Stemrust na stemklachten

Publicatiedatum: 12-03-2026

Beoordeeld op geldigheid: 12-03-2026

Uitgangsvraag

Wat is het beleid ten aanzien van post-operatieve zorg (stemrust) bij patiënten met stemklachten?

Aanbeveling

Geef niet standaard stemrust na microlarynxchirurgie.

Overweeg wel stemrust te adviseren in die situaties waar contact tussen de stembanden een oorzakelijke rol speelt in het ontstaan van de afwijking.

Zorg voor zorgvuldige opbouw van de stembelasting na microlarynxchirurgie, zo nodig onder stemgespecialiseerde begeleiding.

Overwegingen

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek verricht naar de plaats van geen postoperatieve stemrust versus wel stemrust als advies aan patiënten met dysfonie. Hiertoe werden twee gerandomiseerde trials geïncludeerd. Voor de cruciale uitkomstmaat stemkwaliteit (op veel verschillende manieren gemeten) werden veelal geen klinisch relevante verschillen gevonden. De belangrijke uitkomstmaten kwaliteit van leven en hersteltijd werden niet gerapporteerd.

Uit de search is ook een artikel naar voren gekomen dat vanwege het study design niet is meegenomen in de literatuursamenvatting, maar dat de werkgroep wel relevant vond om te beschrijven.

Cohen (2022) vergeleek in een gecombineerde prospectieve en retrospectieve cohortstudie absolute stemrust met geen stemrust in 167 patiënten die microlarynxchirurgie voor goedaardige glottische laesies hebben ondergaan. De patiënten werden in 2 groepen verdeeld: 92 patiënten kregen postoperatieve stemrust en 75 patiënten kregen dit niet. De studie toonde aan dat wel stemrust resulteerde in even goede stemkwaliteit (VHI-10 scores, GRBAS schaal en akoestische maten) als geen stemrust.

De werkgroep acht het zinvol om wel stemrust in overweging te nemen in het geval van een contactgranuloom ter plaatse van de processus vocalis. Algemeen wordt aangenomen dat de pathogenese daarvan mechanische prikkeling is. Dat is ook consistent met de hoge recidiefkans na operatieve behandeling.

Na het verwijderen van een randlaesie met een wondoppervlak of epitheeldefect van de mediale stemband –daar waar de stembanden elkaar raken- zou je ook bang kunnen zijn voor een wondreactie en een recidief. Dat is wellicht de belangrijkste reden waarom er traditioneel stemrust geadviseerd wordt.

Wanneer na microlarynxchirurgie geen stemrust wordt gegeven, is wel het advies om voor zorgvuldige opbouw van de stembelasting te zorgen, zo nodig onder stemgespecialiseerde begeleiding.

Vanuit de logopedie heerst de overtuiging dat minimaal drie dagen stemrust nodig is voor optimale wondgenezing. Deze aanname wordt echter niet ondersteund door het beschikbare wetenschappelijke bewijs. Wondgenezing van de stemplooien is een geleidelijk proces dat doorgaans langer dan drie dagen duurt. Bij stroboscopische beoordeling is het epitheliaal herstel vaak na ongeveer twee weken voltooid, afhankelijk van de aard en omvang van het defect. Er is geen bewijs dat een vaste periode van drie dagen absolute stemrust leidt tot betere wondgenezing of betere functionele stemuitkomsten op de langere termijn.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaat.

Er is afgewaardeerd vanwege (zeer) ernstige:

Risk of Bias: methodologische beperkingen (geen blindering van patiënten, wat mogelijk kan leiden tot performance bias).
Imprecisie: onnauwkeurigheid (omdat de ondergrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische relevantie overschrijdt, vanwege het niet bereiken van de optimale steekproefgrootte).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Stemrust of niet mogen praten is een moeilijke opgave voor een patiënt. Stemrust lijkt theoretisch zinnig bij randlaesies waarbij, na verwijdering, een epitheeldefect ontstaat op de plek waar de stembanden elkaar raken bij foneren. Contact tussen de stembanden is niet te vermijden bij slikken en hoesten. Door (onterechte) nadruk op het belang van stemrust wordt de patiënt (onterecht) verantwoordelijk gemaakt voor een eventueel minder goede uitkomst van de ingreep. Wel wordt een zorgvuldige opbouw van de stembelasting na microlarynxchirurgie geadviseerd, zo nodig onder stemgespecialiseerde begeleiding.

Kostenaspecten

Stemrust kan leiden tot hogere kosten, vooral op de korte termijn. Denk hierbij aan patiënten die hun stem nodig hebben voor werk (bijv. docenten en zangers) en die niet kunnen werken tijdens de stemrustperiode. Op de lange termijn is er juist een kostenbesparing, bijvoorbeeld de stemrust bij stemprofessionals kan leiden tot minder complicaties en een sneller herstel.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Niet van toepassing, want wel of geen stemrustadvies aan patiënten die een stembanden operatie hebben ondergaan heeft geen invloed op verschillen in gezondheidsgelijkheid. Iedereen behoudt gelijke toegang tot de zorg.

Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid

Geen stemrust is aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Bij geen stemrust of wel stemrust spelen duurzaamheidsaspecten geen rol.

Haalbaarheid

Het is haalbaar om geen postoperatieve stemrust te adviseren bij patiënten die een stembanden operatie hebben ondergaan.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er worden in de literatuur geen aanwijzingen gevonden dat stemrust tot een betere uitkomst leidt dan geen stemrust na microlarynxchirurgie. Stemrust is een belastende beperking voor patiënten. Bij gebrek aan bewijs voor het nut van stemrust moet stemrust dus niet standaard voorgeschreven worden.

