Corcontusie
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van aanvullende diagnostiek van het hart na een stomp thoraxletsel?
Aanbeveling
Overweeg om aanvullende diagnostiek van het hart na een stomp thoraxletsel achterwege te laten bij patiënten zonder cardiaal letsel na initiële traumascreening.
Wees alert op cardiale pathologie als mogelijke oorzaak van het trauma.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de waarde van het uitvoeren van aanvullende diagnostiek in vergelijking met geen aanvullende diagnostiek bij patiënten met een stomp thoraxletsel. Er werden geen studies gevonden die gebruikt konden worden om de PICO-zoekvraag van deze module te beantwoorden; daarom kon de waarde van aanvullende diagnostiek niet worden bepaald op basis van wetenschappelijke literatuur.
Eén van de belangrijke doelen bij de opvang van patiënten met een stomp thoraxletsel is om die patiënten te identificeren die baat hebben bij een vroege behandeling van afwijkingen, zoals laceratie van het myocard, pericard, kleppen, traumatisch coronair letsel, myocardcontusie of ritmeproblematiek. Het uiteindelijke primaire doel is het voorkomen van mortaliteit. Er is echter geen gouden standaard voor de diagnostiek naar myocardcontusie of breder naar cardiale afwijkingen in de groep levende patiënten met een stomp thorax trauma. Hoewel in de LTR-database sprake zou kunnen zijn van onderrapportage, dient gerealiseerd te worden dat de bovengenoemde afwijkingen die uiteindelijk tot mortaliteit en morbiditeit leiden, een zeer lage incidentie hebben en dan ook nog voorkomen in een acuut gewonde populatie. Dit kan de betrouwbaarheid verder beperken gezien de aanwezigheid van bijkomende letsels bijvoorbeeld bij patiënten met een stoornis in het bewustzijn.
Daar de consequenties van het missen van een traumatische cardiale afwijking echter groot kunnen zijn, worden in de literatuur verschillende diagnostische test gebruikt, stand-alone of in combinatie (Kyriazidis, 2023) om de kans om cardiaal letsel te missen, te verkleinen. De groep trauma patiënten met verdenking op een cardiale stoornis tijdens de opvang, onverklaarde hypotensie, nieuwe ECG-afwijkingen, en aanwijzingen voor cardiaal letsel, pathologisch pericardvocht of mediastinaal hematoom op echo of CT, zou het meest baat kunnen hebben bij een dergelijke screening en observatie. Dit wordt ook (deels) beschreven in de geldende ATLS-richtlijn en wordt dus in de Nederlandse praktijk ook al veel gedaan. Hoewel de wetenschappelijke onderbouwing hiervoor mager is, betreft dit een kleine groep duidelijk gedefinieerde patiënten met een hoge a priori kans, waarbij de kosten van aanvullende screening en observatie beperkt zijn.
Hierbij dient ook te worden meegenomen dat niet elke gevonden cardiale afwijking het gevolg is van een trauma, maar ook pre-existent aanwezig kan zijn en/of de oorzaak kan zijn van het ongeval. De behoefte een dergelijke reden uit te sluiten is vaak alleen al een reden voor aanvullende testen zoals 12-lead-ECG, troponine bepalingen of echografie van het hart. Met een normaal ECG en enkele normale troponine bepalingen zou cardiaal letsel veilig uitgesloten kunnen worden (Clancy, 2012; Huis in ’t Veld, 2018), ook zonder echocardiografie.
