Pijnstilling
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van locoregionale pijnstillingmethoden bij patiënten met pijn na multipele ribfracturen?
Aanbeveling
Overweeg een pijnbehandeling met een epidurale of locoregionale techniek bij een patiënt met twee of meer ribfracturen.
Houd rekening met de locatie van de ribfracturen, comorbiditeit van de patiënt, specifieke kenmerken van een epidurale of locoregionale techniek en lokale praktische overwegingen in de keuze voor een neuraxiale of loco-regionale techniek.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van locoregionale pijnstillingsmethoden (paravertebrale, subrhomboid serratus anterior plane en intercostaal blokkade) in vergelijking met epidurale analgesie bij patiënten met multipele ribfracturen. Pijn en mortaliteit werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten. Opioïden-inname, pneumonie, hypotensie, duur van de ziekenhuisopname, opname op de intensive care en duur van intensive care opname werden als belangrijke uitkomstmaten gedefinieerd.
Er werden tien studies geïncludeerd in de literatuuranalyse: acht observationele studies en twee gerandomiseerde studies. Bijna alle vooraf opgestelde uitkomstmaten werden gerapporteerd. De bewijskracht van alle gerapporteerde uitkomstmaten werd gegradeerd op ‘zeer laag’. Aangezien bijna alle geïncludeerde studies een observationeel studie design hadden, was het startpunt van de mate van bewijskracht van de meeste uitkomstmaten ‘laag’. Door onder andere de kleine aantallen patiënten in de geïncludeerde studies wat resulteert in brede betrouwbaarheidsintervallen, het gebrek aan randomisatie en de heterogeniteit in de studie methode en resultaten, werd de mate van bewijskracht met één of drie niveaus afgewaardeerd. De zeer lage bewijskracht betekent dat de literatuur onzeker is over het gevonden effect in uitkomstmaten tussen epidurale analgesie in vergelijking met locoregionale pijnstillingsmethoden bij multipele ribfracturen. Dit houdt in dat de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden en dat het twijfelachtig is of het gevonden effect uit de literatuur het daadwerkelijke effect in de praktijk weerspiegelt. Echter, de huidige opbrengst is de best beschikbare evidentie die voorhanden is.
Wat betreft de cruciale uitkomstmaten pijn en mortaliteit, is er zowel voor epidurale analgesie als locoregionale pijnstillingsmethoden bij patiënten met multipele ribfracturen een pijnstillend effect, maar kan er op basis van de literatuur geen overtuigende voorkeur voor een van deze technieken worden gegeven op basis van de onderzochte uitkomstmaten. Er werd bij twee studies een voordeel van epidurale analgesie ten opzichte van paravertebrale, serratus anterior plane en intercostaal blokkade gevonden; bij twee andere studies (vergelijking met intercostaal en subrhomboid blokkade) werd geen verschil in pijnstillend effect gevonden. Voor de belangrijke uitkomstmaten was de bewijskracht zeer laag, maar het viel op dat er minder hypotensie voorkwam bij locoregionale blokkade. Hypotensie is een bekende bijwerking van epidurale analgesie en kan het mobiliseren belemmeren. Veelal kan de bloeddruk herstellen door extra vochttoediening, aanpassing van de positie van de patiënt of van de dosering van het regionaal anestheticum. Echter, soms hebben deze maatregelen onvoldoende effect en is inotrope ondersteuning nodig. In enkele van de geïncludeerde studies was hemodynamische instabiliteit een contra-indicatie voor inclusie. Daarnaast viel op dat de ziekenhuis-opnameduur korter was bij locoregionale anesthesie; gezien de zeer lage bewijskracht, is verder onderzoek naar het effect op ziekenhuis-opnameduur aan te bevelen.
In de overweging voor een bepaalde techniek spelen naast de waarden en voorkeuren voor de patiënt, kosten en aanvaardbaarheid, duurzaamheid, haalbaarheid en implementatie, techniek gerelateerde factoren een rol. Zoals: het beoogde verdoofde gebied in relatie tot de locatie van de ribfracturen, de manier van plaatsing, kans op potentiële bijwerkingen of complicaties, comorbiditeit van de patiënt, de manier van continueren van de pijnbehandeling en technische mogelijkheden van pijnpompen (bijvoorbeeld Programmed Intermittent Bolus) en contra-indicaties van een techniek. Een overzicht van deze factoren wordt getoond in Tabel 2. De beschreven locoregionale technieken hebben kenmerken waardoor er een voorkeur kan zijn voor een specifieke techniek. Bij een patiënt met meerdere ribfracturen kan bijvoorbeeld een epiduraal, paravertebraal, subrhomboid, of serratus anterior plain block de voorkeur hebben ten opzichte van een intercostaal blok.
Veelal is voor meerdere dagen locoregionale of epidurale pijnstilling nodig, waardoor bij de procedures een katheter kan worden achtergelaten. Indien er geen beschikbaarheid is (van personeel) voor plaatsing van de katheter, kan ter overbrugging een single-shot locoregionale techniek gegeven worden. Over de katheter kunnen lokaal anesthetica (+/- een opioïd) worden gegeven via een pijnpomp. Deze heeft verschillende instellingsmogelijkheden: voor epiduraal en paravertebraal continue toediening met of zonder patient controlled analgesia en voor de fascie-blokken Programmed Intermittent Bolus (en als dit niet mogelijk is handmatig twee tot vier maal per dag). Intercostaal katheters worden zelden geplaatst. Indien de verwachting is dat dit voor circa ≥ 5 dagen nodig is (bijvoorbeeld in het geval van een fladderthorax), is het advies om de epidurale en paravertebrale katheter subcutaan te tunnelen.
Tabel 2. Vergelijking van epidurale, paravertebrale, erector spinae plane, subrhomboid, serratus anterior plane en intercostaal blokkade
|
Blokkade * |
Verdoofd gebied** |
Plaatsing |
Toedieningsmodus LA Bijwerkingen/ complicaties |
Contra-indicaties*** |
|
Epiduraal |
Bilaterale, segmentale, somatische (sensor > motor) en sympathische blokkade.
|
Patiënt zittend of in zijligging
Punctie ter hoogte van midline rug, mid-niveau van de ribfracturen
|
Continue +/- PCA
Blaaskatheter i.v.m. motorblok (vaak-altijd), hypotensie (redelijk frequent), blijvende neurologische schade (bloeding, abces, of directe zenuw- of myelumschade (0.016-0,1%).
|
Absolute CI: infectie nabij punctieplaats en sepsis, allergie, verhoogde intracraniële druk , (traumatische) myelopathie, coagulopathie**** Relatieve CI: pre-existente neurologische aandoening spinale kanaal stenose, ernstige aortaklepstenose
Hoog-bloedingsrisico**** |
|
Paravertebraal |
Unilaterale, segmentale, somatische (weinig tot geen motor), en sympathetische blokkade |
Patiënt zittend of in zijligging
Paramediaan van de midline rug, mid-niveau van de ribfracturen
Echogeleid |
Continue +/- PCA
Pneumothorax (0.04 – 0.26%) |
Absolute CI: infectie, empyeem, coagulopathie****
|
|
Erector spinae plane |
Unilaterale sensor blokkade van de posterieure, laterale en anterieure thorax |
Patiënt zittend of in zijligging
Paramediaan van de midline rug, mid-niveau van de ribfracturen
Echogeleid |
PIB of handmatige toediening LA
LAST (case reports) |
Absolute CI: infectie op de injectieplaats
Laag bloedingsrisico**** |
|
Subrhoimboid plane
|
Unilaterale sensor blokkade van de posterieure, laterale en anterieure thorax |
Patiënt zittend of in zijligging
1-2 cm mediaal van de scapula rand
Echogeleid |
PIB of handmatige toediening LA
LAST (zeer zelden) |
Absolute CI: infectie op de injectieplaats
Laag bloedingsrisico**** |
|
Serratus anterior plane |
Unilaterale sensor blokkade van de laterale en anterieure thoraxwand |
Patiënt in rugligging
Midaxillaire lijn
Echogeleid |
PIB of handmatige toediening LA
LAST (zeer zelden) |
Absolute CI: infectie op de injectieplaats
Laag bloedingsrisico**** |
|
Intercostale zenuw |
Unilaterale sensor blokkade van 1 segment |
Houding patiënt afhankelijk van anterieure, laterale of posterieure benadering
Echogeleid |
≥2 rib#: handmatige toediening LA
Pneumothorax (alleen studies zonder echo)
LAST (zeer zelden, case reports) |
Absolute CI: infectie op de injectieplaats, coagulopathie****
Intermediair bloedingsrisico**** |
Afkortingen: CI contra-indicatie; PCA Patient controlled analgesia; PIB Programmed Intermittent Bolus; LA lokaal anestheticum; LAST Local Anesthestic Systemic Toxicity
* Een pectoralis nerves blokkade wordt in case-reports beschreven als locoregionale techniek bij multipele ribfracturen, maar hiervan zijn ten tijde van de search geen vergelijkende studies gepubliceerd met epidurale analgesie. Bijwerkingen, complicaties en contra-indicaties zijn gelijkaardig aan ES subrhomboid en serratus anterior plain blokkades.
** Verdoofde gebied is afhankelijk van punctieniveau en aantal ml lokaal anestheticum.
*** Algemene contra-indicatie is een allergie voor lokaal anesthetica of weigering van de patiënt
**** Zie richtlijn: Neuraxisblokkade en antistolling
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten is adequate pijnstilling belangrijk met zo min mogelijk bijwerkingen of kans op complicaties. In de studies werd als inclusie een minimum van twee ribfracturen genoemd, dus zou bij dit aantal ribfracturen aan een epidurale of locoregionale techniek gedacht kunnen worden. Beiden hebben een pijnstillend effect, welke van de epidurale analgesie mogelijk wat intenser is. Bijwerkingen en complicaties komen niet vaak voor, maar er zijn hierin wel potentiële verschillen evenals in de uitvoer van het blok. Bespreek de mogelijkheden met de patiënt of als deze verminderd aanspreekbaar is met de familie.
Bijwerkingen/complicaties: Epidurale analgesie geeft kans op hypotensie (redelijk frequent), wat het mobiliseren kan belemmeren; patiënten hebben een blaaskatheter nodig of adequate monitoring van urineretentie; en er is kans op ernstige neurologische schade (bloeding, abces, directe zenuw- of myelumschade) (zelden >1:1000-6000) (Moen, 2004; Christie, 2007; Cook, 2009). Een paravertebraal en intercostaal blokkade hebben als belangrijkste complicatie een pneumothorax (zelden <1%). Een erector spinae plane, serratus anterior plane en subrhomboid blokkade (en intercostaal bij meerdere ribfracturen) zijn hoog-volume blokken. Daardoor is er theoretisch kans op lokale anesthetica toxiciteit (zeer zelden).
Uitvoer procedure: Een serratus anterior plane-blokkade is comfortabeler voor de patient bij de uitvoer, omdat patiënten tijdens de procedure op de rug kunnen blijven liggen. Bij een epiduraal, paravertebraal, erector spinae plane, subrhomboid en intercostale zenuwblokkade moet de patiënt ofwel zitten of op de zij draaien. Echter, de keuze voor een bepaalde techniek wordt ook bepaald door de locatie van de ribfracturen. Zo is een serratus anterior plane blokkade wellicht comfortabeler met een laag risicoprofiel, maar geeft deze onvoldoende analgetisch effect bij posterieure ribfracturen. Daarnaast kan de belasting voor een patiënt verschillen als er bilateraal meerdere ribfracturen zijn: voor een epiduraal is dan slechts één injectie nodig, terwijl voor de overige technieken minstens twee injecties nodig zijn, met wellicht elk een eigen positionering.
Comorbiditeit: Omwille van bepaalde comorbiditeit kan er een relatieve of absolute reden zijn voor een bepaalde techniek, bijvoorbeeld geen epidurale analgesie als er een harde antistollingsindicatie, myelum schade of hemodynamische instabiliteit is, of afzien van het gebruik van een intercostale of paravertebrale blokkade in het geval van ernstig COPD/longlijden.
Kosten (middelenbeslag)
In de huidige praktijk worden de locoregionale technieken onder echogeleide uitgevoerd. Een echo-toestel is regulier aanwezig in ieder ziekenhuis (afdeling anesthesiologie, SEH, IC). Voor de verschillende technieken wordt een locoregionale set gebruikt, welke eveneens regulier aanwezig is in een ziekenhuis voor operatieve ingrepen. Er moeten lokaal afspraken gemaakt worden over hoe een patiënt wordt vervolgd na plaatsen van een locoregionale katheter, wat in de meeste ziekenhuizen wordt verzorgd door een verpleegkundige van het Acute Pijn Service team. Pijnpompen die aangesloten zijn op de katheter moeten programma’s hebben die de toediening van analgetica (een lokaal anestheticum met of zonder een opioïde) garanderen die bij de specifieke locoregionale techniek passen (continue toediening +/- Patient Controlled Analgesia, Programmed Intermittent Bolus). Er zal scholing nodig zijn voor het behandelteam om de verschillende locoregionale technieken en bijpassende toedieningsprogramma’s te kunnen waarborgen. Programmed Intermittent Bolus bij fascie-blokken is waarschijnlijk nog niet in alle ziekenhuizen geïmplementeerd, wat extra scholingskosten en instellingskosten van pijnpompen kan behoeven. Deze kosten zijn laag en gelijkaardige scholingsprogramma’s als voor reeds bestaande locoregionale technieken kunnen gevolgd worden.
Duurzaamheid
Indien er voor een locoregionale techniek gekozen wordt, besteed dan aandacht aan het type punctie-, afdek- en pompmateriaal en aan het reduceren van het gebruik van disposables.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie is niet expliciet onderzocht in deze richtlijn. De verschillende locoregionale technieken kunnen als standaard binnen de anesthesiologie beschouwd worden. Er zijn diverse onderzoeken verricht bij de technieken die indirect de aanvaardbaarheid en praktische haalbaarheid aantonen. Er is waarschijnlijk meer ervaring (exposure) onder anesthesiologen met epidurale analgesie dan met de locoregionale technieken, hoewel echogeleide blokkades steeds meer 'usual care’ zijn. Er is geen vergelijkende studie naar de leercurve tussen een epiduraal en de verschillende locoregionale technieken, maar van een paravertebraal blokkade is bekend dat deze technisch moeilijker uitvoerbaar is (Coveney, 1998). Een erector spinae plane, subrhomboid, serratus anterior plane of intercostaal blokkade zijn relatief eenvoudig aan te leren locoregionale technieken.
Naast de techniek-specifieke complicaties, contra-indicaties of klinische situatie, kan ook de beschikbaarheid van personeel een reden zijn voor een bepaalde techniek. Zo kan bijvoorbeeld gekozen worden om een patiënt ter overbrugging een single shot serratus anterior plane blokkade te geven door de SEH-arts als er geen anesthesioloog beschikbaar is voor plaatsing van een katheter.
Op basis van kosten of benodigde apparatuur zijn er geen belemmeringen in implementatie te verwachten. Extra scholing voor Programmed Intermittent Bolus voor fascie-blokken kan een beperkte belemmering zijn. Herhalende toediening van een bolus lokaal anestheticum over een intercostaal-katheter door de verpleegkundige is mogelijk, maar meer belastend voor personeel en er is kans op medicatie-fouten (toediening via een pijnpomp is veiliger). Het is niet gebruikelijk om meer dan twee pijnpompen aan te sluiten bij een patiënt.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Adequate pijnbestrijding bij multipele ribfracturen is essentieel en kan respiratoire complicaties voorkomen (Galvagno, 2016; Peek, 2019). Gezien de lage bewijskracht van de literatuur kan er geen overtuigende voorkeur worden gegeven voor epidurale of locoregionale blokkade bij patiënten met multipele (≥2) ribfracturen. Er lijkt een voorkeur wat betreft pijnstillend effect voor epidurale analgesie, maar er is meer kans op hypotensie en mogelijk een langere opname duur. Voor de andere onderzochte uitkomstmaten, zoals mortaliteit, opioïden-inname, pneumonie, opname op de intensive care en duur van intensive care opname) werden geen aanwijzingen tot een verschil gevonden.
Daardoor moet in de afweging tot epidurale of locoregionale analgesie bij multipele ribfracturen verschillende afwegingen meegenomen worden:
- Welke beoogd gebied moet verdoofd worden? Uni- of bilaterale ribfracturen? Anterieure of posterieure ribfracturen? Is er een fladderthorax?
Wat wordt gedekt door de locoregionale techniek? Epidurale analgesie geeft bilaterale analgesie over gehele thorax. De beschreven locoregionale blokkades geven unilaterale analgesie in een bepaald segment van de thorax, waarvan de intercostaal blokkade slechts 1 ribniveau behandeld. De locoregionale technieken kunnen bilateraal geplaatst worden en intercostaal blokkades op meerdere niveaus. - Welke positionering is haalbaar voor de patiënt? Epidurale, paravertebrale, erector spinae plane, subrhomboid blokkade worden in zittende positie of zijligging uitgevoerd. Het seratus anterior plane en intercostaal blokkade kunnen in rugligging worden uitgevoerd. Soms kan een patiënt niet in een bepaalde positie.
- Welke toedieningsmodus is nodig voor de beoogde techniek? Welke technische mogelijkheden hebben de pijnpompen (Programmed Intermittent Bolus mogelijkheid voor fascie-blokken) en/of kan verpleegkundig personeel een herhalende bolus toedienen.
- Welke bijwerkingen of complicaties heeft de beoogde techniek: Een epiduraal geeft kans op hypotensie en neurologische schade. Een paravertebrale en intercostale blokkade geven kans op een pneumothorax.
- Wat zijn contra-indicaties van de beoogde techniek? Absolute en relatieve contra-indicaties voor een epiduraal zijn coagulopathie (bloedingsrisico hoog; voor paravertebraal is dit een intermediair risico), myelopathie, spinale kanaal stenose bijvoorbeeld door een fractuur, verhoogde intracraniële druk en een ernstige aortaklepstenose, waardoor een voorkeur voor een locoregionale techniek gekozen wordt.
- Is er personeel om de techniek uit te voeren?
Onderbouwing
Achtergrond
Pijn bij thoracaal letsel wordt veelal veroorzaakt door ribfracturen (Galvagno, 2016; Williams, 2020). Een analyse van het Nederlandse trauma-register in 2022 vond een 30-dagen-mortaliteit bij patiënten met traumatische ribfracturen van 6.9%, waarbij patiënten met een hoge leeftijd, polytrauma of een fladderthorax een hoger risico hebben (Peek, 2022). Mortaliteit is veelal gerelateerd aan respiratoire complicaties (pneumonie, mechanische ventilatie) door hypoventilatie, een gestoorde gaswisseling en een paradoxale thoraxbeweging bij een fladderthorax (Williams, 2020). Adequate pijnbestrijding bij multipele ribfracturen kan respiratoire complicaties voorkomen (Galvagno, 2016; Peek, 2019). De Eastern Association for the Surgery of Trauma and Trauma Anesthesiology Society geeft een zwakke aanbeveling voor thoracale epidurale analgesie of intraveneuze multimodale analgesie bij pijn door ribfracturen (Galvagno, 2016). Ten opzichte van intraveneuze multimodale analgesie is thoracale epidurale blokkade geassocieerd met betere analgesie (zonder sederende effecten), maar is er geen verschil tussen de duur van opname, duur van mechanische ventilatie en pulmonale complicaties (Galvagno, 2016; Peek, 2019). In de afweging voor of tegen een epidurale blokkade moet worden meegenomen dat er hierbij hypotensie kan optreden, er een lage kans is op ernstige neurologische schade (> 1:1000-6000) (Christie, 2007; Cook, 2009; Moen, 2004) en dat deze in voorkomende gevallen niet kan worden geplaatst (bijv. door het gebruik van bepaalde anti-coagulantia of stollingsstoornissen, (verdenking) traumatisch myelum letsel of een thoracale wervellichaam fractuur).
De vraag is of minder invasieve locoregionale technieken zoals een thoracale paravertebrale, erector spinae, serratus anterior plane, subrhomboid, intercostale of interpleurale blokkade een even goed analgetisch effect geven als een thoracale epidurale analgesie bij patiënten met multipele ribfracturen.
Conclusies / Summary of Findings
1. Pain (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of loco-regional pain relief on pain when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Sources: Beard, 2020; Hashemzadeh, 2011; Lynch, 2019; Shapiro, 2019 |
2. Opioid consumption (important)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of loco-regional pain relief on opioid consumption when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Source: Singh, 2017 |
3. Complications
3.1 Mortality (crucial)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of loco-regional pain relief on mortality when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Sources: Beard, 2020; Lynch, 2019; Malekpour, 2017; Sheets, 2020 |
3.2 Pneumonia (important)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about effect of loco-regional pain relief on pneumonia when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Source: Mohta, 2009; randomized controlled trial only |
3.3 Hypotension (important)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of loco-regional pain relief on hypotension when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Source: Mohta, 2009; randomized controlled trial |
4. Length of stay in the hospital (important)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of loco-regional pain relief on length of stay in the hospital when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Sources: Beard, 2020; Hashemzadeh, 2011; Lynch, 2019; Malekpour, 2017; Shapiro, 2017; Sheets, 2020; Shelley, 2016 |
5. Admission to the intensive care unit (important)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of loco-regional pain relief on admission to the intensive care unit when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Sources: Lynch,2019; Malekpour, 2017 |
6. Length of stay on the intensive care unit (important)
|
Very low GRADE |
The evidence was very uncertain about the effect of loco-regional pain relief on length of stay on the intensive care unit when compared with epidural analgesia in patients with multiple rib fractures.
Sources: Hashemzadeh, 2011; Lynch, 2019; Malekpour, 2017; Shapiro, 2017; Sheets, 2020; Shelley, 2016 |
Samenvatting literatuur
Epidural analgesia was compared with serratus anterior plane catheter (1x), paravertebral block (4x), intercostal nerve blocks (4x), and sub rhomboidal analgesia (1x). In epidural catheters varying mixes of local anesthetic +/- opioid combinations were administered (if reported): bupivacaine 0.1% to 0.25% + / - Fentanyl 5 mcg/mL or morphine 0.2 mg/ml. Also, in locoregional catheters varying mixes of local anesthetic solution +/- opioid were administered (if reported): bupivacaine 0.125% - 0.5% or ropivacaine 0.1% to 0.2%. In all studies the maximum length of follow up was not reported.
Description of studies
Randomized controlled (pilot) studies
The prospective, randomized pilot study of Mohta (2009) investigated the efficacy of continuous thoracic epidural analgesia and continuous thoracic paravertebral block in 30 patients with three or more unliteral fractured ribs. Patients in the thoracic epidural analgesia group (n=15) received pain relief by a bolus of 1 to 1.5 mL bupivacaine 0.5% per segment (after a test-dose of 3 mL lidocaine with epinephrine) followed by bupivacaine 0.125% at a rate of 0.1 to 0.2 mL/kg/hour. Those in the unilateral thoracic paravertebral block received a bolus of bupivacaine 0.5% 0.3 mL/kg/hour (after a test-dose of 3 mL lidocaine with epinephrine) followed by bupivacaine 0.25% at a rate of 0.1 to 0.2 mL/kg/hour. The reported outcomes were complications and length of stay in the intensive care unit.
The randomized controlled pilot trial of Singh (2017) investigated the efficacy of an erector spinae plane block in comparison with thoracic epidural analgesia in patients with multiple rib fractures. In total, 40 patients were included and randomly assigned to either receiving an erector spinae plane block (n=20) or thoracic epidural analgesia (n=20). The reported outcome was opioid consumption.
Observational studies
The cross-sectional study of Beard (2020) investigated thoracic epidural catheters with serratus anterior plane catheters and with paravertebral catheters in patients with multiple traumatic rib fractures. In total, 354 patients were included. Of these, 169 patients received thoracic epidural catheters, 117 patients received serratus anterior plane catheters, and 68 patients received paravertebral catheters. The reported outcomes were pain, mortality, and length of hospital stay.
The retrospective study of Britt (2015) investigated the epidural analgesia with a continuous intercostal nerve block. Britt (2015) retrospectively included 109 patients with two or more rib fractures. Patients received either an epidural (n=45) catheter with bupivacaine 0.1% with fentanyl 5 μg/mL with a rate of 8 mL/hour or a subcutaneously placed catheter for intercostal nerve blockade (n=64) with bupivacaine 0.5% at a rate of 4 mL/hour. The reported outcome was pneumonia/respiratory failure.
The clinical trial of Hashemzadeh (2011) investigated thoracic epidural analgesia in comparison with intercostal nerve blockades in adult patients (n=60) with multiple and severe rib fractures. Thirty patients received an epidural catheter, while the other 30 patients were treated through intercostal blockades. Thoracic epidural blockades were performed with bupivacaine 0.125% and 1 mg morphine for each five mL of the solution. The intercostal blockades group received intercostal blockades with 3 mL bupivacaine 0.25%, single shot in every intercostals space, repeated every eight hours. Both groups received pethidine 0.5 mL pro re nata. The reported outcomes were pain, length of stay on the intensive care unit, and length of stay in the hospital
The retrospective study of Lynch (2019) investigated the efficacy of epidural analgesia in comparison with continuous intercostal blockades in patients with multiple rib fractures. In total, 339 patients were included: epidural analgesia (n=44), continuous intercostal nerve blockades (n=41); the remaining patients were excluded for this guideline since they did not address the PICO-criteria for this guideline (n=195 patients were treated with intravenous analgesics, and n=59 were treated with oral agents). Epidural analgesia was generally administered with a locked infusion device as a combination of bupivacaine 0.1% with fentanyl 5 μg/mL at a rate of 4mL/hour. The continuous intercostal block was usually administered as bupivacaine 0.125% to 0.25% or ropivacaine 0.1% to 0.2%. The reported outcomes were pain, mortality, complications, intensive care unit admission, length of stay on the intensive care unit, length of stay in the hospital.
The prospective observational study of Malekpour (2017) investigated the efficacy epidural analgesia in comparison with a paravertebral block in adult patients with rib fractures. Data of 194,766 patients from a national trauma data bank were analyzed; of these, 1073 patients were treated with epidural analgesia, while 1110 patients were treated with a paravertebral block. The remaining 192,583 patients did not undergo any procedure and were therefore excluded from the analysis of this guideline. Following the propensity score matching between the epidural analgesia group and the paravertebral block group, 557 patients remained in each group. The reported outcomes were mortality, complications, admission to the intensive care unit, length of stay in the hospital, length of stay at the intensive care unit, days of ventilation.
The retrospective study of Shapiro (2017) investigated the efficacy of epidural analgesia in comparison with a paravertebral block in patients with multiple rib fractures. In total, 110 patients were analyzed: epidural analgesia (n=31) and paravertebral block (n=79). Epidural analgesia was used regarding timing, insertion, and management per Eastern Association for the Surgery of Trauma guidelines. The amount of bupivacaine 0.5% was calculated by the pharmacy department. The paravertebral pump remained inserted for up to two weeks. The reported outcomes were pain and the length of stay on the intensive care unit.
The retrospective study of Sheets (2020) investigated the efficacy of epidural analgesia compared to an intercostal nerve block for the treatment of traumatic rib fractures in 116 patients (n=58 epidural analgesia, n=58 intercostal nerve block). Liposomal bupivacaine (266 mg/20 mL) was injected with at least 5 mL per intercostal space; for more than four intercostal spaces, the liposomal bupivacaine was diluted with an appropriate amount of saline. The reported outcomes were mortality and the length of stay in the hospital, and length of stay on the intensive care unit.
The prospective observational study of Shelley (2016) investigated the efficacy of thoracic epidural analgesia (n=19) in comparison with posterior paramedian sub rhomboidal analgesia (n=11) in adult patients (n=30) with multiple rib fractures. The epidural analgesia was titrated with a patient-controlled technique until adequate analgesic effect. Dosing for posterior paramedian sub rhomboidal analgesia catheters was a continuous rate of 6-8 mL/hour and patient-initiated bolus of 5 mL/hour via an infusion pump. The reported outcomes were length of stay on the intensive care unit, length of stay in the hospital, and hypotension.
Results
1. Pain (critical)
Pain was reported in four studies (Beard, 2020; Hashemzadeh, 2011; Lynch, 2019; Shapiro, 2019). The results could not be pooled because of the heterogeneity of reporting the outcome measure pain.
Beard (2020) categorized pain in four categories and reported the number of patients with (1) no pain, (2) mild pain, (3) moderate pain, or (4) severe pain. Both methods of loco-regional pain relief in Beard (2020) (serratus anterior plane catheters and paravertebral catheters) were pooled and compared with epidural analgesia. The results are presented in Table 1.
Table 1. Results Beard (2020) outcome pain
|
|
Thoracic epidural analgesic catheter |
Loco-regional pain relief (serratus anterior plane catheter or paravertebral catheter) |
Relative risk ratio (95% CI) |
Clinically relevant difference
Yes/no |
|
No pain (n, %) |
11/82 (13.4%) |
9/ 117 (7.7%) |
RR 0.57 (95% CI 0.25 to 1.32) |
Yes, in favor of thoracic epidural analgesia |
|
Mild pain (n, %) |
48/82 (58.5%) |
63/117 (53.8%) |
RR 0.92 (95% CI 0.72 to 1.18) |
No |
|
Moderate pain (n, %) |
23/82 (28.0%) |
43/117 (36.8%) |
RR 0.76 (95% CI 0.50 to 1.16) |
Yes, in favor of thoracic epidural analgesia |
|
Severe pain (n, %) |
0/82 (0%) |
2/117 (1.7%) |
RR 0.28 (95% CI 0.01 to 5.85) |
Yes, in favor of thoracic epidural analgesia |
Hashemzadeh (2011) reported the mean (SD) pain score in rest and when coughing on a visual analogue scale from 0 to 10 (where 0 refers to no pain and 10 to maximum pain).
The mean (SD) pain score in the epidural analgesia group in rest was 2.2 (0.74) points, compared to 3.3 (1.005) points in the loco-regional pain relief group (continuous intercostal nerve block). This resulted in a mean difference (MD) of 1.10 (95% CI -1.55 to -0.65) points, in favor of the epidural analgesia group. This was considered as a clinically relevant difference. The mean (SD) pain score in the epidural analgesia group while coughing was 3.05 (0.88) points, compared to 4.95 (0.99) points in the loco-regional pain relief group (continuous intercostal nerve block). This resulted in a mean difference (MD) of 1.90 (95% CI -2.34 to -1.46) points, in favor of the epidural analgesia group. This was considered as a clinically relevant difference.
Lynch (2019) reported the average (SE) pain score on treatment. The adjusted average (SE) pain score in the epidural analgesia group was 3.85 (0.21), compared to 4.37 (0.38) in the loco-regional pain relief group (continuous intercostal nerve block). This difference was not considered as clinically relevant.
2. Opioid consumption (important)
Opioid consumption was reported in one study (Singh, 2023). Singh (2017) reported the mean (SD) 48-hour intravenous morphine consumption for both groups. The mean (SD) 48-hour intravenous morphine consumption in the epidural analgesia group was 5.22 (2.11) milligram, compared to 5.38 (2.6) milligram in the loco-regional pain relief group. This resulted in a mean difference (MD) of -0.16 (95% CI -1.63 to 1.31) milligram, in favor of the epidural analgesia. This was not considered as a clinically relevant difference.
3. Complications
3.1 Mortality (critical)
Mortality was reported in five studies (Beard, 2020; Lynch, 2019; Malekpour, 2017; Sheets, 2020). For this guideline, both methods of loco-regional pain relief in Beard (2020) (serratus anterior plane catheters and paravertebral catheters) were pooled and compared with epidural analgesia. The results were pooled in a meta-analysis. The pooled mortality rate in the epidural analgesia group was 21/818 (2.6%), compared to 22/831 (2.6%) in the loco-regional pain relief group (serratus anterior plane catheters, paravertebral catheters, continuous intercostal nerve block, paravertebral block). This resulted in a pooled relative risk ratio (RR) of 0.99 (95% CI 0.50 to 1.98) (see Figure 1). This was not considered as a clinically relevant difference.
Figure 1. Forest plot showing the comparison between epidural analgesia and loco-regional pain relief for mortality
Pooled relative risk ratio, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity; CI: confidence interval
3.2 Pneumonia (important)
Pneumonia was reported in three studies (Britt, 2015; Malekpour, 2017; Mohta, 2009). Britt (2015) reported the number of patients with pneumonia or respiratory failure, while Malekpour (2017) and Mohta (2009) only reported the number of patients with pneumonia.
The number of patients with pneumonia in the study of Britt (2015) in the epidural analgesia group was 7/43 (16.3%), compared to 8/64 (12.5%) in the loco-regional pain relief group (intercostal nerve block). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 1.30 (95% CI 0.51 to 3.33), in favor of loco-regional pain relief. This difference was considered as clinically relevant.
The number of patients with pneumonia in the study of Malekpour (2017) in the epidural analgesia group was 40/557 (7.2%), compared to 40/557 (7.2%) in the loco-regional pain relief group (paravertebral block). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 1.00 (95% CI 0.66 to 1.53). This difference was not considered as clinically relevant.
The number of patients with pneumonia in the study of Mohta (2009) in the epidural analgesia group was 2/15 (13.3%), compared to 1/15 (6.7%) in the loco-regional pain relief group (continuous thoracic paravertebral block). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 2.00 (95% CI 0.20 to 19.78), in favor of loco-regional pain relief. This was considered as a clinically relevant difference.
3.3 Hypotension (important)
Hypotension was reported in two studies (Mohta, 2009; Shelley, 2016). The results could not be pooled in a meta-analysis since Mohta (2009) was a RCT and Shelley (2016) had an observational study design.
The number of patients with hypotension in the study of Mohta (2009) in the epidural analgesia group was 6/15 (40.0%), compared to 1/15 (6.7%) in the loco-regional pain relief group (thoracic paravertebral nerve block). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 0.17 (95% CI 0.02 to 1.22), in favor of loco-regional pain relief. This was considered as a clinically relevant difference.
The number of patients with hypotension in the study of Shelley (2016) in the epidural analgesia group was 6/19 (31.6%), compared to 2/11 (18.2%) in the loco-regional pain relief group (posterior paramedian subrhomboidal analgesia). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 1.74 (95% CI 0.42 to 7.17), in favor of loco-regional pain relief. This was considered as a clinically relevant difference.
4. Length of stay in the hospital (important)
Length of stay in the hospital was reported in seven studies (Beard, 2020; Hashemzadeh, 2011; Lynch, 2019; Malekpour, 2017; Shapiro, 2017; Sheets, 2020; Shelley, 2016). Beard (2020), Hashemzadeh (2011), Lynch (2019), Shapiro (2017), Sheets (2020), and Shelley (2016) all reported the mean (SD) length of hospital stay in days and were pooled in a meta-analysis. Malekpour (2017) reported the median (IQR) number of days in the hospital and was therefore reported separately.
The pooled mean difference in length of stay in the hospital between patients in the epidural analgesia group (n=351) and loco-regional pain relief group (n=404) (serratus anterior plane catheters and paravertebral catheters, continuous intercostal nerve block, paravertebral analgesic pump, posterior paramedian subrhomboidal analgesia) was 0.73 (95% CI -2.40 to 3.85) days, in favor of loco-regional pain relief (Figure 2). This was considered as a clinically relevant difference.
Figure 2. Forest plot showing the comparison between epidural analgesia and loco-regional pain relief for length of stay in the hospital
Pooled mean difference, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity; CI: confidence interval
The median (IQR) length of stay in the hospital in the study of Malekpour (2017) in the epidural analgesia group (n=557) was 8.0 (IQR 6.0 to 12.0) days, compared to 8.0 (IQR 5.0 to 13.0) days in the loco-regional pain relief group (paravertebral nerve block). This was not considered as a clinically relevant difference.
5. Admission to the intensive care unit (important)
Admission to the intensive care unit was reported in two studies (Lynch, 2019; Malekpour, 2017).
The number of patients in the study of Lynch (2019) who were admitted to the intensive care unit in the epidural analgesia group was 38/44 (86.4%), compared to 19/41 (46.3%) in the loco-regional pain relief group (continuous intercostal nerve block). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 1.86 (95% CI 1.31 to 2.64), in favor of loco-regional pain relief. This was considered as a clinically relevant difference.
The number of patients in the study of Malekpour (2017) who were admitted to the intensive care unit in the epidural analgesia group was 354/557 (63.6%), compared to 333/557 (59.8%) in the loco-regional pain relief group (paravertebral nerve block). This resulted in a relative risk ratio (RR) of 1.06 (95% CI 0.97 to 1.17), in favor of loco-regional pain relief. This difference was not considered clinically relevant.
6. Length of stay on the intensive care unit (important)
Length of stay on the intensive care unit was reported in six studies. Hashemzadeh (2011), Lynch (2019), Shapiro (2017), Sheets (2020), and Shelley (2016) reported the mean (SD) length of stay on the intensive care unit in days and were pooled in a meta-analysis. Malekpour (2017) reported the median (IQR) length of stay on the intensive care unit and was therefore reported separately.
The pooled mean difference in length of stay on the intensive care unit between patients in the epidural analgesia group (n=182) and loco-regional pain relief group (n=219) (continuous intercostal nerve block, paravertebral analgesic pump, posterior paramedian subrhomboidal analgesia) was -0.18 (95% CI -1.33 to 0.97) days, in favor of epidural analgesia (figure 3). This was not considered as a clinically relevant difference.
Figure 3. Forest plot showing the comparison between epidural analgesia and loco-regional pain relief for length of stay on the intensive care unit
Pooled mean difference, random effects model. Z: p-value of overall effect; df: degrees of freedom; I2; statistical heterogeneity; CI: confidence interval
The median (IQR) length of stay on the intensive care unit in the study of Malekpour (2017) in the epidural analgesia group (n=557) was 5.0 (IQR 3.0 to 8.0) days, compared to 4.0 (IQR 2.0 to 8.0) days in the loco-regional pain relief group (paravertebral nerve block). This was not considered as a clinically relevant difference.
Level of evidence of the literature
1. Pain (critical)
The level of evidence regarding the outcome pain was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the wide confidence intervals crossing both thresholds of clinical relevance. The level of evidence was considered as very low.
2. Opioid consumption (important)
The level of evidence regarding the outcome opioid consumption was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of the lack of blinding of the outcome assessors (risk of bias, -1), and the small number of included patients in the study (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
3. Complications
3.1 Mortality (critical)
The level of evidence regarding the outcome mortality was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the wide confidence intervals crossing both thresholds of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
3.2 Pneumonia
The level of evidence regarding the outcome pneumonia was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of a lack of blinding in the study results (risk of bias, -1) and the wide confidence intervals crossing both thresholds of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
3.3 Hypotension (based on an observational study) (important)
The level of evidence regarding the outcome hypotension was derived from a randomized controlled trial and therefore started high. The level of evidence was downgraded by three levels because of a lack of blinding in the study results (risk of bias, -1) and the wide confidence intervals crossing both thresholds of clinical relevance (imprecision, -2). The level of evidence was considered as very low.
4. Length of stay in the hospital (important)
The level of evidence regarding the outcome length of stay in the hospital was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of heterogeneity in the study results and methods (inconsistency, -1). The level of evidence was considered as very low.
5. Admission to the intensive care unit (important)
The level of evidence regarding the outcome admission to the intensive care unit was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of the wide confidence intervals crossing both thresholds of clinical relevance (imprecision, -1). The level of evidence was considered as very low.
6. Length of stay on the intensive care unit (important)
The level of evidence regarding the outcome length of stay on the intensive care unit was derived from observational studies and therefore started low. The level of evidence was downgraded by one level because of heterogeneity in the study results and methods (inconsistency, -1). The level of evidence was considered as very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)beneficial effects of locoregional pain relief in comparison with epidural analgesia in patients with pain due to multiple rib fractures?
| P: |
Patients with pain due to multiple rib fractures after a diagnosed thoracic injury |
| I: | Loco-regional pain relief (i.e., paravertebral block, erector spinae block, serratus anterior plane block, pectoralis nerve block, intercostal block, interpleural block) |
| C: |
Epidural analgesia |
| O: | Pain; opioid consumption; complications (mortality, pneumonia, hypotension); length of stay in the hospital; admission to the intensive care unit, length of stay on the intensive care unit |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered pain and mortality as critical outcomes for decision making; and opioid-consumption, pneumonia, hypotension, length of stay in the hospital, admission to the intensive care unit, and length of stay on the intensive care unit as important outcomes for decision making.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes and a relative risk (RR) for dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 9th of November 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 161 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs), observational and other study designs on epidural analgesia in patients with thoracic injury. Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, three studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and eleven studies were included.
Results
Eleven studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Beard L, Hillermann C, Beard E, Millerchip S, Sachdeva R, Gao Smith F, Veenith T. Multicenter longitudinal cross-sectional study comparing effectiveness of serratus anterior plane, paravertebral and thoracic epidural for the analgesia of multiple rib fractures. Reg Anesth Pain Med. 2020 May;45(5):351-356. doi: 10.1136/rapm-2019-101119. Epub 2020 Mar 11. PMID: 32165553; PMCID: PMC8408582.
- Britt T, Sturm R, Ricardi R, Labond V. Comparative evaluation of continuous intercostal nerve block or epidural analgesia on the rate of respiratory complications, intensive care unit, and hospital stay following traumatic rib fractures: a retrospective review. Local Reg Anesth. 2015 Oct 27;8:79-84. doi: 10.2147/LRA.S80498. PMID: 26604819; PMCID: PMC4629963.
- Christie IW, McCabe S. Major complications of epidural analgesia after surgery: results of a six-year survey. Anaesthesia. 2007 Apr;62(4):335-41. doi: 10.1111/j.1365-2044.2007.04992.x. PMID: 17381568.
- Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA; Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2009 Feb;102(2):179-90. doi: 10.1093/bja/aen360. Epub 2009 Jan 12. PMID: 19139027.
- Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, Lyerly HK. Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg. 1998 Apr;227(4):496-501. doi: 10.1097/00000658-199804000-00008. PMID: 9563536; PMCID: PMC1191303.
- Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, Esposito TJ, Davis KA, Santaniello JM, Gamelli RL. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery. 2005 Oct;138(4):717-23; discussion 723-5. doi: 10.1016/j.surg.2005.07.022. PMID: 16269301.
- Galvagno SM Jr, Smith CE, Varon AJ, Hasenboehler EA, Sultan S, Shaefer G, To KB, Fox AD, Alley DE, Ditillo M, Joseph BA, Robinson BR, Haut ER. Pain management for blunt thoracic trauma: A joint practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma and Trauma Anesthesiology Society. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Nov;81(5):936-951. doi: 10.1097/TA.0000000000001209. PMID: 27533913.
- Hashemzadeh S, Hashemzadeh K, Hosseinzadeh H, Aligholipour Maleki R, Golzari SE. Comparison thoracic epidural and intercostal block to improve ventilation parameters and reduce pain in patients with multiple rib fractures. J Cardiovasc Thorac Res. 2011;3(3):87-91. doi: 10.5681/jcvtr.2011.019. Epub 2011 Aug 20. Erratum in: J Cardiovasc Thorac Res. 2014;6(1):75. Golzari, Samad [corrected to Golzari, Samad E J]. PMID: 24250961; PMCID: PMC3825332.
- Kelly ME, Mc Nicholas D, Killen J, Coyne J, Sweeney KJ, McDonnell J. Thoracic paravertebral blockade in breast surgery: Is pneumothorax an appreciable concern? A review of over 1000 cases. Breast J. 2018 Jan;24(1):23-27. doi: 10.1111/tbj.12831. Epub 2017 May 30. PMID: 28557058.
- Lynch N, Salottolo K, Foster K, Orlando A, Koola C, Portillo V, Tanner A 2nd, Mains CW, Bar-Or D. Comparative effectiveness analysis of two regional analgesia techniques for the pain management of isolated multiple rib fractures. J Pain Res. 2019 May 24;12:1701-1708. doi: 10.2147/JPR.S198350. PMID: 31213882; PMCID: PMC6538881.
- L May, C Hillermann, S Patil, Rib fracture management, BJA Education, Volume 16, Issue 1, January 2016, Pages 26–32, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkv011
- Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J. Analgesic Choice in Management of Rib Fractures: Paravertebral Block or Epidural Analgesia? Anesth Analg. 2017 Jun;124(6):1906-1911. doi: 10.1213/ANE.0000000000002113. PMID: 28525509.
- Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology. 2004 Oct;101(4):950-9. doi: 10.1097/00000542-200410000-00021. PMID: 15448529.
- Mohta M, Verma P, Saxena AK, Sethi AK, Tyagi A, Girotra G. Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs--a pilot study. J Trauma. 2009 Apr;66(4):1096-101. doi: 10.1097/TA.0b013e318166d76d. PMID: 19359920.
- Peek J, Smeeing DPJ, Hietbrink F, Houwert RM, Marsman M, de Jong MB. Comparison of analgesic interventions for traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2019 Aug;45(4):597-622. doi: 10.1007/s00068-018-0918-7. Epub 2018 Feb 6. PMID: 29411048; PMCID: PMC6689037.
- Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Alcock M, Halliwell R, Mott JF; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2020), Acute Pain Management: Scientific Evidence (5th edition), ANZCA & FPM, Melbourne.
- Shapiro BS, Wasfie T, Chadwick M, Barber KR, Yapchai R. Comparative Analysis of the Paravertebral Analgesic Pump Catheter with the Epidural Catheter in Elderly Trauma Patients with Multiple Rib Fractures. The American SurgeonTM. 2017;83(4):399-402. doi:10.1177/000313481708300430
- Sheets NW, Davis JW, Dirks RC, Pang AW, Kwok AM, Wolfe MM, Sue LP. Intercostal Nerve Block with Liposomal Bupivacaine vs Epidural Analgesia for the Treatment of Traumatic Rib Fracture. J Am Coll Surg. 2020 Jul;231(1):150-154. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2019.12.044. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32081750.
- Shelley CL, Berry S, Howard J, De Ruyter M, Thepthepha M, Nazir N, McDonald T, Dalton A, Moncure M. Posterior paramedian subrhomboidal analgesia versus thoracic epidural analgesia for pain control in patients with multiple rib fractures. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Sep;81(3):463-7. doi: 10.1097/TA.0000000000001147. PMID: 27270854.
- Singh S, Jacob M, Hasnain S, Krishnakumar M. Comparison between continuous thoracic epidural block and continuous thoracic paravertebral block in the management of thoracic trauma. Med J Armed Forces India. 2017 Apr;73(2):146-151. doi: 10.1016/j.mjafi.2016.11.005. Epub 2016 Dec 24. PMID: 28924315; PMCID: PMC5592259.
- Tokita H 161 Incidence of pneumothorax from chest wall blocks for ambulatory breast cancer surgery in a high-volume practice Regional Anesthesia & Pain Medicine 2021;70:A84-A85.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Beard (2020) |
Type of study: Obervational study.
Setting and country: Hospital in two tertiary referral major trauma centers, UK.
Funding and conflicts of interest: EB is funded by Cancer Research UK. FGS is supported by the National Institute for Health Research (NIHR) Senior Investigator Award. TV is supported by NIHR, CRN Research Scholar and Queen Elizabeth hospital charities.
C Hillermann, L Beard, S Millerchip have had conference travel fees funded by Pajunk. E Beard has received unrestricted research funding from Pfizer for the Smoking Toolkit study (www.smokinginengland.info) outside of the period of this study. E Beard has no conflicts of interest to declare for this study.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline:
Important prognostic factors2: age ± SD: Overall: 61.3 (18.4) years
Sex: Overall, 98 females and 253 males.
Groups comparable at baseline? Partly yes. The PA group had a significantly lower proportion of patients with multiple injuries (polytrauma), endotracheal intubation and significant head injuries. The PA group also had significantly lower rib fracture (RFS) scores representing less severe chest trauma. The patient characteristics in the SAP and TEA groups were more comparable. However, the SAP group did have signifi- cantly more patients with severe head injuries compared with TEA and PA. The adjusted models selected aimed to account for these differences. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Thoracic epidural analgesia
or
Serratur anterior plane
or
Paravertebral catheter
|
Describe control (treatment/procedure/test):
|
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: No information.
|
Pain TEA: - No pain: n = 11 (13.4%) - Mild pain: n = 48 (58.5%) - Moderate pain n = 23 (28.1%) - Severe pain: n = 0 (0%)
SAP: - No pain: n = 7 (11.5%) - Mild pain: n = 27 (44.3%) - Moderate pain n = 25 (41.0%) - Severe pain: n = 2 (3.3%)
PA: - No pain: n = 2 (3.6%) - Mild pain: n = 36 (64.3%) - Moderate pain n = 18 (32.1%) - Severe pain: n = 0 (0%)
Mortality TEA: n = 12 (7.56%) SAP: n = 5 (4.59%) PA: n = 3 (4.55%)
Length of hospital stay TEA: 18.3 (15.6) days SAP: 22.1 (1.69) days PA: 14.3 (19.7) days
|
Author’s conclusion: SAP, TEA and PA all appear to offer the ability to reduce pain scores and improve respiratory function. |
|
Britt (2015) |
Type of study: Retrospective review
Setting and country: Level 2 trauma center in Grand Blanc, MI, USA.
Funding and conflicts of interest: The authors report no conflicts of interest in this work.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline:
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 60.9 (17.3) C: 70.5 (6.9)
Sex: I: 31/45 (68.9%) M C: 38/64 (58.5%) M
Groups comparable at baseline? Yes, except for age and bilateral fractures. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Epidurals
|
Describe control (treatment/procedure/test): On-Q pump (subcutaneously for continuous intercostal nerve blocked). |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: None.
|
Pneumonia or respiratory failure I: n = 7 (16.3%) C: n = 8 (12.5%) |
Author’s conclusion: This study did not show a difference in the rate of pneumonia or ventilator- dependent respiratory failure in the CINB vs epidural groups. It was not sufficiently powered. Our data supports a reduction in hospital days when CINB is used vs epidural. CINB may have advantages over epidurals such as fewer complications, fewer contraindications, and a shorter time to placement. Further studies are needed to confirm these statements. |
|
Hashemzadeh (2011) |
Type of study: Observational study.
Setting and country: Tabriz Imam Khomeini hospital Funding and conflicts of interest: No conflict of interest to be declared.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline:
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 45.5 (15.4) C: 65.4 (7.15)
Sex: I: 95% M C: 90% M
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Thoracic epidural with bupivacaine 0.125% + 1 mg/5ml morphine
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Intercostal block |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: None.
|
Pain Cough I: 3.05 (0.88) C: 4.95 (0.99)
Rest I: 2.2 (0.74) C: 3.3 (1.005)
ICU length of stay I: 1.58 (0.95) days C: 1.9 (1.35) days
Ward length of stay I: 5.7 (1.97) days C: 7.65 (3.72) days
|
Author’s conclusion: Thoracic epidural analgesia is superior to intercostals block regarding pain relief of rib fractures. Patients who received epidural analgesia had significantly lower pain scores at all studied times. |
|
Lynch (2019) |
Type of study: Retrospective cohort study.
Setting and country: Four non-academic trauma centers, USA.
Funding and conflicts of interest: Internal funding was provided by Swedish Medical Center, St. Anthony Hospital, Penrose Hospital, Medical City Plano, Research Medical Center (Kansas City, MO), and Wesley Medical Center (Wichita, KS).
The authors report no conflicts of interest in this work.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline:
Important prognostic factors2: Age >65, n (%): I: 31 (70.5%) C: 28 (68.3%)
Sex: I: 27 (61.4%)M C: 27 (65.8%)
Groups comparable at baseline? Yes, apart from baseline incentive spirometry and hours on definitive analgesia.
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Epidural analgesia.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Continuous intercostal nerve block. |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: No information.
|
Pain Average pain score on treatment, unadjusted (SE) I: 3.83 (0.25) C: 4.02 (0.42)
Average pain score on treatment, adjusted (SE) I: 3.85 (0.21) C: 4.37 (0.38)
Mean change in pain from pretreatment, unadjusted (SE) I: -1.15 (95% CI -1.83 to -0.47) C: -0.95 (95% CI -1.80 to -0.10)
Mean change in pain from pretreatment, adjusted (SE) I: -1.43 (95% CI -2.09 to -0.78) C: -1.01 (95% CI -1.81) to 0.22)
Mortality I: 0/44 (0%) C: 0/41 (0%)
Complications Any complication I: 9/44 (20.5%) C: 4/41 (9.8%)
ICU admission I: 38/44 (86.4%) C: 19/41 (46.3%)
ICU length of stay I: 3.5 (6.5) days C: 4.3 (4.0) days
Hospital length of stay I: 4.3 (10.1) days C: 3.8 (6.6) days |
Author’s conclusion: In patients requiring regional analgesia, pain management was equivalent with CINB and EPI, but CINB was associated with significantly better clinical outcomes. CINB might offer an efficient alternative for pain control in patients with MRF. |
|
Malekpour (2017) |
Type of study: Prospective propensity score-matched study.
Setting and country:
Funding and conflicts of interest: No funding
The authors declare no conflicts of interest.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline:
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 58 (48-70) C: 54.5 (43-67)
Sex: I: 15 (15-15) C: 15 (15-15)
Groups comparable at baseline? Yes
|
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Epidural analgesia
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Paravertebral block |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: None.
|
Mortality (after propensity score matching) I: 8/557 (1.4%) C: 12/557 (2.2%)
Complications (after propensity score matching) Any complication I: 247/557 (44.3%) C: 230/557 (41.3%)
Pneumonia I: 40/557 (7.2%) C: 40/447 (7.2%)
ICU admission (after propensity score matching) I: 354/557 (63.6%) C: 333/557 (59.8%)
Length of hospital stay (after propensity score matching) I: 8 (6-12) days C: 8 (5-13) days
ICU length of stay (after propensity score matching) I: 5 (3-8) C: 4 (2-8)
Days of ventilation I: 4 (2-8) C: 5 (2-11) |
Author’s conclusion: Using the NTDB, EA and PVB were not found to be significantly different in management of rib fractures. There was an association between use of a block and improved outcome, but this could be explained by selection of healthier patients to receive a block. Prospective study of this association is recommended. |
|
Mohta (2009) |
Type of study: Prospective randomized study.
Setting and country: Hospital.
Funding and conflicts of interest: No information.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline:
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 38.9 (14.9) C: 40.4 (14.8)
Sex: I: 12 M C: 12 M
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Thoracic epidural analgesia |
Describe control (treatment/procedure/test):
Thoracic paravertebral block |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: None.
|
Length of ICU stay I: 6.3 (1.6) days C: 6.8 (4.2) days
Complications Pneumonia I: 2/15 (13.3%) C: 1/15 (6.7%)
Hypotension I: 1/15 (6.7%) C: 6/15 (40.0%)
|
Author’s conclusion: Continuous bupiva- caine infusion through TPVB is as effec- tive as through TEA for pain management in patients with unilateral fractured ribs and the outcome after two techniques is comparable. |
|
Shapiro (2017) |
Type of study: Retrospective study.
Setting and country: Level 2 trauma center.
Funding and conflicts of interest: No information.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Epidural analgesia: N = 31 Paravertebral analgesic pump: N = 79
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 61.4 (18.1) C: 68.7 (18.1)
Sex: I: 63% M C: 63.3% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Epidural analgesia.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Paravertebral analgesic pump |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: None.
|
Pain Mean change in pain I: 3.0 (6.4 before to 3.4 after, 46% relative improvement) C: 4.0 (before 6.0 to 1.9 after; 68% relative improvement)
ICU length of stay I: 2.13 (1.9) days C: 3.14 (2.8) days
Total length of stay I: 6.77 (2.6) days C: 6.08 (3.69) days
|
Author’s conclusion: The use of a paravertebral analgesic pump catheter is a safe and useful treatment for controlling pain in patients with trauma having multiple rib fractures. It compares well with epidural analgesic treatment in such patients. It appears to be particularly useful in older patients for whom there are multiple challenges to pain management and for which treatment that is well tolerated and easily inserted is a benefit.
|
|
Sheets (2020) |
Type of study: Retrospective chart review.
Setting and country: Level 1 trauma center, USA. Funding and conflicts of interest: No information.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Epidural: N = 58 Rib block: N = 58
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 60 (19) years C: 60 (19) years
Sex: I: 39/58 (67%) C: 39/58 (67%)
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Epidural analgesia.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Rib block |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: None.
|
Mortality I: 1/58 (2%) C: 2/58 (3%)
Hospital length of stay I: 11 (9.0) days C: 8 (6.0) days
ICU length of stay I: 5 (6.0) days C: 2 (5.0) days |
Author’s conclusion: Patients who received intercostal nerve blocks with liposomal bupivacaine required intubation less frequently and had shorter ICU and hospital LOS compared with epidural analgesia patients. These results suggest that intercostal nerve blocks with liposomal bupivacaine might be equal or superior to epidural analgesia. |
|
Singh (2017) |
Type of study: Pilot RCT.
Setting and country: Tertiary emergency department.
Funding and conflicts of interest: There are no conflicts of interest and no funding. |
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Epidural: N = 20 Rib block: N = 20
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 35.4 (10.1) years C: 34.9 (9.5) years
Sex: I: 14/20 M C: 15/20 M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Epidural analgesia.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Erector spinae plane block |
Length of follow-up: 48 hours.
Loss-to-follow-up: None.
|
Opioid consumption I: 5.22 (2.11) mg C: 5.38 (2.6) mg |
Author’s conclusion: Total morphine consumption was not statistically different in this pilot trial among the two groups. ESP block may provide similar analgesia with better haemodynamic stability compared to TEA in patients with multiple traumatic rib fractures. |
|
Shelley (2016) |
Type of study: Prospective study.
Setting and country: Level 1 trauma center, Kansas USA.
Funding and conflicts of interest: The authors have none to declare.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Thoracic epidural analgesia: N = 19 Posterior paramedian subrhomboidal analgesia: N = 11
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 55 (13.0) years C: 63 (14.0) years
Sex: I: 11/19 M C: 10/11 M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
Thoracic epidural analgesia
|
Describe control (treatment/procedure/test):
Posterior paramedian subrhomboidal analgesia |
Length of follow-up: No information.
Loss-to-follow-up: None.
|
ICU length of stay I: median 2.0 (mean 3.1 SD 2.7) C: median 3.0 (mean 4.9 SD 4.7)
Length of stay I: median 8.0 (mean 9.8 SD 6.1) C: median 11.0 (mean 14.8 SD 10.0)
Hypotension I: 6/19 (32%) C: 2/11 (18%) |
Author’s conclusion: In patients with rib fractures, PoPS analgesia may provide pain control equivalent to TEA while being less invasive and more readily placed by a variety of hospital staff. This pilot study is limited by its small sample size, and therefore additional studies are needed to prove equivalence of PoPS compared to TEA. |
Risk of bias tabel
Randomized controlled trial(s)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients/healthcare providers/data collectors/assessors/data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Mohta (2009) |
Definitely yes
Reason: Thirty adult patients of either sex, having three or more unilateral fractured ribs, were randomized to receive continuous bupivacaine infusion through either thoracic epidural or thoracic paravertebral catheter. |
Definitely yes
Reason: After taking written informed consent from the patients, they were randomly allocated, using sealed envelope technique, to one of the two groups of 15 patients each. |
Definitely no.
Reason: This study has certain limitations. The study could not be double blinded as the bolus dose requirement and strength of local anesthetic required for infusion were different in the two groups. |
Definitely yes.
Reason: No lost to follow-up reported. |
Probably yes.
Reason: - |
Probably yes.
Reason: - |
Some concerns. |
|
Singh (2017) |
Definitely yes.
Reason: Simple randomisation was done in two groups using computer-generated random numbers |
Definitely yes.
Reason: Group allocation was concealed in an opaque envelope with a sequence written on the top of the envelope. The envelopes were kept in a sequence and locked, accessible only to the trial coordinator. The trial coordinator was instructed to open the envelope and convey the group allocation once a patient was enrolled on the study. |
Probably yes.
Reason: To blind the observer to the origin of the catheter, a sham dressing was put on the upper back.
Patients were not blinded. |
Reason: No lost to follow-up reported. |
Probably yes.
Reason: - |
Probably yes.
Reason: - |
Low. |
Observational studies
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Beard (2020) |
Probably yes
Reason: 354 patients who received either SAP, TEA or PA at two tertiary referral major trauma centers in the UK were included (2016–2018)
|
Probably yes
Reason: We included all consecutive adults with MRFs who received SAP, TEA or PA catheters and were admitted to hospital between 2016 and 2018 in two tertiary referral major trauma centers in the UK.
|
Definitely yes
Reason: -
|
Definitely yes
Reason: Unadjusted and adjusted models are reported for each outcome. We adjusted for confounders that were chosen a priori, based on their expected associations with MRFs. For pain and inspiratory volumes, the following covariates were adjusted for: age, gender, ISS and RFS score. For in-hospital mortality and LOS, the following covariates were adjusted for: age, gender, ISS, RFS score, CCI, most severely injured body region (head, chest and other), surgical rib fixation and isolated chest injury versus polytrauma.
|
No information.
Reason: -
|
Probably yes
Reason: Missing data were handled using a pairwise deletion approach. Missing data were as follows for the sample overall who had either a PA, TEA or SAP catheter (n=354): age: n=3, ISS: n=8, RFS: n=31, CCI score: n=2, sex: n=3, isolated or polytrauma: n=3, mechanism: n=20, mechanism type: n=20, most severely injured body region: n=20, AIS score for the head, face, thorax, abdomen, spine, pelvis, limbs and other: n=20, preinspiratory and postinspiratory volume: n=231 and pre and post pain scores: n=155. Missing pain scores and inspiratory volumes were a result of patient inability to perform the tests due to intubation (n=50), confusion/reduced conscious level (n=8) and patient refusal (n=2). The remaining missing data had no reason provided.
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
Low |
|
Britt (2015) |
Probably yes
Reason: All subjects studied were admitted to the hospital and had their pain treated with either an epidural or a subcutaneously placed CINB. |
Probably yes
Reason: We searched the trauma registry data from 2008 to 2013 for all patients 18 years and older that presented to our trauma center with two or more traumatic rib fractures following blunt thoracic trauma.
|
Definitely yes
Reason: -
|
Probably yes
Reason: The confounding factors between groups were controlled for by comparing the demographic data for each group, which included age, sex, smoker versus nonsmoker, and injury severity score (ISS). Pre-existing comorbidities of conges- tive heart failure, anticoagulant use, and the presence of a primary respiratory disorder were noted.
|
Definitely yes
Reason: A multiple regression analysis was calculated to control for potential confounding factors (age, sex, ISS, and number of fractures).
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
Some concerns |
|
Hashemzadeh (2011) |
Definitely yes
Reason: All the patients referring to Imam Hospital who were admitted in ICU and had the necessary inclusion criteria (in the case of interest and consent) were enrolled in the study and divided randomly into one of the A, B groups.
|
Definitely yes
Reason: 60 patients with multiple and severe rib fractures were compared in this clinical trial study.
|
Definitely yes
Reason: -
|
Definitely yes
Reason: -
|
Definitely yes
Reason: -
|
Definitely yes
Reason: No missing data.
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
Low |
|
Lynch (2019) |
Probably yes
Reason: The study included adult (≥18 years) trauma patients admitted for MRF (≥3 fractures) at four participating trauma centers, from 07/1/2015 to 06/30/2016 (hospitals A, B, C) and from 07/1/2014 to 06/30/2016 (hospital D).
|
Probably yes
Reason: Injury inclusion criteria were defined by ICD9 (807.09, 807.19) and ICD10 (S22.41-S22.43, S22.49) codes along with an abbreviated injury scale (AIS) score of 3 for the chest region.
|
Definitely yes
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
Some concerns |
|
Malekpour (2017) |
Probably yes.
Reason: We included all patients above 18 years of age with an International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD- 9) code of 807 to include rib fractures.
|
Definitely yes
Reason: Patients with sternum, larynx, and trachea fractures were excluded using ICD-9 807.2, 807.3, 807.5, and 807.6 codes. We also excluded patients with missing data. Finally, EA and PVBs were identified using ICD-9 procedure codes 03.91 and 04.81, respectively.
|
Definitely yes
Reason: -
|
Probably yes
Reason: The goal of propensity score matching is to gain marginal balance on available potential confounding variables
|
No information
Reason: -
|
Definitely yes
Reason: The primary outcome of interest was in-hospital mortal- ity. Mortality was assessed using χ2 tests in the 2 matched data sets. Secondary outcomes of interest were LOS, ICU admission, ICU LOS, mechanical ventilation, duration of mechanical ventilation, development of pneumonia, and development of any other complication. Nonnormalized outcomes, such as LOS, ICU LOS, duration of mechanical ventilation, were analyzed using Mann-Whitney U test. Categorical outcomes such as ICU admission, mechanical ventilation, development of pneumonia, and development of any other complication were analyzed using χ2 tests. These outcomes were compared between EA/PVB and also Proc/NoProc. The primary outcome was considered significant with a P value of <.05. Bonferroni correction was used to maintain an overall α-level of .05 for the secondary outcomes. These outcomes were considered statistically significant where P < .007.
|
No information.
Reason: -
|
No information.
Reason: -
|
Low |
|
Shapiro (2017) |
Probably yes
Reason: 625 consecutive patients with multiple rib fractures who were seen and managed by the trauma service at this 400 bed community teaching hospital between 2008 and 2014. All patients were initially managed with narcotics for pain control (IV, oral, or patch) in one form or a combination. Patients with two or more rib fractures who showed no improvement in their pain were offered epidural analgesic (EPI).
|
Probably yes
Reason: Inclusion criteria were with multiple rib fractures admitted to our trauma service between 2008 and 2014. Rib fractures were identified by chest X-ray, CT scan, or both. Patients with traumatic brain injury or ventilator support were excluded from the study.
|
Definitely yes
Reason: -
|
Definitely yes
Reason: Comorbid conditions controlled for in the analysis included chronic conditions that were diagnosed and charted for diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, and coronary vascular disease.
|
Definitely yes / Probably yes / Probably no / Definitely no
Reason: All outcome analyses were adjusted for age, presence of comorbidity, and trauma score.
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
Low |
|
Sheets (2020) |
Probably yes
Reason: Patients with rib fractures from December 2014 to March 2019 were identified through the trauma registry.
|
Probably yes
Reason: Patient inclusion criteria included 18 years or older, blunt mechanism of trauma, presence of 3 or more rib fractures, and use of epidural analgesia or intercostal nerve block using liposomal bupivacaine.
|
Definitely yes
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
Some concerns |
|
Shelley (2016) |
Probably yes
Reason: This prospective study included 30 patients with ≥3 acute rib fractures admitted to a level I trauma center.
|
Definitely yes
Reason: Acute rib fractures were defined as resulting from a trauma occurring less than 24 hours prior to presentation and were identified on CT scan or Chest X-ray.
|
Definitely yes
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
No information
Reason: -
|
Some concerns |
Exclusie tabel
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Piennette (2022) |
Wrong study design. |
|
Galvagno (2016) |
Included studies did not meet the PICO-criteria of this guideline. |
|
Singh (2017) |
Wrong outcomes. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met thoracale letsels na trauma.
Werkgroep
- Dr. M.M.E. (Mathieu) Wijffels, traumachirurg, NVvH (voorzitter)
- Drs. P.J. (Pieter Jan) van Huijstee, longchirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. D. (Doeke) Boersma, chirurg, NVvH
- Dr. W.P. (Wietse) Zuidema, chirurg, NVvH
- Drs. W.W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. A.W.M. (Antoinette) Stolwijk, chirurg-intensivist, NVIC
- Drs. V.P.M. (Vincent) Rietveld, SEG, NVSHA
- Dr. M. (Monique) Brink, radioloog, NVvR
- Drs. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog, NVA
- L. (Lydia) Köster MSc, fysiotherapeut, KNGF
Klankbordgroep
- T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Dr. H. (Hendrik-Jan) Dieker, cardioloog, NVVC
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts – van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wijffels |
Traumachirurg, Erasmus MC |
Geen |
Onderzoeksbeurzen van ZonMw (prospectieve ribfixatie studie), Johnson en Johnson DePuy Synthes, OTC/Stryker, Stichting Coolsingel, KLS Martin (onderzoek naar ribplaten) |
Gedeeltelijke restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Van Huijstee |
Algemeen Thoracaal en Trauma-Chirurg, Medische Specialistische Co-operatie HAGA Ziekenhuis, Den Haag
|
Voorzitter Ned. Ver. Voor Longchirurgie (Onbetaald), Bestuurslid Ned. Ver. Voor Heelkunde (Onbetaald), ATLS-instructeur bij stichting ALSG.
Executive Board Member of Chest Wall International Group (onbezoldigd) |
Ad Hoc, Betaald adviseurschap bij Distrimed voor ontwikkeling van nieuwe implantaten voor congenitale borstkasafwijkingen en onkostenvergoeding bij proctoring van collega-chirurgen in het gebruik van deze implantaten. |
Gedeeltelijk restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Stolwijk |
Traumachirurg, intensivist, MUMC+ |
Lid klankbordgroep richtlijn abdominale letsels na trauma medisch Manager Acute Zorg Limburg (NAZL) |
Geen.
|
Geen restrictie |
|
Boersma |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Köster |
Fysiotherapeut projectleider/ adviseur Traumazorg bij het traumacentrum Zuid West Nederland. |
Geen. Penningmeester geworden van Stichting Netwerk Traumarevalidatie Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Brink |
Radioloog, Radboud UMC |
Sprekersbureau Canon Medical Systems |
Research Grant Canon Medical Systems 2016-2020 |
Geen restrictie |
|
Rietveld |
SEH-arts, Rijnstate |
Partner en course director DEUS |
Ontwikkeling point-of-care echografie |
Geen restrictie |
|
Zuidema |
Traumachirurg, Amsterdam UMC |
Secretaris NVT, Lid Geschillencommisie Ziekenhuizen |
Unrestricted grant (Mendela) voor studie over digitale pneumothorax zuigsystemen |
Geen restrictie |
|
Van den Heuvel |
Anesthesioloog 50%, pijnspecialist 50%, Radboud UMC |
Geen |
Regiehouder pijn Radboudumc, Editor pijn.nl Co-secretaris World Institute of Pain Benelux, onbetaald Educational committee web-based learning World Institute of Pain, onbetaald |
Geen restrictie |
|
Li |
Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc |
Secretaris NVT |
Geen |
Geen restrictie |
|
Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland |
Geen |
Geen restrictie |
|
Dieker |
Cardioloog, Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Pijnstilling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met thoracale letsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.