Op theoretische gronden kan stemrust overwogen worden na het verwijderen van een randlaesie met een mediaal wondoppervlak.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling tegen.

Onderbouwing

Achtergrond

There is considerable variation in postperative management for phonosurgical procedures. This variation includes (the duration of) postoperative voice rest. The effectiveness of postoperative voice rest remains a topic of ongoing debate.

Voice disorders (dysphonia) are common and may substantially impair daily functioning and quality of life. When conservative treatment is insufficient, surgical intervention of the vocal folds may be indicated. An important component of postoperative care is the management of voice use during the recovery period. In clinical practice, there is considerable variation in postoperative voice rest recommendations. Some clinicians advise absolute voice rest, whereas others recommend no or limited voice rest. This variation reflects the uncertainty regarding the effectiveness of voice rest in promoting vocal recovery. Absolute voice rest is assumed to facilitate wound healing but may also have disadvantages, such as reduced adherence and limitations in daily functioning. Early voice use may support functional recovery; however, these effects remain unclear.

Conclusies / Summary of Findings

Summary of Findings

PICO (1.1)

Population: Dysphonia patients

Intervention: No voice rest

Comparator: Absolute voice rest

Outcome

Timeframe

Study results and measurements

Absolute effect estimates

Certainty of the evidence

(Quality of evidence)

Summary

Absolute voice rest

No voice rest

Relative phonation time - short

7 days

Measured by: dosimeter

Scale: 0 - 100 High better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 3-6 months

%Mean

Low

Due to very serious imprecision¹

No voice rest may result in little to no difference on relative phonation time at 7 days after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing vocal fold lesions following CO₂ laser resection.

(Whitling, 2018)

Difference: MD 4 higher

(CI 95% 1.54 lower - 9.54 higher)

Relative phonation time - long

3-6 months

Measured by: Dosimeter

Scale: 0 - 100 High better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 3-6 months

%Mean

Low

Due to very serious imprecision²

No voice rest may result in little to no difference on relative phonation time at 3-6 months after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing vocal fold lesions following CO₂ laser resection.

(Whitling, 2018)

Difference: MD 2.00 lower

(CI 95% 5.61 lower - 1.61 higher)

Maximum phonation time - short

4 weeks

Measured by: Dosimeter

Scale: - High better

Based on data from 30 participants in 1 study

Follow up 12 weeks

14.05

secondenMean

11.31

secondenMean

Low

Due to very serious imprecision³

No voice rest may result in little to no difference on maximum phonation time at 4 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 2.74 lower

(CI 95% 6.72 lower - 1.24 higher)

Maximum phonation time - long

12 weeks

Measured by: Dosimeter

Scale: - High better

Based on data from 30 participants in 1 study

Follow up 12 weeks

13.23

secondenMean

12.34

secondenMean

Low

Due to very serious imprecision⁴

No voice rest may result in little to no difference on maximum phonation time at 12 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 0.89 lower

(CI 95% 4.49 lower - 2.71 higher)

General voice problems - short

7 days

Measured by: 100 mm VAS

Scale: 0 - 100 Lower better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 3-6 months

pointsMean

No GRADE

No comparison possible, because the absolute voice rest group was silent

Unable to compare, because the absolute voice rest group was completely silent.

(Whitling, 2018)

Difference: MD null lower

General voice problems - long

3-6 months

Measured by: 100 mm VAS

Scale: 0 - 100 Lower better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 3-6 months

pointsMean

Very low

Due to serious risk of bias, Due to very serious imprecision⁵

The evidence is very uncertain about the effect of no voice rest on general voice problems at 3-6 months after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing vocal fold lesions following CO₂ laser resection.

(Whitling, 2018)

Difference: MD 6.00 lower

(CI 95% 19.83 lower - 7.83 higher)

Perceptual assessment - short

7 days

Measured by: 100 mm VAS

Scale: 0 - 100 Lower better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 3-6 months

points Mean

Low

Due to very serious imprecision⁶

No voice rest may result in little to no difference on perceptual assessment of voice quality at 7 days after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing vocal fold lesions following CO₂ laser resection.

(Whitling, 2018)

Difference: MD 2 higher

(CI 95% 30.44 lower - 34.33 higher)

Perceptual assessment - long

3-6 months

Measured by: 100 mm VAS

Scale: 0 - 100 Lower better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 3-6 months

pointsMean

Very low

Due to extremely serious imprecision⁷

No voice rest may result in little to no difference on perceptual assessment of voice quality at 3-6 months after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing vocal fold lesions following CO₂ laser resection.

(Whitling, 2018)

Difference: MD 0 higher

(CI 95% 21.04 lower - 21.04 higher)

Visual assessment - short

7 days

Measured by: Digital imaging

Scale: 0 - 48 Lower better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 7 days

pointsMean

Low

Due to very serious imprecision⁸

No voice rest may result in little to no difference on visual assessment of voice quality at 7 days after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing vocal fold lesions following CO₂ laser resection.

(Whitling, 2018)

Difference: MD 2 higher

(CI 95% 3 lower - 7 higher)

Visual assessment - long

3-6 months

Measured by: Digital imaging

Scale: 0 - 48 Lower better

Based on data from 20 participants in 1 study

Follow up 3-6 months

points Mean

Low

Due to very serious imprecision⁹

No voice rest may result in little to no difference on visual assessment of voice quality at 3-6 months days after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing vocal fold lesions following CO₂ laser resection.