Het zou duidelijk, aantrekkelijk en risicomijdend zijn om alle patiënten met één of meerdere risicofactoren voor stomp cardiaal letsel na initiële traumascreening zonder bewezen cardiaal letsel, alsnog actief cardiaal te screenen. Echter, op grond van de lage incidentie van klinisch relevant cardiaal letsel en de zeer beperkte wetenschappelijke evidentie met betrekking tot het voorkomen van mortaliteit en morbiditeit, is het maar de vraag of het zinvol en kosteneffectief is in de Nederlandse situatie. De volgende punten zijn problematisch:
- De aanbevelingen in de literatuur zijn met name gebaseerd op onderzoek dat ernaar streeft cardiaal letsel uit te sluiten met een inherent verhoogde kans op selectie bias (publicatie bias) en validatie bias (hoge kans op fout-positieven; geen goede gouden standaard voor de gehele onderzochte populatie);
- De aanbevelingen in de literatuur zijn niet gebaseerd op onderzoek naar het voorkomen van cardiale mortaliteit en morbiditeit, omdat de wetenschappelijke evidentie hiervoor ontbreekt;
- De aanbevelingen in de literatuur maken niet altijd onderscheid tussen patiënten die reeds een indicatie hebben voor een bewaakte afdeling (MC of IC) en wordt dus geen rekening gehouden met de extra kosten die actieve screening met zich meebrengt voor patiënten die geen andere indicatie hebben voor bewaakte opname;
- De aanbevelingen in de literatuur wegen niet altijd de kans op pre-existente cardiale pathologie mee.
- Een definitie van de patiëntengroep met een “verhoogd risico op cardiaal letsel” ontbreekt. Risicofactoren, zoals oesofagus letsel, sternumfracturen en hemopneumothorax, voor de aanwezigheid van stomp cardiaal letsel zijn weliswaar onderzocht, maar wederom in studies met een beperkte en mogelijk niet klinisch relevante goud standaard. Er zijn tevens geen afkappunten gedefinieerd voor stratificatie.
Het gevaar van overname van deze aanbevelingen door de werkgroep zal leiden tot hogere kosten, met onzekere opbrengst, zeker bij patiënten die geen indicatie hebben voor opname op een bewaakte afdeling op basis van overig traumatisch letsel. In tegenstelling tot de Amerikaanse richtlijnen vindt de werkgroep het wetenschappelijk bewijs onvoldoende om hier een positief advies over te geven. Wel dient bij iedere trauma patiënt te worden overwogen of cardiale pathologie de oorzaak van het trauma geweest zou kunnen zijn, en op basis hiervan te handelen conform de geldende richtlijnen, waarbij traumamechanisme en (hetero) anamnese een belangrijke rol spelen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De duur van ziekenhuisopname, kosten en de lengte van opname op verpleegafdeling of de intensive care, alsmede de morbiditeit zijn belangrijke thema’s in deze patiëntengroep. Voor troponine-bepalingen in serie geldt het invasieve karakter van bloedafname en voor een eventuele extra CT-scan het nadeel van blootstelling aan röntgenstraling en intraveneus contrast. Een reden temeer om bij het gebruik van de diagnostische tests selectief te zijn. Voor patiënten is het belangrijk dat zij niet worden blootgesteld aan onnodige aanvullende diagnostiek.
Kosten (middelenbeslag)
Mogelijke aanvullende diagnostische tests zijn een ECG, seriële troponine-bepalingen, ritme observatie, cardiale echografie of een ECG getriggerde CT-scan. Hoewel een combinatie van deze testen klinisch relevant cardiaal letsel betrouwbaar kan uitsluiten, zijn deze niet specifiek voor klinisch relevant cardiaal letsel (dus letsel dat leidt tot te voorkomen morbiditeit of mortaliteit). Hoewel de belasting voor de patiënt van het ondergaan van een ECG of echografie beperkt is, brengt het aanzienlijke kosten met zich mee om deze onderzoeken op grote schaal als screenings tool in te zetten bij alle patiënten met een stomp thorax trauma. Ook het opnemen van patiënten ter observatie leidt tot aanzienlijke kosten. Dit alles met een onbekend effect op morbiditeit en mortaliteit. Doordat er geen goed inzicht is in de incidentie én zorgverleners geen cardiaal letsel willen missen, kan het toch voorkomen dat patiënten preventief ter observatie worden opgenomen. Dit kan tot wellicht onnodige opnames leiden en daarmee toenemende kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er worden geen problemen verwacht ten aanzien van de implementatie van de aanbevelingen in deze richtlijn.
