Wanneer is parenterale voeding geïndiceerd bij patiënten met strengileus?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek verricht naar het effect van vroege voedingsondersteuning vergeleken met late voedingsondersteuning bij patiënten met een strengileus. Er werden geen geschikte studies gevonden die voldeden aan de vooraf opgestelde PICO-criteria. Daardoor konden geen studies worden geïncludeerd in de literatuursamenvatting, en is het niet mogelijk om op basis van wetenschappelijke literatuur concrete conclusies te trekken over het effect van vroege versus late voedingsondersteuning bij patiënten met een strengileus op de uitkomstmaten voedingsstatus, tijd tot het bereiken van een adequate inname, indicatie voor sondevoeding, tolerantie, gastroparese, complicaties, opnameduur in het ziekenhuis, de kans op een recidief en chirurgische interventie bij deze patiëntengroep.

Vanwege het ontbreken van direct wetenschappelijk bewijs heeft de werkgroep haar overwegingen voor patiënten met een strengileus gebaseerd op bestaande generieke (inter)nationale richtlijnen en relevante literatuur. Geraadpleegde bronnen zijn onder meer:

• De ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) richtlijn voor chirurgiepatiënten en de ESPEN richtlijn voor voeding in het ziekenhuis;
• De landelijke dieetbehandelingsrichtlijnen voor ondervoeding, sondevoeding en parenterale voeding;
• De prospectieve cohort studie van Lee (2019), waarin de voedingsstatus, voedingsinterventies en klinische uitkomsten van patiënten met een ileus werden onderzocht op basis van data uit 131 ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk

Voedingstoestand en ondervoeding

De voedingstoestand van de patiënt is medebepalend in de keuze voor het voedingsbeleid. Ondervoeding komt veel voor bij deze patiëntengroep: ongeveer 14-15% van de volwassen patiënten is ondervoed bij opname (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2023). Ondervoeding is een lichaamstoestand waarbij een verminderde inname of opname van voeding leidt tot verandering van de lichaamssamenstelling en –celmassa, waardoor klinische resultaten en het fysiek en mentaal functioneren worden benadeeld (Cederholm, 2016). Ondervoeding wordt dan ook geassocieerd met slechtere klinische uitkomsten, zoals een verhoogd risico op (postoperatieve) complicaties, langzamer herstel, langere opnameduur, verminderde functionaliteit en verhoogde mortaliteit (Braga, 2009; Thibault, 2021; Lee, 2019). Volgens Lee (2019) is bij patiënten met een dunne darmobstructie het risico op ondervoeding hoog en is een positief verband gevonden tussen de ernst van het risico op ondervoeding en het risico op sterfte tijdens de opname. Daarnaast blijkt dat het risico op ondervoeding toeneemt naarmate patiënten langer opgenomen zijn (Thibault, 2021). Bovendien kan een chirurgische ingreep leiden tot inflammatie en metabole stress, dat gepaard gaat met eiwitkatabolisme, waarmee spiermassa verloren kan gaan, ondervoeding kan ontstaan, en de functionaliteit kan worden benadeeld. Concluderend is het vroegtijdig herkennen van ondervoeding middels de screening op risico op ondervoeding van essentieel belang, waarvoor bij volwassenen gebruik kan worden gemaakt van de instrumenten, zoals bijvoorbeeld de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) of de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Bij het diagnosticeren van ondervoeding wordt het gewichtsverloop, de BMI (body mass index), de spiermassa, de voedingsintake of –absorptie (de afgelopen periode), en/of de ziektelast of inflammatie beoordeeld door de diëtist (Kruizenga, 2019). Vroegtijdige consultatie (binnen 48 uur na opname) is met name aangewezen bij risicopatiënten of bij het vermoeden van ondervoeding.

Indicaties voor parenterale voeding

Volgens de ESPEN richtlijn voor chirurgiepatiënten (2025) is voedingstherapie geïndiceerd wanneer orale of enterale voeding niet voldoende verdragen wordt of gecontra-indiceerd is, zoals bij een volledige obstructie door een strengileus, en:

• de orale intake gedurende meer dan vijf dagen niet mogelijk is of (naar verwachting) zal zijn, of
• de voedingsintake voor meer dan zeven dagen inadequaat is of (naar verwachting) inadequaat zal zijn en de intake (minder dan) de helft van de energiebehoefte levert

Wanneer mogelijk heeft orale of enterale voeding altijd de voorkeur vanwege de bijdrage aan de intestinale integriteit en het voorkomen van bacteriële translocatie. Echter, bij een totale darmobstructie, zoals bij een strengileus, is orale en enterale voeding gecontra-indiceerd (Gao, 2022), waardoor in de hierboven bovengenoemde situaties parenterale voeding geïndiceerd is.