(Whitling, 2018)

Difference: MD 0 higher

(CI 95% 3.61 lower - 3.61 higher)

Voice quality - short

4 weeks

Measured by: VHI-10

Scale: 0 - 40 Lower better

Based on data from 30 participants in 1 study

Follow up 1-3 months

7.5

points Mean

7.1

points Mean

No GRADE

(due to lack of data)

A GRADE assessment could not be performed, because SDs were not reported.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD null lower

Voice quality - long

12 weeks

Measured by: VHI-10

Scale: 0 - 40 Lower better

Based on data from 30 participants in 1 study

Follow up 1-3 months

8.7

pointsMean

7.0

pointsMean

No GRADE

(due to lack of data)

A GRADE assessment could not be performed, because SDs were not reported.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD null lower

Fundamental frequency - short

4 weeks

Measured by: Digital recording

Based on data from 30 participants in 1 study

Follow up 1-3 months

168.41

HzMean

160.31

HzMean

Low

Due to very serious imprecision¹¹

No voice rest may result in little to no difference on fundamental frequency at 4 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 8.10 lower

(CI 95% 33.97 lower - 17.77 higher)

Fundamental frequency - long

12 weeks

Measured by: Digital recording

Based on data from 30 participants in 1 study

Follow up 1-3 months

165.0

HzMean

131.31

HzMean

Moderate

Due to serious imprecision¹²

No voice rest likely reduces fundamental frequency at 12 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 33.69 lower

(CI 95% 53.57 lower - 13.81 lower)

Jitter and shimmer - short

4 weeks

Measured by: Digital recording

Scale: 0 - 100 Lower better

Based on data from 30 participants in 1 study

Follow up 1-3 months

0.66

%Mean

0.66

%Mean

Low

Due to very serious imprecision¹³

No voice rest may result in little to no difference in jitter and shimmer at 4 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 0.00 higher

(CI 95% 0.18 lower - 0.18 higher)

Jitter and shimmer - long

12 weeks

Measured by: Digital recording

Scale: 0 - 100 Lower better

Based on data from 30 participants in 1 studies

Follow up 1-3 months

0.65

%Mean

0.60

%Mean

Low

Due to very serious imprecision¹⁴

No voice rest may result in little to no difference in jitter and shimmer at 12 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 0.05 lower

(CI 95% 0.22 lower - 0.12 higher)

Harmonics-to-noise ratio - short

4 weeks

Measured by: Digital recording

Scale: negative - 40 High better

Based on data from 30 participants in 1 studies

Follow up 1-3 months

18.47

dBMean

16.92

dBMean

Low

Due to very serious imprecision¹⁵

No voice rest may result in little to no difference in harmonics-to-noise ratio at 4 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 1.55 lower

(CI 95% 3.44 lower - 0.34 higher)

Harmonics-to-noise ratio - long

12 weeks

Measured by: Digital recording

Scale: 0 - 30 High better

Based on data from 30 participants in 1 studies

Follow up 1-3 months

15.59

dBMean

17.69

dBMean

Low

Due to very serious imprecision¹⁶

No voice rest may result in little to no difference in harmonics-to-noise ratio at 12 weeks after surgery when compared with absolute voice rest in patients undergoing surgery for benign vocal fold lesions.

(Dhaliwal, 2019)

Difference: MD 2.10 higher

(CI 95% 0.43 lower - 4.63 higher)

Quality of life

No GRADE

(No evidence was found)

No evidence was found regarding the effect of no voice rest on quality of life when compared with absolute voice rest in dysphonia patients.

Duration of recovery

No GRADE

(No evidence was found)

No evidence was found regarding the effect of no voice rest on quality of life when compared with absolute voice rest in dysphonia patients.

_{^1. Imprecision: very serious. Only data from one study, Low number of patients (<100);}

_{^2. Imprecision: very serious. Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^3. Imprecision: very serious. Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^4. Imprecision: very serious. Wide confidence intervals, Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^5. Risk of Bias: serious. Inadequate/lack of blinding of participants, resulting in potential for performance bias; Imprecision: very serious. Due to overlap of the lower limit of the 95% confidence interval with the minimal clinically important difference, Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^6. Imprecision: very serious. Due to overlap of both limits of the 95% confidence interval with the minimal clinically important difference, Only data from one study (<100), Low number of patients;}

_{^7. Imprecision: extremely serious. Due to overlap of both limits of the 95% confidence interval with the minimal clinically important difference, Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^8. Imprecision: very serious. Due to overlap of the upper limit of the 95% confidence interval with the minimal clinically important difference, Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^9. Imprecision: very serious. Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^10. Risk of Bias: serious. Inadequate/lack of blinding of participants, resulting in potential for performance bias;}

_{^11. Imprecision: very serious. Due to overlap of both limits of the 95% confidence interval with the minimal clinically important difference, Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^12. Imprecision: serious. Only data from one study, Low number of patients (<100);}

_{^13. Imprecision: very serious. Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^14. Imprecision: very serious. Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^15. Imprecision: very serious. Due to overlap of the lower limit of the 95% confidence interval with the minimal clinically important difference, Low number of patients (<100), Only data from one study;}

_{^16. Imprecision: very serious. Due to overlap of the upper limit of the 95% confidence interval with the minimal clinically important difference, Low number of patients (<100), Only data from one study.}

Samenvatting literatuur

Description of studies

A total of two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in table 2. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables (under the tab ‘Evidence tabellen’).

The single randomized controlled trial (RCT) by Dhaliwal (2019) investigated the utility of postoperative voice rest following phonosurgery on vocal outcomes. Inclusion criteria were patients >18 years old able to provide consent to undergo transoral endoscopic surgery for a unilateral true vocal fold lesion. All patients with a benign or malignant lesion were included. Patients who had previous vocal fold surgery, prior head and neck radiation, or those with bilateral lesions were excluded.