Rationale van de aanbeveling
Het zou duidelijk en risicomijdend zijn om alle patiënten met één of meerdere risicofactoren voor stomp cardiaal letsel na initiële traumascreening, zoals bijvoorbeeld oesofagus letsel, sternumfracturen en hematopneumothorax, zonder aanwijzingen voor cardiaal letsel op initiële beeldvorming, alsnog actief cardiaal te screenen. Echter, dit zal leiden tot hogere kosten, met onzekere opbrengst, zeker bij patiënten die geen indicatie hebben voor opname op een bewaakte afdeling op basis van overig traumatisch letsel.
Wel dient bij iedere trauma patiënt te worden overwogen of cardiale pathologie de oorzaak van het trauma geweest zou kunnen zijn, waarbij traumamechanisme en (hetero) anamnese een belangrijke rol spelen.
Onderbouwing
Achtergrond
Stomp cardiaal letsel beslaat een breed spectrum: Van laceraties van het myocard, pericard, kleppen, of traumatisch coronair letsel tot myocardcontusie of ritmeproblematiek. Cardiale laceraties zijn uiterst zeldzaam bij patiënten die na stomp trauma levend de SEH bereiken. Volgens de landelijke trauma registratie (LTR) is de incidentie in Nederland 0,02%, welke is vastgesteld op beeldvorming, peroperatief of bij postmortem onderzoek. Operatieve behandeling van cardiale laceraties voorkomt mortaliteit tot 80% van de patiënten met dit letsel, mits tijdig onderkend (Grigorian, 2019; Hanschen, 2015). Myocardcontusie komt vaker voor, maar de incidentie is veel lastiger vast te stellen bij het ontbreken van een goede referentie standaard. Bij hantering van de LTR-definitie, onder andere gebaseerd op cardiale enzymverhoging, is de incidentie na stomp trauma circa 0,5%. Myocardcontusie geneest meestal vanzelf en heeft een veel lagere cardiaal geassocieerde mortaliteit dan cardiale laceraties (Kyriazidis, 2023).
Echter:
- Incidenteel kan myocardcontusie wel leiden tot serieuze ritmestoornissen of plotse hartdood (Ismailov, 2010), terwijl het wel behandelbaar is (Gao, 2022; Grigorian, 2019; Hanschen, 2015).
- Myocardcontusie kan zich ook in patiënten met een normale hemodynamiek pas later op deze manier klinisch openbaren.
- Initiële radiodiagnostiek bij trauma patiënten is niet sensitief en niet specifiek voor dit letsel (Hammer, 2015).
- De incidentie van klinische kenmerken van stomp cardiaal letsel na thoraxtrauma ligt in de literatuur veel hoger dan in de LTR: 2-56% (Hanschen, 2015; Kyriazidis 2023; Sybrandy, 2003).
- Hoewel in bijna alle publicaties over cardiaal trauma sprake is van grote selectiebias, zou er ook sprake kunnen zijn van onderrapportage in de LTR.
Hoewel de incidentie van stomp cardiaal letsel zeldzaam is, adviseren de ATLS 10e editie en de Eastern Association of Surgery, om trauma patiënten met een hoge a priori kans op stomp cardiaal letsel na de initiële traumascreening actief te screenen op ritmestoornissen (met ECG) en myocardschade (met troponine I of troponine T bepalingen), omdat het potentieel lethaal is. Eventueel kan er gericht naar wandbewegingsstoornissen worden gekeken met echocardiografie en op basis hiervan eventueel seriële troponine bepalingen en intensieve ritmebewaking uit te voeren, zeker bij onverklaarde hypotensie (ATLS 10e editie; Clancy, 2012). Met een normaal ECG en eenmalige normale troponine bepaling zou cardiaal letsel veilig uitgesloten kunnen worden (Clancy, 2012; Huis in ’t Veld, 2018), ook zonder echocardiografie.
