Begeleiding en andere interventies
Uitgangsvraag
Welke interventies en maatregelen worden aanbevolen in de begeleiding van mensen met suïcidaal gedrag in de ggz?
Aanbeveling
- Het gebruik van collaborative care (CAMS) en depressie management wordt aanbevolen bij het begeleiden van mensen met suïcidaliteit.
- Interventies gebaseerd op motivational interviewing en versterken van coping strategieën worden aanbevolen in het begeleiden van mensen met suïcidaliteit.
- Interventies waarbij gebruikt wordt gemaakt van veiligheidsplannen of verwante interventies (signaleringsplannen, werken met crisiskaart) worden aanbevolen.
- Het wordt aanbevolen met patiënten in de langdurende zorg regelmatig het gesprek te voeren over suïcidaliteit en de ervaren kwaliteit van leven.
Overwegingen
Rationale van de aanbevelingen
De wetenschappelijke evidentie onder alle onderzochte interventies is laag en met ruime exclusiecriteria. De aanbevelingen kunnen dientengevolge ook niet heel hard worden onderbouwd waarmee grote voorzichtigheid bestaat ten aanzien van de effectiviteit van begeleidingsinterventies. Toch is een aantal terugkerende elementen binnen interventies en maatregelen veelbelovend: collaborative care, motivational interviewing en safety planning. Voor wat betreft de collaborative care is er in Nederland veel geïnvesteerd in training op gebied van de CAMS. Voor wat betreft safety planninig is er een goede bestaande praktijk op het werken met veiligheidsplannen, signaleringsplannen en crisiskaarten. Dit zijn verwante interventies die waarschijnlijk effectief zijn.
Voor een interventie als yoga geldt dat de evidentie nog te beperkt is om hierover een aanbeveling op te kunnen nemen. De voorlopige resultaten rechtvaardigen wel verder onderzoek naar deze interventies (zie bijlage Kennislacunes).
Patiënten- en naastenperspectief
Contact is een belangrijk medicijn tegen suïcidaliteit (erbij horen en ertoe doen) en naasten spelen vaak een centrale rol in het contact. Het is derhalve cruciaal dat naasten leren om te gaan met suïcidaliteit via training en coaching. Het aanleren van vaardigheden aan naasten lijkt uitermate effectief te zijn om adverse events bij patiënten met borderline te voorkomen (Bateman 2019). Naasten kunnen als co-begeleider fungeren (indien ze willen en kunnen) om de patiënt een gevoel van geborgenheid te geven.
De inzet van ervaringsdeskundigheid in de begeleiding van mensen met suïcidaal gedrag wordt door patiënten, naasten en nabestaanden als waardevol gezien; het biedt ze mogelijkheden tot erkenning en herkenning. Er zijn goede voorbeelden van de meerwaarde van de inzet van ervaringsdeskundigen zoals de herstel-ondersteunende intakes en het DITSMI-behandelmodel. De relatie tussen de inzet van ervaringsdeskundigheid en suïcidaal gedrag is echter nog niet wetenschappelijk vastgesteld.
Uit de focusgroep die gehouden is met patiënten, naasten en nabestaanden kwam naar voren dat er behoefte is aan goede informatievoorziening en kennisdeling, een contactpersoon en duidelijke afspraken over de diverse rollen binnen het zorgpad/netwerk, ook over wat er voor en van de naasten verwacht kan worden. Het is belangrijk de patiënt te zien als mens en niet als stoornis, een technisch probleem of ’een verloren zaak’. Zorgverleners moeten het gesprek over suïcide blijven (durven) aangaan en oprecht naar de patiënt (en naasten) luisteren. Er is behoefte aan een veilige omgeving waarin patiënten in alle openheid over suïcide mogen praten. (Bron: uitwerking focusgroep)
In de Zorgstandaard Suïcidaal gedrag zijn een aantal aanbevelingen vanuit patiënten- en naastenperspectief opgenomen rondom de focus, vorm en inhoud van de zorg. Deze aanbevelingen gaan ook op voor de begeleiding van mensen met suïcidaliteit. Voor patiënten is het in de eerste plaats belangrijk dat hulpverleners hun lijden erkennen. Daarbij dient de persoonlijke ervaring van de patiënt centraal te staan. In de behandeling en begeleiding mag er veel aandacht zijn voor het omgaan met een crisis. Professionals zijn alert op achterliggende somatische, sociale en financiële problematiek. Het behandelplan is niet alleen gericht op risicobeheersing, maar vooral op het behandelen van de suïcidaliteit en van onderliggende patronen. Uiteindelijk gaat het om het hervinden van aanpassingsvermogen en eigen regie (Akwa, 2018).
Professioneel perspectief
Ten aanzien van de inzet van ervaringsdeskundigen in de begeleiding van mensen met suïcidaliteit is weinig evidentie te vinden. Een kwalitatieve studie van Huisman en van Bergen (2019) suggereert dat cliënten meer openheid durven te betrachten in het bespreken van hun suïcidaliteit en zich daardoor emotioneel gesteund voelen. Tegelijkertijd worden er risico's benoemd ten aanzien van het behouden van de professionele nabijheid en distantie, overbelasting van de ervaringsdeskundigen en soms weerstand bij professionals om ervaringsdeskundigen met patiënten met suïcidaliteit te laten werken. Het vraagt verdere afstemming tussen ervaringsdeskundigen en professionals omtrent de positionering van ervaringsdeskundigen in relatie tot dit thema.
Voor jongeren met suïcidaliteit is in een kleinschalig, kwalitatief onderzoek nagegaan of een ouderbehandeling door middel van de methode Verbindend gezag een waardevolle toevoeging kan zijn om via de ouders de jongeren te helpen (Van Dongen, 2023). Het primaire doel van deze interventie is dat ouders zich minder machteloos voelen en hun vermogen als ouder weer kunnen ervaren en inzetten. De implementatie en effectiviteit moeten nog worden onderzocht.
De setting waarbinnen veel van de beschreven interventies plaatsvonden was binnen een acute setting. Tegelijkertijd weten we dat een aanzienlijk deel van de populatie in de langdurende zorg een verhoogd suïciderisico heeft. Risicofactoren als langdurende psychische en somatische aandoeningen, verlieservaringen, verlies van sociale rollen en beperkte sociale steun dragen hieraan bij. Er bestaat binnen de werkgroep consensus dat het regelmatig bespreekbaar maken van het onderwerp suïcidaliteit juist ook bij deze doelgroep belangrijk is. Thema’s die besproken moeten worden zijn: 1) kwaliteit van leven, 2) wat maakt het leven de moeite waard, 3) wat is in het leven belastend en draagt mogelijk bij aan suïcidaliteit, 4) suïcidale gedachten, intenties, gedragingen en plannen en 5) de neiging zichzelf iets aan te doen.
Onderbouwing
Achtergrond
Binnen deze richtlijn is gekozen voor een onderscheid naar (i) psychotherapie, (ii) medicatie/neuromodulatie en (iii) begeleiding bij het behandelen en begeleiden van mensen met (aanhoudende) suïcidaliteit. In deze module belichten we die interventies en maatregelen die worden aanbevolen in de begeleiding van mensen met suïcidaliteit. Het zijn hiermee ook meestal de professionals met een verpleegkundige of agogische achtergrond die deze interventies of maatregelen uitvoeren.
Conclusies / Summary of Findings
Collaborative care / depressie management
|
⊕ΟΟΟ
|
Depressiezorg management vermindert wellicht suïcidale ideatie bij thuiszorgpatiënten met suïcide ideatie, maar het bewijs is zeer onzeker.
Lohman, 2016 |
|
⊕⊕ΟΟ/ ⊕⊕⊗Ο |
Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS) lijkt suïcide ideatie te verminderen na 6 maanden en na 12 maanden bij patiënten met suïcidaliteit.
Ryberg, 2019; Comtois, 2011 |
Motivational interviewing
|
⊕ΟΟΟ
|
De MI-SafeCope interventie, bestaande uit onder andere motivational interviewing, lijkt suïcide ideatie te vergroten, maar de wetenschappelijk evidentie is zeer onzeker
Czyz, 2018 |
|
⊕ΟΟΟ
|
De MI-SafeCope interventie lijkt te zorgen voor hogere mate van zelfeffectiviteit ten aanzien van suïcidepogingen, maar de wetenschappelijk evidentie is zeer onzeker.
Czyz, 2018 |
|
⊕ΟΟΟ
|
De MI-SafeCope interventie lijkt suïcidepogingen en suïcidaliteit te verminderen, maar de wetenschappelijk evidentie is zeer onzeker.
Czyz, 2021 |
Veiligheidsplanning
|
⊕⊕ΟΟ
|
Veiligheidsplanning-type interventions (SPTI) kunnen wellicht bijdragen aan een vermindering van suïcidaal gedrag.
Nuij, 2021 |
|
⊕ΟΟΟ
|
SPTI’s kunnen wellicht een positief effect hebben op suïcide ideatie, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.
Nuij, 2021 |
|
⊕⊕ΟΟ
|
De MI-SafeCope interventie, bestaande uit onder andere veiligheidsplanning, lijkt suïcidepogingen en suïcidaal gedrag te verminderen.
Czyz, 2021 |
|
⊕⊕ΟΟ
|
De MI-SafeCope interventie, bestaande uit onder andere veiligheidsplanning, lijkt suïcide ideatie te verminderen.
Czyz, 2018 |
|
⊕⊕ΟΟ
|
De MI-SafeCope interventie, bestaande uit onder andere veiligheidsplanning, lijkt te zorgen voor een hogere mate van zelfeffectiviteit om van suïcidepogingen te onthouden.
Czyz, 2018 |
Vaktherapie
|
⊕ΟΟΟ
|
Een yoga interventie zou een positief effect kunnen hebben op suïcide ideatie, maar de wetenschappelijke evidentie is zeer onzeker.
Nyer, 2018 |
Samenvatting literatuur
Resultaten
Interventies voor volwassenen
Verpleegkundige interventies
Veiligheidsplanning interventies – Nuij 2021
Nuij en collega’s (2021) hebben onderzocht of veiligheidsplanning interventies voor suïcidepreventie (SPTI's) resulteren in verminderingen in suïcidaal gedrag (fatale en niet-fatale suïcidepogingen) en suïcidale ideatie. Het betreft een systematische review inclusief meta-analyse. De setting omvat spoedeisende hulp faciliteiten in de Verenigde Staten, Taiwan en Zwitserland, waar patiënten vanwege suïcidaliteit gedragingen binnenkomen. Er zijn zes studies meegenomen in de meta-analyse, waarvan vier RCTs, één gecontroleerde trial, en één quasi-experimentele tijdreeksanalyse.
De inclusiecriteria vereisen een kort op zichzelf staande interventie gebaseerd op veiligheidsplanning voor suïcidepreventie vergeleken met een controleconditie. Het veiligheidsplan omvat ten minste gepersonaliseerde coping strategieën en opties voor ondersteuning. Studies die niet in het Engels zijn gepubliceerd of niet peer-reviewed zijn, zijn geëxcludeerd.
De analyse heeft een totale omvang van 3536 patiënten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers varieert van 26 tot 48 jaar, waarbij 63% mannelijk is. De helft (50%) van de deelnemers heeft ten minste één keer een suïcidepoging gedaan voorafgaand aan de studie.
348 van de 3536 participanten vertonen suïcidaal gedrag tijdens de follow-up periode. De incidentie van suïcidaal gedrag varieert van 0 tot 18% in interventieconditie en van 5 tot 27% in de controlegroep. Resultatentonen aan dat patiënten die SPTI ontvangen een relatief risico (RR) hebben op suïcidaal gedrag van 0,57 (95% BI = 0,41 tot 0,80) in vergelijking met de controlegroep. Er is geen significant effect gevonden voor suïcidale ideatie (g=0,69; 95% BI -0,04 tot 1,42) (Tabel 1 Het effect van veiligheidsplanninginterventies). Deze bevindingen suggereren dat SPTI's kunnen bijdragen aan de vermindering van suïcidaal gedrag bij patiënten met een verhoogd risico op suïcide.
Tabel 1. Het effect van veiligheidsplanning interventies op suïcide ideatie
Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS) – Comtois, 2011; Jobes, 2017; Ryberg, 2019; Pistorello, 2021
In een pilot-RCT onderzoeken Comtois en collega’s het gebruik van 'Collaborative Assessment and Management of Suicidality' (CAMS) binnen een setting van poliklinische behandeling met 'Next-Day Appointment' (NDA). De studie vindt plaats in de poliklinische Crisis Intervention Service waar alle patiënten met een NDA naartoe zijn verwezen in Harborview's Mental Health Services (HMHS) in de Verenigde Staten. In totaal zijn 32 patiënten geïncludeerd. Het gaat hierbij om patiënten met suïcidaliteit ouder dan 18 jaar, met suïcidale ideatie, stabiel om ontslagen te worden, en zonder passende ambulante geestelijke gezondheidszorg in de komende 2 weken. Exclusiecriteria zijn onvrijwillige behandeling, significante psychose of cognitieve beperkingen, en onvoldoende kennis van het Engels. De gemiddelde leeftijd is 37 (met een range van 19-62) en 62% van de deelnemers is vrouw.
De interventiegroep (n=16) ontvangt de CAMS-interventie, gericht op het identificeren van oorzaken en bijpassende coping-strategieën met behulp van het Suicide Status Form (SSF). De controlegroep (n=16) ontvangt standaardzorg volgens standaardprotocollen voor crisis situaties binnen de geestelijke gezondheidszorg. De follow-up periode is 12 maanden. Als primaire uitkomstmaat is suïcidale ideatie gemeten. Suïcidepoging is de secundaire uitkomstmaat.
CAMS participanten laten een significante reductie in suïcidale ideatie zien, ten opzichte van de baseline meting. Dit varieert van een afname van 61% na 2 maanden (RR=0.39) tot een afname van 89% na 12 maanden (RR=0.11). Hoewel de afname in suïcidale ideatie in de interventiegroep na 6 maanden vergelijkbaar was aan de controlegroep, tonen de resultaten een significante afname aan in de interventiegroep vergeleken met de controle na 12 maanden (RR= 4.81).
In een RCT uitgevoerd door Jobes en collega's, genaamd "Operation Worth Living" (OWL), is de effectiviteit van CAMS vergeleken met standaardzorg bij suïcidale soldaten. Het onderzoek omvat 148 soldaten die zich presenteren met suïcidaliteit bij een militaire polikliniek voor geestelijke gezondheidszorg. Van deze deelnemers ontvangen 73 soldaten de CAMS-interventie, terwijl 75 soldaten standaardzorg krijgen. De deelnemers zijn tussen de 18 en 48 met een gemiddelde leeftijd van 27. Van de deelnemers is 80% man. De helft van de deelnemers heeft ooit een suïcidepoging ondernomen en 27% heeft zelfs meerdere pogingen gedaan.
De CAMS-interventie bestaat uit drie opeenvolgende sessies, en wordt afgesloten wanneer suïcidale gedachten en gedragingen succesvol onder controle zijn gebracht. De controlegroep ontvangt standaardzorg door sociaal werkers ter plaatse.
De primaire uitkomstmaten zijn suïcidale ideatie en suïcidepogingen, en secundaire uitkomstmaten zijn onder andere gerelateerd aan mentale gezondheid en zorggebruik. Soldaten in zowel de CAMS- als controlegroep vertonen verbeteringen in alle primaire en secundaire uitkomsten, met effectgroottes variërend van 0.63 tot 12.04. Deelnemers die CAMS ontvangen, hebben significant minder kans op enige suïcidale gedachten na 3 maanden in vergelijking met degenen in de controlegroep (Cohen's d = 0.93, p = .028).
Enkele jaren later onderzoeken Ryberg opnieuw de effectiviteit van de CAMS interventie in het verminderen van suïcidale gedachten en gedrag, afgezet tegen een standaardzorg controlegroep. De studie duurt 6 maanden en is uitgevoerd in een heterogene patiëntenpopulatie binnen gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorgdiensten in Noorwegen. Het betreft een RCT waarbij verschillende analyses zijn toegepast, waaronder de T-test, Mann-Whitney en de Fisher Exact-test. De volgende inclusiecriteria zijn gebruikt: patiënten met suïcidaliteit (geprioriteerd voor behandeling) ouder dan 18 jaar, met suïcidale ideatie en symptoomernst die in aanmerking komen voor behandeling in gespecialiseerde zorg, en een score van >13 op de Beck Suicide Scale. Exclusiecriteria omvatten onder andere ontwikkelingsstoornissen, eerdere CAMS-behandeling, en onvoldoende kennis van het Noors.
Het aantal geïncludeerde patiënten bedraagt 80, waarvan de helft van de patiënten (53%) vrouw is, en de gemiddelde leeftijd 36. Een ruime meerderheid (69%) heeft suïcidaliteit in het verleden, 53% heeft een suïcide poging gedaan en 73% van de patiënten heeft ten minste één secundaire diagnose.
De interventiegroep (n=39) ontvangt de CAMS-interventie, gekenmerkt door een semigestructureerd therapeutisch kader, humanistische waarden, een empathische houding en een patiëntgerichte focus. De controlegroep (n=41) ontvangt standaardzorg van hoge kwaliteit. De follow-upperiode is 12 maanden. Resultaten tonen een significant behandeleffect aan in de interventiegroep na 6 maanden in vergelijking met de controlegroep (β =-4,29; 95% BI: -8,32 tot -0,27). Na 12 maanden is dit effect echter niet meer significant (β =-2,82; 95% BI: -6,85 tot 1,20). De interventietroep laat daarnaast een grotere afname in suïcidale ideatie zien in vergelijking met de controlegroep, na 6 maanden (β =-5,65; 95% BI: -10,49 tot -0,80). Deze trend houdt aan na 12 maanden, maar blijft niet significant (β =-4,18; 95% BI: -9,03 tot 0,67). Resultaten van deze studie zijn in lijn met de eerdere bevindingen van Comtois’s pilotstudie.
Het onderzoek van Pistorello (2020) betreft een RCT waarin de effectiviteit van CAMS is vergeleken met de standaardzorg voor suïcidale studenten. In totaal zijn 62 suïcidale college studenten willekeurig toegewezen aan de CAMS-groep (n=33) of de controlegroep (n=29). 68% van de deelnemers is vrouw en de helft van de deelnemers is tussen de 18 en 19.
De interventiegroep ontvangt CAMS voor een periode van 4 tot 8 weken, terwijl de controlegroep standaardzorg krijgt in deze periode. De exacte duur is afhankelijk van de response van patiënten op de behandeling.
De primaire uitkomstmaten zijn suïcidale ideatie en depressie. Als secundaire uitkomstmaat is hopeloosheid en mate van suïcide risico gemeten, afgezet tegen de mate van borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS).
De resultaten tonen aan dat zowel de controle- als de CAMS-groep verbeteringen vertonen in alle uitkomstvariabelen. CAMS heeft een significant grotere impact op depressie en suïcidale ideatie wanneer deze wekelijks tijdens de behandeling wordt gemeten. Zo neemt het percentage zónder suicidale ideatie in de CAMS groep toe van 41% naar 74%, terwijl dit in de controlegroep stijgt van 37% naar 54%. Daarnaast vermindert CAMS ten opzichte van standaardzorg hopeloosheid bij studenten met minder BPS-kenmerken, geen geschiedenis van suïcidepogingen en een oudere leeftijd. Aan de andere kant presteert standaardzorg beter voor studenten met BPS-kenmerken en een geschiedenis van meerdere suïcidepogingen.
Tabel 2. Het effect van CAMS op suïcide ideatie
Vaktherapie - Lyengar-yoga interventie - Nyer, 2018
Het onderzoek van Nyer beoogt de effecten van een yoga interventie op suïcidale ideatie zonder suïcidale intentie te evalueren bij participanten met een depressieve stoornis. Het betreft een RCT met een duur van 12 weken (n=30). De studie is uitgevoerd in de Verenigde Staten.
Deelnemers worden ingedeeld in de hoge dosis yoga groep (HDG) ofwel de lage dosis yoga groep (LDG). De HDG (n=15) ontvangt een hoge dosis Iyengar-yoga en coherente ademhalingstherapie, bestaande uit drie 90-minuten lessen per week plus vier 30-minuten huiswerk sessies. De LDG (n=15) ontvangt een lage dosis van dezelfde interventie, bestaande uit twee 90-minuten yogalessen per week plus drie 30-minuten huiswerk sessies.
De uitkomstmaat suïcidale ideatie is gemeten aan de hand van twee screeningsinstrumenten, de Columbia-Suicide Severity Rating Scale (CSSR-S) en de Depression Inventory-II (BDI-II). De resultaten tonen aan dat de interventie van Iyengar-yoga plus coherente ademhalingstherapie geassocieerd is met de vermindering van suïcidale ideatie na 12 weken bij 8 van de 9 deelnemers met suïcidale ideatie bij de screening. Het effect is zichtbaar in zowel de HDG als de LDG. Enkele milde bijwerkingen zijn gemeten die voornamelijk musculoskeletaal zijn. De voorlopige bevindingen suggereren dat deze interventie mogelijk effectief is in het verminderen van suïcidale ideatie zonder intentie en veilig is voor gebruik bij patiënten met MDD, maar er is zeer weinig zekerheid over de evidentie.
Tabel 3. Het effect van yoga op suïcide ideatie en suïcidepogingen
Interventies voor adolescenten
Verpleegkundige interventies
Motivational Interviewing en veiligheidsplanning interventies (MI-SafeCope) – Czyz 2018, Czyz, 2021
In de pilotstudie van Czyz wordt een pilot RCT uitgevoerd waarin de MI-SafeCope interventie is onderzocht. Dit is een interventie gebaseerd op motivationele gespreksvoering in combinatie met veiligheidsplanning. Naast het testen van de haalbaarheid en acceptatie van de interventie is een verkenning gedaan naar het effect van de interventie op suïcidale ideatie en zelfeffectiviteit.
Inclusiecriteria omvatten suïcidale ideatie in de voorafgaande week, ziekenhuisopname en suïcidepoging in de afgelopen maand. Exclusiescriteria zijn onder andere ernstige cognitieve beperkingen, veranderde mentale toestand, overplaatsing naar residentiële zorg, geen beschikbare wettelijke voogd en geen toegang tot een telefoon. In totaal zijn 36 patiënten geselecteerd en geïncludeerd in de studie. De leeftijd van de deelnemers is tussen de 13 en 17 jaar en 79% van de studiepopulatie is vrouw. 50% van de deelnemers heeft een historie van suïcidepoging voorafgaand aan de studie.
De interventiegroep (n=17) ontvangt TAU in combinatie met MI-SafeCope. De controle groep (n=17) ontvangt enkel TAU. De MI-SafeCope interventie bestaat uit drie onderdelen. De 1e sessie is een individuele sessie waarin een veiligheidsplan wordt gemaakt. De 2e bijeenkomst is een familie sessie, waarbij de focus ligt op het delen van het veiligheidsplan en het voorbereiden van de ouders op hun ondersteunende rol. Tot slot wordt er na 2 weken nog een ‘booster’ telefoongesprek gevoerd met zowel de adolescent als de ouder, met als doel de motivatie voor gebruik van het veiligheidsplan te vergroten.
Resultaten tonen tegen verwachting in aan dat adolescenten in de interventiegroep een grotere kans hebben op dagelijkse suïcidale ideatie (OR= 1,62; 95% BI: 0,22 tot 3,01), maar de ernst van suïcidale ideatie verschilt niet tussen interventie- en controlegroep. Bovendien rapporteren adolescenten in de interventiegroep een hogere mate van zelfeffectiviteit om zich te onthouden van suïcidepogingen (OR = 1,15; 95% BI: 0,11 tot 2,18). In zowel de interventie- als controlegroep zijn vier suïcidepogingen gemeld na de follow-up periode. Het aantal heropnames en spoedeisende hulp bezoeken is hoger in de interventiegroep dan in de controlegroep.
Deze bevindingen suggereren dat de MI-SafeCope interventie de zelfeffectiviteit kan vergroten bij adolescenten met suïcidale gedachten, maar ook kan leiden tot een verhoogd risico op suïcidale ideatie.
Voortbouwend op haar eigen pilot studie is in 2021 door Czyz en collega’s een vervolgstudie uitgevoerd naar de MI-SafeCope interventie. Ditmaal wordt gebruik gemaakt van een Pilot Sequential Multiple Assignment Randomization Trial (SMART) design. De studiepopulatie bestaat opnieuw uit opgenomen adolescenten (13 tot 17 jaar) met suïcidale ideatie in de voorafgaande week. Exclusiecriteria zijn ook gelijk aan bovenstaande studie: ernstige cognitieve beperkingen, veranderde mentale toestand, overplaatsing naar residentiële zorg, geen beschikbare wettelijke voogd en geen toegang tot een telefoon. Ditmaal zijn 80 patiënten geïncludeerd in de studie, met een gemiddelde leeftijd van 15 en 68% vrouwelijke deelnemers. De helft van de deelnemers heeft ooit één suïcide poging gedaan en 35% heeft meerdere suïcide pogingen ondernomen. Binnen het SMART design ontvangen alle deelnemers in de eerste fase motivational interviewing, veiligheidsplanning en monitoring. De interventiegroep ontvangt daarbij ook dagelijkse tekstberichten over motivatie, coping mechanismen, en zelfeffectiviteit. In de tweede fase ontvangt de helft van de adolescenten en hun ouders van zowel de controle- als interventiegroep een booster telefoongesprek. Het doel van dit gesprek is om het veiligheidsplan aan de behoeften aan te passen en om de motivatie van de adolescent te verhogen.
Resultaten laten zien dat de interventiegroep een lager risico heeft op suïcidepogingen dan de controlegroep (HR: 0,30; 95% BI: 0,06 tot 1,48) na fase 1. Daarnaast iser minder suïcidaliteit gemeten bij de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep (HR: 0,36 95% BI: 0,10 tot 1,37) na fase 1. In de tweede fase blijkt dat adolescenten die het booster telefoongesprek ontvangen een lager risico hadden op suïcidepogingen (HR: 0,65; 95% BI: 0,17 tot 3,05) en suïcidaliteit (HR: 0,78; 95% BI: 0,23 tot 2,67).
Tabel 4. Het effect van MI-SafeCope op suïcide ideatie en suïcidepogingen
Interventies voor ouderen
Verpleegkundige interventies
Depression Care for Patients at Home (Depression CAREPATH) – Lohman, 2016
Door middel van een cluster-gerandomiseerde effectiviteitsstudie onderzoeken Lohman en collega’s (2016) de effectiviteit van een depressiezorgmanagement interventie (Depression CAREPATH: Depression Care for Patients at Home) op suïcidale ideatie bij thuiszorgpatiënten in zes districten in de Verenigde Staten. In de CAREPATH interventie wordt depressiezorgmanagement geïntegreerd in verpleegkundige routinebezoeken bij thuiszorgpatiënten die positief gescreend zijn op depressie. De CAREPATH interventie is uitgevoerd door verpleegkundigen en vergeleken met CAU.
Deelnemers kunnen meedoen aan de trial als zij 65 jaar of ouder zijn en positief gescreend worden op de twee-item Patient Health Questionnaire (PHQ-2) depression screen. Andere inclusiecriteria zijn geen dementie hebben, een levensverwachting van minimaal 6 maanden hebben, geen huidig suïcideplan, Engels- of Spaanstalig zijn en geen significant verminderde spraak of gehoor hebben. In totaal nemen 306 thuiszorgpatiënten deel aan de trial. De gemiddelde leeftijd is 77 en 70% van de deelnemers is vrouw.
De primaire uitkomst van de studie is suïcidale ideatie, gemeten bij deelnemers met suïcidale ideatie bij baseline (n = 70, 23%). De uitkomstmaat is gemeten aan de hand van de 24-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) bij baseline tot 12 maanden follow-up. De totale proportie van patiënten die suïcidale ideatie rapporteren is afgenomen gedurende de studieperiode ongeacht de studiegroep (OR: 0,44; 95% BI: 0,28 tot 0,71). Onder patiënten met suïcidale ideatie bij baseline, zijn patiënten die de CAREPATH interventie ontvangen, minder geneigd om suïcidale ideatie te rapporteren gedurende de onderzoeksperiode (OR: 0,51; 95% BI; 0,24 tot 1,07). Hoewel dit verschil niet statistisch significantg is, is het absolute verschil groot: 64% van de patiënten in de controlegroep versus 31% van de deelnemers aan de CAREPATH interventie rapporteren suïcidale ideatie na één jaar.
Tabel 5. Het effect van Depression CAREPATH op suïcide ideatie
Zoeken en selecteren
PICO
| P: |
Mensen met suïcidaliteit Mensen met primaire stoornissen en suïcidaliteit (kijkend naar uitkomst suïcidaliteit) |
| I: |
Verpleegkundige interventies (veiligheidsplan, direct observation, engagement, vaardigheidstraining, groepsinterventies die door een verpleegkundige zijn uitgevoerd) Vaktherapie |
| C: | TAU, controle/wachtlijst |
| O (Kritische uitkomsten): | Suïcidale ideatie, suïcidale pogingen, geslaagde suïcides |
| O (Belangrijke uitkomsten): | Kwaliteit van leven, lijdensdruk, functioneren, participeren |
Op 1 maart 2023 is er een search uitgevoerd in de PsychInfo, Medline en Embase databases. De specifieke zoektermen zijn in de bijlage opgenomen. De search levert 308 referenties op. Na beoordeling op titel en abstract blijven 15 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten (Dabkowski, 2021; Harnden, 2004; Nuij, 2021; Jun, 2013; Ladely, 1994; Lohman, 2016; Marshall, 2022; Matarazzo, 2019; Nyer, 2018; O'Connor, 2022; Sonke, 2021; Ferguson, 2021; Czyz, 2018; Czyz,2021; Davico, 2022).
Op 23 oktober 2023 is een aanvullende search gedaan in de PsychInfo, Medline, Embase en Cinahl databases, waarbij aanvullende zoektermen zijn gebruikt (zie zoekverantwoording). De aanvullende search levert 368 referenties op. Na beoordeling op titel en abstract blijven 12 referenties over voor de selectie op basis van de volledige teksten (Okolie, 2017; Milner, 2017; Procter, 2023; Abboth-Smith, 2023; Kiosses, 2015; Richards, 2013; Engstrom, 2021; Grupp-Phelan, 2019; King, 2015; Comtois, 2011; Milner, 2015; Ryberg, 2019). Uiteindelijk zijn er uit beide searches 7 artikelen geïncludeerd, die relevant zijn voor de wetenschappelijke onderbouwing en binnen de inclusiecriteria passen: Lohman, 2016; Czyz, 2018; Czyz, 2021; Nuji, 2021; Comtois, 2011; Ryberg, 2019; Nyer, 2018.
Referenties
- Bateman A, Fonagy P. A randomized controlled trial of a mentalization-based intervention (MBT-FACTS) for families of people with borderline personality disorder. Personal Disord. 2019 Jan;10(1):70-79. doi: 10.1037/per0000298. Epub 2018 Jul 12. PMID: 29999394.
- Comtois, K. A., Jobes, D. A., O'Connor, S. S., Atkins, D. C., Janis, K., Chessen, C. E., Landes, S. J., Holen, A., & Yuodelis?Flores, C. (2011). Collaborative assessment and management of suicidality (CAMS): feasibility trial for next-day appointment services. Depression And Anxiety, 28(11), 963-972. https://doi.org/10.1002/da.20895
- Czyz, E. K., King, C. A., & Biermann, B. (2018). Motivational Interviewing-Enhanced Safety Planning for Adolescents at High Suicide Risk: A Pilot Randomized Controlled Trial. Journal Of Clinical Child And Adolescent Psychology, 48(2), 250-262. https://doi.org/10.1080/15374416.2018.1496442
- Czyz, E. K., King, C. A., Prouty, D., Micol, V., Walton, M. A., & Nahum?Shani, I. (2021). Adaptive intervention for prevention of adolescent suicidal behavior after hospitalization: a pilot sequential multiple assignment randomized trial. Journal Of Child Psychology And Psychiatry, 62(8), 1019-1031. https://doi.org/10.1111/jcpp.13383
- Huisman A., van Bergen D.D. (2019). Peer specialists in Suicide Prevention: Possibilities and Pitfalls. Psychological Services Vol. 16, No. 3, 372-380. http://dx.doi.org/10.1037/ser0000255
- Jobes D.A. (2016) Managing Suicidal Risk: A Collaborative Approach Second Edition: The Guilford Press.
- Lohman, M. C., Raue, P. J., Greenberg, R., & Bruce, M. L. (2015). Reducing suicidal ideation in home health care: results from the CAREPATH depression care management trial. International Journal Of Geriatric Psychiatry, 31(7), 708-715. https://doi.org/10.1002/gps.4381
- Nuij, C., Van Ballegooijen, W., De Beurs, D., Juniar, D., Erlangsen, A., Portzky, G., OConnor, R. C., Smit, J. H., Kerkhof, A., & Riper, H. (2021). Safety planning-type interventions for suicide prevention: meta-analysis. The British Journal Of Psychiatry, 219(2), 419-426. https://doi.org/10.1192/bjp.2021.50
- Nyer, M., Gerbarg, P. L., Silveri, M. M., Johnston, J. M., Scott, T., Nauphal, M., Owen, L., Nielsen, G. H., Mischoulon, D., Brown, R. P., Fava, M., & Streeter, C. C. (2018). A randomized controlled dosing study of Iyengar yoga and coherent breathing for the treatment of major depressive disorder: Impact on suicidal ideation and safety findings. Complementary Therapies in Medicine, 37, 136-142. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2018.02.006
- Ryberg, W., Zahl, P., Diep, L. M., Landrø, N. I., & Fosse, R. (2019). Managing suicidality within specialized care: A randomized controlled trial. Journal Of Affective Disorders, 249, 112-120. https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.02.022
- Van Dongen K (2023). Verbindend Gezag bij suïcidaliteit. https://www.kaponline.nl/magazine-artikelen/verbindend-gezag-bij-suicidaliteit/?tid=1685623570. Geraadpleegd op: 12-11-2024.
Evidence tabellen
Risk of Bias
Nuij, 2021 was a critically low quality review
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-04-2025
Laatst geautoriseerd : 09-04-2025
Geplande herbeoordeling : 09-04-2030
MIND is als patiënten- en naastenorganisatie intensief betrokken geweest bij de ontwikkeling van de richtlijn. MIND heeft in de eindfase van het project geconcludeerd dat zij het perspectief van de richtlijn te smal vinden, waarbij onvoldoende over thema's als ervaringsdeskundigen, triadisch werken en de brede samenwerking met het sociaal domein terugkomt in de aanbevelingen. Ook mist MIND aanbevelingen over de beleving, wensen en behoeften van patiënten en naasten, en zorgprofessionals. Ten slotte is MIND niet tevreden met de manier waarop een deel van de commentaren is verwerkt en deze niet altijd tot aanpassingen in de richtlijn hebben geleid. Daarom heeft MIND na zorgvuldige afweging besloten om zich te onthouden van autorisatie.
Algemene gegevens
Geldigheid
Uiterlijk in 2029 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of deze richtlijn nog actueel is.
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de werkgroep de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal gedrag uit 2012 herzien. De herziening van de richtlijn werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Met deze richtlijn wordt primair beoogd suïcidaliteit te verminderen en daarmee suïcides te voorkomen. Secundaire, maar belangrijke doelen zijn tevens de kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven te verbeteren voor en van mensen met suïcidaliteit en hun naasten en nabestaanden. De richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals in de ggz, die betrokken zijn bij de preventie, diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit. Op basis van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overige overwegingen geeft de richtlijn een overzicht van optimaal handelen als waarborg voor kwalitatief hoogwaardige zorg. De richtlijn kan tevens richting geven aan de onderzoeksagenda voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van suïcidaliteit.
Vanuit de multidisciplinaire ontwikkelprocedure poogt de richtlijn een positief effect te hebben op de multidisciplinaire samenwerking in de dagelijkse praktijk. Daarnaast moet de richtlijn gezien worden als een leidende tekst, waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar lokale zorgprogramma’s en protocollen en voor het opbouwen van netwerken in de ggz, zoals SUPRANET. Het opstellen van lokale zorgprogramma’s en protocollen op basis van deze richtlijn wordt door de werkgroep aangemoedigd, omdat het voor de implementatie van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is. Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het mogelijk zijn beredeneerd af te wijken van de richtlijn.
Doelgroep
De richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met suïcidaliteit in de acute geneeskunde, algemene specialistische ggz (tweede en derde lijn) bij jongeren vanaf 12 jaar en volwassenen.
Samenstelling werkgroep
De werkgroep, onder voorzitterschap van prof. dr. A.T.F. (Aartjan) Beekman, hoogleraar Psychiatrie Amsterdam UMC, bestond uit vertegenwoordigers van zorgprofessionals en patiëntenorganisaties die door respectievelijk hun beroepsverenigingen en patiëntenorganisatie werden afgevaardigd. Naast de werkgroep is een groep van adviseurs samengesteld, die tijdens de ontwikkelfase bijdroegen aan een of meer modules.
De werkgroep werd methodologisch en organisatorisch ondersteund door dr. W.A. (Annefloor) van Enst en dr. J.S. (Julitta) Boschman. Zij verzorgden projectleiding en procesbegeleiding.
Het Trimbos Instituut maakte overzichten en samenvattingen van de literatuur. Onderstaand is de samenstelling van de werkgroep, de adviesgroep en de ondersteuning te vinden.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Leden werkgroep
|
Naam |
Organisatie |
functie |
|
Prof. dr. A.T.F. (Aartjan) Beekman (voorzitter) |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
psychiater |
|
Dr. Derek de Beurs |
Universiteit van Amsterdam |
universitair docent klinische psychologie |
|
Dhr. K (Koos) de Boed (tot juni 2023) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
|
Drs. M.R.J. (Michel) van den Bogaard |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
klinisch psycholoog en psychotherapeut |
|
Dr. Monique van Eijnden (vanaf januari 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
beleidsadviseur en projectmedewerker |
|
Drs. M.T. (Maryke) Geerdink |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
klinisch psycholoog |
|
Dr. R. (Renske) Gilissen |
Stichting 113 Zelfmoordpreventie |
hoofd onderzoek |
|
Jeroen Gomes MSc (tot en met januari 2023) |
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) |
psycholoog |
|
Drs. Harry Hens |
Ivonne van der Ven Stichting |
psycholoog |
|
Dr. A.J.A. (Ad) Kaasenbrood |
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) |
psychiater |
|
Dr. P.W.B. (Prabath) Nanayakkara |
Nederlandse Internisten Vereniging |
internist |
|
Dhr. M. (Marten) Steneker (juni 2023 tot januari 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
|
Dr. B. (Barbara) Stringer |
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) |
verpleegkundige en verplegingswetenschapper |
|
Drs. P. (Paul) Ulrich (tot en met maart 2024) |
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid |
patiënt- en naastenvertegenwoordiger |
|
Dr. S. (Sisco) van Veen |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
psychiater |
|
Dr. R.F.P. (Remco) de Winter |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), GGZ Rivierduinen, en Universiteit van Maastricht. |
psychiater |
|
Drs. F.W.M. (Senne) de Wit |
Nederlands Instituut voor Psychologen |
klinisch psycholoog - psychotherapeut |
De werkgroep heeft inhoudelijke bijdragen ontvangen van:
|
C. (Charlie) van Velzen MSc |
jurist gezondheidsrecht |
|
M. (Mette) Palm MSc |
zorgethicus, AmsterdamUMC |
|
Dr. W. (Wouter) van Ballegooijen |
senior onderzoeker, Amsterdam UMC, Afdeling Psychiatrie; universitair docent, Vrije Universiteit Amsterdam, Afdeling Klinische, Neuro- en Ontwikkelingspsychologie |
Leden Adviesgroep
|
Naam |
Organisatie |
|
Dr. B. (Bert) van Hemert |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
|
Dr. J.A (Jeroen) van Waarde, psychiater |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
|
Dr. J. (Jeanet) Nieuwenhuis |
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) |
|
Dr. A. (Ad) Kerkhof |
Onafhankelijk adviseur, vrijgevestigd psychotherapeut |
|
Dr. A.D.F. (Ton) Dhondt |
De Nederlandse GGz |
Methodologische ondersteuning
|
Functie, affiliatie |
Naam |
|
Projectleider en adviseur, Medical Guidelines |
Dr. W.A. (Annefloor) van Enst |
|
Adviseur, De Richtlijndokter |
Dr. J.S. (Julitta) Boschman |
|
Informatiespecialist |
Drs. R. (Rikie) Deurenberg |
|
Informatiespecialist |
Drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
B. (Bram) Zwanenburg MSc |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
A. (Anne) van Jaarsveld MSc |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Dr. M. (Matthijs) Oud |
|
Reviewer, Trimbos-instituut |
Erika Papazoglou MSc |
|
Projectassistent, Trimbos-instituut (tot 30-11-2022) |
Mw. Isa Reijgersberg |
|
Projectassistent, Trimbos-instituut (vanaf 01-12-2022) |
Mw. Nelleke van Zon |
Inbreng patiëntenperspectief
In de voorbereidende fase werd MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid (MIND) gevraagd om af te stemmen op welke wijze het patiënten- en naastenperspectief optimaal kon worden vormgegeven. In overleg met hen werden MIND, Ivonne van der Ven Stichting en Stichting 113 Zelfmoordpreventie uitgenodigd voor deelname in de werkgroep. Daarnaast werd in samenwerking met MIND een focusgroep georganiseerd met mensen met suïcidaliteit, naasten en nabestaanden. Het perspectief van patiënten en naasten is in alle modules meegewogen bij het formuleren van aanbevelingen. De conceptrichtlijn werd ter consultatie voorgelegd aan eerdergenoemde patiëntenorganisaties.
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie implementatieplan).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Naast de participerende verenigingen/organisaties werden de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Zorgverzekeraars Nederland.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De kritieke en belangrijke uitkomstmaten zijn meegenomen in de literatuuronderbouwing.
Ontwikkeling
In totaal kwam de werkgroep voorafgaand aan de commentaarfase twaalf keer bijeen in de periode mei 2022 – mei 2024. In deze periode werden de stappen van de methodiek voor evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) doorlopen. De informatiespecialist verrichtte in overleg met de werkgroepleden op systematische wijze literatuuronderzoek en de reviewers maakten per uitgangsvraag een selectie in de gevonden onderzoeken. De reviewers beoordeelden de kwaliteit en inhoud van de verkregen literatuur en verwerkten deze per uitgangsvraag in evidence-tabellen, GRADE-profielen, beschrijvingen van de wetenschappelijke onderbouwing en wetenschappelijke (gewogen) conclusies (per module beschreven onder “Onderbouwing”).
Leden van de werkgroep gingen op basis van de gevonden literatuur met elkaar in discussie over praktijkoverwegingen (per module beschreven onder “Overwegingen”) en aanbevelingen (per module beschreven onder “Aanbevelingen”). De werkgroepleden schreven de conceptteksten, welke ter becommentariëring openbaar is gemaakt. De ontvangen commentaren worden verwerkt in een commentaartabel, die tijdens een werkgroep bijeenkomst wordt besproken. Na het doorvoeren van op deze bijeenkomst voorgestelde wijzigingen wordt de definitieve richtlijn aan de opdrachtgever aangeboden.
GRADE methodiek
Sinds de introductie van de GRADE methodiek in 2004 werd dit wereldwijd al snel de methode van voorkeur om wetenschappelijk bewijs te graderen ten behoeve van richtlijnontwikkeling (Guyatt et al., 2008), inclusief deze richtlijn. De GRADE methodiek gaat er van uit dat de zekerheid van het wetenschappelijk bewijs uit randomized controlled trials (RCT’s) in beginsel hoog is (vanwege de, mits goed uitgevoerd, kleine kans op vertekening (bias). In geval van observationele (niet gerandomiseerde) studies is de uitgangspositie van de zekerheid van bewijs laag. De zekerheid van het bewijs per uitkomstmaat wordt, behalve door de methodologische kwaliteit van de individuele onderzoeken, ook bepaald door andere factoren, zoals de mate van consistentie van de gevonden resultaten uit de verschillende onderzoeken en de precisie van de gevonden uitkomst (zie tabel 1). Bij observationeel onderzoek kan het bewijs in bepaalde gevallen hoger worden gegradeerd.
Tabel 1. GRADE Factoren voor downgraden en upgraden: De zekerheid van het bewijs (zeer laag, laag, redelijk en hoog) verwijst naar de mate van vertrouwen dat men heeft in de schatting van het effect van een behandeling
Bij de beoordeling van het wetenschappelijke bewijs ten aanzien van bovenstaande factoren werd uitgegaan van ‘GRADE guidelines’, zoals ook te raadplegen in het GRADE handbook (Guyatt et al., 2013). Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach (updated October 2013) (Tabel 2).
Tabel 2. Legenda GRADE
Na vaststelling van het niveau van bewijs werden de bijbehorende conclusies verwoord volgens de in de GRADE Working Group overeengekomen formuleringen, waarbij zowel de kwaliteit van het bewijs als de grootte van het effect wordt meegewogen (Santesso et al, 2020).
AMSTAR-beoordeling van systematische reviews
Voor de beoordeling van de kwaliteit van in de wetenschappelijke onderbouwing besproken systematische reviews werd gebruik gemaakt van de AMSTAR-checklist (Shea et al., 2017). Op basis van deze checklist werd de kwaliteit van de review (de gebruikte methoden in deze review) geclassificeerd als hoog, redelijk of laag.
Summary of Findings (SoF) Tabellen
In die gevallen waarbij kwantitatieve gegevens uit een meta-analyse konden worden gebruikt en de werkgroep het van meerwaarde achtte, werden SoF tabellen gemaakt. Deze geven op overzichtelijke wijze de volgende gegevens weer voor de belangrijkste uitkomsten, zowel voor binaire (Guyatt et al., 2013) als continue uitkomsten (Guyatt et al., 2013a).
Overwegingen
Naast het wetenschappelijk bewijs bepalen enkele andere factoren mede of een interventie wordt aanbevolen (Tabel 3).
Tabel 3. Overzicht van de factoren die worden meegewogen om te bepalen of een interventie wordt aanbevolen
Aanbevelingen
Afhankelijk van deze factoren kan een interventie of strategie wel of niet worden aanbevolen. We maken daarbij onderscheid tussen zwakke en sterke aanbevelingen. In het geval van een sterke aanbeveling zou men interventie X voor alle patiënten met Y willen aanbevelen. Bij een zwakke aanbeveling geldt dat maar voor een deel van de patiënten. Bijvoorbeeld omdat de voorkeuren van de patiënten in kwestie (sterk) uiteenlopen. Het is belangrijk in deze sectie expliciet te vermelden op grond waarvan een interventie wel of niet wordt aanbevolen en ook waarom die aanbeveling zwak of sterk zou moeten zijn.
Voor de formulering van ‘sterke’ (onvoorwaardelijke) en ‘zwakke’ (voorwaardelijke) aanbevelingen is de volgende indeling aangehouden (Tabel 4).
Tabel 4. GRADE Voorkeursformulering sterke/zwakke aanbevelingen
* Het gaat hier om voorkeursaanbevelingen, de uiteindelijke aanbevelingen kunnen hiervan afwijken. Voor bepaalde modules is GRADE niet toegepast, en daar zijn uit praktisch oogpunt ook de aanbevelingen niet volgens GRADE
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht of infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek: zie Kennislacunes.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren zijn verzameld en besproken in de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.
Referenties
Burgers, J. S. & Everdingen, J. J. E. van (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling in Nederland: het EBRO-platform. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148, 2057-9.
Everdingen, J. J. E. van, Dreesens, D. H. H., Burgers, J. S., Swinkels, J. A., Barneveld, T. A. van, Weijden, T. van der (Eds.) (2014). Handboek evidence-based richtlijnontwikkeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 33, 924-6.
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Santesso, N., Helfand, M., Vist, G., Kunz, I... Schünemann, H. J. (2013). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings tables—binary outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 158-172.
Guyatt, G. H., Thorlund, K., Oxman, A. D., Walter, S. D., Patrick, D., Furukawa, et al (2013a). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Findings tables and evidence profiles—continuous outcomes. Journal of Clinical Epidemiology, 66, 73-183.
Raad Kwaliteit Federatie Medisch Specialisten. 2011. Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Santesso, N, et al. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interven–ions - PubMed (nih.gov).
Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., MoraIJ.,... Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews thatwaliteitandomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ, 358, j4008.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.