Sepsis bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 12

Lumbaalpunctie bij kinderen met een verdenking op een sepsis

Uitgangsvraag

Wat is de waarde van een lumbaalpunctie bij kinderen met een verdenking op een sepsis?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de waarde van het gebruik van een vroege lumbaalpunctie, vergeleken met geen lumbaalpunctie, bij kinderen met een verdenking op een sepsis?
  2. Wat is de waarde van het gebruik van een late lumbaalpunctie, vergeleken met geen lumbaalpunctie, bij kinderen met een verdenking op een sepsis?
  3. Wat is de waarde van het gebruik van een vroege lumbaalpunctie, vergeleken met een late lumbaalpunctie, bij kinderen met een verdenking op een sepsis?

Aanbeveling

Deze aanbevelingen voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie gelden voor kinderen verdacht van een sepsis; MITS er geen contra-indicatie is voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie (zie derde aanbeveling)

Verricht een lumbaalpunctie bij de volgende kinderen:

  • Kinderen met focusspecifieke klachten van een meningitis/encefalitis zoals nekstijfheid, bomberende fontanel, verminderd bewustzijn of status epilepticus.
  • Kinderen zonder duidelijke focus voor de sepsis, met een leeftijd van 1 tot 3 maanden.

 

Verricht bij tekenen van verhoogde intracraniële druk, zoals onder andere verminderd of wisselend bewustzijn, focale neurologische pathologie of papiloedeem, alleen een lumbaalpunctie nadat intracraniële pathologie door middel van beeldvorming is uitgesloten.

 

Verricht geen lumbaalpunctie bij de aanwezigheid van een contra-indicatie; te weten:

  • Aanwezigheid van shock.
  • Uitgebreide purpura.
  • Stollingsafwijkingen, trombocytengetal < 10x109/l indien lumbaalpunctie onder anesthesie of < 50x109 indien lumbaalpunctie zonder anesthesie.
  • Aanwezigheid van lokale infectie op de beoogde punctieplaats.
  • Respiratoire insufficiëntie.

Overwegingen

De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.

 

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er werden geen studies opgenomen in de literatuuranalyse, omdat er geen enkele studie voldeed aan de PICO. Wij zullen onze aanbevelingen formuleren op basis van internationale richtlijnen en expert opinion.

 

De NICE-richtlijn ‘Sepsis: recognition, diagnosis and early management’ uit 2016 adviseert een lumbaalpunctie te verrichten bij alle zuigelingen met verdenking op sepsis die < 1 maand oud zijn én bij zuigelingen van 1 tot 3 maanden oud die ziek zijn en/of een leucopenie hebben (leucocyten < 5x109/l) of een leucocytose (leucocyten > 15x109/l). Ze adviseren daarnaast geen lumbaalpunctie te verrichten als contra-indicaties aanwezig zijn. Zij benoemen hierbij de volgende contra-indicaties: tekenen van verhoogde intracraniële druk of verlaagd/wisselend bewustzijn, relatieve bradycardie en hypertensie, focale neurologische afwijkingen, abnormale houding, verschil in pupilgrootte, -vorm of -reactie, papiloedeem, abnormale oogbewegingen, shock, aanwezigheid van purpura, in de vroege postictale fase na convulsies, stollingsafwijkingen, trombocytengetal (< 10x109/l indien lumbaalpunctie onder anesthesie of < 50x109 indien lumbaalpunctie zonder anesthesie), lokale oppervlakkige infectie of respiratoire insufficiëntie.

 

De NVK richtlijn ‘Koorts bij kinderen’ maakt eveneens een differentiatie per leeftijdscategorie: kinderen < 1 maand, kinderen 1 tot 3 maanden, kinderen > 3 maanden. Daarbij geven ze een aantal algemene overwegingen ten aanzien van het uitvoeren van liquorpuncties, waaronder contra-indicaties voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie en het belang van het zo spoedig mogelijk uitvoeren van een lumbaalpunctie, bij voorkeur voordat antibiotische therapie wordt gestart.

 

Er is geen bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten.