De ESPEN werkgroep bevaalt aan om preoperatief alleen met parenterale voeding te starten in geval van ondervoeding, bij >10%-15% gewichtsverlies binnen zes maanden, een laag BMI (<18,5 kg/m2), verhoogde score bij de screening op risico op ondervoeding (SGA C of NRS >5) of een laag albuminegehalte <30 g/l, vanwege de kans op postoperatieve complicaties. Een laag albuminegehalte wordt beschouwd als een belangrijke risicofactor, omdat het kan wijzen op inflammatie en een katabole toestand (Weimann, 2025).

Volgens de landelijke dieetbehandelingsrichtlijn is parenterale voeding evenals geïndiceerd wanneer een adequate orale of enterale intake niet mogelijk is gedurende zeven dagen, en wanneer parenterale voeding naar verwachting zeven dagen nodig zal zijn. Bovendien kan eerder met parenterale voeding gestart worden bij ondervoeding (Van den Hogen, 2022).

Timing van parenterale voeding

De keuze om vroeg (binnen 48 uur na opname) of laat (na 48 uur) te starten met parenterale voeding, is afhankelijk van klinische factoren, zoals de voedingstoestand, aanwezigheid van contra-indicaties voor orale/enterale voeding en de verwachte duur van de obstructie. In de praktijk zal orale of enterale voeding binnen 48 uur na opname relatief vaak gecontra-indiceerd zijn, vanwege de obstructie door de strengileus.

De literatuur over de timing van parenterale voeding bij chirurgiepatiënten is beperkt en tegenstrijdig. Sommige meta-analyses tonen voordelen van enterale voeding (kortere opnameduur, minder infecties, kosten), terwijl andere geen significante verschillen vinden of juist voordelen rapporteren van parenterale voeding bij specifieke patiëntengroepen (Heyland, 2001; Burden, 2012; Weimann, 2025). Lee (2019) liet zien dat meer dan de helft van de patiënten met een dunne darmobstructie (waaronder ook een strengileus) gedurende meer dan vijf dagen geen intake had. Er werd geen significant verschil in overleving gevonden tussen vroeg (<3 dagen na opname) of laat starten met parenterale voeding, maar patiënten die vroeg startten met parenterale voeding werden vaker direct geopereerd. Verder blijkt uit onderzoek dat, afhankelijk van de voedingstoestand en naarmate het moment van voeden langer wordt uitgesteld, het risico op het refeedingsyndroom toeneemt (Thibault, 2021). Bovendien blijkt dat een hogere mortaliteit voorkomt bij patiënten die langer dan veertien dagen inadequaat gevoed worden (Thibault, 2021).

Wanneer parenterale voeding geïndiceerd is en tijdig wordt gestart, kan verdere verslechtering van de voedingstoestand worden voorkomen. Dit draagt bij aan het klinisch herstel, het voorkomen van ondervoeding gerelateerde complicaties en kan mogelijk de opnameduur bevoordelen. Parenterale voeding is op de juiste wijze en met monitoring veilig. Echter, er kunnen ook mogelijke metabole of mechanische complicaties ontstaan, zoals elektrolytafwijkingen, leverfunctiestoornissen, hyperglycemie, trombose, infectie of verstopping van de katheter, etc. Om deze reden is zorgvuldige indicatiestelling met aandacht voor de verwachte duur, monitoring en evaluatie van belang.

In de ESPEN richtlijn voor chirurgiepatiënten (2025) wordt aanbevolen om (aanvullende) parenterale voeding te starten binnen drie tot vier dagen wanneer een adequate orale of enterale voeding niet haalbaar blijkt en minder dan de helft van de behoefte levert. Bovendien wordt aanbevolen om bij ernstig ondervoede patiënten zo snel mogelijk te starten met parenterale voeding wanneer orale of enterale voeding gecontraïndiceerd is (Weimann, 2025). Deze aanbeveling onderstreept het belang van screenen voor ondervoeding bij opname om deze indicaties vast te stellen (zie hierboven).

