Signalering van kindermishandeling op de SEH
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van het Nationaal Signaleringsinstrument Kindermishandeling (NSK) voor de signalering van kindermishandeling op de spoedeisende hulp (SEH)?
Aanbeveling
Aanbeveling-1
Gebruik voor elk kind dat zich presenteert op de spoedeisende hulp het Nationaal Signaleringsinstrument Kindermishandeling (NSK).
Aanbeveling-2
Voer bij één of meer afwijkende signalen op het NSK een volledig topteenonderzoek uit.
Overweeg bij elk kind op de SEH een topteenonderzoek te verrichten.
Doorloop het stappenplan van de KNMG-meldcode bij een afwijkende signalering van het NSK en/of topteenonderzoek.
Licht ouders en kinderen in over de reden van het onderzoek en leg dit vast in het EPD.
Aanbeveling-3
Zorg voor adequate en periodieke scholing van het zorgpersoneel.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de systematische literatuuranalyse werd één studie geïncludeerd die de validiteit van het Nationaal Signaleringsinstrument Kindermishandeling (NSK) onderzocht in Nederlandse kinderen op de SEH. Het NSK bestaat uit vier screeningsvragen, waarbij de mogelijkheid op kindermishandeling of risicofactoren hierop verder moet worden onderzocht bij een afwijkende signalering. De studie van Hoedeman (2023) onderzocht de discriminante validiteit en interne-externe crossvalidatie van de NSK gebaseerd op drie observationele studies waarbij een uitspraak van het multidisciplinaire team als gouden standaard werd gebruikt voor de kinderen die positief werden gescreend. De negatieve gescreende kinderen werden niet meegenomen in de gouden standaard, dit was om methodologische redenen niet uitvoerbaar, onder andere gezien de omvang van deze populatie.
Doordat de screening wordt uitgevoerd door verschillende zorgverleners zal er altijd een bias bestaan door subjectiviteit van het individu. Dit is echter niet bij alle vragen van het instrument van toepassing en passend bij het type onderzoek. Subjectiviteit blijft altijd aanwezig bij het oordeel van een zorgverlener.
Er werd een acceptabele validiteit gevonden. Dit betekent dat het NSK voldoende lijkt te kunnen aantonen dat er risico bestaat dat kinderen kindermishandeling ondergaan en dat er dus vervolgstappen dienen te worden ondernomen. Er kan worden geconcludeerd dat het NSK acceptabel lijkt te presteren voor het signaleren van een vermoeden van kindermishandeling, vergeleken met consensus diagnose door een multidisciplinair kindermishandeling team of experts. In kinderen onder de vijf jaar waren de resultaten vergelijkbaar. De bewijskracht van deze uitkomsten is redelijk, omdat het NSK is ontwikkeld en gevalideerd in dezelfde populatie en er dus (nog) geen bewijs is voor de validiteit en betrouwbaarheid in een andere populatie.
In de literatuur werden geen andere studies naar andere psychometrische waarden van het NSK gevonden. Hierdoor is het onbekend wat de betrouwbaarheid van het NSK is in een andere populatie.
Het NSK wordt geprefereerd voor het signaleren van kindermishandeling bij kinderen tussen de 0 en 18 jaar op de SEH en het kan ook gebruikt worden bij kinderen onder de vijf jaar. Het is een kort en praktisch instrument wat daardoor goed te gebruiken is op de SEH en het gebruik zal zorgen voor uniformiteit in signalering.
Een extra kwetsbare groep zijn de kinderen onder een jaar. Zij zijn nog niet mobiel en kunnen zich niet verbaliseren. Hierbij is het van belang extra alert te zijn op onverklaarbaar letsel en andere signalen in hun omgeving.
Het NSK is expliciet géén diagnosticum voor kindermishandeling. Indien er 1 van de 4 vragen afwijkend wordt gescoord kán er sprake zijn van kindermishandeling en dient de KNMG-meldcode gevolgd te worden om hier verder onderzoek naar te doen (KNMG, 2023). Uit het doorlopen van deze stappen kan alsnog volgen dat er geen verdenking (meer) bestaat op kindermishandeling. Indien deze verdenking niet weggenomen wordt zullen er verdere stappen ondernomen moeten worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Kindermishandeling kan grote gevolgen hebben voor het kind, zowel op de korte als op de lange termijn. Bij chronische of toxische stress is het stress-systeem langdurig ontregeld en kan de hersenontwikkeling nadelig beïnvloed worden. Op lange termijn kan de cognitieve en emotionele ontwikkeling van het kind worden verstoord en kunnen kinderen gedrags- en leerstoornissen ontwikkelen.
Hoe jonger kinderen zijn, des te schadelijker is toxische stress (Tyborowska, 2018).
Vroege opsporing is daarom van essentieel belang en daarmee wordt hopelijk verdere schade bij deze kinderen voorkomen.
Kindermishandeling ontstaat vaak uit onmacht. Als ouders of verzorgers de zorg niet (meer) aankunnen kan hun gedrag ontsporen (KNMG, 2023). Zij kunnen hun kind dan verwaarlozen of gaan mishandelen. Zowel de betrokkene(n) als de omstanders ervaren vaak gevoelens van grote machteloosheid en onzekerheid. De ondersteuning na signaleren biedt hulp voor het gehele gezin, dus ook bij het opvoeden.
De SEH is een belangrijke plek voor signaleren en bespreekbaar maken van mogelijke kindermishandeling. De kinderen en het gezin voelen zich er kwetsbaar en maken zich zorgen. Dit maakt dat de periode van verblijf op de SEH gezien wordt als een “moment of golden opportunity” waarin zij vaak meer open staan voor een gesprek over de gesignaleerde zorgen en sneller hulp zullen accepteren (Compernolle, 1996).
|
Uit onderzoek blijkt dat een gecombineerde screening met een screeningsinstrument en topteenonderzoek tot meer herkenning van kindermishandeling zou kunnen leiden (Teeuw, 2019). Het topteenonderzoek behoort echter niet tot de triage en in de praktijk blijkt een topteenonderzoek slechts bij een beperkt aantal kinderen te worden uitgevoerd, zelfs in de bestaande studies. De waarde is dus slechts bij een geselecteerde populatie onderzocht. Dat maakt het ongeschikt als screeningstool, samen met de hoge impact op de werkwijze op een drukke SEH. Overigens blijkt uit een studie dat de meeste ouders geen bezwaar hebben tegen het standaard uitvoeren van dit onderzoek (Teeuw, 2016). |
Kosten (middelenbeslag)
Diverse onderzoeken tonen aan dat traumatische ervaringen in de jeugd vaak grote gevolgen hebben voor de psychische en lichamelijke gezondheid in het latere leven en kunnen leiden tot revicitimisatie en slachtoffer-plegerwisseling (Felitti, 1998). Tevens blijkt de kans groot dat geweld in het gezin van generatie op generatie wordt overgedragen. Dit brengt uiteraard niet alleen psychosociale en fysieke problematiek met zich mee maar ook hoge kosten, zowel op persoonlijk niveau als voor de maatschappij. Hoe langer mishandeling doorgaat hoe groter de schade. De hulp die later (soms pas op volwassen leeftijd) ingezet wordt ter herstel of ondersteuning van de opgelopen schade zal langer en duurder zijn dan de kosten van het voorkomen van deze schade. Dit zal ook invloed hebben op de inzetbaarheid in de maatschappij (Speetjens, 2016).
Door tijdig te signaleren kan er ook tijdig hulp ingezet worden en zo kosten besparen op de lange termijn. Het gebruik van een screeningsinstrument zorgt voor verhoging van aandacht voor kindermishandeling en bewustwording bij de professionals dat kindermishandeling bij elk kind en elk contact een rol kan spelen. Door het gebruik van een screeningsinstrument zal de nodige hulp bij meer kinderen ingezet worden waar dit nodig blijkt op een zo vroeg mogelijk moment.
Het is belangrijk zich daarbij te realiseren dat ook wanneer de diagnose kindermishandeling onduidelijk blijft of wordt verworpen na de afwijkende signalering, in een hoog percentage kinderen en gezinnen hulp aangeboden wordt. In een studie uitgevoerd in Amsterdam bleek dit bij respectievelijk 83,5% en 64,2% het geval (Teeuw, 2016).
Kindermishandeling stopt vaak niet vanzelf en kan in de loop van de tijd in ernst toenemen. Dit kan tot ernstige schade leiden, zowel op korte als lange termijn. De gevolgen en resultaten hiervan brengen ook maatschappelijke gevolgen en kosten met zich mee (Felitti, 1998). Denk hierbij bijvoorbeeld aan de kosten van de behandeling die slachtoffers nodig hebben. Tenslotte heeft kindermishandeling vaak een transgenerationeel karakter. Dit alles onderstreept de noodzaak van vroegsignalering.
Gezien de tijdsdruk in de spoedeisende medische zorg en de korte contacttijd op de SEH is een kort instrument als het NSK goed te rechtvaardigen. Omdat het in veel ziekenhuis al als standaard in het elektronisch patiëntendossier beschikbaar is, zijn geen extra kosten aan inbouwen in het dossier.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Sinds de invoering van de Wet verplichte meldcode en het bijbehorende besluit in 2013 zijn instellingen verplicht om te werken met een meldcode waarin staat hoe dient te worden omgegaan met signalen van kindermishandeling of geweld in afhankelijkheidsrelaties (KNMG, 2023). De KNMG-meldcode wordt hiervoor in de Nederlandse ziekenhuizen gebruikt. Een signaleringsinstrument dient hierbij ter ondersteuning en wordt in vrijwel alle ziekenhuizen gebruikt. Tot nu toe heeft elke instelling hiervoor een eigen lijst met vragen ontwikkeld. Een korte en gevalideerde screeningstool biedt uitkomst in gebruiksgemak en eenduidige werkwijze en de mogelijkheid tot vergelijking tussen de onderlinge centra.
Het NSK is reeds in de meeste elektronische patiëntendossiers ingebouwd als ‘best practice’. Gezien het personeel al bekend is met het gebruik van een vorm van signaleringsinstrumenten zullen er geen uitgebreide nieuwe scholingen hoeven plaats te vinden. Indien gewenst zijn, vanuit het ZonMw gefinancierde implementatieonderzoek, scholingsmiddelen kosteloos beschikbaar ter extra ondersteuning van de professionals. Een voorbeeld hiervan is het handelingsschema-NSK welke ondersteunt bij het invullen van het NSK en de meldcode. Het handelingsschema-NSK geeft achtergrondinformatie over de NSK vragen maar bevat ook praktische tips voor communicatie en verslaglegging. De kennismiddelen zijn verkrijgbaar via https://leck.nu/wetenschap/nsk/.
Hoewel er op dit moment alleen theoretische accuratesse berekend is zal vanaf 2024 data volgen over implementatie van het NSK. Op basis van deze gegevens zullen studies volgen naar de daadwerkelijke nauwkeurigheid van het NSK.