Whitling (2018) performed a RCT in which the aim was to investigate vocal function and recovery (short-term and long-term) with postoperative voice rest advice. Inclusion criteria were patients of 18 years and older, planned for surgical treatment of benign organic lesions of the vocal fold epithelium. Patients with malignancies, lesions affecting muscle fiber, laryngeal papilloma, or neurological voice pathologies were excluded. Participating centers were in Lund, Malmö, and Helsingborg in Southern Sweden.

Table 2. Characteristics of included studies

Study	Participants	Comparison	Follow-up	Outcome measures	Comments	Risk of bias (per outcome measure)*
Individual studies
Dhaliwal, 2019	N at baseline Intervention: 15 Control: 15 Age (mean, SD) Intervention: 58y (SD: 13) Control: 62y (SD: 10) Sex (f/m) Intervention: 5/10 Control: 5/10 Smoking status Intervention Prior: 3/15 (20%) Active: 3/15 (20%) Non: 9/15 (60%) Control Prior: 4/15 (26.7%) Active: 6/15 (40%) Non: 5/15 (33.3%)	Intervention: 0 days voice rest Control: 7-days voice rest (including no coughing, whispering or throat clearing). Return to normal voice use in postoperative weeks 2 to 4.	3 months	Voice quality: VHI-10 Maximum phonation time Acoustic measures Voice severity (100mm VAS)	None	Low (maximum phonation time, acoustic measures, rating of voice severity using 100 mm VAS) Some concerns (VHI-10)
Whitling, 2018	N at baseline Intervention: 10 Control: 10 Age (mean, SD) Intervention: 45y (SD: 16.1) Control: 53y (SD: 12.2) Sex (f/m) Intervention: 7/3 Control: 7/3	Intervention: 7-day relative voice rest (RVR) Control: 7-day absolute voice rest (AVR)	7 days Surgery and data collection were carried out during 2.5y period, from September 2013 to April 2016	Voice quality: Phonation time Self-assessment (100 mm VAS) Perceptual assessment (overall 100 mm VAS) Visual assessment (overall 48 p)	The 2^nd author is an associate editor of Logopedics, Phoniatrics and Vocology and has taken no part in the review or editing process of the current paper. There are no (financial) conflicts of interest. This work was supported by AFA Försäkring, a work-related insurance company in Sweden, under grant number 110230. Small sample size (n=20)	Low (phonation time, perceptual assessment and visual assessment) Some concerns (self-assessed VAS)

_{*For further details, see risk of bias table in the appendix}

Results

1. Voice quality

1.1 Phonation time

In total, two studies reported the outcome maximum phonation time (Whitling, 2018; Dhaliwal, 2019).

Whitling (2018) measured relative phonation time (%) during the voice rest week and at 3-6 months follow-up using a dosimeter. In the voice rest week, a mean relative phonation time of 7% (SD 8) in the no voice rest (NVR) group (n=10) was reported as compared to 3% (SD 4) in the absolute voice rest (AVR) group (n=10). This corresponded to a mean difference (MD) of 4.00% higher (95% CI 1.54 lower to 9.54 higher) in favor of the NVR group, but not clinically relevant. At long-term follow-up, a relative phonation time of 9% (SD 3) in the NVR group was reported as compared to 11% (SD 5) in the AVR group. This corresponded to a MD of 2.00% lower (95% CI 5.61 lower to 1.61 higher) in favor of the AVR group, but also not clinically relevant.

Dhaliwal (2019) measured maximum phonation time (sec) 4 weeks and 12 weeks after surgery using a dosimeter. At 4 weeks after surgery, the mean maximum phonation time was 11.31 sec (SD 4.01) in the NVR group (n=15) and 14.05 sec (SD 6.76) in the AVR group (n=15). This corresponded to a MD of 2.74 sec lower (95% CI 6.72 lower to 1.24 higher) in favor of the AVR group. At 12 weeks after surgery, the mean maximum phonation time was 12.34 sec (SD 3.89) in the NVR group (n=15) and 13.23 sec (SD 5.95) in the AVR group (n=15). This corresponded to a MD of 0.89 sec lower (95% CI 4.49 lower to 2.71 higher), in favor of the AVR group.

1.2 Auditory-perceptual measures

Whitling (2018) reported the outcome voice quality using assessments from participants (100 mm VAS), speech and language pathologists (perceptual assessment of voice quality) and phoniatricians (visual assessment of digital imaging).

1.2.1 Participants

In the NVR group, the mean overall self-assessed VAS was 54 (SD 19) at 7 days after surgery. No comparison with the AVR group could be made, because this group was completely silent. At 3-6 months after surgery, the mean overall self-assessed VAS was 15 (SD 16) in the NVR group as compared to 21 (SD 22) in the AVR group. This corresponded to a MD of 6.00 points lower (95% CI 19.83 lower to 7.83 higher) in favor of the NVR group, but not clinically relevant.

1.2.2 Speech and language pathologists

At 7 days after surgery, the mean 100 mm VAS of voice quality according to perceptual assessment was 42 (SD 38) in the NVR group as compared to 40 (SD 36) in the AVR group. This corresponded to a MD of 2.00 points higher (95% CI 30.44 lower to 34.33 higher), in favor of the AVR group, but not clinically relevant.

At 3-6 months after surgery, the mean 100 mm VAS of perceptual assessment of voice quality was 18 (SD 24) in both the NVR and AVR group, which corresponded to a MD of 0.00 points (95% CI 21.04 lower to 21.04 higher).

1.2.3 Phoniatricians

At 7 days after surgery, the mean score of voice quality according to visual assessment was 10 (SD 6) in the NVR group as compared to 8 (SD 5.4) in the AVR group. This corresponded to a MD of 2.00 points higher (95% CI 3.00 lower to 7.00 higher), in favor of the AVR group, but not clinically relevant.

At 3-6 months after surgery, the mean score of visual assessment of voice quality was 7 (SD 3) in the NVR group as compared to 7 (SD 5) in the AVR group, which corresponded to a MD of 0.00 points (95% CI 3.61 lower to 3.61 higher).

1.3 VHI-10 questionnaire

Dhaliwal (2019) reported the outcome voice quality using the VHI-10 questionnaire. At 4 weeks after surgery, the mean VHI-10 score was 7.1 in the NVR group (n=15) and 7.5 in the AVR group (n=15). At 12 weeks after surgery, the mean VHI-10 score was 7.0 in the NVR group and 8.7 in the AVR group. A MD could not be calculated, because SDs were not reported.

1.4. Acoustic measures (fundamental frequency, jitter, shimmer, HNR)

Dhaliwal (2019) also reported some acoustic measures as surrogate for the outcome voice quality. Fundamental frequency (f_0,Hz), jitter (%), shimmer (%) and harmonics-to-noise ratio (HNR) were measured at 4 weeks and 12 weeks follow-up.

1.4.1 Fundamental frequency (f₀, Hz)

At 4 weeks follow-up, the mean f₀ was 160.31 Hz (SD 44.8) in the NVR group and this was 168.41 Hz (SD 24.63) in the AVR group. This corresponded to a MD of 8.10 Hz lower (95% CI 33.97 lower to 17.77 higher). At 12 weeks follow-up, the mean f₀ was 131.31 Hz (SD 25.59) in the NVR group and this was 165.0 Hz (SD 29.80) in the AVR group. This corresponded to a MD of 33.69 Hz lower (95% CI 53.57 lower to 13.81 lower). This is, however, difficult to interpret, because the interpretation of f₀ largely depends on the underlying pathology, which was not well described in the respected RCT. Therefore, a statement about clinical relevance and direction of the effect could not be given.

1.4.2 Jitter and shimmer (%)

At 4 weeks follow-up, the mean jitter and shimmer combined was 0.66 (SD 0.27) in the NVR group and 0.66 (SD 0.24) in the AVR group. This corresponded to a MD of 0.00% (95% CI 0.18 lower to 0.18 higher). At 12 weeks follow-up, the mean jitter and shimmer combined was 0.60 (SD 0.25) in the NVR group and 0.65 (SD 0.23) in the AVR group. This corresponded to a MD of 0.05% lower (95% CI 0.22 lower to 0.12 higher), in favor of the NVR group, but not clinically relevant.

1.4.3 Harmonics-to-noise ratio (HNR, dB)

At 4 weeks follow-up, the mean HNR was 16.92 dB (SD 2.77) in the NVR group and 18.47 dB (SD 2.51) in the AVR group. This corresponded to a MD of 1.55 dB lower (95% CI 3.44 lower to 0.34 higher), in favor of the AVR group, but not clinically relevant. At 12 weeks follow-up, the mean HNR was 17.69 dB (SD 2.64) in the NVR group and 15.59 dB (SD 4.24) in the AVR group. This corresponded to a MD of 2.10 dB higher (95% CI 0.43 lower to 4.63 higher), in favor of the NVR group, but not clinically relevant.

2. Quality of life

The outcome measure quality of life was not reported.

3. Duration of recovery

The outcome measure duration of recovery was not reported.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question(s):

What is the efficacy of no voice rest vs. absolute post-operative voice rest in adult patients who need surgery due to dysphonia?

Table 1. PICO

Patients	Dysphonia patients
Intervention	No voice rest (NVR)
Control	Absolute voice rest (AVR)
Outcomes	Voice quality, quality of life, duration of recovery
Other selection criteria	Study design: systematic reviews, randomized controlled trials, observational studies

Relevant outcome measures

The guideline panel considered voice quality as a critical outcome measure for decision making; and quality of life and duration of recovery as important outcome measures for decision making.

Measures of voice quality:

Subjective Voice Handicap Index-10 (VHI-10) questionnaire (lower is better).
Aerodynamic measurements, such as phonation time (longer duration is better).
Objective acoustic measures, such as fundamental frequency (f₀ in Hz), Jitter and shimmer (% - lower is better), harmonics-to-noise ratio (dB – higher is better).
Auditory-perceptual measures – overall severity measured using 100-mm VAS (lower is better), visual assessment of digital imaging (max 48 points, lower is better).

A priori, the guideline panel did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The guideline panel defined a mean difference (MD) of 10% for continuous outcomes (VHI-10, phonation time, acoustic measures, auditory-perceptual measures) as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (Methods)

A systematic literature search was performed by a medical information specialist using the following bibliographic databases: Embase.com and Ovid/Medline. Both databases were searched to 25-11-2024 for systematic reviews (SRs), randomized controlled trials (RCTs) and observational studies. Systematic searches were completed using a combination of controlled vocabulary/subject headings (e.g., Emtree-terms, MeSH) wherever they were available and natural language keywords. The overall search strategy was derived from three primary search concepts: (1) Dysphonia patients; (2) post-operative; (3) voice rest. Duplicates were removed using EndNote software. After deduplication a total of 1208 records were imported for title/abstract screening.

Initially, six studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and two studies were included.

First, systematic reviews (SRs) were screened. The SR of Lam (2024) with a search date of December 2022 was considered useful for the purpose of this guideline. This SR included four individual studies (two randomized controlled trials [RCTs], one cohort study and one cross-sectional study), which addressed the comparison that matched the PICO. The guideline development panel decided to only select the two RCTs (highest quality of evidence). However, after reading the full text of the SR of Lam (2024), crucial outcome data of the two RCTs were lacking and the guideline development group decided to use the two individual RCTs instead.