Op basis van de beschikbare richtlijnen en literatuur concludeert de werkgroep dat indicaties voor parenterale voeding en de timing van het starten ervan bij patiënten met een strengileus afgestemd moet worden op de voedingstoestand, de verwachte duur van een inadequate intake en contra-indicaties voor orale of enterale voeding. De diëtist heeft een prominente rol in het beoordelen van de voedingstoestand, de eventuele diagnose van ondervoeding en een adequaat voedingsbeleid.

Overwegingen voor specifieke patiëntengroepen

Patiënten op intensive care

Voor patiënten met een strengileus die op de IC worden opgenomen, verwijst de werkgroep naar de richtlijn “Voeding op de Intensive Care bij Volwassenen”, waarin aparte aanbevelingen zijn opgenomen over het starten van parenterale voeding (specifieke module Starten met parenterale voeding - Richtlijn - Richtlijnendatabase).

Kinderen

Bij kinderen met een strengileus is het risico op ondervoeding eveneens aanzienlijk. Ongeveer 6% van alle opgenomen kinderen die gescreend worden op ondervoeding is ondervoed (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2023). Volgens de prospectieve observationele studie van Joosten (2008), waaraan 44 Nederlandse ziekenhuizen deelnamen, bleek zelfs 19% van de opgenomen kinderen acuut of chronisch ondervoed.  Ondervoeding kan bij kinderen leiden tot ernstige (en in kritieke een groeperiode mogelijk blijvende) gevolgen voor het immuunsysteem, de groei en ontwikkeling, en de functie van vitale organen zoals hart, longen, spieren en hersenen (Koletzko, 2005). Screening op ondervoeding bij kinderen kan worden uitgevoerd met behulp van de STRONGkids-tool (Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth)(Joosten, 2022).

De ESPGHAN en ESPEN-richtlijnen voor kinderen adviseert om bij jonge kinderen en prematuren vroeg te starten met parenterale voeding als enterale voeding niet mogelijk is. Daarentegen is het bij oudere kinderen soms mogelijk om tot zeven dagen zonder adequate voeding te overbruggen, afhankelijk van de voedingstoestand, leeftijd, het ziektebeeld, de medische of operatieve ingrepen (Koletzko, 2005).

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

De indicaties en contra-indicaties voor parenterale voeding zijn duidelijk beschreven in meerdere richtlijnen. Parenterale voeding is pas geïndiceerd wanneer een aantal dagen geen mogelijkheid bestaat tot orale of enterale voedingsintake. Afwijken van deze richtlijnen kan risico’s met zich meebrengen. Daarom wordt de voorkeur van patiënten niet bepalend ingeschat. Patiënten kunnen zich bovendien verzwakt voelen wanneer zij in een slechte voedingstoestand terecht zijn gekomen en/of al een aantal dagen geen of onvoldoende mogelijkheid tot voedingsinname hebben gehad. De ervaring is dat patiënten in dergelijke situaties ook gevoed willen worden.

Gewenste effecten

Zoals eerder besproken, kan parenterale voeding helpen om verdere verslechtering van de voedingstoestand te voorkomen. Dit ondersteunt het herstel en kan complicaties als gevolg van ondervoeding en de opnameduur beperken.

Ongewenste effecten

Naast de eerdergenoemde metabole en mechanische complicaties, kunnen ook andere aspecten van parenterale voeding als belastend worden ervaren door patiënten. Zo kan de bewegingsvrijheid van de patiënt belemmerd worden, doordat voeding vaak continue via een voedingszak wordt toegediend. Hoewel dit vergelijkbaar is met andere intraveneuze toedieningen, kan het voor sommige patiënten een belemmering vormen in het mobiliseren. Ook kan de patiënt weerstand bieden voor sondevoeding wanneer parenterale voeding niet meer geïndiceerd. Patiënten kunnen parenterale voeding als een reden ervaren om terughoudend te zijn om de eigen orale intake uit te breiden, bijvoorbeeld bij weinig eetlust of angst voor klachten. Tevens komt het voor dat patiënten het belang van afbouwen van parenterale voeding en opbouwen van de eigen intake en/of sondevoeding zelf soms niet ervaren, bijvoorbeeld omdat zij zich conditioneel goed kunnen voelen. Duidelijke uitleg over het doel en de tijdelijke aard van parenterale voeding, evenals begeleiding bij de afbouw, zijn daarom essentieel. De diëtist heeft hierin een belangrijke rol, zowel bij het ondersteunen van de overgang naar orale of enterale voeding als bij het bespreekbaar maken van de zorgen of verwachtingen van de patiënt.