 

Bij kinderen met een verdenking op een sepsis, kan een lumbaalpunctie nadelige gevolgen hebben zoals (verdere) hemodynamische verstoring of bloedingscomplicaties. Het voordeel van een lumbaalpunctie is het kunnen vaststellen of uitsluiten van een meningitis, wat consequenties heeft voor antibioticakeuze, behandelduur en morbiditeit.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het uitvoeren van een lumbaalpunctie is oncomfortabel en pijnlijk voor kinderen, maar het risico op complicaties is heel laag. Het stellen van een juiste diagnose, met behulp van een lumbaalpunctie, leidt tot snelle en adequate antibiotische behandeling, wat mortaliteit en morbiditeit verlaagt.

 

Kosten (middelenbeslag)

Het verrichten van een lumbaalpunctie en daaraan verbonden diagnostiek zijn in een septisch zieke patiënt naar verhouding laag te noemen.

 

Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders

Niet van toepassing.

 

Haalbaarheid en implementatie

Bij aanwezigheid van contra-indicaties wordt het uitvoeren van een lumbaalpunctie afgeraden.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

De consequenties met betrekking tot antibioticakeuze en therapieduur zijn van belang in de behandeling van een kind verdacht van een sepsis. Echter, bij aanwezigheid van contra-indicaties, wegen deze voordelen niet op tegen de potentiële nadelige gevolgen van een lumbaalpunctie. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat een lumbaalpunctie door zowel ouders als kind als belastend wordt ervaren.

 

Bij gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing is er geen sterke aanbeveling te doen omtrent dit onderwerp. Wij hebben onze aanbeveling gebaseerd op de internationale NICE-richtlijn over sepsis, de NVK-richtlijn over koorts in de tweede lijn en op de mening van de werkgroep.

Onderbouwing

In de huidige richtlijn ‘Koorts bij kinderen’ wordt geadviseerd een lumbaalpunctie te overwegen, voornamelijk bij jonge zuigelingen < 3 maanden. Hierbij staan wel belangrijke contra-indicaties genoemd. Echter bij kinderen met een sepsis wordt een lumbaalpunctie, zeker in de eerste fase, vaak achterwege gelaten. De uitslag van de liquorkweek wordt minder betrouwbaar naarmate de patiënt langer met antibiotica behandeld wordt. Daarentegen is een definitieve diagnose van een bijkomende meningitis bij sepsis van belang voor therapieduur, antibioticakeuze en morbiditeit. Met bovengenoemde zoekvraag proberen wij een evidence based advies te geven voor het wel of niet uitvoeren van een lumbaalpunctie bij kinderen met een verdenking op een sepsis in een vroeg of laat stadium van ziekte. Hierbij richten wij ons, zoals reeds beschreven in de inleiding van de richtlijn, op kinderen van 1 maand tot 18 jaar oud.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van het gebruik van een vroege lumbaalpunctie, vergeleken met geen lumbaalpunctie, bij kinderen met een verdenking op een sepsis?

 

P: kinderen (leeftijd> 1 maand) met een verdenking op een sepsis;

I: vroege (binnen 6 uur na presentatie op SEH) lumbaalpunctie;

C: geen lumbaalpunctie;

O: gevolgen van meningitis (adverse events), morbiditeit, mortaliteit, langere opnameduur, langer antibioticagebruik.

 

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van het gebruik van een late lumbaalpunctie, vergeleken met geen lumbaalpunctie, bij kinderen met een verdenking op een sepsis?

 

P: kinderen (leeftijd> 1 maand) met een verdenking op een sepsis;

I: late lumbaalpunctie;

C: geen lumbaalpunctie;

O: gevolgen van meningitis (adverse events), morbiditeit, mortaliteit, langere opnameduur, langer antibioticagebruik.

 

3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van het gebruik van een vroege lumbaalpunctie, vergeleken met een late lumbaalpunctie, bij kinderen met een verdenking op een sepsis?

 

P: kinderen (leeftijd> 1 maand) met een verdenking op meningitis bij een sepsis;

I: vroege (binnen 6 uur na presentatie op SEH) lumbaalpunctie;

C: late lumbaalpunctie;

O: gevolgen van meningitis (adverse events), morbiditeit, mortaliteit, langere opnameduur, langer antibioticagebruik.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte gevolgen van meningitis (adverse events), morbiditeit, mortaliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en langere opnameduur, langer antibioticagebruik voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

De werkgroep hield de GRADE-default grenzen (25% voor dichotome uitkomstmaten en 0,5 SD voor continue uitkomstmaten) aan als een klinisch (patiënt) relevant verschil (Schünemann, 2013).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 9 mei 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, meta-analyses, gerandomiseerde studies en observationele studies over de waarde van een lumbaalpunctie bij kinderen met een verdenking op sepsis of bacteriële meningitis. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 337 treffers op.