Welke patiënten een verhoogde kans op cardiaal letsel hebben nadat de initiële traumascreening is voltooid, is niet eenduidig gedefinieerd. Terwijl EAST geen enkele definitie geeft, beschrijven de ATLS 10e editie, nationale expert opinion richtlijnen en retrospectieve studies enkele tot talrijke, verschillende risicofactoren (Grigorian, 2019; Hammer, 2015; Oosterloo, 2007; van Lieshout, 2020). Onverklaarde hypotensie, nieuwe ECG-afwijkingen, en aanwijzingen voor cardiaal letsel, pathologisch pericardvocht of mediastinaal hematoom op echo of CT zijn directe aanwijzingen voor cardiaal letsel. Echter de beschreven risicofactoren in de literatuur betreffen geassocieerd letsel zoals bijvoorbeeld oesofagus letsel, sternumfracturen en hematopneumothorax (Grigorian, 2019), wat relatief vaak voorkomt. De kosteneffectiviteit van screening hangt nauw samen met de predicatieve accuratesse van deze factoren en van de screeningspopulatie. De opbrengst zal zeer beperkt zijn als deze screening naar relatief zeldzaam letaal letsel wordt toegepast in een grote groep patiënten, terwijl de kosten (troponine bepalingen, intensieve bewaking, consultering cardiologie, effecten van foutpositieve troponine- en ecg-uitslagen) aanzienlijk zijn.
Doel van deze literatuursearch was om de waarde van actieve screening op cardiaal letsel met aanvullende diagnostiek van het hart (telemetrie, troponine bepalingen (initieel en vervolg), echocardiografie, ECG) ten opzichte van geen actieve screening bij patiënten na een stomp traumatisch thoraxletsel te bepalen.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the (un)beneficial effects of additional diagnostics of the heart in comparison with no additional diagnostics of the heart in patients with a blunt thoracic trauma and hemodynamic stability?
| P: |
Adult patients with a blunt thoracic trauma and hemodynamic stability |
| I: |
Additional diagnostics of the heart (telemetry, serum troponin assessment, ultrasound cardiography, electrocardiography (ECG)) |
| C: |
No additional diagnostics of the heart |
| O: |
Mortality, major cardiac events (MACE), length of hospital admission, costs, length of ICU admission |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality and morbidity as critical outcomes for decision making; and length of hospital stay, costs, and length of ICU admission as important outcomes for decision making.
The working group defined a threshold of 10% for continuous outcomes, a relative risk (RR) for mortality of <0.95 and >1.05 and a relative risk ratio (RR) for other dichotomous outcomes of <0.80 and >1.25 as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the year 2000 until the 31st of January 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 485 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials and observational studies regarding additional diagnostics of the heart after a blunt thoracic trauma. Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all sixteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
None of the studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- American College of surgeons, ATLS manual. 10th edition
- Clancy, Keith MD; Velopulos, Catherine MD; Bilaniuk, Jaroslaw W. MD; Collier, Bryan DO; Crowley, William MD; Kurek, Stanley DO; Lui, Felix MD; Nayduch, Donna RN; Sangosanya, Ayodele MD; Tucker, Brian DO; Haut, Elliott R. MD. Screening for blunt cardiac injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Journal of Trauma and Acute Care Surgery: November 2012 - Volume 73 - Issue 5 - p S301-S306 doi: 10.1097/TA.0b013e318270193a)
- Grigorian, Jeffrey Milliken, Joshua K. Livingston, Dean Spencer, Viktor Gabriel, Sebastian D. Schubl, Allen Kong, Cristobal Barrios, Victor Joe, Jeffry Nahmias, National risk factors for blunt cardiac injury: Hemopneumothorax is the strongest predictor,The American Journal of Surgery,Volume 217, Issue 4, 2019,Pages 639-642, https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2018.07.043.
- Hammer MM, Raptis DA, Cummings KW, Mellnick VM, Bhalla S, Schuerer DJ, Raptis CA. Imaging in blunt cardiac injury: Computed tomographic findings in cardiac contusion and associated injuries. Injury. 2016 May;47(5):1025-30. doi: 10.1016/j.injury.2015.11.008. Epub 2015 Nov 19. PMID: 26646729.
- Hanschen M, Kanz KG, Kirchhoff C, Khalil PN, Wierer M, van Griensven M, Laugwitz KL, Biberthaler P, Lefering R, Huber-Wagner S; TraumaRegister DGU. Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured - A Retrospective Multicentre Study. PLoS One. 2015 Jul 2;10(7):e0131362. doi: 10.1371/journal.pone.0131362. PMID: 26136126; PMCID: PMC4489656.
- Ismailov RM. Trauma Associated with Cardiac Conduction Abnormalities: Population-Based Perspective, Mechanism and Review of Literature. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010 Jun;36(3):227-32. doi: 10.1007/s00068-009-9096-y. Epub 2010 Jan 27. PMID: 26815865.
- Kyriazidis IP, Jakob DA, Vargas JAH, Franco OH, Degiannis E, Dorn P, Pouwels S, Patel B, Johnson I, Houdlen CJ, Whiteley GS, Head M, Lala A, Mumtaz H, Soler JA, Mellor K, Rawaf D, Ahmed AR, Ahmad SJS, Exadaktylos A. Accuracy of diagnostic tests in cardiac injury after blunt chest trauma: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2023 May 27;18(1):36. doi: 10.1186/s13017-023-00504-9. PMID: 37245048; PMCID: PMC10225099.
- Van Lieshout EMM, Verhofstad MHJ, Van Silfhout DJT, Dubois EA. Diagnostic approach for myocardial contusion: a retrospective evaluation of patient data and review of the literature. Eur J Trauma Emerg Surg. 2021 Aug;47(4):1259-1272. doi: 10.1007/s00068-020-01305-4. Epub 2020 Jan 25. PMID: 31982920; PMCID: PMC8321993), Moerbeek, P., Giannakopoulos, G., Bloemers, F. et al. Sternumfracturen: reden voor cardiale observatie? Ned Tijdschr Traumachir 23, 118–121 (2015). https://doi.org/10.1007/s12506-015-0032-y
- Maite A. Huis in ‘t Veld, Colin A. Craft, Robert E. Hood, Blunt Cardiac Trauma Review,Cardiology Clinics,Volume 36, Issue 1,2018,Pages 183-191, https://doi.org/10.1016/j.ccl.2017.08.010).
- Morley EJ, English B, Cohen DB, Paolo WF. Blunt cardiac injury: emergency department diagnosis and management. Emerg Med Pract. 2019 Mar;21(3):1-20. Epub 2019 Mar 1. PMID: 30794369.
- Oosterloo M, Nieuwland W, Zijlstra F. Myocardcontusie na een stomp thoraxtrauma: mogelijk indicatie tot ritmeobservatie [Myocardial contusion after blunt thoracic trauma: possible indication for rhythm observation]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Jan 13;151(2):108-14. Dutch. PMID: 17315486.
- Sybrandy KC, Cramer MJ, Burgersdijk C. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights. Heart. 2003 May;89(5):485-9. doi: 10.1136/heart.89.5.485. PMID: 12695446; PMCID: PMC1767619.).
Evidence tabellen
Niet van toepassing.
Risk of bias tabel
Niet van toepassing.
Exclusie tabel
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Collins (2001) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Dou (2022) |
Wrong study design and wrong comparison. |
|
Edouard (2004) |
Wrong study design and wrong comparison. |
|
Genrich (2015) |
Wrong study design and wrong comparison. |
|
Guild (2014) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Gürmen (2022) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Joseph (2016) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Keskpaik (2020) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Lindstaedt (2002) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Litmathe (2003) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Mahmood (2016) |
Wrong study design and wrong comparison. |
|
Nagy (2001) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Sade (2017) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Salim (2001) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Splechtna (2003) |
Wrong study design (non-comparative study) |
|
Van Lieshout (2021) |
Wrong study design (non-comparative study) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-05-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en/of andere bron. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met thoracale letsels na trauma.
Werkgroep
- Dr. M.M.E. (Mathieu) Wijffels, traumachirurg, NVvH (voorzitter)
- Drs. P.J. (Pieter Jan) van Huijstee, longchirurg, NVvH (voorzitter)
- Dr. D. (Doeke) Boersma, chirurg, NVvH
- Dr. W.P. (Wietse) Zuidema, chirurg, NVvH
- Drs. W.W.L. (Wilson) Li, cardiothoracaal chirurg, NVT
- Drs. A.W.M. (Antoinette) Stolwijk, chirurg-intensivist, NVIC
- Drs. V.P.M. (Vincent) Rietveld, SEG, NVSHA
- Dr. M. (Monique) Brink, radioloog, NVvR
- Drs. S.A.S. (Sandra) van den Heuvel, anesthesioloog, NVA
- L. (Lydia) Köster MSc, fysiotherapeut, KNGF
Klankbordgroep
- T. (Thomas) Jonkergouw, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Dr. H. (Hendrik-Jan) Dieker, cardioloog, NVVC
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Romy) Zwarts – van de Putte, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Mitchel) Griekspoor MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. E.R.L. (Evie) Verweg, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Wijffels |
Traumachirurg, Erasmus MC |
Geen |
Onderzoeksbeurzen van ZonMw (prospectieve ribfixatie studie), Johnson en Johnson DePuy Synthes, OTC/Stryker, Stichting Coolsingel, KLS Martin (onderzoek naar ribplaten) |
Gedeeltelijke restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Van Huijstee |
Algemeen Thoracaal en Trauma-Chirurg, Medische Specialistische Co-operatie HAGA Ziekenhuis, Den Haag
|
Voorzitter Ned. Ver. Voor Longchirurgie (Onbetaald), Bestuurslid Ned. Ver. Voor Heelkunde (Onbetaald), ATLS-instructeur bij stichting ALSG.
Executive Board Member of Chest Wall International Group (onbezoldigd) |
Ad Hoc, Betaald adviseurschap bij Distrimed voor ontwikkeling van nieuwe implantaten voor congenitale borstkasafwijkingen en onkostenvergoeding bij proctoring van collega-chirurgen in het gebruik van deze implantaten. |
Gedeeltelijk restrictie. Het werkgroeplid zal niet meebeslissen over ribfixatie en/of ribplaten. Wanneer deze onderwerpen worden besproken zal Monique Brink de vergadering voorzitten. |
|
Stolwijk |
Traumachirurg, intensivist, MUMC+ |
Lid klankbordgroep richtlijn abdominale letsels na trauma medisch Manager Acute Zorg Limburg (NAZL) |
Geen.
|
Geen restrictie |
|
Boersma |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Köster |
Fysiotherapeut projectleider/ adviseur Traumazorg bij het traumacentrum Zuid West Nederland. |
Geen. Penningmeester geworden van Stichting Netwerk Traumarevalidatie Nederland (onbetaald). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Brink |
Radioloog, Radboud UMC |
Sprekersbureau Canon Medical Systems |
Research Grant Canon Medical Systems 2016-2020 |
Geen restrictie |
|
Rietveld |
SEH-arts, Rijnstate |
Partner en course director DEUS |
Ontwikkeling point-of-care echografie |
Geen restrictie |
|
Zuidema |
Traumachirurg, Amsterdam UMC |
Secretaris NVT, Lid Geschillencommisie Ziekenhuizen |
Unrestricted grant (Mendela) voor studie over digitale pneumothorax zuigsystemen |
Geen restrictie |
|
Van den Heuvel |
Anesthesioloog 50%, pijnspecialist 50%, Radboud UMC |
Geen |
Regiehouder pijn Radboudumc, Editor pijn.nl Co-secretaris World Institute of Pain Benelux, onbetaald Educational committee web-based learning World Institute of Pain, onbetaald |
Geen restrictie |
|
Li |
Cardiothoracaal chirurg, Radboudumc |
Secretaris NVT |
Geen |
Geen restrictie |
|
Jonkergouw |
Adviseur Patiëntbelang Patiëntenfederatie Nederland |
Vrijwilliger Diabetes Vereniging Nederland |
Geen |
Geen restrictie |
|
Dieker |
Cardioloog, Radboudumc |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de schriftelijke knelpunteninventarisatie en een afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Corcontusie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met thoracale letsels. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door wetenschappelijke verenigingen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), duurzaamheid, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.