Referenties

Cohen JT, Fridman E, Trushin V, Benyamini L, Duek I, Shinnawi S, Keshet Y, Cohen A, Paker M. The role of voice rest after micro-laryngeal surgery for benign vocal fold lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022 Feb;279(2):835-842. doi: 10.1007/s00405-021-07114-8. Epub 2021 Nov 13. PMID: 34773168.
Dhaliwal SS, Doyle PC, Failla S, Hawkins S, Fung K. Role of voice rest following laser resection of vocal fold lesions: A randomized controlled trial. Laryngoscope. 2020 Jul;130(7):1750-1755. doi: 10.1002/lary.28287. Epub 2019 Sep 9. PMID: 31498467.
Whitling S, Lyberg-Åhlander V, Rydell R. Absolute or relative voice rest after phonosurgery: a blind randomized prospective clinical trial. Logoped Phoniatr Vocol. 2018 Dec;43(4):143-154. doi: 10.1080/14015439.2018.1504985. Epub 2018 Sep 5. PMID: 30183437.

Evidence tabellen

Risk of Bias tables

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

_{Research question: what is the efficiacy of no voice rest vs. absolute voice rest in adult patients who need surgery due to dysphonia?}

Study reference

(first author, publication year)

Was the allocation sequence adequately generated?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

Were patients blinded?

Were healthcare providers blinded?

Were data collectors blinded?

Were outcome assessors blinded?

Were data analysts blinded?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

LOW

Some concerns

HIGH

Whitling, 2018

Definitely yes

Reason: sealed envelopes were used and mixed into random order by a person external to the research project

Definitely yes

Reason: sealed envelopes were used and mixed into random order by a person external to the research project

Definitely no

Reason: surgeons and testleaders were blinded, but patients were not blinded, because they were aware of which voice rest instruction they received

Definitely yes

Reason: 1 participant from each group did not participate in the long-term check-up

Definitely yes;

Reason: All relevant outcomes were reported

Definitely yes;

Reason: 2^nd author of the paper is an editor of Logopedics, Phoniatrics and Vocology, but has taken no part in the review or editing process of the paper. No other problems noted

Low (phonation time, perceptual assessment and visual assessment)

Reason: outcome assessors were blinded

Some concerns (self-assessed VAS, SVQ and UVQ)

Reason: patients were not blinded, which mainly affects subjective outcomes

Dhaliwal, 2019

No information

Definitely no

Reason: outcomes were analysed in a blinded fashion, evaluators of digital audio samples were blinded. Surgeons were blinded to the patients postoperative randomization scheme. Patients were not blinded to the received voice instruction

No information

Definitely yes;

Reason: All relevant outcomes were reported

Definitely yes

Reason: No other problems noted

Low (fundamental frequency, jitter, shimmer, harmonics-to-noise ratio, phonation time, rating of voice severity using 100 mm VAS)

Reason: outcome assessors were blinded

Some concerns (VHI-10 questionnaire)

Reason: patients were not blinded, which mainly affects subjective outcomes

Table of excluded studies

Reference	Reason for exclusion
Chi HW, Cho HC, Yang AY, Chen YC, Chen JW. Effects of Different Voice Rest on Vocal Function After Microlaryngeal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope. 2023 Jan;133(1):154-161. doi: 10.1002/lary.30082. Epub 2022 Feb 25. PMID: 35218027.	Wrong intervention and control (comparison of different durations of voice rest)
Fan RS, Yiu Y, Kulesz PA, Dueppen A, Procter T, Goodwin ME, Thekdi AA, Joshi A. Clinical Voice Outcomes for Two Voice Rest Protocols after Phonomicrosurgery. Laryngoscope. 2024 Jun;134(6):2812-2818. doi: 10.1002/lary.31250. Epub 2024 Jan 13. PMID: 38217412; PMCID: PMC11078619.	Wrong intervention and control (comparison of different durations of voice rest)
Lam D, Xu K, Mirza N. Is Postoperative Voice Rest Unnecessary? A Systematic Review and Meta-analysis of Voice Rest Recommendation Outcomes. J Voice. 2024 Sep 28:S0892-1997(24)00304-7. doi: 10.1016/j.jvoice.2024.09.013. Epub ahead of print. PMID: 39343652.	Lack of crucial outcome data
Voloch L, Icht M, Ben-David BM, Carmel Neiderman NN, Levenberg G, Manor Y, Shpunt D, Oestreicher-Kedem Y. Seven Days of Voice Rest Post-phonosurgery Is Not Better than 3 days: A Prospective Randomized Short-term Outcome Study. Laryngoscope. 2024 Nov;134(11):4661-4666. doi: 10.1002/lary.31556. Epub 2024 Jun 4. PMID: 38837365.	Wrong intervention and control (comparison of different durations of voice rest)

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum : 12-03-2026

Beoordeeld op geldigheid : 12-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Cluster Laryngologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Parkinson Vereniging
Patiëntenvereniging HOOFD-HALS

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met stem- en slikklachten.

Het cluster Laryngologie bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Laryngologie bestaat uit de volgende personen:

Clusterstuurgroep

Dhr. drs. R.N.P.M. (Rico) Rinkel
Mevr. drs. M.M.G.E.C. (Margaret) de Jong
Mevr. drs. E.M.J.M. (Emke) van den Broek
Dhr. dr. D.A. (Derrek) Heuveling
Mevr. drs. M.J. (Marieke) Hazewinkel

Clusterexpertisegroep

Dhr. J. (Jurjaan) Snelleman
Mevr. M. (Myra) Grünning
Mevr. drs. M.M. (Masja) van het Hoofd
Mevr. P.S. (Petra) Verdouw

Met ondersteuning van

Mevr. drs. B.L. (Babette) Gal-de Geest, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Mevr. dr. A.C. (Anniek) van ‘t Veld, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Mevr. E. (Esther) van der Bijl, informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Clusterstuurgroep

Tabel Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Rico Rinkel (voorzitter)	KNO-arts laryngoloog Amsterdam UMC	Plv Regionaal Tuchtcollege	Geen	Geen restricties
Emke van den Broek	Laryngoloog UMC Utrecht	Voorzitter kerngroep laryngologie, lid werkgroep chronische hoest, MAR larynxpapillomatose, bezoekend docent/KNO-arts opleiding logopedie Hogeschool Utrecht	Geen	Geen restricties
Marieke Hazewinkel	Radioloog bij MRON (Maatschap Radiologie Oost Nederland)	MRI trekker radioloog MST (Medisch Spectrum Twente) Opleider neuro hoofd-hals radiologie MST MRON sectievoorzitter NHH	Geen	Geen restricties
Derrek Heuveling	KNO-arts Meander Medisch Centrum	Lid Kerngroep Laryngologie Lid Kennisgroep Laryngologie Lid werkgroep Standpuntnota benigne speekselklierpathologie Penningmeester Medisch Specialisten Bedrijf Midden Nederland UA	Geen	Geen restricties
Margaret de Jong	HumanCapitalCare arbodienst verlener Full time werkzaam als bedrijfsarts	Lid klachtencomissie Sexuele Intimidatie en Geweld sociale werkvoorziening; onkostenvergoeding per zitting	Geen	Geen restricties

Clusterexpertisegroep

Tabel Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep

Clusterlid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Jurjaan Snelleman	KNO-arts/laryngoloog in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort en de Ruysdael Clinics in Am	Onderwijs en spreker op curusu en congressen	Geen	Geen restricties
Myra Grünning	Logopedist in eigen praktijk	Logopedist bij Ruysdael Clinics, betaald op zzp-basis Stemdocent bij Voiceovercollege, betaald op zzp-basis	Geen	Geen restricties
Masja van het Hoofd	Beleidsmedewerker Parkinson Vereniging	Redacteur bij het parkinsonplatform in oprichting (informatieplatform vergelijkbaar met bijv ms.nl, diabetes.nl)	Geen	Geen restricties
Petra Verdouw	Patiëntenvereniging	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Stemrust na stemklachten	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 2

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen

Tijdens de need-for-update fase (november, 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Tabel Sterkte van de aanbevelingen

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Algemene informatie

Cluster/richtlijn: Laryngologie - UV4.4 Peri-operatieve zorg bij stemklachten
Uitgangsvraag/modules: Wat is het beleid ten aanzien van peri-operatieve zorg bij patiënten met stemklachten? Zoekvraag: What is the efficacy of post-operative voice rest compared to no voice rest in adult patients who need surgery due to dysphonia
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline	Datum: 26 nov 2024
Periode: geen restrictie	Talen: geen restrictie
Literatuurspecialist: Esther van der Bijl	Rayyan review: https://new.rayyan.ai/reviews/1241172/overview
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Deduplication: voor het ontdubbelen is gebruik gemaakt van http://dedupendnote.nl/
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen Dysphonia patients EN Post-operative EN Voice rest. De sleutelartikelen worden gevonden met deze search.
Te gebruiken voor richtlijntekst: A systematic literature search was performed by a medical information specialist using the following bibliographic databases: Embase.com and Ovid/Medline. Both databases were searched to 25^th of November 2024 for systematic reviews, RCTs and observational studies. Systematic searches were completed using a combination of controlled vocabulary/subject headings (e.g., Emtree-terms, MeSH) wherever they were available and natural language keywords. The overall search strategy was derived from three primary search concepts: (1) Dysphonia patients; (2) Post-operative; (3) Voice rest. Duplicates were removed using EndNote software. After deduplication a total of 1208 records were imported for title/abstract screening.

Zoekopbrengst - 26 november 2024

	EMBASE	OVID/MEDLINE	Ontdubbeld
SR	46	15	50
RCT	228	55	259
Observationele studies	705	373	899
Totaal	979	443	1208*

_{*in Rayyan}

Zoekstrategie - 26 november 2024

Embase.com

*No.*	*Query*	*Results*
#1	'dysphonia'/exp OR 'laryngoscopy'/exp OR 'microlaryngeal surgery'/exp OR 'phonosurgery'/exp OR 'vocal cord'/exp OR 'larynx disorder'/exp OR 'larynx'/exp OR 'larynx surgery'/exp OR (((laryng* OR vocal) NEAR/3 (cyst OR cysts OR polyp OR nodule* OR lesion* OR defect OR defects)):ti,ab,kw) OR (((vocal* OR laryng* OR phonation* OR speech* OR glottal) NEAR/2 (fold OR cord* OR plica OR labium OR ligament)):ti,ab,kw) OR microlaryng:ti,ab,kw OR 'micro* laryng':ti,ab,kw OR voice:ti,ab,kw OR dysphonia:ti,ab,kw OR 'laryng membrane':ti,ab,kw OR 'laryngoscop':ti,ab,kw OR phonosurger:ti,ab,kw OR 'phono surger':ti,ab,kw OR larynx:ti,ab,kw	246903
#2	'postoperative period'/exp OR 'postoperative care'/exp OR 'postoperative pain'/exp OR postoperat:ti,ab,kw OR 'post operat':ti,ab,kw OR postsurg:ti,ab,kw OR 'post surg':ti,ab,kw	1595641
#3	'voice rest'/exp OR 'mutism'/exp OR 'speech'/exp OR (((voice* OR vocal* OR speech* OR speak* OR verbal) NEAR/3 (rest OR resting OR break OR rehabilitat)):ti,ab,kw) OR ((quiet NEAR/1 (recover* OR time)):ti,ab,kw) OR 'no speak':ti,ab,kw OR 'no speech':ti,ab,kw OR 'non speak':ti,ab,kw OR 'non speech':ti,ab,kw OR 'no talk':ti,ab,kw OR 'non talk':ti,ab,kw OR 'silence*':ti,ab,kw OR mute:ti,ab,kw OR muting:ti,ab,kw OR mutism:ti,ab,kw	190795
#4	#1 AND #2 AND #3	2014
#5	#4 NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp)	1672
#6	'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly:ti,ab OR 'meta analy':ti,ab OR metanaly:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview)):ti,ab) OR ((systemic NEAR/1 review):ti,ab) OR (((systemati OR literature OR database* OR 'data base') NEAR/10 search):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic) NEAR/3 search):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review):ti,ab) AND (search:ti,ab OR database:ti,ab OR 'data base':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes)):ti) OR ((((critical OR rapid) NEAR/3 (review OR overview* OR synthes)):ab) AND (search:ab OR database:ab OR 'data base':ab)) OR metasynthes:ti,ab OR 'meta synthes':ti,ab	1080542
#7	'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo:ab,ti	4149926
#8	'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti)	8509244
#9	'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo:ti,ab,kw OR 'sham-control':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom:ti,ab,kw OR 'non-random':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control)):ti,ab,kw) OR ((match NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor OR match)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal:ti,ab,kw OR prospective:ti,ab,kw OR retrospective:ti,ab,kw OR observational:ti,ab,kw OR 'cross sectional':ti,ab,kw OR cross?ectional:ti,ab,kw OR multicent:ti,ab,kw OR 'multi-cent':ti,ab,kw OR consecutive:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar:ti,ab,kw OR 'odds ratio':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab)))	15565507
#10	#5 AND #6 - SR	46
#11	#5 AND #7 NOT #10 - RCT	228
#12	#5 AND (#8 OR #9) NOT (#10 OR #11) - Observationeel	705
#13	#10 OR #11 OR #12 - Totaal	979

Ovid/Medline

#	*Searches*	*Results*
1	exp Laryngoscopy/ or exp Larynx/ or exp Laryngeal Diseases/ or exp Vocal Cords/ or exp Dysphonia/ or ((laryng* or vocal) adj3 (cyst or cysts or polyp or nodule* or lesion* or defect or defects)).ti,ab,kf. or ((vocal* or laryng* or phonation* or speech* or glottal) adj2 (fold or cord* or plica or labium or ligament)).ti,ab,kf. or microlaryng.ti,ab,kf. or micro* laryng.ti,ab,kf. or voice.ti,ab,kf. or dysphonia.ti,ab,kf. or laryng membrane.ti,ab,kf. or laryngoscop.ti,ab,kf. or phonosurger.ti,ab,kf. or phono surger.ti,ab,kf. or larynx.ti,ab,kf.	161008
2	Postoperative Care/ or exp Pain, Postoperative/ or exp Postoperative Period/ or postoperat.ti,ab,kf. or post operat.ti,ab,kf. or postsurg.ti,ab,kf. or post surg.ti,ab,kf.	913304
3	exp "Rehabilitation of Speech and Language Disorders"/ or exp Mutism/ or exp Speech/ or ((voice* or vocal* or speech* or speak* or verbal) adj3 (rest or resting or break or rehabilitat)).ti,ab,kf. or (quiet adj1 (recover* or time)).ti,ab,kf. or no speak.ti,ab,kf. or no speech.ti,ab,kf. or non speak.ti,ab,kf. or non speech.ti,ab,kf. or no talk.ti,ab,kf. or non talk.ti,ab,kf. or silence*.ti,ab,kf. or mute.ti,ab,kf. or muting.ti,ab,kf. or mutism.ti,ab,kf.	97748
4	1 and 2 and 3	729
5	4 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/)	720
6	meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview)).ti,ab,kf. or (systemic adj1 review).ti,ab,kf. or ((systemati or literature or database* or data-base) adj10 search).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic) adj3 search).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review) and (search or database* or data-base)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review or overview* or synthes)).ti. or (((critical or rapid) adj3 (review or overview* or synthes)) and (search or database* or data-base)).ab. or (metasynthes or meta-synthes*).ti,ab,kf.	792480
7	exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random.ti,ab. or (clinic adj trial).tw. or ((singl or doubl* or treb* or tripl) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo.tw.	2811019
8	Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies]	4892159
9	Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind or masked)) or nonrandom* or "non-random" or "quasi-experiment" or "parallel group" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case adj6 (matched or control)) or (match adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant)) or (propensity adj6 (scor or match))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust).ti,ab. or (versus or vs or compar).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent' or consecutive).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar).ti,ab,kf. or ('odds ratio' or 'relative odds' or 'risk ratio' or 'relative risk' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.))	5844665
10	5 and 6 - SR	15
11	(5 and 7) not 10 - RCT	55
12	(5 and (8 or 9)) not (10 or 11) - Observationeel	373
13	10 or 11 or 12 - Totaal	443

Richtlijnendatabase

Stemklachten

Stemklachten

Stemrust na stemklachten

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies / Summary of Findings

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen