Risico-inventarisatie op latente tbc-infectie
Uitgangsvraag
Wat beoogt de risico-inventarisatie en waaruit dient risico-inventarisatie van latente tuberculose-infectie (LTBI) en tuberculose bij volwassen patiënten die immuunsuppressieve medicatie gaan krijgen te bestaan?
Aanbeveling
Screen alle patiënten die kandidaat zijn voor immuunsuppressieve medicatie op tuberculose en latente tuberculose-infectie (LTBI):
- Zorg bij iedere patiënt voor een recente X-thorax (maximaal 6 maanden oud) die beoordeeld is op tekenen van actieve tuberculose, doorgemaakte tuberculose, en/of andere ziekten.
- Maak bij alle patiënten die immuunsuppressieve medicatie gaan krijgen een risico-inventarisatie van LTBI. Gebruik hiervoor de risico-inventarisatievragenlijsten.
- Lichamelijk onderzoek lijkt weinig bij te dragen aan de risico-inventarisatie op LTBI.
Uitslag aanvullende vragenlijst tuberculose volwassenen (vragenlijst 1):
- Zeer laag risico op LTBI: er kan gestart worden met immuunsuppressieve medicatie.
- Verhoogd risico op LTBI: verwijs de patiënt door naar een tuberculosedeskundige of bespreek de patiënt eerst met een tuberculosedeskundige.
Uitslag aanvullende vragenlijst tuberculose volwassenen (vragenlijst 2):
- Zeer hoog risico op LTBI: start met behandeling voor LTBI alvorens gestart kan worden met immuunsuppressieve medicatie.
- Verhoogd risico op LTBI of niet of lastig in te schatten risico: aanvullende diagnostiek is noodzakelijk voordat gestart kan worden met immuunsuppressieve medicatie.
Voer de risico-inventarisatie zo vroeg mogelijk in het ziekteproces uit, bij voorkeur vóór de start van de eerste medicamenteuze behandeling.
Als de patiënt (nog) geen behandeling van LTBI wil starten, moet de hoofdbehandelaar de risico’s van ziekteprogressie bij uitstel van immuunsuppressie afwegen tegen het risico op de ontwikkeling van actieve tuberculose. Dit dient goed met de patiënt besproken te worden.
Maak een nieuwe risico-inventarisatie van een patiënt in het geval van:
- Langdurige onderbrekingen in het gebruik van immuunsuppressiva;
- Switch van immuunsuppressieve medicatie in het geval dat het eerdere middel geen aanleiding gaf tot screening
- Hernieuwd risico op besmetting.
Informeer de patiënt hierover.
Overwegingen
De meeste internationale richtlijnen bevelen aan om alle patiënten die immuunsuppressieve medicatie gaan krijgen, ongeacht het risico, te testen op LTBI of actieve tuberculose met tuberculinehuidtest (THT, ofwel Mantoux huidtest) en/of een interferon gamma release assay (IGRA), een bloedtest (Auguste, 2016; Duarte, 2012; Bumbacea, 2012; Getahun, 2015; Mir Viladrich, 2016; Nordgaard-Lassen, 2012). De genoemde diagnostische testen zijn in principe niet bedoeld om actieve tuberculose uit te sluiten, maar kunnen wel ondersteunend zijn bij het aantonen van actieve tuberculose.
In de huidige richtlijn wordt een andere werkwijze met de volgende stappen voorgesteld die hieronder verder worden toegelicht:
- X-thorax;
- risico-inschatting op LTBI middels vragenlijsten;
- diagnostische testen voor LTBI voor diegenen met een mogelijk verhoogd risico volgens de vragenlijst (zie de module Diagnostische testen voor latente tuberculose-infectie).
Het doel van de risico-inventarisatie is om patiënten te selecteren met ofwel een zeer laag risico, ofwel een hoog risico op LTBI of tuberculose. Patiënten met een zeer laag risico krijgen geen verdere diagnostiek middels Mantoux of IGRA, omdat de voorafkans op een LTBI en de positief voorspellende waarde van Mantoux of IGRA bij hen dermate laag zijn dat dit tot fout-positieve uitslagen en onnodige behandeling zou leiden.
Patiënten met een hoog risico op LTBI ondergaan ook geen diagnostiek met Mantoux of IGRA, omdat er zonder positieve test bij hen al een indicatie bestaat voor LTBI-behandeling. Van de groep die overblijft zal middels diagnostische testen bepaald worden of zij in aanmerking komen voor een behandeling voor LTBI.
Het aantal patiënten dat met immuunsuppressieve medicatie behandeld wordt, zal in de toekomst stijgen. De diagnostische accuratesse van de beschikbare testen is beperkt (zie de module Diagnostische testen voor LTBI). In Nederland komt tuberculose steeds minder voor en om onnodig te testen en/of te behandelen voor LTBI, is daarom gekozen niet alle patiënten standaard een diagnostische test aan te bieden, maar deze te beperken tot patiënten die enig risico lopen.
X-thorax
Bij elke patiënt dient een recente (<6 maanden) röntgenafbeelding van de thorax
(X-thorax) beschikbaar te zijn. Deze dient om:
- actieve intrathoracale tuberculose aan te tonen dan wel uit te sluiten;
- doorgemaakte intrathoracale tuberculose aan te tonen (bijvoorbeeld tekenen van (minimale) verkalking, fibrosering of pleuraverdikking) of aanwijzingen voor doorgemaakte LTBI vast te stellen (bijvoorbeeld nodulaire verkalkte laesie in de perifere longvelden (Ghonse laesie), al dan niet in combinatie met verkalkingen in de unilaterale hilusklier (primair complex);
- eventueel andere ziekten uit te sluiten.
Risico-inventarisatievragenlijst
Om voor alle patiënten die immuunsuppressieve medicatie (gaan) krijgen op een systematische manier een risico-inventarisatie van LTBI te kunnen maken, heeft de werkgroep vragenlijsten ontwikkeld. Hiermee kan een inschatting worden gemaakt van het risico op LTBI, zonder verdere anamnese te doen. Lichamelijk onderzoek draagt niet bij aan de risico-inventarisatie op tuberculose voorafgaand aan gebruik van immuunsuppressiva.
Vragenlijst 1 is een korte lijst bedoeld voor de niet primair tuberculosedeskundigen. Deze zou kunnen worden afgenomen door bijvoorbeeld een verpleegkundig specialist (onder supervisie van de hoofdbehandelaar). De vragenlijst kent twee mogelijke uitslagen:
- Zeer laag risico. Het risico op LTBI of (doorgemaakte) tuberculose is dermate laag, dat verdere diagnostiek niet nodig is. Behandeling met immuunsuppressieve medicatie kan worden gestart zonder verdere diagnostiek.
- Verhoogd risico. De patiënt wordt doorverwezen naar of besproken met een tuberculosedeskundige.
Vragenlijst 2 is een uitgebreidere lijst bedoeld voor tuberculosedeskundigen met twee mogelijke uitslagen:
- Zeer hoog risico. Het risico op niet of niet adequaat behandelde LTBI of tuberculose is dermate hoog, dat verdere diagnostiek niet nodig is. De patiënt moet behandeld worden voor LTBI voordat gestart kan worden met immuunsuppressieve medicatie. Zie onderstaand kader voor de risicofactoren.
- Verhoogd risico of een niet of lastig in te schatten risico. Om LTBI of tuberculose aan te tonen dan wel uit te sluiten is aanvullende diagnostiek nodig (zie de module Diagnostische testen voor latente tuberculose-infectie).
De risico-inventarisatievragenlijsten nemen de volgende componenten uit de anamnese mee (zie ook Kader 1 voor uitgebreidere toelichting) (NVALT statement, 2014; Mir Viladrich, 2016; Getahun, 2015; Bumbacea, 2012; Nordgaard-Lassen, 2012):
- Tuberculose expositie: land van herkomst en geboortejaar; contact met besmet persoon; werkzaam op risico-afdelingen; reizen naar risicogebied (zie tabel 1).
- Voorgeschiedenis van (mogelijk) doorgemaakte tuberculose, wel of niet behandeld.
- Uitslag eerdere testen (Mantoux en IGRA): bij ooit een eerder positief testresultaat moet deze test niet herhaald worden. Het advies is dan de patiënt te behandelen voor LTBI als dat nog niet eerder goed gedocumenteerd gebeurd is of als de eerdere LTBI behandeling niet voldoende lang was.
- Klachten die kunnen duiden op een actieve tuberculose passend bij het aangedane orgaan (pulmonaal en/of extrapulmonaal): met/zonder systemische klachten als koorts, malaise, vermoeidheid, gewichtsverlies en nachtzweten.
Het verdient de aanbeveling om bij patiënten bij wie logischerwijs op termijn gestart wordt met immuunsuppressiva die de kans op reactivatie van een LTBI vergroten, zo vroeg mogelijk na te gaan of zij risico hebben gelopen op een tuberculosebesmetting. Indien diagnostische testen geïndiceerd zijn, wordt de kans verkleind dat deze vertekende resultaten (meer fout-negatieve uitslagen) geven door langdurig medicatiegebruik (Wong, 2014).
Het voordeel van een risico-inventarisatievragenlijst is dat patiënten met een zeer laag risico op LTBI snel kunnen starten met de gewenste immuunsuppressiva. Patiënten met een zeer hoog risico kunnen aan de andere kant snel starten met behandeling voor LTBI. Op deze manier worden er minder diagnostische testen uitgevoerd. Desalniettemin blijft oplettendheid noodzakelijk. De vragenlijsten zijn niet gevalideerd en er bestaat altijd de mogelijkheid dat een patiënt onterecht niet wordt getest op en/of behandeld voor LTBI.
De risico-inventarisatie is een verplicht onderdeel voordat gestart kan worden met immuunsuppressieve medicatie. Een patiënt moet bereid zijn hieraan mee te werken in het kader van veilige farmacotherapie. Een patiënt met een positieve test dient eerst behandeld te worden voor LTBI alvorens gestart kan worden met immuunsuppressiva. Goede voorlichting over het belang van de risico-inventarisatie en de risico’s van tuberculose moeten de patiënt bewust maken van het probleem (verwijzing naar Patiëntenvoorlichting). Als een patiënt de behandeling van LTBI (nog) niet wil starten, is het van belang dat de hoofdbehandelaar de risico’s van ziekteprogressie bij uitstel van immuunsuppressie afweegt tegen het risico op actieve tuberculose, en dit goed met de patiënt bespreekt.
Kader
Toelichting op de anamnese. Een positieve risicoscore houdt in dat de patiënt aan een of meer van de volgende punten voldoet:
- Tuberculose zonder adequate en/of goed gedocumenteerde medicamenteuze behandeling in het verleden (gegevens over een mogelijk eerdere tuberculose-episode en mogelijke behandeling in Nederland zijn op te vragen bij de GGD, afdeling tuberculosebestrijding).
- Langdurig verblijf (zie tabel 1) – door herkomst uit of herhaaldelijk bezoek – in een land waar tuberculose hoog endemisch is (incidentie >50/100.000 inwoners per jaar). De werkgroep ziet een risico hoger dan 2% als een positieve risicofactor. Gegevens uit de landenlijst zijn op te vragen via de website www.tbc-online.nl/bcg/index.php van KNCV Tuberculosefonds. Tevens moet het geboortejaar meegenomen worden bij de beoordeling van het risico: de huidige tuberculose-incidentie in een land kan weliswaar laag zijn, een aantal jaren geleden kon deze nog erg hoog zijn. Landenlijsten met historische cijfers (tot 2000) zijn te vinden via de link: http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/. Indien data nodig zijn van vóór 2000, kan eventueel worden overlegd met de lokale GGD of kan data verworven worden uit het artikel van Dollin, 1994 (Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000). Onderstaande tabellen geven het risico aan dat iemand loopt bij verblijf in bepaalde landen en de geschatte (historische) incidentie.
- Een voorgeschiedenis van een (intensief) contact met een persoon met tuberculose, bijvoorbeeld in het gezin, of van een gedocumenteerde LTBI na een contact, bijvoorbeeld blijkend uit een positieve Mantoux-test in het verleden of een te korte of inadequate behandeling voor LTBI.
- Een voorgeschiedenis van dakloosheid, harddrugsgebruik, verblijf in een buitenlandse gevangenis.
- Eerdere werkzaamheden op risicoafdelingen binnen de gezondheidszorg, zoals een longafdeling (zie ook de richtlijn Tuberculosescreeningsbeleid Ziekenhuismedewerkers, CPT/KNCV, 2013).
Tabel 1 Risico op het krijgen van tuberculose-infectie bij verblijf in endemische landen (CPT, 2018)
|
Incidentie per 100.000 populatie |
50-200 |
200-400 |
400-800 |
|
Annual Risk of Infection tot (%) |
1,5% |
3% |
6% |
|
Verblijfsduur |
Infectierisico |
Infectierisico |
Infectierisico |
|
3 maanden |
0,4% |
0,8% |
1,5% |
|
6 maanden |
0,8% |
1,5% |
3% |
|
1 jaar |
1,5% |
3% |
6% |
|
2 jaar |
3% |
6% |
12% |
|
5 jaar |
7,5% |
15% |
30% |
Tabel 2 Geschatte incidentie per 100.000 populatie (KNCV)
|
Jaar à |
2000 |
2010 |
2016 |
|
Antillen |
3 |
3 |
Onbekend |
|
België |
14 |
11 |
10 |
|
Duitsland |
13 |
6 |
8 |
|
Indonesië |
449 |
415 |
391 |
|
Marokko |
115 |
101 |
103 |
|
Polen |
33 |
21 |
18 |
|
Roemenië |
143 |
105 |
74 |
|
Suriname |
24 |
46 |
26 |
|
Syrië |
39 |
22 |
21 |
|
Turkije |
33 |
25 |
18 |
Tabel 3 Geschatte tuberculose-infectieprevalentie onder in Nederland geboren inwoners van Nederland (CPT)
|
Geboortejaar |
Prevalentie van LTBI (%) |
|
2010 |
<0,1 |
|
2000 |
0,2 |
|
1990 |
0,3 |
|
1980 |
0,5 |
|
1970 |
0,9 |
|
1960 |
1,8 |
|
1950 |
5 |
|
1940 |
16 |
|
1930 |
41 |
|
1920 |
70 |
* De infectieprevalentie in 2018 is gebaseerd op een extrapolatie van de infectieprevalentie onder Nederlandse mannen bij de keuring voor de verplichte militaire dienst tot 1990. In de periode 1990-2018 is een geschat jaarlijks infectierisico (ARI) van 0,01% aangehouden.
Nieuwe risico-inventarisatie van patiënten
Patiënten worden bij initiële screening gewezen op het risico op re-infectie bij nieuwe blootstelling, bijvoorbeeld bij reizen naar TB-endemische gebieden. Risico-inventarisatie moet herhaald worden bij:
- Herstart immuunsuppressieve medicatie met een voor de behandelaar relevante tussenliggende periode.
- Switch van immuunsuppressieve medicatie in het geval dat het eerdere middel geen aanleiding gaf tot screening.
- Na een hernieuwd risico op besmetting
Op basis van het risicoprofiel wordt er wel of geen diagnostiek ingezet (watchful waiting).
Onderbouwing
Achtergrond
In principe wordt bij alle patiënten die immuunsuppressieve medicatie gaan krijgen zoals gedefinieerd in de Algemene Inleiding een risico-inventarisatie gedaan op LTBI, eerder niet of inadequaat behandelde tuberculose, of actieve tuberculose. Nogmaals, voor de volledigheid: Meer specifiek betreft dit medicatie waarvan is aangetoond dat het geassocieerd is met een substantieel verhoogd risico op reactivatie van LTBI, of waarvan op grond van het werkingsmechanisme een verhoogd risico op (reactivatie van latente) tuberculose kan worden verondersteld.
Met de risico-inventarisatie bedoelt de werkgroep het inschatten van het risico op LTBI of het vaststellen van eerder niet of niet-adequaat behandelde LTBI of actieve tuberculose. Afhankelijk van de uitslagen van de risico-inventarisatie, zullen al dan niet diagnostische testen gedaan worden. De diagnostiek is uitgewerkt in de module Diagnostische testen voor latente tuberculose-infectie.
Doel van deze module is invulling geven aan waar de risico-inventarisatie bij patiënten uit bestaat en aanbevelingen doen over wanneer aanvullende diagnostiek is geïndiceerd.
Samenvatting literatuur
Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de werkgroep geen studies verwachtte te vinden die antwoord geven op de vraag. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk, internationale richtlijnen en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.
Referenties
- Auguste P, Tsertsvadze A, Pink J, et al. Accurate diagnosis of latent tuberculosis in children, people who are immunocompromised or at risk from immunosuppression and recent arrivals from countries with a high incidence of tuberculosis: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2016;20(38):1-678. doi: 10.3310/hta20380.
- Commissie Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Tuberculosefonds. RIchtlijn Reizgers naar tbc-endemische gebieden. 2018
- Dollin PJ, Raviglione MC, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000. Bull World Health Organ. 1994;72(2):213-20.Duarte R, Campainha S, Cotter J, Rosa B, Varela P, Correia A, et al. Position paper on tuberculosis screening in patients with immune mediated inflammatory diseases candidates for biological therapy. Acta reumatologica portuguesa. 2012;37(3):253-9
- Bumbacea D, Arend SM, Eyuboglu F, Fishman JA, Goletti D, Ison MG, et al. The risk of tuberculosis in transplant candidates and recipients: a TBNET consensus statement. The European respiratory journal. 2012;40(4):990-1013.
- Getahun H, Matteelli A, Abubakar I, Aziz MA, Baddeley A, Barreira D, et al. Management of latent Mycobacterium tuberculosis infection: WHO guidelines for low tuberculosis burden countries. The European respiratory journal. 2015;46(6):1563-76
- Mir Viladrich I, Dauden Tello E, Solano-Lopez G, Lopez Longo FJ, Taxonera Samso C, Sanchez Martinez P, et al. Consensus Document on Prevention and Treatment of Tuberculosis in Patients for Biological Treatment. Archivos de Bronconeumologia. 2016;52(1):36-45
- Nordgaard-Lassen I, Dahlerup JF, Belard E, Gerstoft J, Kjeldsen J, Kragballe K, et al. Guidelines for screening, prophylaxis and critical information prior to initiating anti-TNF-alpha treatment. Danish medical journal. 2012;59(7):C4480
- NVALT. Statement Tuberculose en Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-a)-blokkerende therapie. 2014.
- Wong SH, Ip M, Tang W, Lin Z, Kee C, Hung E, et al. Performance of interferon-gamma release assay for tuberculosis screening in inflammatory bowel disease patients. Inflammatory bowel diseases. 2014;20(11):2067-72
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-04-2019
Laatst geautoriseerd : 24-07-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2024
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(modules). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (https://www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van uniform en optimaal beleid ten aanzien van de screening van patiënten op een latente tuberculose-infectie (LTBI) en (actieve) tuberculose, voorafgaand aan het starten van een behandeling met immuunsuppressieve medicatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met ziektebeelden gerelateerd aan zoals reumatoïde artritis (reumatoïde artritis, axiale spondyloartritis, artritis psoriatica, juveniele idiopatische artritis), chronische inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), dermatologische (plaque psoriasis) en oogaandoeningen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een indicatie voor immuunsuppressieve therapie en die gescreend moeten worden middels een risico-inventarisatie op LTBI en tuberculose.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden
- dr. P.D.L.P.M. (Paul) van der Valk, longarts, tot 2018 werkzaam in Medisch Spectrum Twente te Enschede, NVALT (voorzitter)
- dr. O.W. (Onno) Akkerman, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVALT
- dr. M. (Marleen) Bakker, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Prof. dr. R. (Reinout) van Crevel, internist-infectioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum te Nijmegen, NIV
- dr. C.G.M. (Connie) Erkens, MPH, arts maatschappij & gezondheid tuberculosebestrijding MPH, KNCV Tuberculosefonds, Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, VvAwT
- dr. N.A.H. (Rob) van Hest, arts maatschappij & gezondheid tuberculosebestrijding, Gemeentelijke Gezondheidsdienst Groningen/ Gemeentelijke Gezondheidsdienst Fryslân, VvAwT
- dr. E.H. (Liesbeth) Schölvinck, kinderarts infectioloog/immunoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, NVK
- dr. J.E.M. (Jurriaan) de Steenwinkel, arts-microbioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVMM
- drs. D.S.C. (Denise) Telgt, internist, Radboud Universitair Medisch Centrum/ Sint Maartenskliniek te Nijmegen, NIV
- drs. S.G. (Sophie) Toumanian, arts maatschappij & gezondheid tuberculosebestrijding, Gemeentelijke Gezondheidsdienst Twente te Enschede, Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, VvAwT
- dr. H.E. (Harald) Vonkeman, reumatoloog, Medisch Spectrum Twente te Enschede, NVR
Met ondersteuning van:
- P. (Pieter) Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- I. (Ingeborg) van Dusseldorp, literatuurspecialist, Medisch Centrum te Leeuwarden
- E.A. (Ester) Rake MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. ir. N.L. (Nikita) van der Zwaluw, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep-lid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Valk, van der |
Longarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Vonkeman |
Reumatoloog |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: Geen voor deze richtlijn relevante onderzoeken |
Geen actie |
|
Steenwinkel, de |
Arts-microbioloog |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: Validatie studie van de QuantiFERON-gold PLUS test (Lowlands studie) is uitgevoerd met testen die gratis zijn vertrekt door Qiagen. Deze validatiestudie is een samenwerking van 17 partners (academische) Ziekenhuizen in Nederland en België |
Geen actie |
|
Crevel, van |
Internist-infectioloog |
Visiting professor Oxford University |
In het verleden onderzoek gedaan met door Qiagen geleverde kits. |
Geen actie |
|
Hest, van |
Tuberculose-arts / Epidemioloog |
- Consultant WHO capture-recapture studie naar onderrapportage van tuberculose in Vietnam (betaald) - Diverse docentschappen op het gebied van tuberculose (onder anderen Albeda College Rotterdam, PAOH Julius Centrum Utrecht) (betaald) - Diverse docentschappen op het gebied van tuberculose (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Toumanian |
Arts M&G, tuberculosebestrijding |
- Voorzitter VvAwT (onbetaald); -Voorzitter visitatie commissie CPT (onbetaald) - M&E reviewer TB REACH/UNOPS (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Bakker |
Longarts |
Lid sectie tuberculose NVALT (onbetaald), organisator scholing en nascholing longartsen (onbetaald). |
In het verleden onderzoek gedaan met door Cellestis geleverde kits |
Geen actie |
|
Telgt |
Internist-infectioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Akkerman |
Longarts |
- Sectielid sectie tuberculose NVALT; onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Schölvinck |
Kinderarts-infectioloog/ immunoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Erkens |
Arts M&G tuberculosebestrijding. |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: ZonMw TB Endpoint E-detect TB (gefinancierd door EU)
Beide onderzoeksprojecten betreffen de implementatie en evaluatie van screening op latente tbc-infectie bij gezonde immigranten uit hoog risico landen. |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenverenigingen voor de Invitational conference. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn.
De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NIV, NVMDL, VvAwT, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN) via een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies en bestaande buitenlandse richtlijnen in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen.
In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008). In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.