Psychotherapie
Uitgangsvraag
Welke psychotherapeutische interventies zijn effectief en worden aanbevolen bij behandeling van suïcidaliteit?
Deze uitgangsvraag omvat ook de deelvraag:
Is psychotherapie direct gericht op suïcidaliteit effectiever dan psychotherapie gericht op een onderliggende stoornis?
Aanbeveling
- Raadpleeg andere modules van deze richtlijn en de kwaliteitstandaarden, zoals stoornisspecifieke en transdiagnostische richtlijnen en standaarden, voor bijvoorbeeld de indicatiestelling, het samenwerken met naasten, shared decision making en monitoring.
- Aangezien de effectiviteit van directe en indirecte psychotherapieën ongeveer gelijk is, kan in overleg met de patiënt en naasten uit diverse opties gekozen worden: direct, indirect of een combinatie.
-
- Directe interventies zijn die therapieën die zich rechtstreeks op suïcidale ideatie en/of suïcidaal gedrag focussen. Indirecte interventies richten zich op de onderliggende psychische aandoeningen. Zij hebben op deze wijze het doel om suïcidale ideaties of suïcidaal gedrag te reduceren.
- Monitor de effecten van de psychotherapie op suïcidaliteit en pas het behandelplan en de therapie aan als blijkt dat het effect op de suïcidaliteit onvoldoende is. Zie de module Herkenning en diagnostiek voor instrumenten daarvoor. Indien is gekozen voor directe psychotherapie en het effect daarvan onvoldoende is: schakel over op een indirecte vorm van psychotherapie of voeg deze toe.
- Raadpleeg de stoornisspecifieke richtlijnen en standaarden voor aanbevelingen over psychotherapieën gericht op onderliggende psychische aandoeningen bij suïcidaliteit (indirecte psychotherapie).
- Waarborg voldoende aandacht voor suïcidaliteit bij de keuze voor een indirecte psychotherapie en maak altijd een veiligheidsplan.
- Indien is gekozen voor indirecte psychotherapie en het effect daarvan onvoldoende is: schakel over op een directe vorm van psychotherapie of voeg deze toe, waarbij het behandeldoel het reduceren van de suïcidaliteit is.
- Met indirecte therapie wordt dus psychotherapie gericht op een psychische aandoening bedoeld en niet indirecte of ondersteunende therapie, zoals mediatie-, socio- en vaktherapie. Zie onder andere module Begeleiding en andere interventies en module Handelen bij persisterende en therapieresistente suïcidaliteit over andere behandelingen en begeleidingen, evenals de kwaliteitstandaarden.
- De empirische evidentie laat het niet toe om uitspraken te doen over wat, bij wie, wanneer en hoe werkt.
- Zet daar waar mogelijk een combinatie van individuele therapie met groeps- of systeemtherapie in, met name om het risico van een (nieuwe) suïcidepoging te verkleinen. In overleg met de patiënt en naasten kan gekeken worden of groeps- dan wel systeemtherapie passender is.
-
- Raadpleeg de Handreiking samenwerking met naasten bij suïcidaliteit (Wiersma, 2023) over het betrekken van en samenwerken met naasten, met als uitgangspunt dat naasten in beginsel betrokken geworden. Lees bij patiënten dus: ‘patiënten en naasten’.
Overwegingen
Rationale van de aanbevelingen
Gemiddeld genomen, hebben verschillende psychotherapieën een klein tot matig effect op zowel suïcidale ideatie als suïcidepogingen, vergeleken met care as usual of een wachtlijst controlegroep. Er is veel variatie in de effectiviteit.
Bovendien zijn er geen goede voorspellers van welke behandeling bij welke patiënt wanneer effectief zal zijn. Dit impliceert dat in goed overleg met de patiënt en naasten gekozen kan worden welke van de evidence based psychotherapieën het best passend is, rekening houdend met de persoonlijke voorkeuren en omstandigheden.
De grootte van het effect van directe, op suïcidaliteit gerichte psychotherapie, is vergelijkbaar met het effect van indirecte psychotherapie, gericht op een onderliggende psychische aandoening. De werkgroep beschouwt beide als effectief. Dit impliceert dat in goed overleg met de patiënt en naasten gekozen kan worden wat de best passende optie is.
Alhoewel er weinig empirisch bewijs voor is, lijkt het aanbevelingswaardig bij een gebrek aan effect van een indirecte psychotherapie op suïcidaliteit naar een directe vorm over te schakelen dan wel deze eraan toe te voegen. En andersom: aan een directe therapie een indirecte toevoegen. En/of: opschaling van psychotherapeutische en niet-psychotherapeutische interventies, bijvoorbeeld Fact of IHT.
Uit de meta-analyse van Van Eijk (submitted) blijkt dat er een significant verschil is tussen verschillende formats van psychotherapie in het verminderen van suïcidepogingen. Een combinatie inzetten van individuele therapie met groeps- of systeemtherapie is effectiever in het voorkomen van suïcidepogingen dan een enkelvoudig format (p = 0.021). Gemiddeld genomen, is het aantal pogingen in deze groep met minstens 50% lager dan in de controlegroep (RR 0,42 tot 0,5), terwijl er bij enkel individuele therapie een reductie van 23% is (RR 0,77). Voor het verminderen van suïcidale gedachten is er geen significant verschil, en zijn zowel individuele therapie als groepstherapie effectief (g 0,35 tot 0,36).
De werkgroep is van mening dat er specifiek aandacht voor de suïcidaliteit moet zijn bij de keuze voor een indirecte psychotherapie, die immers primair gericht is op een onderliggende stoornis zoals een depressieve stoornis of PTSS. Wat verschillende patiëntengroepen betreft, kunnen op basis van deze meta-analyse geen specifieke interventies voor specifieke groepen geadviseerd worden en verwijst de werkgroep naar de kwaliteitsstandaarden.
Wetenschappelijk bewijs
De systematische review en meta-analyse van Van Ballegooijen (2024) vormt het vertrekpunt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag in deze module, omdat deze kwalitatief van goed niveau en momenteel de omvangrijkste en meest recente studie op dit terrein is. De studie omvat 147 studies in totaal, met 193 vergelijkingen tussen een therapie- en controlegroep. In totaal 103 studies gaan over het effect op suïcidale ideatie, terwijl 90 betrekking hebben op het effect op suïcidepogingen, leidend tot zelfbeschadiging of ziekenhuisopname.
Samenvattend laat deze meta-analyse zien:
- psychotherapieën hebben, gemiddeld genomen, een klein tot matig, maar klinisch relevant effect op suïcidale ideatie ten opzichte van gebruikelijke/standaard zorg, of een wachtlijst controlegroep met een grote variatie rond het gemiddelde;
- psychotherapieën hebben, over het geheel genomen, een matig, maar klinisch relevant effect op het voorkomen van suïcidepogingen ten opzichte van gebruikelijke/standaard zorg, of een wachtlijst controlegroep met een grote variatie rond het gemiddelde;
- psychotherapieën die zich rechtsreeks op de suïcidaliteit focussen, lijken vergelijkbare resultaten te bewerkstelligen als therapieën die zich op onderliggende psychische aandoeningen richten. Studies die deze rechtstreekse vergelijking maken, ontbreken overigens;
- over het geheel genomen, kan het effect van psychotherapie als herstelondersteunend en klinisch relevant beschouwd worden, in de zin van het verminderen dan wel dragelijker maken van de symptomen, maar tussen patiënten kan de grootte van het effect sterk verschillen;
- verschillende psychotherapieën zijn nauwelijks of niet 1-op-1 met elkaar vergeleken (‘head to head’). Het gaat bij een BPS bijvoorbeeld om DGT vs. MBT vs. schema focused therapie (SFT) vs. transference focused therapie (TFT). Het is bij gebrek aan dergelijke onderzoeken dus niet mogelijk een antwoord te geven op de vraag wat werkt voor wie, hoe, wanneer en waarom. Het is overigens de vraag of zulke studies er in de toekomst zullen komen, kijkend naar wat dat vereist;
- tot slot vier andere opmerkingen van methodologische aard:
- mogelijk speelt bij het - op het eerste gezicht welhaast tegen-intuïtieve - gebrek aan verschil qua uitkomsten tussen direct en indirect een rol dat in de klinische praktijk bij psychotherapie bij onderliggende psychische aandoeningen relatief veel aandacht naar suïcidaliteit uitgaat wanneer deze opspeelt; iets wat in vervolgstudies onderzocht zou kunnen worden;
- het verschil tussen de groepen betreft het effect van psychotherapie in aanvulling op medicatie, vergeleken met gebruikelijke/standaard zorg of een wachtlijst controlegroep die ook medicatie krijgt. In de klinische praktijk is het gebruikelijk dat patiënten meerdere interventies tegelijkertijd krijgen: begeleiding, medicatie en psychotherapie. Wat dit voor de effecten van psychotherapie betekent, is onbekend. Het zou in vervolgstudies onderzocht kunnen worden.
- hetzelfde geldt voor effecten op de langere termijn;
- het geldt eveneens voor de kosteneffectiviteit.
Patiënten- en naastenperspectief
Psychotherapie zou vooral gericht moeten worden op het achterhalen en het aanpakken van de drijfveren (factoren en triggers) achter de suïcidaliteit in plaats van het bestrijden van de symptomen door het zoeken naar gedragsalternatieven. Het is belangrijk om de context mee te nemen aangezien suïcidaliteit gezien kan worden als een (dialectische) respons van het individu op zijn/haar situatie. Erken het lijden van de patiënten en biedt zo mogelijk lotgenotencontact voor herkenning (ik ben niet alleen).
Professionals helpen de patiënt uit de klem te komen. Zij zijn daarbij invoelend en durven het gesprek over suïcidaliteit aan te gaan. In het gesprek luisteren zij naar de patiënt en gaan zij niet te snel over tot praten in oplossingen. Professionals zijn alert op achterliggende somatische, sociale en financiële problematiek.
Uit de focusgroep die gehouden is met patiënten, naasten en nabestaanden kwam naar voren dat er een wens bestaat dat naasten leren hoe zij de patiënt emotioneel kunnen steunen. Voorts wil men interventies op maat en zorgverleners die professioneel, empathisch en persoonlijk betrokken zijn. Behandeling en medicatie helpen beter als er eerst een vertrouwensband wordt opgebouwd. Oprechte aandacht is de sleutel naar een succesvolle behandeling (bron: focusgroep interviews, zie ook bijlage Samenvatting verslag focusgroep).
Professioneel perspectief
Aanvullend op en in samenhang met de eerdere modules en de systematische review en meta-analyse van Van Ballegooijen (2024), wordt hier aandacht gevraagd voor het belang van het faciliteren van therapeuten in psychotherapie in het algemeen en suïcidaliteit in het bijzonder (geen hoofdbestanddeel van alle psychotherapie-opleidingen). Het gaat - behalve om toerusting op psychotherapie bij suïcidaliteit te kunnen geven - om het bewaken van de mentale gezondheid van therapeuten, zodat zij dat op hun beurt bij patiënten en hun naasten kunnen doen (Lyra, 2021; MacGarry, 2022; Velasco, 2023). Nascholing, intervisie en supervisie zijn van belang om adequaat om te gaan met bijvoorbeeld de angst dat patiënten zich suïcideren, de druk van buitenaf (van naasten maar ook collega’s) en gevoelens van onmacht en verantwoordelijkheid.
Daarbij kan het nodig zijn de ondersteuning te intensiveren door extra hulp van deskundigen, zelfcompassie-interventies en therapie, juist om de mentale gezondheid te bevorderen en compassiemoeheid, secundaire traumatisering, uitval en vertrek te voorkomen (waarvoor een verhoogd risico op dit vakgebied is) (Lyra, 2021; Huggett, 2022; MacGarry, 2022; Velasco 2023). Het is idealiter ingebed in een organisatiebreed beleid, gekenmerkt door een cultuur die openheid, veiligheid en (onderlinge) zorg waarborgt.
Onderbouwing
Achtergrond
De onderbouwing van de aanbevelingen in deze module is gebaseerd op de meta-analyse van Van Ballegooijen (2024). Dit betreft een kwalitatief goede, omvangrijke en recente studie, met een brede waaier aan psychotherapieën die zich direct of indirect op reductie van suïcidale ideatie en suïcidepogingen richten.
Conclusies / Summary of Findings
Directe psychotherapie
|
⊕⊕ΟΟ
|
Directe psychotherapie leidt mogelijk tot een afname van suïcidale ideatie vergeleken met care as usual of een wachtlijst controlegroep.
Van Ballegooijen, 2024 |
|
⊕ΟΟΟ
|
Directe psychotherapie kan wellicht resulteren in een afname van het aantal suïcidepogingen vergeleken met care as usual of een wachtlijst controlegroep. Het bewijs is echter onzeker.
Van Ballegooijen, 2024 |
Indirecte psychotherapie
|
⊕ΟΟΟ
|
Indirecte psychotherapie leidt wellicht tot een afname van suïcidale ideatie vergeleken met care as usual of een wachtlijst controlegroep. Het bewijs is echter onzeker.
Van Ballegooijen, 2024 |
|
⊕⊕ΟΟ
|
Indirecte psychotherapie kan mogelijk resulteren in een afname van het aantal suïcidepogingen vergeleken met care as usual of een wachtlijst controlegroep.
Van Ballegooijen, 2024 |
Samenvatting literatuur
Selectie van studies
De werkgroep heeft de systematische review en meta-analyse van Van Ballegooijen (2024) geselecteerd, omdat deze studie het best passend is om de uitgangsvraag van deze module te kunnen beantwoorden. Er is geen aanvullende literatuursearch uitgevoerd.
Uitkomstmaten
De werkgroep acht elke afname van suïcides en suïcidepogingen relevant. De werkgroep interpreteert veranderingen in suïcide ideatie op basis van standaard klinische relevante effect sizes, zoals een Cohen’s d van 0,5.
Resultaten
Van Ballegooijen (2024) heeft een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse uitgevoerd. Zij doorzochten PubMed, Embase, PsycINFO, Web of Science, Scopus and The Cochrane Central Register of Controlled Trials tot en met april 2023 naar RCT’s over psychotherapie voor suïcidaliteit.
Twee onderzoekers beoordelen onafhankelijk van elkaar of deze RCT’s psychotherapie als ‘directe’ of ‘indirecte’ interventie hebben onderzocht. Zij coderen behandelingen als ‘direct’ wanneer (een deel van) de behandeling specifiek gericht is op suïcidaliteit, zelfbeschadiging, gerelateerd aan suïcidaliteit, toegang tot middelen, onbevreesdheid over de dood of zelfmoordbeelden. Behandelingen zijn gecodeerd als ‘indirect’ wanneer ze zich richten op andere geestelijke gezondheidsproblemen, zoals depressieve stoornis of psychotrauma. De auteurs brengen de kwaliteit van alle RCT’s in kaart met behulp van de Cochrane Risk of Bias 2.0 tool (RoB 2.0).
De studie bespreekt een brede waaier aan psychotherapieën, uiteenlopend van attachment based family therapy (ABFT), collaborative assessment & management of suicidality (CAMS), cognitieve gedragstherapie (CGT), dialectische gedragstherapie (DGT), Eye Movement Desentization and Reprocessing (EMDR), mentalisation based treatment (MBT), psychodynamische en systeemtherapieën. Van Ballegooijen (2024) maakt nader onderscheid tussen directe en indirecte interventies, in de zin van direct op de suïcide ideatie of suïcidepogingen of indirect op de onderliggende psychische aandoeningen gericht, zoals een depressieve, posttraumatische stress- of persoonlijkheidsstoornis.
Van Ballegooijen (2024) includeert in totaal 147 studies met in totaal 193 vergelijkingen. In totaal 103 vergelijkingen onderzoeken het effect van psychotherapie op suïcidale ideatie en 90 vergelijkingen onderzoeken het effect op suïcidepogingen. Van Ballegooijen (2024) voert diverse subgroepanalyses uit. Voor deze richtlijnmodule is de subgroepanalyse per type psychotherapie relevant.
De systematische review en meta-analyse van Van Ballegooijen (2024) is van hoge kwaliteit (conform AMSTAR). In slechts 8% van de geïncludeerde studies is er sprake van een laag risico van bias. In de meeste geïncludeerde studies is er sprake van een hoog risico van bias, hoofdzakelijk vanwege mogelijke risico’s van vertekeningen door ontbrekende uitkomstdata, het meten van de uitkomsten, randomisatieprocedures en afwijkingen van de geplande interventies.
Details over de geïncludeerde trials kunnen in Van Ballegooijen (2024) worden gevonden. Deze kunnen eveneens geraadpleegd worden op: https://www.metapsy.org/suicide-prevention.
Effecten van directe en indirecte psychotherapie
Directe psychotherapie
Van Ballegooijen (2024) vindt dat directe psychotherapie leidt tot een afname van suïcidale ideatie, vergeleken met gebruikelijke zorg of een wachtlijst controlegroep (g = -0,39, 95% BI -0,53 tot -0,24, I2 = 83.2; 64 studies, 6606 deelnemers; lage bewijskracht). Het verwachte effect op suïcidale ideatie is klein tot matig.
De meta-analyse van Van Ballegooijen (2024) laat ziet dat directe psychotherapie leidt tot een afname van suïcidepogingen (RR 0,72, 95% BI 0,62 tot 0,84; 64 studies, 11535 deelnemers, zeer lage bewijskracht). Een relatief risicoreductie van 28% betekent dat 14 op de 100 patiënten zonder behandeling met directe psychotherapie (data gerapporteerd in Van Ballegooijen (2024)) een suïcidepoging zullen doen en 10 op de 100 mét behandeling met directe psychotherapie.
Er zullen 25 patiënten (met een betrouwbaarheidsinterval van 19 tot 46 patiënten) behandeld moeten worden met directe psychotherapie om bij één extra patiënt een suïcidepoging te voorkomen (Tabel 1 Directe psychotherapie).
Tabel 1. Het effect van directe psychotherapie op suïcidale ideatie en suïcidepogingen
Indirecte psychotherapie
De meta-analyse van Van Ballegooijen (2024) toont aan dat indirecte psychotherapie leidt tot een afname van suïcidale ideatie, vergeleken met care as usual of een wachtlijst controlegroep (g = -0,30, 95% BI -0,42 tot -0,18, I2 = 40,5; 39 studies, 3206 deelnemers; lage bewijskracht). Het verwachte effect op suïcidale ideatie is klein tot matig.
De analyse van Van Ballegooijen (2024) laat ziet dat indirecte psychotherapie leidt tot een afname van suïcidepogingen (RR 0,68, 95% BI 0,48 tot 0,95; 26 studies, 2908 deelnemers, zeer lage bewijskracht). Een relatief risicoreductie van 32% betekent dat bij een prevalentie van 14% suïcidepogingen (data gerapporteerd in Van Ballegooijen (2024)) zonder behandeling met indirecte psychotherapie er na behandeling met indirecte psychotherapie 9,5% suïcidepogingen zullen zijn. Er zullen 22 patiënten (met een betrouwbaarheidsinterval van 14 tot 100 patiënten) behandeld moeten worden met indirecte psychotherapie om bij één extra patiënt een suïcidepoging te voorkomen (Tabel 2 Indirecte psychotherapie).
Tabel 2. Het effect van indirecte psychotherapie op suïcide ideatie en suïcidepogingen
Effecten per type psychotherapie
De data van de studies zijn, ongeacht de aard van de psychotherapie (direct/indirect), per type psychotherapie geanalyseerd met de ‘metapsyTools’ (tools.metapsy.org) package in R (version 4.1.3) and RStudio, in analogie met de analyses van Van Ballegooijen Het betreft verkennende analyses, zonder een gedetailleerde analyse van heterogeniteit, outliers en sensitiviteit. Het doel van deze analyses is inzicht geven in verwachte effecten van verschillende typen psychotherapie, gegeven de populatie waarin deze onderzocht zijn. De controlegroep betreft care as usual, enhanced care as usual, wachtlijstcontrole, supportive counselling of placebo. Studies met een ander type controlegroep zijn geëxcludeerd.
Meta-analyse met minder dan vier studies is niet mogelijk met behulp van de Metapsy tool. Dit betreft onder andere.:
- CAMS (3 studies, onderzocht bij patiënten met suïcidaal gedrag, CAMS wordt uitgebreid besproken in de module Handen bij suïcidaliteit - Begeleiding);
- EMDR (3 studies, onderzocht bij patiënten met een depressieve stoornis of PTSS);
- Mindfulness (3 studies, onderzocht bij patiënten met suïcidaal gedrag en depressieve stoornis);
- Psychodynamische therapie (3 studies, onderzocht bij patiënten met suïcidaal gedrag).
- Dialectische gedragstherapie (2 studies, onderzocht bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis);
- Attempted Suicide Short Intervention Program (1 studie, onderzocht in een niet verder gespecificeerde groep patiënten).
Explorerende analyses laten zien dat interpretatie van de resultaten van deze studies niet eenduidig is. De werkgroep kan geen conclusies trekken over effecten per type psychotherapie.
De resultaten zijn samengevat in tabel 3.
Tabel 3. Het effect van verschillende typen psychotherapie op suïcidale ideatie (vergeleken met care-as-usual, enhanced care, een wachtlijst controlegroep of placebo)
|
Type therapie |
Top 3 patiëntenpopulatie in de studies (aantal studies) |
Suïcidale ideatie |
Suïcide-pogingen |
|
|
|
Hedges g |
Hedges g |
|
CGT |
Patiënten met suïcidaliteit (52) Patiënten met depressie (7) Patiënten met borderline (2) |
0.3 (0.01-0.59) |
0.25 (0.11-0.4) |
|
Family therapy |
Patiënten met suïcidaliteit (6) Patiënten met depressie (3) Patiënten met borderline (1) |
0.27 (0.01-0.53) |
-0.09 (-0.39-0.11) |
|
Problem-solving therapy |
Patiënten met suïcidaliteit (3) Patiënten met depressie (2) |
0.42 (0.3-0.54) |
0.01 (-0.17-0.18) |
Zoeken en selecteren
PICO
| P (Patiënten): |
Mensen met suïcidaliteit Mensen met primaire stoornissen en suïcidaliteit |
| I (Interventie): | Psychotherapie, voor elk type geestelijk gezondheidsprobleem en geleverd in elke omgeving (inclusief begeleide digitale behandelingen) |
| C (Controle): | Care-as-usual (inclusief: enhanced care as usual), wachtlijst controle |
| O (Kritische uitkomsten): | Suïcidale ideatie, suïcidepogingen, suïcides |
| Design: | Systematic reviews/ meta-analyses van RCT’s |
Referenties
- Akwa-ggz (2018). Zorgstandaard diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: ggz-standaarden.
- van Ballegooijen W, Rawee J, Palantza C, Miguel C, Harrer M, Cristea I, de Winter R, Gilissen R, Eikelenboom M, Beekman A, Cuijpers P. Suicidal Ideation and Suicide Attempts After Direct or Indirect Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. 2024 Sep 25:e242854. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2024.2854. Epub ahead of print. PMID: 39320902; PMCID: PMC11425183.
- Eijk, N.L. van, Gilissen, R., Creemers, D., Schweren, L.J.S. & Ballegooijen, W. van (submitted). Combining family or group-based sessions with individual therapy halves suicide attempts: a meta-analysis.
- Huggett, C., Gooding, P., Haddock, G., Quigley, J. & Pratt, D. (2022). The relationship between the therapeutic alliance in psychotherapy and suicidal experiences: A systematic review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 29:4, 1203-1235.
- Lyra, R.L. de, McKenzie, S.K., Every-Palmer, S. & Jenkin, G. (2021). Occupational exposure to suicide: A review of research on the experiences of mental health professionals and first responders. PLoS ONE, 16:4, e0251038.
- MacGarry, D., Grogan, K., O'Connor, C., Gaffney, P. & Nearchou, F. (2022). The impact of patient suicidal behavior on the personal and professional well-being of mental health providers: A systematic review. Clinical Psychology: Science and Practice, 29:2, 100-116.
- Rushforth, A., Durk, M., Rothwell-Blake, G.A.A., Kirkman, A., Ng, F. & Kotera, Y. (2023). Self-Compassion Interventions to Target Secondary Traumatic Stress in Healthcare Workers: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20:12, 6109. https://doi.org/10.3390/ijerph20126109.
- Velasco, J., Sanmart?n, F.J., Galvez-Lara, M., Cuadrado, F. & Moriana, J.A. (2023). Psychological Effects of Professional Exposure to Trauma and Human Suffering: Systematic Review and Meta-Analysis. Trauma, Violence & Abuse, 24:3, 1656-1676.
- Wiersma, A. (2023). Samenwerken met naasten bij suïcidaliteit Als professional sta je er niet alleen voor Een praktische handreiking voor professionals. Stichting Aurora.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-04-2025
Laatst geautoriseerd : 09-04-2025
Geplande herbeoordeling : 09-04-2030
MIND is als patiënten- en naastenorganisatie intensief betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. MIND heeft in de eindfase van het project geconcludeerd dat zij het perspectief van de richtlijn te smal vinden, waarbij onvoldoende over thema's als ervaringsdeskundigen, triadisch werken en de brede samenwerking met het sociaal domein terugkomt in de aanbevelingen. Ook mist MIND aanbevelingen over de beleving, wensen en behoeften van patiënten en naasten, en zorgprofessionals. Ten slotte is MIND niet tevreden met de manier waarop een deel van de commentaren is verwerkt en deze niet altijd tot aanpassingen in de richtlijn hebben geleid. Daarom heeft MIND na zorgvuldige afweging besloten om zich te onthouden van autorisatie.
Algemene gegevens
Geldigheid
Uiterlijk in 2029 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is.
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroep de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag uit 2012 herzien. De herziening van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Met deze richtlijn wordt primair beoogd suïcidaliteit te verminderen en daarmee suïcides te voorkomen. Secundaire, maar belangrijke doelen zijn tevens de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven te verbeteren voor en van mensen met suïcidaliteit en hun naasten en nabestaanden. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de ggz, die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van suïcidaliteit.
Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen en voor het opbouwen van netwerken in de ggz, zoals SUPRANET. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.
Doelgroep
De richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met suïcidaliteit in de acute geneeskunde, algemene specialistische ggz (tweede en derde lijn) bij jongeren vanaf 12 jaar en volwassenen.
Samenstelling werkgroep
De werkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. A.T.F. (Aartjan) Beekman, hoogleraar Psychiatrie Amsterdam UMC, bestond uit vertegenwoordigers van zorgprofessionals en patiëntenorganisaties die door respectievelijk hun beroepsverenigingen en patiëntenorganisatie werden afgevaardigd. Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules.
De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door dr. W.A. (Annefloor) van Enst en dr. J.S. (Julitta) Boschman. Zij verzorgden projectleiding en procesbegeleiding.
Het Trimbos Instituut maakte overzichten en samenvattingen van de literatuur. Onderstaand is de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en de ondersteuning te vinden.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Leden werkgroep
|
Naam |
Organisatie |
functie |
|
Prof. dr. A.T.F. (Aartjan) Beekman (voorzitter) |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
psychiater |
|
Dr. Derek de Beurs |
Universiteit van Amsterdam |
universitair docent klinische psychologie |
|
Dhr. K (Koos) de Boed (tot juni 2023) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
|
Drs. M.R.J. (Michel) van den Bogaard |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
klinisch psycholoog en psychotherapeut |
|
Dr. Monique van Eijnden (vanaf januari 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
beleidsadviseur en projectmedewerker |
|
Drs. M.T. (Maryke) Geerdink |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
klinisch psycholoog |
|
Dr. R. (Renske) Gilissen |
Stichting 113 Zelfmoordpreventie |
hoofd onderzoek |
|
Jeroen Gomes MSc (tot en met januari 2023) |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
psycholoog |
|
Drs. Harry Hens |
Ivonne van der Ven Stichting |
psycholoog |
|
Dr. A.J.A. (Ad) Kaasenbrood |
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) |
psychiater |
|
Dr. P.W.B. (Prabath) Nanayakkara |
Nederlandse Internisten Vereniging |
internist |
|
Dhr. M. (Marten) Steneker (juni 2023 tot januari 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
|
Dr. B. (Barbara) Stringer |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
verpleegkundige en verplegingswetenschapper |
|
Drs. P. (Paul) Ulrich (tot en met maart 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
|
Dr. S. (Sisco) van Veen |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
psychiater |
|
Dr. R.F.P. (Remco) de Winter |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), GGZ Rivierduinen, en Universiteit van Maastricht. |
psychiater |
|
Drs. F.W.M. (Senne) de Wit |
Nederlands Instituut voor Psychologen |
klinisch psycholoog - psychotherapeut |
De werkgroep heeft inhoudelijke bijdragen ontvangen van:
|
C. (Charlie) van Velzen MSc |
jurist gezondheidsrecht |
|
M. (Mette) Palm MSc |
zorgethicus, AmsterdamUMC |
|
Dr. W. (Wouter) van Ballegooijen |
senior onderzoeker, Amsterdam UMC, Afdeling Psychiatrie; universitair docent, Vrije Universiteit Amsterdam, Afdeling Klinische, Neuro- en Ontwikkelingspsychologie |
Leden Adviesgroep
|
Naam |
Organisatie |
|
Dr. B. (Bert) van Hemert |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
|
Dr. J.A (Jeroen) van Waarde, psychiater |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
|
Dr. J. (Jeanet) Nieuwenhuis |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
|
Dr. A. (Ad) Kerkhof |
Onafhankelijk adviseur, vrijgevestigd psychotherapeut |
|
Dr. A.D.F. (Ton) Dhondt |
De Nederlandse GGz |
Methodologische ondersteuning
|
Functie, affiliatie |
Naam |
|
Projectleider en adviseur, Medical Guidelines |
Dr. W.A. (Annefloor) van Enst |
|
Adviseur, De Richtlijndokter |
Dr. J.S. (Julitta) Boschman |
|
Informatiespecialist |
Drs. R. (Rikie) Deurenberg |
|
Informatiespecialist |
Drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
B. (Bram) Zwanenburg MSc |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
A. (Anne) van Jaarsveld MSc |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Dr. M. (Matthijs) Oud |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Erika Papazoglou MSc |
|
Projectassistent, Trimbos-instituut (tot 30-11-2022) |
Mw. Isa Reijgersberg |
|
Projectassistent, Trimbos-instituut (vanaf 01-12-2022) |
Mw. Nelleke van Zon |
Inbreng patiëntenperspectief
In de voorbereidende fase werd MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid (MIND) gevraagd om af te stemmen op welke wijze het patiënten- en naastenperspectief optimaal kon worden vormgegeven. In overleg met hen werden MIND, Ivonne van der Ven Stichting en Stichting 113 Zelfmoordpreventie uitgenodigd voor deelname in de werkgroep. Daarnaast werd in samenwerking met MIND een focusgroep georganiseerd met mensen met suïcidaliteit, naasten en nabestaanden. Het perspectief van patiënten en naasten is in alle modules meegewogen bij het formuleren van aanbevelingen. De conceptrichtlijn werd ter consultatie voorgelegd aan eerdergenoemde patiëntenorganisaties.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Naast de participerende verenigingen/organisaties werden de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorgverzekeraars Nederland.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kritieke en belangrijke uitkomstmaten zijn meegenomen in de literatuuronderbouwing.
Ontwikkeling
In totaal kwam de werkgroep voorafgaand aan de commentaarfase twaalf keer bijeen in de periode mei 2022 – mei 2024. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”).
Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven de conceptteksten, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
GRADE methodiek
Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen hoger worden gegradeerd.
Tabel 1. GRADE Factoren voor downgraden en upgraden: De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, redelijk en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013) (Tabel 2).
Tabel 2. Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de in de GRADE Working Group overeengekomen formuleringen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020).
AMSTAR-beoordeling van systematische reviews
Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR-checklist (Shea et al., 2017). Op basis van deze checklist werd de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden in deze review) geclassificeerd als hoog, redelijk of laag.
Summary of Findings (SoF) Tabellen
In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt en de werkgroep het van meerwaarde achtte, werden SoF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a).
Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een interventie wordt aanbevolen (Tabel 3).
Tabel 3. Overzicht van de factoren die worden meegewogen om te bepalen of een interventie wordt aanbevolen
Aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kan een interventie of strategie wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou men interventie X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Bijvoorbeeld omdat de voorkeuren van de patiënten in kwestie (sterk) uiteenlopen. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een interventie wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (Tabel 4).
Tabel 4. GRADE Voorkeursformulering sterke/zwakke aanbevelingen
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, de uiteindelijke aanbevelingen kunnen hiervan afwijken. Voor bepaalde modules is GRADE niet toegepast, en daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht of infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek: zie Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren zijn verzameld en besproken in de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.
Referenties
Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, I... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, et al (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
Raad Kwaliteit Federatie Medisch Specialisten. 2011. Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interven–ions - PubMed (nih.gov).
Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., MoraIJ.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews thatwaliteitandomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.