Kostenaspecten

Parenterale voeding wordt meestal gegeven via een centraal veneuze catheter of via een perifeer ingebrachte centrale catheter. Dit plaatsing van de catheter kan gebeuren tijdens de operatie, maar ook onder plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld door een radioloog of intensivist. Onduidelijk is hoe de kosten die hieraan verbonden zijn zich verhouden tot de kosten die kunnen ontstaan wanneer iemand niet met parenterale voeding start.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Deze interventie leidt niet tot een verschil in gezondheidsgelijkheid. Dit betreft een klinische interventie, waarbij persoonlijke factoren geen rol spelen. 

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De interventie is aanvaardbaar voor de meeste betrokkenen. De werkgroep voorziet ethische bezwaren, namelijk het inbrengen van een centrale katheter voor parenterale voeding bij patiënten met een kleine of ontbrekende kans op herstel, bij patiënten met een groter risico op complicaties in vergelijking met wanneer deze interventie niet wordt uitgevoerd, of wanneer kortdurend niet gevoed kan worden via het maagdarmkanaal.

Duurzaamheid

Bij deze voedingsinterventie spelen meerdere duurzaamheidsaspecten een rol. Zo levert de verdoving voor het inbrengen van de katheter, de materialen en de bereiding van de zakken parenterale voeding afval. Bovendien worden lab waarden, zoals glucose, leverenzymen, elektrolyten, etc., gemonitord, waardoor regelmatig bloed wordt afgenomen. Ook dit levert afval op. Verder wordt energie verbruikt bij de bereiding van de voeding en wanneer deze bewaard wordt in de koeling. Ook het transport van de grondstoffen voor parenterale voeding en het transport naar het lab zorgt voor vervuiling. Echter, er het is onduidelijk hoe duurzaamheidsaspecten zich verhouden wanneer wel of geen parenterale voeding wordt gegeven. Zo zijn vergelijkbare factoren aanwezig bij sondevoeding.

Haalbaarheid

De interventie lijkt haalbaar. De interventie is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk. Deze richtlijn zal vooral meer duidelijkheid bieden over wanneer parenterale voeding geïndiceerd is.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er zijn geen studies gevonden die de uitgangsvraag ‘wanneer is parenterale voeding geïndiceerd bij patiënten met strengileus?’ direct beantwoorden. Ook is er geen overtuigend bewijs beschikbaar over de optimale timing van het starten van parenterale voeding in deze specifieke patiëntenpopulatie. Daarentegen bestaan er wel (inter)nationale richtlijnen waarin beschreven staat wanneer voedingsinterventie en parenterale voeding in het algemeen geïndiceerd is, zoals de ESPEN-richtlijn voor chirurgiepatiënten en de landelijke dieetbehandelingsrichtlijnen. Hoewel deze richtlijnen niet specifiek gericht zijn op patiënten met een strengileus, bieden ze wel een bruikbaar kader voor het klinisch handelen bij deze groep. De werkgroep acht deze criteria grotendeels toepasbaar op patiënten met een strengileus en heeft deze derhalve afgewogen binnen de context van deze populatie.

Belangrijke overwegingen zijn onder meer de voedingstoestand van de patiënt, de verwachte duur van de obstructie, en het moment waarop adequate orale of enterale voeding weer mogelijk is. Indien verwacht wordt dat orale of enterale voeding binnen enkele dagen mogelijk is, kunnen de potentiële nadelen van parenterale voeding (zoals infectierisico’s en kosten) zwaarder wegen dan de mogelijke voordelen.

Tegelijkertijd is het van belang om verslechtering van de voedingstoestand te voorkomen bij patiënten die al meerdere dagen niet of inadequaat gevoed zijn. Vroege herkenning van (risico op) ondervoeding speelt hierin een cruciale rol.

Bij patiënten die zijn opgenomen op de intensive care met een strengileus spelen andere factoren een rol, waardoor de werkgroep voor deze groep verwijst naar de richtlijn “Voeding op de Intensive Care bij Volwassenen”, waarin specifieke aanbevelingen zijn opgenomen.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor