Wat is de waarde van het gebruik van adhesiebarrières voor secundaire preventie van recidief ileus?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er werd literatuuronderzoek verricht naar het effect van adhesie barrières in volwassen patiënten die een operatie ondergaan voor recidief strengileus. Er werd één RCT gevonden die voldeed aan de PICO. Deze studie werd geïncludeerd.

Voor de cruciale uitkomstmaat recidief strengileus werd een klinisch relevant verschil gevonden in het voordeel van de patiënten die een adhesie barrière kregen. Voor de cruciale uitkomstmaat mortaliteit werd geen klinisch relevant verschil gevonden. De bewijskracht voor beide cruciale uitkomstmaten was laag. 

Voor de belangrijke uitkomstmaat dunne darm lekkage werd geen klinisch relevant verschil gevonden. Ook voor de belangrijke uitkomstmaten terugkeer van darmfunctie en verblijfsduur in het ziekenhuis werden geen klinisch relevante verschillen gevonden. De bewijskracht voor alle belangrijke uitkomstmaten was laag.

De uitkomstmaten IC opname, number needed to treat en kosteneffectiviteit werden niet gerapporteerd in de geïncludeerde studie.

Hierbij wordt opgemerkt dat de bewijskracht van de geïncludeerde RCT vooral laag is op basis van imprecisie bij relatief kleine groepsgrootte. De geïncludeerde RCT is de enige waarbij barriers werden toegepast in de specifieke setting van operaties voor strengileus. Een eerdere systematic met barriers bij een breed scala aan buikoperaties levert echter aanvullend indirect bewijs voor veiligheid en effectiviteit (Ten Broek, 2014).  In deze review werden 28 RCTs met 5191 patiënten en 4 verschillende barriers geïncludeerd waaronder Icodextrine 4%, zoals gebruikt in de P.O.P.A. trial (Catena, 2012). In deze review werden geen veiligheidsproblemen bij gebruik van deze barriers gevonden; wel zijn er voorschriften voor correct gebruik van toepassing (zie hier onder).

Alle barriers verminderden adhesievorming. Voor een aantal barriers werden ook significante resultaten op klinisch relevante eindpunten vermeld, ook op het gebied van strengileus. Carboxymethylcelloluse- hyaluronzuur verminderde de incidentie van heroperaties voor strengileus in 3 trials in colorectale chirurgie (RR 0.49, 95% CI 0.28–0.88). Overwegende daarbij dat barrieres verder eenvoudig in gebruik zijn, en slechts beperkte kosten met zich meebrengen, zou het gebruik hiervan serieus overwogen moeten worden, vooral bij een ongecompliceerde adhesiolyse. Aanvullend onderzoek is gewenst om deze bevindingen te bevestigen en de mate van effect en veiligheid verder te verduidelijken.

Uit de literatuursearch werd naast de geïncludeerde RCT een observationele studie naar recidief strengileus gevonden (van den Beukel, 2023). In deze studie werden patiënten met adhesie-gerelateerde chronische buikpijn geïncludeerd. Een deel van deze patiënten werd behandeld met adhesiolyse met adhesie barrières en het andere deel van de patiënten werd niet operatief behandeld. Verschillende uitkomstmaten, waaronder incidentie van (recidief) strengileus, heropname, complicaties, het effect op dagelijkse activiteiten en persisterende buikklachten werden onderzocht in de studie. De patiënten die een operatie met adhesie barrière ontvingen hadden een strengileus incidentie van 6,5% na vijf jaar, vergeleken met een strengileus incidentie van 26,9% voor de patiënten die geen operatie kregen. In de subgroep van patiënten die al eerder een strengileus had gehad, was de incidentie na vijf jaar 15,3% voor de patiënten die operatie met adhesie barrière ontvingen, vergeleken met een incidentie van 44,5% na vijf jaar voor de patiënten die niet werden geopereerd. Er was één patiënt die na adhesiolyse een complicatie kreeg. Deze lagere hoeveelheid complicaties dan in de geïncludeerde RCT (Catena, 2012) kan worden verklaard doordat patiënten werden geopereerd in een electieve setting in plaats van in een spoed setting. Dit verklaart, naast de lagere hoeveelheid complicaties, ook de lagere mortaliteit. De prevalentie van buikpijn was vergelijkbaar in beide groepen. De studie concludeert dat adhesiolyse met adhesie barrière de incidentie van recidief strengileus verlaagt in patiënten met chronische adhesie-gerelateerde buikpijn. Op de lange termijn zou adhesiolyse met adhesie barrière de kwaliteit van leven voor patiënten kunnen verbeteren, door het verminderen van het risico op pijn en op recidief strengileus.

Er zijn diverse typen adhesie barrières beschikbaar. In de geïncludeerde RCT en de beschreven observationele studie zijn hoofdzakelijk Icodextrine 4% en Carboxymethylcelloluse- hyaluronzuur barriers gebruikt. Dit zijn ook de enige beschikbare barrières waarmee klinische studies in de setting van gastro-intestinale chirurgie zijn verricht. Veel nieuwere barrières zijn enkel toegepast in benigne gynaecologische chirurgie, en derhalve is minder informatie over

Bijwerkingen van deze barrières bij gastro-intestinale chirurgie bekend. Het toepassen van barrières is relatief eenvoudig en vereist geen specifieke chirurgische vaardigheden of apparatuur.

Voorzichtigheid met gebruik van barrières is geboden in geval van darmresectie en anastomose. Er is een verhoogd risico op verstoring van de naadgenezing bij verkeerd gebruik van barrières rond een anastomose, en infectieuze complicaties bij toepassing van barrières bij darmletsel met wondclassificatie ‘vuil’. Let per middel verder op specifieke aanwijzingen. Bijvoorbeeld, bij vloeibare barrières kunnen patiënten na gebruik een klotsend gevoel ervaren, en ook kan bij een CT-scan in de vroege postoperatieve fase vrij vocht worden verwacht op basis van het gebruik.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is laag. Dit betekent dat we onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten.

Er is afgewaardeerd vanwege zeer ernstige:

• Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische relevantie overschrijdt en vanwege een zeer klein aantal events bij een kleine steekproefgrootte.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Patiënten ervaren de ziektelast van strengileus als hoog, bovendien ontwikkelt ongeveer 25% chronische klachten na een episode van strengileus. Patiënten zijn daarom direct gebaat bij interventies die het risico op recidief en/ of chronische klachten verminderen. Adhesie barriers kunnen ook chronische klachten verminderen (van den Breukel, 2018).

De risico’s en bijwerkingen van het gebruik van adhesie barriers zijn bij goed gebruik zeer beperkt. Met name bij een eenvoudig klieven van een streng, zonder aanleggen van darmnaden of een peritonitis beeld, zijn er geen ernstige bijwerkingen te verwachten. Gezien de mogelijke voordelen kan het gebruik van een barrier in de praktijk vaak worden bepaald op basis van de chirurgische inschatting van eventuele contra-indicaties, zonder dat dit in alle gevallen uitgebreid met de patiënt hoeft te worden besproken.

Kostenaspecten

Hoewel er geen kosten-effectiviteitsanalyses zijn in de specifieke setting van behandeling van strengileus, zijn de kosten van barrières beperkt en hebben eerdere kosten-effectiviteitsstudies, op basis van enkele de directe zorgkosten, aangetoond dat het gebruik afhankelijk van het typen chirurgie kost besparend werkt of slecht beperkte toegevoegde kosten met zich meebrengt (Krielen, 2019). Gezien het hogere recidief risico bij strengileus lijkt dit bij een uitstek een groep bij wie het kostenaspect op lange-termijn gunstig uitvalt.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Niet van toepassing.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Niet van toepassing.

Duurzaamheid

De meeste typen adhesie barrières zijn lange termijn op kamertemperatuur houdbaar. Hiermee is transport, opslag en logistiek van barrières relatief duurzaam. Voor gebruik is ook geen specifieke infrastructuur noodzakelijk. Wel is sprake van steriele verpakkingen met plastics.

Haalbaarheid

Meerdere typen adhesie barrières zijn regulier leverbaar via bekende leveranciers van chirurgische materialen.

Barrières voor implementatie zijn enerzijds onbekendheid met het product wat een professionele barrière kan vormen. In het verleden zijn er verder enkele barrières geweest die weer van de markt gehaald zijn vanwege ernstige bijwerkingen, dit lijkt echter in steeds mindere mate een professionele barrière te vormen met de veilige nog beschikbare producten. Hoewel de kosten van barrières beperkt zijn, is er momenteel geen aparte vergoeding voor wat op ziekenhuis niveau een implementatie barrière kan vormen.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het beschikbare bewijs suggereert dat het gebruik van adhesiebarrières het risico op recidief strengileus kan verminderen, zonder aanwijzingen voor toename van mortaliteit of ernstige complicaties. De zekerheid van het bewijs is laag door imprecisie bij kleine patiëntenaantallen uit slechts 1 beschikbare RCT die effecttiviteit van een adhesiebarriere bij operatie vanwege strengileus heeft onderzocht, maar wordt wel ondersteund door indirect bewijs uit systematische reviews bij abdominale chirurgie in het algemeen. Observationeel onderzoek suggereert bovendien een reductie van recidief strengileus op de lange termijn, met name bij patiënten met een verhoogd risico.

De ziektelast van strengileus is hoog en effectieve alternatieve preventieve interventies ontbreken. Bij correct gebruik zijn de risico’s van adhesie barrières beperkt en voorspelbaar. Gezien de verwachte baten, lage kosten en beperkte nadelen lijken de voordelen mogelijk op te wegen tegen de onzekerheid in het bewijs. Dit is vooral het geval in situaties waarin er geen darmnaad wordt aangelegd, of sprake is van een peritonitis. Bij gebruik moet rekening worden gehouden met eventuele chirurgische contra-indicaties, met name bij aanleggen van darmanastomosen.

Wel kunnen beperkte bekendheid met adhesie barrières en het ontbreken van een specifieke vergoeding de haalbaarheid van implementatie beïnvloeden. Om deze bevindingen verder te bevestigen is aanvullend implementatie onderzoek gewenst.

Eindoordeel:

Zwakke aanbeveling voor

Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Naast patiënten die behandeld worden in de spoedsetting, zijn er ook patiënten die terugkomen met recidiverende strengileus. Bij deze patiënten kan een operatie overwogen worden in de electieve setting. Ook bij deze groep patiënten kan het gebruik van adhesie barrières volgende recidieven mogelijk voorkomen.

Eindoordeel:

Zwakke aanbeveling voor