Een screeningsinstrument zorgt voor verhoging van aandacht voor kindermishandeling en bewustwording bij de professionals dat kindermishandeling bij elk kind en elk contact een rol kan spelen. Van belang is dat elke zorgprofessional geschoold is om deze signalen te herkennen en om te weten hoe hiernaar te handelen (Smeekens, 2011).
Onderwijs kan bestaan uit een zelfinstructiekit, een herinneringsflowdiagram, een checklist of een fysiek onderwijsprogramma (Newton, 2010; Jordan, 2014). Er kan ook gebruik worden gemaakt van een e-learning programma (bijvoorbeeld Augeo of ExpertCollege; Smeekens, 2011).
Uit onderzoek blijkt dat personeel dit als nuttig ervaart, zich hierna zekerder voelt en dat er nadien meer herkenning is en betere dossiervoering plaatsvindt. De kwaliteit van de onderzoeken is echter laag want geen enkele studie onderzocht de uitkomst van terechte constatering van kindermishandeling.
Het gebruiken van de meldcode is voor sommige beroepsgroepen verplicht. Dit staat in het Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Werkgevers in deze sectoren moeten de meldcode vaststellen en implementeren. Het gebruik en de kennis van de meldcode moeten zij bevorderen onder hun werknemers.
Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het gebruik van screeningsinstrumenten helpt professionals te denken aan de mogelijkheid van kindermishandeling als oorzaak van het letsel of de klacht bij presentatie op de SEH (Teeuw, 2019). Tot nu toe werden hiervoor in ziekenhuizen verschillende vragensets gebruikt, vaak afgeleid van de SPUTOVAMO met individuele afspraken (Compernolle, 1996). Hierdoor is er geen uniformiteit in inhoud van de gestelde vragen en varieert het percentage screenings per ziekenhuis. Ook wijze van toepassing van de vragen en het adherentiegebied spelen hierin een rol.
Door het verplicht stellen van de screening met een uniform screeningsinstrument worden deze verschillen ondervangen.
Het NSK is ontwikkeld vanuit de beschikbare onderzoeksdata vanuit de tot nu toe bestaande vragensets en bevat korte, gevalideerde vragen.
Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Gecombineerde screening met een –instrument en topteenonderzoek zou kunnen leiden tot meer herkenning van kindermishandeling. Een topteenonderzoek zou de mogelijkheid kunnen bieden om onverklaard letsel, slechte hygiëne, opvallend gedrag of bijzonderheden in de interactie tussen ouders en kind te detecteren. Een volledig topteenonderzoek valt echter niet onder triage dus zit niet in het NSK.
In de onderzoeken die tot nu toe gedaan zijn werd het topteenonderzoek uitgevoerd vaak in combinatie met een vragen/screeningslijst en/of bij een reeds geselecteerde (gescreende) populatie. De waarde moet dus nog onderzocht worden bij de algemene populatie.
In de praktijk is het standaard doen van een topteenonderzoek bij álle kinderen niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd of passend in de setting op een SEH.
Het blijkt dat veel kinderen een topteenonderzoek moeten ondergaan voor een kleine groep met afwijkende signalen. Er is vooral onderzoek gedaan naar het topteenonderzoek in combinatie met een signaleringsinstrument.
Hoewel het gevoel van zorgverleners vaak anders zegt blijkt uit onderzoek dat de meeste ouders geen bezwaar hebben tegen het standaard uitvoeren van het topteenonderzoek. Het topteenonderzoek wordt bij voorkeur nooit onder dwang verricht. Vanaf 12 jaar moet ook juridisch de toestemming van het kind verkregen worden.
Een afwijkende signalering bij het topteenonderzoek moet ook leiden tot het doorlopen van de KNMG-meldcode.
Rationale van aanbeveling-3: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het NSK zorgt voor verhoging van aandacht maar van belang is ook dat elke zorgprofessional geschoold is om de signalen te herkennen en om te weten hoe hiernaar te handelen. Tevens bestaat er een verplichting tot scholing vanuit het Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.
Werkgevers hebben de verplichting om het gebruik en de kennis van de meldcode binnen hun instelling te bevorderen en ook elke zorgverlener is verantwoordelijk dat hij/zij over voldoende kennis beschikt wat betreft dit onderwerp. Scholing blijft een hoeksteen bij het signaleren en de aanpak van kindermishandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
A screening instrument helps professionals consider the possibility of child abuse as a cause of presentation to the emergency department (ED). Many hospitals currently still use their own set of questions, often based on the well-known SPUTOVAMO. In 2022, a screening instrument was developed based on research data from three large observational studies, the so-called Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) (in Dutch: Nationaal Signaleringsinstrument Kindermishandeling (NSK)). The screening takes place during the first contact, often during triage.
With a validated screening instrument, it is hoped that uniform screening will be achieved at every Emergency Department in the Netherlands, leading to better detection, regardless of in which centre the patient is presented.
Conclusies / Summary of Findings
|
Moderate GRADE |
The Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) could be a valid screening instrument (acceptable discriminative validity and acceptable internal-external cross-validation) for the screening of child maltreatment in children 0 to 18 years old in the Emergency Department.
Source: Hoedeman, 2023 |
|
Moderate GRADE |
The Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) could be a valid screening instrument (acceptable discriminative validity and acceptable internal-external cross-validation) in the subgroup of children <5 years old for the screening of child maltreatment in the Emergency Department.
Source: Hoedeman, 2023 |
|
No GRADE |
No evidence was found on the reliability of the Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) for the screening of child maltreatment in children <5 years old in the Emergency Department. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Hoedeman (2023) developed and validated the Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN). They performed a study based on existing databases from three observational studies at EDs. These observational studies used the SPUTOVAMO 9-item questionnaire, ESCAPE 6-item instrument, and SPUTOVAMO 6-item questionnaire to screen for child maltreatment. The different questions of the three instruments were harmonized by linking questions with the same meaning in their original language together with the project leaders of the original studies and the National Child Abuse Consortium (NCAC). From these three questionnaires, questions with the best predictive value were included in the SCAN. As a result, the SCAN includes the following three subjects:
|
1 |
Injury compatible with history and corresponding to child’s developmental level; |
|
2 |
Unnecessary delay in seeking medical help; |
|
3 |
Appropriate behaviour of the child, the parents and appropriate interaction. |
The study using the ESCAPE instrument also included a question about other signals that could make the professional doubt the safety of the child/family. However, since this question was not used in the other studies, this question is not incorporated in the validation.
Two of the observational studies included children under 18 years who presented at the ED. The other observational study included all children aged 0 to 7 years, who were referred to the ED because of a physical injury. Of the whole sample, the median age was 3.8 years (interquartile range 1.4 to 7.7) and 43.3% was female. All instruments were considered positive for (suspected) child maltreatment when at least one of the questions was aberrant (positive for possible maltreatment). The discriminative ability of the SCAN was determined by the area under the curve (AUC) metric and internal-external cross-validation by the pooled AUC for positive consensus diagnosis for child maltreatment for the positive and negative screened cases. Positive consensus was determined in two studies by the local multidisciplinary child abuse team and in one study by the decision of at least two out of three experts, blinded for their mutual decision. Children with a negative screening result who received no evaluation by the multidisciplinary child abuse or expert team, and therefore had no consensus diagnosis, were considered as having no child maltreatment. A subgroup analysis with patients under 5 years old was also performed to assess whether the SCAN performed similar for children under 5 years, who are at higher risk for child maltreatment.
Results
1. Validity (critical outcome)
The domain validity refers to the degree to which an outcome measure measures the construct it purports to measure and contains the measurement properties content validity (including face validity), construct validity (including structural validity, hypotheses testing, and cross-cultural validity/measurement invariance) and criterion validity.
1.1 Construct validity
1.1.2. Discriminative validity
In the study of Hoedeman (2023), the area under the curve (AUC) for the overall SCAN score against reference standard was derived to examine how well the screening tool could discriminate cases from non-cases of different measures.
The SCAN significantly, acceptably, discriminated cases from non-cases for the positive consensus diagnosis for child maltreatment for the positive and negative screened cases (AUC = 0.79; 95%CI 0.73 to 0.85).
1.2 Criterion validity
1.2.1. Internal-external cross-validation
In the study of Hoedeman (2023), the pooled area under the curve (AUC) was determined by deriving the screening instrument on two datasets, validating it in the third dataset, and repeating this three times, to examine how the SCAN would generalize new cases that are similar or different from the original data.
The SCAN significantly, acceptably, generalizes to new cases that are similar or different from the original data for the positive consensus diagnosis for child maltreatment for the positive and negative screened cases (pooled AUC = 0.75; 95%CI 0.63 to 0.87).
2. Reliability (important outcome)
Not reported in the study of Hoedeman (2023).
3. Subgroup children <5 years
The study of Hoedeman (2023) performed a subgroup analysis in children <5 years, because these are at higher risk for child maltreatment. Both the discriminative validity and the internal-external cross-validation for both outcomes performed comparable with the validity in the total group of children (see table 1).
Table 1. Results of the measurement properties of SCAN
|
Author, year |
Population |
Discriminative validity |
Internal-external cross-validation |
||||
|
|
|
N |
Meth qual* |
Result (rating)** |
N |
Meth qual* |
Result (rating)** |
|
Hoedeman, 2023 |
All children |
24,963 |
Adequate |
AUC = 0.79 (+)
|
24,963 |
Very good |
AUC = 0.75 (+)
|
|
Hoedeman, 2023 |
Children <5 years |
14,978 |
Adequate |
AUC = 0.79 (+)
|
14,978 |
Very good |
AUC = 0.77 (+)
|
*Risk of bias assessment based on COSMIN risk of bias tool: lowest score counts
**Measurement properties of each study could be rated as: poor (–), acceptable (+), excellent (++), outstanding (+++)
Level of evidence of the literature
Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN)
The level of evidence regarding the outcome measure discriminative validity was downgraded with one level due to indirectness (SCAN is not validated in another population than it was developed in) to moderate GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure internal-external cross-validation was downgraded with one level due to indirectness (SCAN is not validated in another population than it was developed in) to moderate GRADE.
The level of evidence regarding the outcome measure reliability was not assessed because no studies were included researching this outcome.
The level of evidence regarding the outcome measures discriminative validity and internal-external cross-validation for the subgroup of children <5 years was downgraded with one level due to indirectness (SCAN is not validated in another population than it was developed in) to moderate GRADE.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the validity and reliability of the Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) in children at the ED with consensus diagnosis for child maltreatment by local multidisciplinary child abuse team as a reference test?
| P: |
Children at the ED |
| I: |
Screening Instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) |
| C: |
Comparator test (SPUTOVAMO, SPUTOVAMO-R, ESCAPE) |
| R: | Consensus diagnosis for child maltreatment by local multidisciplinary child abuse team |
| O: | Validity, reliability |
| T/S: | Emergency department |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered validity as a critical outcome measure for decision making; and reliability as an important outcome measure for decision making. The measurement properties were defined following the taxonomy of the COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) (Mokkink, 2010). The working group defined the discriminate validity of the screening tools as follows: AUC < 0.7: poor; 0.7 ≤ AUC < 0.8: acceptable; 0.8 ≤ AUC < 0.9: excellent; AUC ≥ 0.9: outstanding. The working group defined the reliability of the screening tools as follows: ICC < 0.5: poor; 0.5 ≤ ICC < 0.75: moderate; 0.75 ≥ ICC < 0.9: good; ICC≥ 0.9: excellent.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 23 October 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 52 unique hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review, randomized controlled trial (RCT), or observational study (cohort or case control study).
- Reporting the validity and/or reliability of the screening instrument for child abuse and neglect (SCAN) in children aged 0 to 18 years old.
Two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, one study was excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- 1 - Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling [internet]. 2020. Beschikbaar via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0033723/2020-10-01.
- 2 - Compernolle, T. Eerste hulp bij kindermishandeling en het Struisarts-syndroom. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde. 1996; 64:4.
- 3 - Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, Koss MP, Marks JS. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998 May;14(4):245-58. doi: 10.1016/s0749-3797(98)00017-8. PMID: 9635069.
- 4 - Hoedeman F, Puiman PJ, Smits AW, Dekker MI, Diderich-Lolkes de Beer H, Laribi S, Lauwaert D, Oostenbrink R, Parri N, García-Castrillo Riesgo L, Moll HA. Recognition of child maltreatment in emergency departments in Europe: Should we do better? PLoS One. 2021 Feb 5;16(2):e0246361. doi: 10.1371/journal.pone.0246361. PMID: 33544721; PMCID: PMC7864669.
- 5 - Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589.
- 6 - Jeugdwet. Jeugdwet [Internet]. 2014. Artikel 1.1. Beschikbaar via: https://wetten.overheid.nl/BWBR0034925/2025-01-01.
- 7 - Jordan KS, Moore-Nadler M. Children at risk of maltreatment: identification and intervention in the emergency department. Adv Emerg Nurs J. 2014 Jan-Mar;36(1):97-106. doi: 10.1097/TME.0000000000000011. PMID: 24487268.
- 8 - Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld. Utrecht: KNMG; 2023. Beschikbaar van: https://knmg-meldcode.maglr.com/meldcode-kindermishandeling-en-huiselijk-geweld/cover
- 9 - Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, Bouter LM, de Vet HC. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010 Jul;63(7):737-45. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.02.006. PMID: 20494804.
- 10 - Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, Lewis M. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med. 2010 Feb;17(2):117-25. doi: 10.1111/j.1553-2712.2009.00640.x. PMID: 20370740; PMCID: PMC3023813.
- 11 - Smeekens AE, Broekhuijsen-van Henten DM, Sittig JS, Russel IM, ten Cate OT, Turner NM, van de Putte EM. Successful e-learning programme on the detection of child abuse in emergency departments: a randomised controlled trial. Arch Dis Child. 2011 Apr;96(4):330-4. doi: 10.1136/adc.2010.190801. Epub 2011 Jan 12. PMID: 21233084.
- 12 - Speetjens P, Thielen F, Ten Have M, de Graaf R, Smit F. Kindermishandeling: economische gevolgen op lange termijn1 [Child maltreatment: long-term economic consequences and implications]. Tijdschr Psychiatr. 2016;58(10):706-711. Dutch. PMID: 27779287.
- 13 - Teeuw AH, Hoytema van Konijnenburg EM, Sieswerda-Hoogendoorn T, Molenaar S, Heymans HS, van Rijn RR. Parents' Opinion About a Routine Head-to-Toe Examination of Children as a Screening Instrument for Child Abuse and Neglect in Children Visiting the Emergency Department. J Emerg Nurs. 2016 Mar;42(2):128-38. doi: 10.1016/j.jen.2015.09.005. Epub 2015 Nov 5. PMID: 26547572.
- 14 - Teeuw AH, Kraan RBJ, van Rijn RR, Bossuyt PMM, Heymans HSA. Screening for child abuse using a checklist and physical examinations in the emergency department led to the detection of more cases. Acta Paediatr. 2019 Feb;108(2):300-313. doi: 10.1111/apa.14495. Epub 2018 Aug 14. PMID: 29992712.
- 15 - Tyborowska A, Volman I, Niermann HCM, Pouwels JL, Smeekens S, Cillessen AHN, Toni I, Roelofs K. Early-life and pubertal stress differentially modulate grey matter development in human adolescents. Sci Rep. 2018 Jun 15;8(1):9201. doi: 10.1038/s41598-018-27439-5. PMID: 29907813; PMCID: PMC6003940.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Hoedeman, 2023 |
Type of study: Study based on existed databases from three observational studies at EDs.
Setting and country: eight EDs in the Netherlands
Funding and conflicts of interest: No conflicts of interest. Only the original studies, from which any data were used, were originally funded as follows: AMC: this study was supported by Stichting Kinderpostzegels Nederland. EMC: this study was supported by the Netherlands Institute for Health Research and Development (ZonMw 63300023) and Foundation Physico Therapeutic Institute. UMC: this study was supported by the Netherlands Institution for Health Research and Development (ZonMw 80–82405–98–084, project number 15700.1008). KGMM receives funding from the Netherlands Organization for Scientific Research (projects 9120.8004 and 918.10.615). |
Inclusion criteria: AMC: All children under 18 years who presented at the ED between 1 January 2011 and 1 July 2013, of which 46% were screened. EMC: All children aged 0 to 18 years visiting the EDs between February 2008 and December 2009, of which 48% were screened. UMC: All children aged 0 to 7 years, who were referred to the ED because of a physical injury between June 2009 and December 2010, of which all 4290 children were screened.
Exclusion criteria: Not reported.
N= 30,553 patients
Prevalence: 0.4% had a positive outcome on the consensus diagnosis.
Median age: 3.8 years (IQR 1.4-7.7)
Sex: 56.7% M / 43.3% F
|
Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN). Developed based on the best discriminative question from three previous validation studies. The screening was performed by ED nurses (or physicians) during triage or directly after the clinical examination of the patients. The use of screening tools and interpretation of the questions is always supported by training of ED staff including training on communication in case of suspicion of child maltreatment.
Comparator test: SPUTOVAMO 9-item questionnaire, ESCAPE 6-item instrument, and SPUTOVAMO 6-item questionnaire.
Cut-off point(s): All instruments were considered positive for (suspected) child maltreatment when at least one of the questions was aberrant (positive for possible maltreatment).
|
The reference standard for the AMC and EMC studies was defined as the consensus diagnosis of (suspected) child maltreatment by the local multidisciplinary child abuse team. The reference standard for the UMC study was defined as physical child abuse and/or neglect based on the decision of at least two out of three experts, blinded for their mutual decision.
|
Time between the index test and reference test: Not reported
For how many participants were no complete outcome data available? 4972 (16.3%) was excluded because of missing answers to two or more questions. 618 (2.0%) was excluded because of missing gender. This resulted in 24,963 eligible cases for analysis.
|
Discriminative ability of the model Complete model with 5 questions with positive consensus diagnosis: AUC = 0.80 (95%CI 0.74 to 0.87).
Reduced model with 3 questions with positive consensus diagnosis: AUC = 0.79 (95%CI 0.73 to 0.85)
Complete model with 5 questions with positive consensus diagnosis and reports Safe at Home centre for screened negatives: AUC = 0.66 (95%CI 0.61 to 0.70)
Reduced model with 3 questions with positive consensus diagnosis and reports Safe at Home centre for screened negatives: AUC = 0.64 (95%CI 0.59 to 0.68)
Internal-external cross-validation Reduced model with positive consensus diagnosis: Pooled AUC = 0.75 (95%CI 0.63 to 0.87).
Reduced model with positive consensus diagnosis and reports Safe at Home centre for screened negatives: Pooled AUC = 0.61 (95%CI 0.54 to 0.68)
Internal-external validation With positive consensus diagnosis and reports Safe at Home centre for screened negatives: range slope 0.55 to 1.22, range intercept−1.23 to−0.44
Subgroup children <5 years 63 (0.4%) had a positive consensus diagnosis. All models (reduced model and cross-validation of the reduced model) performed comparable to the models of the total group of children. |
The reduced model is the SCAN, including the following three questions:
Authors conclusion: The SCAN is a brief screening questionnaire for child maltreatment developed and validated based on three observational studies from eight different emergency departments including nearly 25,000 children (Fig. 2). The SCAN showed a moderate performance and performed comparable in children under 5 years. |
COSMIN Risk of Bias checklist
|
Hypotheses testing for construct validity |
|||||
|
Author: Hoedeman, 2023 |
|||||
|
Instrument: SCAN |
|||||
|
Discriminative / known-groups validity |
Very good |
Adequate |
Doubtful |
Inadequate |
NA |
|
Was an adequate description provided of important characteristics of the subgroups? |
Adequate description of the important characteristics of the subgroups |
Adequate description of most of the important characteristics of the subgroups |
Poor or no description of the important characteristics of the subgroups |
|
|
|
Was the statistical method appropriate for the hypothesis to be tested? |
Statistical method was appropriate |
Assumable that statistical method was appropriate |
Statistical method applied NOT optimal |
Statistical method applied NOT appropriate |
|
|
Were there any other important flaws in the design or statistical methods of the study? |
No other important methodological flaws |
|
Other minor methodological flaws (e.g. only data presented on a comparison with an instrument that measures another construct): fear of falling and fall frequency are self-reported |
Other important methodological flaws |
|
|
Criterion validity |
|||||
|
Author: Hoedeman, 2023 |
|||||
|
Instrument: SCAN |
|||||
|
Statistical methods |
Very good |
Adequate |
Doubtful |
Inadequate |
NA |
|
1. For continuous scores: Were correlations, or the area under the receiver operating curve calculated? |
Correlations or AUC calculated |
|
|
Correlations or AUC NOT calculated |
NA |
|
2. For dichotomous scores: Were sensitivity and specificity determined? |
Sensitivity and specificity were calculated |
|
|
Sensitivity and specificity were NOT calculated |
NA |
|
Other |
|
|
|
|
|
|
3. Where there any other important flaws in the design or statistical methods of the study? |
No other important methodological flaws |
|
Other minor methodological flaws |
Other important methodological flaws |
|
Table of excluded studies
|
Author, year |
Title |
Reason for exclusion |
|
Louwers, 2014 |
Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments |
Already included in Hoedeman (2023) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werden ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werden gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2023 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met vermoeden van mishandeling.
Het cluster Mishandeling bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Mishandeling bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Drs. A.H. (Rian) Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK
- Drs. M.E. (Miriam) van Houten, sociaal medisch adviseur, klinisch geriater niet praktiserend, promovendus, werkzaam bij Trompetter & Partners en voor het RadboudUMC te Nijmegen (alsook per 01-11-2025 voor UMCG Groningen als arts A&G), NVKG
- Dr. M.J. (Marie-Jose) van Hoof, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij iMindU te Leiden, NVvP
- H. (Hester) Rippen-Wagner, directeur-bestuurder, Stichting Kind en Ziekenhuis
Clusterexpertisegroep
- Drs. N.C.M. (Nicky) Platte-van Attekum, jeugdarts, werkzaam bij GGD Zuid-Limburg te Heerlen, AJN
- Drs. I. (Inge) van Eck, forensisch arts KNMG, werkzaam bij GGD Hollands Noorden, FMG
- Dr. M. (Marjan) van den Berg, arts seksuoloog, werkzaam bij Seksuologiepraktijk Van den Berg te Groningen, NVOG
- Drs. A.W. (Anita) Lekx, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het VieCuri Medisch Centrum te Venlo, NVSHA
- Drs. M. (Marjolijn) van de Merwe, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Zuid Holland Zuid te Dordrecht, VVAK
- Dr. R. (Roel) Bakx, kinderchirurg, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVvH
- Drs. B. (Bente) Allessie, jeugd- en VoorZorg verpleegkundige bij GGD Gelderland Midden, V&VN
- Drs. I. (Imke) van Kessel, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK
- Dr. M. (Monique) Trijbels-Smeulders, kinderarts en medisch directeur, werkzaam bij Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling te Utrecht, NVK
- Drs. E.A.L. (Eline) van den Heuvel, kinderarts, werkzaam bij UMC Utrecht - Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
- Prof. dr. E. (Elise) van de Putte, hoogleraar kindergeneeskunde, werkzaam bij UMC Utrecht - Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht, NVK
- Drs. S. (Sacha) van der Poll, klinisch geriater, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVKG
- G. (Ger) Deleij, beleidsadviseur Belangenbehartiging, werkzaam bij KBO-PCOB te Nieuwegein, KBO-PCOB
- Drs. M.C. (Kristine) Beumer, forensisch arts, werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag, NFI
- Dr. H.G.T. (Huub) Nijs, forensisch arts, werkzaam bij het Nederlands Forensisch Instituut te Den Haag, NFI
- Drs. K.A. (Kelsey) van Son, spoedeisende hulparts, werkzaam bij het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, NVSHA
- H. (Henrique) Sachse, vertrouwens- en jeugdarts, VVAK
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. L.A.M. (Liza) van Mun, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Renee) Bolijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Rian Teeuw |
Kinderarts sociale pediatrie bij Emma Kinderziekenhuis- Amsterdam UMC. |
Geen |
Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Miriam van Houten |
PhD student RadboudUMC, geen officiële aanstelling, onbetaald Arts A&G UMCG Groningen |
lid richtlijn disseminatie van richtlijnen, alleen vacatiegeld, onlangs afgerond |
VWS 2019: subsidie VWS voor onderzoek screeningsinstrument ouderenmishandeling ontwikkelen en ZONMW: validatie screeningsinstrument ouderenmishandeling
Ik doe onderzoek naar ouderenmishandeling en ik werk bij een bedrijf waar ik beoordelingen doe in het kader van een vermoeden van bv financieel misbruik. |
Geen restricties |
|
Marie-José van Hoof |
Bestuurder/geneesheer-directeur iMindU GGZ |
Onbezoldigd: - lid portefeuille wetenschap en inkomend voorzitter Afdeling Psychotherapie Nederlandse - Vereniging voor Psychiatrie (NVvP); - redactielid Tijdschrift voor Psychotherapie; - voorzitter expertgroep Trauma en kindermishandeling Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie; - onderzoeker Amsterdam AMC; - betrokken bij aanpak complexe scheidingen en bij aanpak dwingende controle in spontaan ontstane multisectorele en multidisciplinaire samenwerkingsverbanden; - initiatiefnemer en voorzitter Special Interest Group on child abuse and neglect and domestic violence in particular coercive control @ IACAPAP (international Association of Child and Adolescent Psychiatrists and Allied Professionals Bezoldigd: -lid Raad van Comissarissen De Velse GGZ |
ideëel belang: implementatie van een door mij ontwikkeld model van zorg en zorgorganisatie dat ook toegepast kan worden op integrale aanpak KMHG en Kindermishandeling door falsificatie. |
Geen restricties |
|
Hester Rippen-Wagner |
Directeur-bestuurder Stichting Kind en Ziekenhuis
|
• Eigenaar en Oprichter FIDUZ Management: freelance Manager/Consultant Project- en Interimmanagement •Lid Raad van Toezicht Stichting Nazorg bij Postinfectieuze aandoeningen (waaronder ook Q-support en C-support) •Raad van Toezicht MEEr-groep •Bestuurslid College Perinatale zorg (CPZ) •Coördinator (/president) European Association for Children in Hospital (EACH) •Voorzitter Landelijke Borstvoedingsraad •Voorzitter MKS Landelijke coördinatieteam Integrale Kindzorg •Voorzitter Expertiseraad Kenniscentrum kinderpalliatieve zorg |
Geen |
Geen restricties |
Clusterexpertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Nicky Platte-van Attekum |
28uur/week Jeugdarts KNMG arts maatschappij en gezondheid bij de GGD Zuid Limburg, waaronder ik ook uren heb als aandachtsfunctionaris kindermishandeling. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Anita Lekx |
Spoedeisende Hulp arts VieCuri Medisch Centrum (fulltime) |
Lid sectie Mishandeling en Geweld van de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) (onbetaald) |
Als sectie expertisefunctie bij onze landelijke vereniging en achterban |
Geen restricties |
|
Roel Bakx |
Kinderchirurg, betaald |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH (betaald) |
ZonMw: APAC trail (antibiotica versus operatie bij appendictitis), projectleider. ZEGG doematigheid: CAPP trail (analyse behandeling complexe appendictitis). Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Imke van Kessel |
Kinderarts, fellow sociale pediatrie, Amphia Ziekenhuis Breda |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Monique Trijbels |
kinderarts, medisch directeur van de Stichting Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (UMC Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Eline van den Heuvel |
Kinderarts, fellow sociale pediatrie UMC Utrecht |
Fellowship sociale pediatrie (0,6 fte): hierbinnen werkzaam als junior-LECK arts en gedetacheerd bij het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) Promotieonderzoek (0,2 fte): signaleren kindermishandeling op de spoedeisende hulp |
Signaleren kindermishandeling op de SEH, inclusief implementatie NSK is gefinancierd door ZonMw “ Geweld hoort nergens thuis”
Het NSK wordt geïmplementeerd door ziekenhuizen zelf (verzamelde data is gedeeld intellectueel eigendom). Nationale implementatie van het NSK is doel van de begeleidingscommissie van het implementatie onderzoek. Ik heb hierbij geen financieel of persoonlijk (reputatie) belang.
Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Elise van de Putte |
Emeritus hoogleraar kindergeneeskunde | Divisie Kinderen, Sociale pediatrie |
|
ZonMW implementatie NSK
De implementatie van het Nationaal Signaleringsinstrument Kindermishandeling is mogelijk gemaakt door financiering van ZonMw. Het uiteindelijke doel is om dit instrument in heel Nederland te implementeren. Dat is niet een persoonlijk doel maar een doel van de begeleidingscommissie die geïnstalleerd is rond deze implementatie. Er zijn geen enkele financiële belangen voor mijzelf en ik zie het ook niet als een persoonlijk reputatie belang. Co-auteur van Hoedeman F, Puiman PJ, van den Heuvel EAL, Affourtit MJ, Bakx R, Langendam MW, van de Putte EM, Russel-Kampschoer IMB, Schouten MCM, Teeuw AH, de Koning HJ, Moll HA. A validated Screening instrument for Child Abuse and Neglect (SCAN) at the emergency department. Eur J Pediatr. 2023 Jan;182(1):79-87. doi: 10.1007/s00431-022-04635-0. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36198865; PMCID: PMC9534589. |
Geen restricties |
|
Kristine Beumer |
Senior Wetenschappelijk Medewerker (NFI deskundige forensische geneeskunde minderjarigen bij Nederlands Forensisch Instituut, betaald, 1 fte. Forensisch arts KNMG bij Veiligheids-en-Gezondheidsregio-Gelderland-Midden, betaalde functie, 0,33 fte. |
Secretaris bestuur Forensisch Medisch genootschap, onbetaalde functie |
ZonMw: Werkgroep richtlijn forensisch medisch onderzoek letsel en zeden. |
Geen restricties |
|
Huub Nijs |
Forensisch arts, Nederlands Forensisch Instituut |
Geen |
Rijksambtenaar, 1fte bij het Nederlands Forensisch Instituut |
Geen restricties |
|
Kelsey van Son |
SEH-arts in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen |
Lid sectie Mishandeling en Geweld van de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) |
Geen |
Geen restricties |
|
Henrique Sachse |
Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling en huiselijk geweld |
adviseur update richtlijn Kindermishandeling Jeugdgezondheidszorg |
alleen vacatiegelden richtlijn Kindermishandeling Jeugdgezondheidszorg |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodules zijn tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijnmodules zijn conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn de richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Signalering van kindermishandeling op de SEH |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
De kwalitatieve raming volgt na de commentaarfase.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (maart 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
COSMIN
The COSMIN Risk of Bias tool was used to assess the quality of single studies for each measurement property. Thereby, the worst-score-counts method was used to determine the risk of bias, this means that the lowest rating given in a box determines the final rating, i.e., the quality of the study. The results of each reported measurement property was rated against the updated criteria for good measurement properties (Table 1). Each result was rated as either sufficient (+), insufficient (–), or indeterminate (?).
Table 1. Criteria for good measurement properties (Prinsen, 2018)
The level of evidence of the literature was evaluated as described in the COSMIN user manual for systematic reviews of patient-reported outcome measures (Prinsen, 2018). The following four factors were taken into account: (1) risk of bias (i.e., the methodological quality of the studies), (2) inconsistency (i.e., unexplained inconsistency of results across studies), (3) imprecision (i.e., total sample size of the available studies), and (4) indirectness (i.e., evidence from different populations than the population of interest in the review). The quality of evidence could be downgraded with one level (e.g., from high to moderate evidence) if there is serious risk of bias, with two levels (e.g., from high to low) if there is very serious risk of bias, or with three levels (i.e., from high to very low) if there is extremely risk of bias. The quality of the evidence could be downgraded with one or two levels for inconsistency, imprecision (-1 if total N=50-100; -2 if total N<50) and indirectness. Observational studies start at low quality of evidence.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Prinsen CAC, Mokkink LB, Bouter LM, Alonso J, Patrick DL, de Vet HCW, Terwee CB. COSMIN guideline for systematic reviews of patient-reported outcome measures. Qual Life Res. 2018 May;27(5):1147-1157. doi: 10.1007/s11136-018-1798-3. Epub 2018 Feb 12. PMID: 29435801; PMCID: PMC5891568.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.