• Wat zijn de taken en verplichtingen (juridisch) na een suïcide of suïcidepoging waarbij ernstige schade ontstaat?
• Welke zorg en nazorg wordt gegeven aan naasten of nabestaanden?
• Welke zorg en nazorg wordt gegeven aan betrokken zorgverleners?
• Zijn er specifieke aandachtspunten in verschillende  settingen: gevangenissen, scholen, ziekenhuizen (inclusief medepatiënten), klinische ggz instellingen?

In zorginstellingen is de (regie)behandelaar eindverantwoordelijk voor het handelen rond een suïcide. De (regie)behandelaar organiseert de nazorg en verdeelt de taken. Bij suïcide van een opgenomen patiënt of een patiënt die groepsbehandeling volgde, moeten ook maatregelen worden getroffen voor de veiligheid van medepatiënten. Daarbij dient ook rekening gehouden te worden met de ‘besmettelijkheid’ van een suïcide (ook wel het Werther effect), met name bij groepen met jongeren en jongvolwassenen. Postventie is de gecoördineerde ondersteuning na een zelfdoding, met als doel het risico op de negatieve gevolgen van een zelfdoding op de omgeving te beperken. De LVVP stelde samen met de IGJ een praktisch stappenplan op, dat handvatten biedt: Handreiking na suïcide(poging) van één van uw patiënten.

Onderzoek

Na een suïcide of een suïcidepoging waarbij ernstige schade ontstaat is de zorgaanbieder, bij wie de patiënt in behandeling was op het moment van de gebeurtenis, verplicht om een onderzoek in te stellen. Een suïcide(-poging) kan, maar hoeft geen calamiteit te zijn. Van een calamiteit kan sprake zijn als de kwaliteit van zorgverlening in het geding is, bijvoorbeeld omdat de suïcide wel verwacht kon worden, maar een hulpverlener heeft nagelaten om volgens richtlijnen te handelen.

Doe onderzoek en betrek hierbij zo mogelijk relevante informatie verkregen van betrokkenen, nabestaanden en ketenpartners. In het onderzoek wordt uitgezocht of er wel of geen sprake is van calamiteit volgens de definitie uit de Wet kwaliteit, klachten geschillen zorg (Wkkgz), dat wil zeggen:

• Fatale suïcide die samenhangt met de kwaliteit van zorg, óf
• Suïcidepoging met ernstig schadelijk gevolg voor de client die samenhangt met de kwaliteit van zorg

Het onderzoek mag maximaal 6 weken duren, gerekend vanaf het moment dat de suïcide(-poging) bekend was. Wanneer er wordt vastgesteld dat er sprake is van een calamiteit volgens bovenstaande definitie, of als er twijfel is of er sprake is van een calamiteit, dan moet de suïcide(poging) gemeld worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De melding moet plaatsvinden binnen 3 werkdagen nadat duidelijk is dat het om een calamiteit gaat. De IGJ heeft een richtlijn calamiteitenrapportage opgesteld. Deze richtlijn biedt aanknopingspunten om het onderzoek uit te voeren: richtlijn calamiteitenrapportage (IGJ,2023).

In de volgende 3 situaties moet een suïcide of suïcidepoging met ernstig schadelijk gevolg worden gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ):

1. Kwaliteit van zorg: calamiteit. Een suïcide of suïcidepoging met ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, is een calamiteit.
2. Verplichte zorg en/of vrijheidsbeperkende maatregel: Een suïcide of suïcidepoging met ernstig schadelijk gevolg van patiënten die verplichte zorg kunnen ontvangen op basis van de Wet verplichte ggz (Wvggz), een justitiële strafrechtelijke maatregel of een andere vrijheidsbeperkende maatregel, dient gemeld te worden. Ook als de verplichte zorg niet is ingezet. Dit is een ‘andere melding’ basis van artikel 25 van de Wkkgz en artikel 8.15 van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz.
3. Suïcides van patiënten die op grond van de Jeugdwet hulp ontvangen (Jeugd ggz is jeugdhulp in de zin van de Jeugdwet). De inspectie wil naast de verplichte meldingen zoals deze in de wet omschreven staan, in alle gevallen suïcides gemeld krijgen van patiënten die op grond van de Jeugdwet hulp ontvangen. Ook als na onderzoek blijkt dat er geen relatie is tussen de suïcide en de kwaliteit van de geboden jeugdhulp.

Hulp bieden aan betrokken zorgverleners

Professionals die met suïcide van een patiënt te maken krijgen, beleven de suïcide niet alleen als professional, maar ook als persoon. Zij kunnen net als andere nabestaanden schuldgevoelens ervaren en boosheid of rouw. De schok kan even groot zijn naast twijfels over de juistheid van het eigen handelen. Vermijdt te allen tijde het gevoel bij de behandelaren dat zij persoonlijk verantwoordelijk zijn of zullen worden gehouden voor het overlijden.

Dat de suïcide van een patiënt grote emotionele impact heeft op psychiaters en ook het professionele handelen bij suïcidaliteit beïnvloedt, vinden Hendin (2004). Halligan & Corcoran (2001) en Valente & Saunders (2002) vinden vergelijkbare effecten voor huisartsen en verpleegkundigen. En veel eerder al levert een rondvraag door Chemtob (1988) onder psychologen in 1988 het inzicht dat ongeveer de helft van de psychologen die een patiënt verliezen als gevolg van suïcide, in de weken na de suïcide stress gerelateerde klachten vertonen die -ook in ernst- vergelijkbaar zijn met de klachten die mensen kunnen ontwikkelen na het verlies van een ouder.

Een onderzoek van Rinne-Albers-Keemink (1993) vindt dat “…contact met nabestaanden en het bijwonen van de uitvaart de psychiater helpt bij de verwerking van de suïcide. Ook het schrijven van het suïcideverslag wordt als nuttig beleefd voor het verwerken van een suïcide”. Streef bij het schrijven van het verslag naar een zo waarheidsgetrouw en consistent mogelijk verhaal.

In het algemeen wordt de professional na suïcide van een patiënt aangeraden de suïcide en de omstandigheden waaronder deze tot stand kwam, in team- en intervisieverband te evalueren. Daarbij is het belangrijk dat voor de professionals een gelegenheid wordt georganiseerd in een veilige omgeving om met elkaar twijfels, angst, schuldgevoelens en andere reacties op de suïcide te bespreken. Uit ervaring van collegiale opvangteams is gebleken dat standaard opvang effectiever is dan facultatieve opvang. Daarom krijgt iedere regiebehandelaar/verantwoordelijk behandelaar een opvanggesprek. Wacht dus niet tot hier een vraag naar kom, maar wees dit vóór en communiceer hier zo snel mogelijk over. Soms kan het waardevol zijn om de huisarts van de patiënt hierbij te betrekken. Maak een verslag van het gesprek van de intervisiegroep, ook dit kan helpen bij de verwerking.

Bespreek in het team wat de situatie met de professionals heeft gedaan, direct na de situatie maar ook later en biedt de mogelijk om er later weer op terug te komen. Dit kan individueel, bijvoorbeeld bij professionals die heel nauw bij de patiënt betrokken waren, maar het kan ook plenair met betrokken professionals, waarbij men van de inbreng van de ander kan leren en uitgenodigd kan worden om zelf ook te delen.

Voor de professional geldt dat het belangrijk is om tijdig ook goede zorg voor haarzelf te organiseren. Aanbevolen wordt in de maanden na de suïcide alert te zijn op mogelijke problemen (of signalen van suïcidaliteit) bij de verwerking van het verlies en nabestaanden indien nodig te verwijzen.

Hulp bieden aan naasten en nabestaanden

De naasten dienen, als nabestaande, zo snel mogelijk te worden ingelicht over de suïcide. Als deze nog niet al betrokken zijn geweest bij de behandeling, moet worden nagegaan wie dit zijn en moet contact met hen gezocht worden. Onder nabestaanden verstaat de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz):

• De niet van tafel en bed gescheiden echtgenoot en de geregistreerde partner van de overledene;
• Andere bloed- of aanverwanten van de overledene, als deze ten tijde van het overlijden geheel of ten dele in hun levens- onderhoud voorzag of daartoe verplicht was volgens een rechterlijke uitspraak;
• Degene die reeds vóór de gebeurtenis waarop de aansprakelijkheid berust, met de overledene in gezinsverband samenwoonde en in wier levensonderhoud hij geheel of voor een groot deel voorzag, voor zover aannemelijk is dat een en ander zonder het overlijden zou zijn voortgezet;
• Degene die met de overledene in gezinsverband samenwoonde en in wiens levensonderhoud de overledene bijdroeg door het doen van de gemeenschappelijke huishouding; of
• Bloedverwanten van de overledene in de eerste graad en in de tweede graad in de zijlijn.

Het gesprek met de familie of andere nabestaanden wordt gedaan door de regiebehandelaar, eventueel in aanwezigheid van de geestelijk verzorger van de instelling en indien mogelijk degenen die kort voor het overlijden nauw bij de patiënt betrokken waren. Zorg dat er een duidelijke taakverdeling is, alvorens de nabestaanden te informeren zodat in dat contact meteen gecommuniceerd kan worden over bij wie zij terecht kunnen.

Een verlies door suïcide veroorzaakt meestal stevige rouwreacties bij nabestaanden. Onzekerheid en zoeken naar antwoorden zijn kenmerkend voor nabestaanden na suïcide; dit zoeken is essentieel voor de verwerking van de suïcide. Dit kan onder meer betekenen dat de familie zoveel mogelijk informatie wil hebben om de suïcide te kunnen begrijpen. Voor de verwerking is het voor nabestaanden relevant om zich een verhaal te kunnen vormen rondom de suïcide; dat hoeft niet altijd een volledig verhaal of een uitsluitend op feiten gebaseerd verhaal te zijn. Een voldoende sluitend verhaal waar de nabestaande vrede mee heeft, is belangrijk. Aanbevolen wordt om binnen de grenzen van het beroepsgeheim die informatie te geven die dit doel kan dienen.

Ga naar de module Juridische aspecten bij zorg omtrent suïcidaliteit voor informatie over het informeren van nabestaanden.

Uit onderzoek blijkt dat veel nabestaanden behoefte hebben aan professionele nazorg; in diverse studies varieert dit van 26-88% (Jordan, 2001; Jordan en McMenamy, 2004). Desondanks bereikt het merendeel van de nabestaanden uiteindelijk op eigen kracht en met gebruik van steun uit het eigen netwerk weer een balans. Aanbevolen wordt het herstellend vermogen van nabestaanden aan te moedigen, evenals het gebruikmaken van steun uit het eigen netwerk van de nabestaanden.

Wanneer er complicaties zijn opgetreden, kunnen rouwinterventies zinvol zijn (Wittouck, 2011). De thema’s die de verwerking van een suïcide kleuren, hebben mogelijk tot gevolg dat nabestaanden minder snel geneigd zijn om hulp te zoeken of te accepteren. Degene die wel hulp zoeken, voelen zich in veel gevallen niet begrepen of gehoord (McMenamy, 2008).

Aanbevolen wordt in de maanden na de suïcide alert te zijn op mogelijke problemen (of signalen van suïcidaliteit) bij de verwerking van het verlies en nabestaanden indien nodig te verwijzen (zie paragraaf 7.3). Ook wordt aanbevolen om nabestaanden attent te maken op relevante hulpbronnen. Los van het overweldigende verdriet, moet een nabestaande ook veel regelen. Om nabestaanden een steuntje in de rug te bieden is er de brochure “Als je iemand verliest door zelfdoding – Een handreiking voor nabestaanden van een suïcide” van Stichting 113 Zelfmoordpreventie.

Lokaal zijn er opvangprogramma’s voor nabestaanden beschikbaar.

Contact met overige zorgverleners

Licht de huisarts en eventuele ketenpartners van de patiënt zo snel mogelijk in en bespreek welke rol zij eventueel kunnen en willen vervullen in de nazorg en communicatie.

Specifieke  settingen

Gevangenissen

Suïcide is de belangrijkste doodsoorzaak onder gedetineerden: ongeveer de helft van alle sterfgevallen in detentie betreft een suïcide. Suïcide in detentie komt naar verhouding negenmaal vaker voor dan buiten de muren onder de mannelijke bevolking van vergelijkbare leeftijd. De mogelijkheid dat gedetineerden zich iets aandoen, beheerst het gevangenisregime: het in beslag nemen van scherpe voorwerpen, het regelmatig controleren van gedetineerden, het inrichten van cellen zodat ophanging bemoeilijkt wordt, enzovoort speelt daarin een belangrijke rol. Vanwege hun opsluiting heeft de overheid een speciale verantwoordelijkheid voor de gezondheid en veiligheid van gedetineerden. Wanneer een gedetineerde overlijdt, kan er op verzoek van het OM een onderzoek ingesteld worden door de Rijksrecherche. Ook om te onderzoeken of er medegedetineerden betrokken zijn geweest bij de suïcide. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) kan zelf ook beslissen om een onderzoek in te stellen na een suïcide. Dit zogenoemde calamiteitenonderzoek wordt altijd verricht door collega’s uit andere inrichtingen die niet bij de suïcide betrokken waren. Het betreft twee afzonderlijke onderzoeken: de politie en het Openbaar Ministerie onderzoeken of het overlijden een gevolg is van strafbaar handelen of nalaten. In het calamiteitenonderzoek wordt gekeken naar de verleende (medische) zorg voorafgaand aan het overlijden.

Na een suïcide in detentie is een belangrijke rol weggelegd voor de Dienst Geestelijke Verzorging voor de nazorg, voor het voeren van gesprekken met gedetineerden en bijvoorbeeld het inrichten van een herdenkingsplek in het stiltecentrum ter nagedachtenis aan de overleden persoon.

Het onderzoek van de rijksrecherche kan een emotioneel belastende procedure zijn voor de medewerkers betrokken bij de suïcide. Belangrijk is hiervoor aandacht te hebben in de nazorg voor de medewerkers. Voor calamiteiten kan gebruik gemaakt worden van een speciaal opvangteam voor de collega’s, Collegiaal Opvang Team (COT) zorgt samen met de leidinggevende voor de emotionele steun en praktische hulp.

De Nationale Ombudsman deed onderzoek naar ingediende klachten na een overlijden van een gedetineerde. Nabestaanden die een klacht bij de Nationale ombudsman hebben ingediend, wilden graag antwoord op onder meer de volgende vragen:

• Wie heeft onze zoon gevonden?
• Zijn er foto’s waarop is te zien hoe hij is aangetroffen?
• Hoe heeft hij zich het leven benomen?
• Waar is het kledingstuk gebleven waarmee hij het heeft gedaan?
• Is er sectie verricht, wat is de uitslag?
• Wat was de aanleiding voor de psycholoog om met onze zoon in gesprek te gaan?
• Kunnen wij een gesprek met de psycholoog krijgen?

Dit zijn vragen waarop geanticipeerd kan worden, om de nabestaanden zo goed mogelijk te woord te staan.

Scholen

Na een (poging tot) zelfdoding van een leerling komt er veel op een school af. Scholen kunnen direct contact opnemen met het Calamiteitenteam Stichting School en Veiligheid (030 285 6616). Het Trimbos ontwikkelde een protocol na (poging tot) zelfdoding student om scholen te ondersteunen. Met name op het gebied van communicatie luistert het nauw, daar jongeren en jong volwassenen extra gevoelig zijn voor het Werther effect (kopieer gedrag na een suïcide). Besmettelijkheid van suïcidaal gedrag speelt met name bij jongeren en adolescenten tot een leeftijd van 25 jaar; als gevolg van een suïcide bij een klasgenoot of medeleerling is het risico op suïcidale gedachten of gedrag tot twee jaar lang verhoogd.

Het strekt tot aanbeveling om op scholen zorg te dragen voor een crisisteam, wat weet wat te doen in geval van bijvoorbeeld een suïcide. Indien dit nog niet bestaat, dient er zo spoedig mogelijk een werkgroep of team samengesteld te worden om de taken en acties volgend op de suïcide te verdelen. Denk hierbij aan:

• Wie de leiding heeft en het overzicht van taken en acties behoudt.
• Wie het aanspreekpunt wordt voor externe partijen (denk ook aan eventuele media)
• Wie de sociale media in de gaten houdt op ongewenste of zorgwekkende communicatie
• Hoe je elkaar op de hoogte houdt van de gezette stappen en resultaten.
• Wie verantwoordelijk is voor het organiseren van een plek voor opvang van leerlingen

De voorzitter van het team neemt contact op met de nabestaanden. Dit gebeurt bij voorkeur persoonlijk (face to face). Doorgaans zal dit de directeur of waarnemer van de directeur zijn. Met de ouders/opvoeders wordt besproken welke informatie wel en niet gedeeld kan worden en hoe. Houdt daarbij ook de aanbevelingen voor veilige communicatie over suïcide van Stichting 113 Zelfmoordpreventie in de gaten.

In geval er familieleden van de overledene op school zijn, dienen deze zo spoedig mogelijk persoonlijk geïnformeerd en opgevangen te worden. Houdt er daarbij rekening mee dat ouders en/of opvoeders er de voorkeur aan kunnen geven hier bij aanwezig te zijn of dit zelf te doen. Organiseer een plek in de school waar leerlingen naartoe kunnen komen om even tot rust te komen of te kletsen en zorg dat daar te allen tijden een volwassen medewerker aanwezig is voor opvang, begeleiding of gewoon een praatje. Moedig leerlingen zoveel mogelijk aan om over eventuele eigen suïcidale gedachten met volwassenen in gesprek te gaan.

Zorg voor een vorm van opvang voor leerlingen die om de één of andere reden extra kwetsbaar kunnen zijn. Bijvoorbeeld omdat zij dicht bij de overledene stonden, of omdat zij zelf bekend zijn met suïcidaliteit (zelf of in eigen systeem) of bijvoorbeeld (net) ruzie hebben gehad met de overledene.

Ook hier geldt dat ook voor docenten of leerkrachten opvang geboden moet worden. Dit kan in de vorm van een personeelsbijeenkomst aan het einde van de eerste dag om te horen hoe deze eerste dag is verlopen, waar personeel terecht kan met vragen en voor ondersteuning, maar ook om emoties te delen en om uitleg te geven over het vervolg. Zorg dat ook medewerkers die die dag niet aanwezig waren, geïnformeerd en uitgenodigd worden om aan te sluiten.

Klinische ggz instellingen en ziekenhuizen

In 2022 vonden in Nederland 750 suïcides plaats van patiënten in zorg bij de ggz (IGJ, 2023). Een deel hiervan zal plaats hebben gevonden ten tijde van opname, maar hoeveel dit er precies zijn is niet duidelijk. Vooral schizofrenie en depressie zijn gecorreleerd met suïcide tijdens opname en zoals bekend is eerdere suïcidaliteit een significante risicofactor (Bowers, 2010). Er is geen wetenschappelijk onderzoek dat richting geeft hoe te handelen na een suïcide op een psychiatrische afdeling, onderstaande adviezen zijn gebaseerd op klinische ervaring, lokale protocollen en discussie binnen de richtlijn werkgroep.

Een suïcide binnen de muren van een psychiatrische kliniek is een aangrijpend en complexe gebeurtenis. Vooral in de eerste uren moet veel tegelijk gebeuren en voor elk afzonderlijke handeling is zorgvuldigheid van groot belang. Daarbij moet rekening gehouden worden met het feit dat de behandelaar zelf ook aangeslagen is. Mede hierom is een goed algemeen advies om direct hulp in te roepen van collega’s met enige afstand van de behandeling. Denk hierbij aan collega-clinici, managers en de geneesheer-directeur.

Bij elke zelfdoding is het van groot belang dat de nabestaanden snel op de hoogte gebracht worden. Deze taak ligt als het een opgenomen patiënt betreft vaak bij de regiebehandelaar. Dit dient uiteraard op een waardige en zorgvuldige manier te gebeuren, waarbij overwogen moet worden of het een optie is om de familie in persoon te spreken te krijgen of dat telefonisch contact passender is. Uiteraard is het van groot belang om tijd en rust te vinden om de nabestaanden empathisch te woord te staan. Nabestaanden zullen soms naar de afdeling willen komen, waar ze zorgvuldig opgevangen dienen te worden door iemand die zich volledig op hen kan richten.

Direct na het ontdekken van de suïcide moet de politie op de hoogte worden gebracht. Suïcide wordt gezien als een niet natuurlijke dood en een misdrijf moet worden uitgesloten, daarom zal de politie een onderzoek starten. Het komt geregeld voor dat klinisch opgenomen patiënten zich suïcideren tijdens een afgesproken verlofmoment (Bowers, 2010). In dat geval vindt het forensische onderzoek plaats buiten de afdeling en buiten het oog van de behandelaren en medepatiënten. Als de suïcide echter plaatsvond op de afdeling is de kans groot dat er uren meerdere agenten aanwezig zijn die forensisch onderzoek doen en verhoren uitvoeren. Hierbij moet een goede balans gevonden worden tussen samenwerking met het onderzoek enerzijds en bewaking van het medische beroepsgeheim en de privacy van patiënten en medewerkers anderzijds.

De medepatiënten dienen snel als groep op de hoogte gebracht te worden van de suïcide. Dit omdat ze zullen merken dat er een grote hectiek ontstaat, maar ook omdat je er zeker van wilt zijn dat het nieuws op een respectvolle en veilige manier de patiënten bereikt. Patiënten die van de afdeling zijn kunnen eventueel gebeld worden of er kan voor gekozen worden om ze op te vangen zodra ze terugkeren. Bij het delen van het nieuws moet de privacy van de overledene zoveel mogelijk gerespecteerd worden. Daarbij is het dringende advies om de gebruikte methode niet te noemen. Tijdens het gesprek moet er aandacht zijn voor de emotionele impact van dit nieuws op medepatiënten. Het is verstandig om patiënten expliciet uit te nodigen om zich te melden als ze een toename aan klachten of doodsgedachten ervaren na het horen van het nieuws. Onderzoek heeft laten zien dat blootstelling aan suïcide het risico op suïcidaliteit kan verhogen, daarom moet rekening gehouden woorden met toename van suïcidaliteit bij medepatiënten (Maple, 2017). Daarom is het verstandig om medepatiënten die worstelen met suïcidaliteit zorgvuldig te beoordelen en wanneer de inschatting is dat er sprake is van verhoogde suïcidaliteit er een goed veiligheidsbeleid gemaakt moet worden, waarbij zoveel mogelijk gebruik wordt gemaakt van hun eigen Veiligheidsplan.

Tenslotte is het van groot belang om ook het behandelteam direct goed op te vangen. Alle bovenstaande handelingen vinden vaak plaats onder grote tijdsdruk terwijl de kans groot is dat het team zelf ook aangeslagen is. Intercollegiale opvang dient zo snel mogelijk opgestart te worden waarbij ook goed moet worden nagegaan of iedereen nog voldoende in staat is om als hulpverlener op te treden. Indien dit niet het geval is dient vervanging georganiseerd te worden, zodat de medewerker ruimte krijgt om het nieuws te verwerken.