):1482-1487. doi: 10.1007/s00268-017-3897-7. PMID: 28120094.
- Hernandez MC, El Khatib M, Prokop L, Zielinski MD, Aho JM. Complications in tube thoracostomy: Systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Aug;85(2):410-416. doi: 10.1097/TA.0000000000001840. PMID: 29443856; PMCID: PMC6081248.
- Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, Gries L, Joseph B, Friese RF, O'Keeffe T, Tang AL, Wynne JL, Rhee P. Randomized clinical trial of pigtail catheter versus chest tube in injured patients with uncomplicated traumatic pneumothorax. Br J Surg. 2014 Jan;101(2):17-22. doi: 10.1002/bjs.9377. PMID: 24375295.
- Llaquet Bayo H, Montmany Vioque S, Rebasa P, Navarro Soto S. Resultados del tratamiento conservador en pacientes con neumotórax oculto [Results of conservative treatment in patients with occult pneumothorax]. Cir Esp. 2016 Apr;94(4):232-6. Spanish. doi: 10.1016/j.ciresp.2015.01.010. Epub 2015 Mar 21. PMID: 25804518.
- Mahmood I, Tawfeek Z, Khoschnau S, Nabir S, Almadani A, Al Thani H, Maull K, Latifi R. Occult hemopneumothorax following chest trauma does not need a chest tube. Eur J trauma Emerg Surg. 2013 Feb;39(1):43-6. doi: 10.1007/s00068-012-0210-1. Epub 2012 Jul 20. PMID: 26814922.
- Oveland NP, Lossius HM, Wemmelund K, Stokkeland PJ, Knudsen L, Sloth E. Using thoracic ultrasonography to accurately assess pneumothorax progression during positive pressure ventilation: a comparison with CT scanning. Chest. 2013 Feb 1;143(2):415-422. doi: 10.1378/chest.12-1445. PMID: 23188058; PMCID: PMC3566995.
- Owen S, Gould D. Underwater seal chest drains: the patient's experience. J Clin Nurs. 1997 May;6(3):215-25. PMID: 9188339.
- Patel BH, Lew CO, Dall T, Anderson CL, Rodriguez R, Langdorf MI. Chest tube output, duration, and length of stay are similar for pneumothorax and hemothorax seen only on computed tomography vs. chest radiograph. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Aug;47(4):939-947. doi: 10.1007/s00068-019-01198-y. Epub 2019 Aug 5. PMID:31384999.
- Sanabria A, Valdivieso E, Gomez G, Echeverry G. Prophylactic antibiotics in chest trauma: a meta-analysis of high-quality studies. World J Surg. 2006 Oct;30(10):1843-7. doi: 10.1007/s00268-005-0672-y. PMID: 16983475.
- Smith JA, Secombe P, Aromataris E. Conservative management of occult pneumothorax in mechanically ventilated patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2021 Dec 1;91(6):1025-1040. doi: 10.1097/TA.0000000000003322. PMID: 34225346.
- Yadav K, Jalili M, Zehtabchi S. Management of traumatic occult pneumothorax. Resuscitation. 2010 Sep;81(9):1063-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.04.030. PMID: 20619952.
- Zhang M, Teo LT, Goh MH, Leow J, Go KT. Occult pneumothorax in blunt trauma: is there a need for tube thoracostomy? Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Dec;42(6):785-790. doi: 10.1007/s00068-016-0645-x. Epub 2016 Feb 10. Erratum in: Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Dec;42(6):791. PMID: 26860113.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Banks, 2023 |
Retrospective cohort study
Setting and country: Level 1 trauma center, Department of Surgery, UCSF East Bay, Oakland, USA.
Source of funding: No specific grant from any funding agencies in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Conflicts of interest: None. |
Inclusion criteria: Blunt and penetrating trauma patients with small traumatic pneumothoraces.
Exclusion criteria: Patients with ISS ≥25, operative requirement due to initial traumatic injury, hemothorax, tension physiology, bilateral pneumothoraces, ventilator requirement, and intensive care unit admission.
N total at baseline: Intervention: 39 Control: 34
Important prognostic factors: Age (SEM): Intervention: 48 (3.1) Control: 39 (2.5)
Sex (female): Intervention: 11 (28%) Control: 7 (21%)
Mean pneumothorax size on CT, mm (SEM): Intervention: 25 (2.1) Control: 37 (3.9)
Groups were comparable at baseline. |
Intervention: observation |
Control: tube thoracostomy |
Length of follow-up: At least one day (admission of patients).
Loss-to-follow-up: Intervention: N= 1 (2.6%) Reason: required TT due to worsening subcutaneous emphysema.
Control: N= 1 (2.9%) Reason: developed empyema requiring thoracoscopic decortication.
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Mortality: Intervention: 0 Control: 0
Empyema: Intervention: 0 (0%) Control: 1 (3%) P=0.47
Length of stay (days, SE): Intervention: 3.6 (0.33) Control: 5.8 (0.81) P<0.01 |
|
|
Gerhardy, 2022 |
Retrospective cohort study
Setting and country: Cairns Hospital, Cairns, Queensland, Australia.
Source of funding: Not reported.
Conflicts of interest: None declared. |
Inclusion criteria: Presenting to the ED with a traumatic pneumothorax (both blunt and penetrating trauma) of size sufficient to be visualised on an erect or supine chest X-ray prior to any attempted intervention.
Exclusion criteria: Pneumothoraces of questionable origin (possibly secondary spontaneous) and iatrogenic pneumothoraces were excluded.
N total at baseline: Intervention: 65 Control: 79
Important prognostic factors: Age (median, IQR): Intervention: 49 (27) Control: 44 (25.5)
Sex (male, %): Intervention: 45 (69%) Control: 56 (71%)
Concurrent haemothorax: Intervention: 12 Control: 20
Groups were comparable at baseline, except for pneumothorax size. |
Intervention: conservative management. |
Control: intercostal catheter. |
Length of follow-up: Not reported.
Loss-to-follow-up: Not reported.
Incomplete outcome data: Not reported. |
Complications: Intervention: 0 Control: 2 (one soft tissue infection and one haemothorax)
Length of stay (median, IQR): Intervention: 3 (4) Control: 6 (7) P<0.05 |
|
|
Zhang, 2016 |
Retrospective cohort study
Setting and country: Tan Tock Seng Hospital, Singapore, Singapore.
Source of funding: Not reported.
Conflicts of interest: The authors declare that there are no conflicts of interest. |
Inclusion criteria: All patients with occult pneumothorax and any CT scan visualizing the thorax partially or fully.
Exclusion criteria: All patients who had incomplete clinical notes, failure to follow-up, penetrating wounds, CXR showing pneumothorax, hemothorax or hemopneumothorax, prophylactic ,chest tube insertion before CT scan and patients without CT diagnosis of pneumothorax.
N total at baseline: Intervention: 48 Control: 35
Important prognostic factors2: Age (median): Intervention: 25 Control: 34
Sex (male, %): Intervention: 37 (77.08%) Control: 31 (88.57%)
IPPV Intervention: 5 (10.42%) Control: 7 (20.0%)
Groups were comparable at baseline, except for age. |
Intervention: observation. |
Control: tube thoracostomy. |
Length of follow-up: Until hospital discharge.
Loss-to-follow-up: Not reported.
Incomplete outcome data: Not reported.
|
Complications (defined as: wound infection at the area surrounding the chest tube, hemothorax, pleural effusion, empyema, expanding pneumothorax, and subsequent requirement of tube thoracostomy): Intervention: 3/43 (no IPPV) Control: 6/28 (no IPPV)
|
|
Risk of bias tabel
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Banks, 2023 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from patients with similar baseline characteristics |
Definitely yes
Reason: Prospectively collected trauma database was used to determine exposure. |
Probably yes
Reason: Patients are admitted to the hospital after trauma. |
Definitely yes
Reason: Prospectively collected trauma database was used to determine patient characteristics. |
Probably no
Reason: Only multivariable analysis was performed for outcome measure length of stay. |
Probably yes
Reason: Outcome data were retrieved from medical records. No missing data were reported. |
Probably yes
Reason: No missing outcome data reported. |
Definitely yes
Reason: There were no co-interventions. |
Some concerns (complications, length of stay) |
|
Gerhardy, 2022 |
Definitely yes
Reason: Participants drawn from same administrative database of patients presenting at same points of care over the same time frame, |
Definitely yes
Reason: Secure records were reviewed. |
Probably yes
Reason: Patients are admitted to the hospital after trauma. |
Definitely yes
Reason: Medical records were used to determine patient characteristics. |
Probably no
Reason: No comprehensive matching or confounding analysis reported. ISS was statistically significanty different between groups |
Probably yes
Reason: Outcome data were retrieved from medical records. No missing data were reported. |
Probably yes
Reason: No missing outcome data reported. |
Definitely yes
Reason: There were no co-interventions. |
Some concerns (complications, length of stay) |
|
Zhang, 2016 |
Definitely yes
Reason: Participants drawn from same administrative database of patients presenting at same points of care over the same time frame. |
Definitely yes
Reason: Secure records were reviewed. |
Probably yes
Reason: Patients are admitted to the hospital after trauma. |
Definitely yes
Reason: Medical records were used to determine patient characteristics. |
Probably yes
Reason: separate analysis performed: no IPPV vs IPPV (complications), not possible for mortality. |
Probably yes
Reason: Outcome data were retrieved from medical records. No missing data were reported. |
Probably yes
Reason: No missing outcome data reported. |
Definitely yes
Reason: There were no co-interventions. |
LOW (complications) |
Exclusie tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Figueroa JF, Karam BS, Gomez J, Milia D, Morris RS, Dodgion C, Carver T, Murphy P, Elegbede A, Schroeder M, de Moya MA. The 35-mm rule to guide pneumothorax management: Increases appropriate observation and decreases unnecessary chest tubes. J Trauma Acute Care Surg. 2022 Jun 1;92(6):951-957. doi: 10.1097/TA.0000000000003573. Epub 2022 Feb 4. PMID: 35125448. |
Not conform PICO: wrong comparison (before and after implementation of guideline) |
|
Mahmood I, Younis B, Ahmed K, Mustafa F, El-Menyar A, Alabdallat M, Parchani A, Peralta R, Nabir S, Ahmed N, Al-Thani H. Occult Pneumothorax in Patients Presenting with Blunt Chest Trauma: An Observational Analysis. Qatar Med J. 2020 Mar 16;2020(1):10. doi: 10.5339/qmj.2020.10. PMID: 32206592; PMCID: PMC7075257. |
Not conform PICO: no comparison (study reports factors associated with failure of conservative management) |
|
SARIÇAM, M., Özkan, B., & Yaşar, T. Ü. R. K. (2019). Management of traumatic pneumothorax in isolated blunt chest trauma. The European Research Journal, 5(2), 306-310. |
Wrong study design: niet vergelijkend onderzoek (no comparison) |
|
Walker SP, Barratt SL, Thompson J, Maskell NA. Conservative Management in Traumatic Pneumothoraces: An Observational Study. Chest. 2018 Apr;153(4):946-953. doi: 10.1016/j.chest.2017.10.015. Epub 2017 Nov 15. PMID: 29080710. |
Not conform PICO: wrong comparison (successfully observed patients vs patients who failed observation) |
|
Wilson H, Ellsmere J, Tallon J, Kirkpatrick A. Occult pneumothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury. 2009 Sep;40(9):928-31. doi: 10.1016/j.injury.2009.04.005. Epub 2009 Jun 17. PMID: 19539280. |
Not conform PICO: wrong population (patients who require mechanical ventilation) and data from unventilated patients could not be extracted |
|
Yadav K, Jalili M, Zehtabchi S. Management of traumatic occult pneumothorax. Resuscitation. 2010 Sep;81(9):1063-8. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.04.030. PMID: 20619952. |
Not conform PICO: wrong population (patients who require mechanical ventilation) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met thoracale letsels na trauma.
Werkgroep
- Dr. M.M.E. (Mathieu) Wijffels, traumachirurg, NVvH (voorzitter)
- Drs. P.J. (Pieter Jan) van Huijstee, longchirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. D. (Doeke) Boersma, chirurg, NVvH
- Dr. W.P. (Wietse) Zuidema, chirurg, NVvH
- Drs. W.W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. A.W.M. (Antoinette) Stolwijk, chirurg-intensivist, NVIC
- Drs. V.P.M. (Vincent) Rietveld, SEG, NVSHA
- Dr. M. (Monique) Brink, radioloog, NVvR
- Drs. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog, NVA
- L. (Lydia) Köster MSc, fysiotherapeut, KNGF
Klankbordgroep
- T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Dr. H. (Hendrik-Jan) Dieker, cardioloog, NVVC
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts – van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wijffels |
Traumachirurg, Erasmus MC |
Geen |
Onderzoeksbeurzen van ZonMw (prospectieve ribfixatie studie), Johnson en Johnson DePuy Synthes, OTC/Stryker, Stichting Coolsingel, KLS Martin (onderzoek naar ribplaten) |
Gedeeltelijke restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Van Huijstee |
Algemeen Thoracaal en Trauma-Chirurg, Medische Specialistische Co-operatie HAGA Ziekenhuis, Den Haag
|
Voorzitter Ned. Ver. Voor Longchirurgie (Onbetaald), Bestuurslid Ned. Ver. Voor Heelkunde (Onbetaald), ATLS-instructeur bij stichting ALSG.
Executive Board Member of Chest Wall International Group (onbezoldigd) |
Ad Hoc, Betaald adviseurschap bij Distrimed voor ontwikkeling van nieuwe implantaten voor congenitale borstkasafwijkingen en onkostenvergoeding bij proctoring van collega-chirurgen in het gebruik van deze implantaten. |
Gedeeltelijk restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Stolwijk |
Traumachirurg, intensivist, MUMC+ |
Lid klankbordgroep richtlijn abdominale letsels na trauma medisch Manager Acute Zorg Limburg (NAZL) |
Geen.
|
Geen restrictie |
|
Boersma |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Köster |
Fysiotherapeut projectleider/ adviseur Traumazorg bij het traumacentrum Zuid West Nederland. |
Geen. Penningmeester geworden van Stichting Netwerk Traumarevalidatie Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Brink |
Radioloog, Radboud UMC |
Sprekersbureau Canon Medical Systems |
Research Grant Canon Medical Systems 2016-2020 |
Geen restrictie |
|
Rietveld |
SEH-arts, Rijnstate |
Partner en course director DEUS |
Ontwikkeling point-of-care echografie |
Geen restrictie |
|
Zuidema |
Traumachirurg, Amsterdam UMC |
Secretaris NVT, Lid Geschillencommisie Ziekenhuizen |
Unrestricted grant (Mendela) voor studie over digitale pneumothorax zuigsystemen |
Geen restrictie |
|
Van den Heuvel |
Anesthesioloog 50%, pijnspecialist 50%, Radboud UMC |
Geen |
Regiehouder pijn Radboudumc, Editor pijn.nl Co-secretaris World Institute of Pain Benelux, onbetaald Educational committee web-based learning World Institute of Pain, onbetaald |
Geen restrictie |
|
Li |
Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc |
Secretaris NVT |
Geen |
Geen restrictie |
|
Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland |
Geen |
Geen restrictie |
|
Dieker |
Cardioloog, Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Pneumothorax |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met thoracale letsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.