 

Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) kinderen met een verdenking op meningitis bij een sepsis; 2) de waarde van een lumbaalpunctie (vroeg versus geen, laat versus geen en vroeg versus laat) en 3) de gevolgen van meningitis (adverse events), morbiditeit en mortaliteit.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 18 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 0 studies definitief geselecteerd voor de literatuuranalyse.

 

Resultaten

Omdat er geen studies werden gevonden die voldeden aan één van de PICOs werden er geen studies opgenomen in de literatuuranalyse.

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Systematische reviews

 

Branco (2007)

Beschrijvende review (Spaans)

Overige designs

 

Ramasamy (2018)

Kwantificeert de vertragingen in onder andere het uitvoeren van lumbaalpunctie en antibiotische behandeling in de behandeling van kinderen met meningitis

Baker (2018)

Beschrijvende studie

Scarfone (2017)

Onderzoek de incidentie van bacteriële meningitis in kinderen (29 tot 56) dagen oud die een lumbaalpunctie zijn ondergaan in een tertiair centrum

Sarkar (2011)

Gaat over de voorspellende waarde van een lumbaalpunctie ten opzichte van een bloedkweek

Hsiao (2006)

Gaat over de incidentie en voorspellers van een bacteriële infectie bij kinderen tussen de 57 en 180 dagen oud.

McIntyre (2005)

Onderzoekt welke factoren bepalend waren voor het uitvoeren van een lumbaalpunctie.

Mintegi (2017)

Analyseert patiënten jonger dan 90 dagen die geen lumbaalpunctie en antibiotica hebben gehad.

Oostenbrink (2001)

Gaat over de voorspellers van een bacteriële meningitis bij kinderen.

Lwin (2018)

Letter to the Editor

Aronson (2018)

Evalueert het gebruik van de Rochester en Philadephia criteria

Mwaniki (2011)

Identificeert de klinische indicatoren voor het ontstaan van bacteriële meningitis in kinderen.

Kneen (2002)

Onderzocht of lumbaalpuncties werden geïndiceerd en of de resultaten bijdroegen aan de behandeling van patiënten.

Balada-Llasat (2019)

Gaat over de kosten die gerelateerd zijn aan het behandelen van meningitis en encephalitis in kinderen en kinderen.

Bonsu (2003)

Onderzoekt alternatieve diagnostische methoden voor een lumbaalpunctie

Martinez (2015)

Onderzoekt de prevalentie en voorspellers van bacteriële meningitis in kinderen die een lumbaalpunctie hebben gehad.

Mintegi (2010)

Onderzoekt of er een lumbaalpunctie is uitgevoerd en of dat nodig was.

Kanegaye (2001)

Onderzoekt hoeveel tijd er moet zitten tussen het toedienen van antibiotica en een cerebrospinale vloeistofanalyse

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 19-05-2021

Laatst geautoriseerd  : 19-05-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiënten participatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

 

In samenwerking met:

Dr. W. (Wieke) Altorf - van der Kuil, Centrum Infectieziektebestrijding, Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

(RIVM), Bilthoven, Nederland

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit project was het ontwikkelen van een landelijke richtlijn “Herkenning, diagnostiek en behandeling van sepsis bij kinderen” voor de algemene Kindergeneeskunde gebaseerd op evidence waar mogelijk en consensus waar het moet.Met deze richtlijn kan de kwaliteit van de sepsiszorg worden verbeterd en gewaarborgd, met als doel minder sepsis gerelateerde morbiditeit en mortaliteit.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor algemene kinderartsen, en spoedeisende hulp artsen. Daarnaast zal de richtlijn relevant zijn voor verpleegkundigen, medisch microbiologen en ziekenhuisapothekers.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met sepsis.

 

Werkgroep

  • Dr. C.L. (Clementien) Vermont, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK (voorzitter)
  • Dr. P.L.A. (Pieter) Fraaij, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het Erasmus MC - Sophia te Rotterdam, NVK
  • Dr. J. (Joris) Lemson, anesthesioloog en kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUmc te Nijmegen, NVK en NVA
  • Drs. A.V.N. (Anne) Schmetz, kinderarts/ fellow IC kinderen, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVK
  • Dr. J.T. (Tjomme) van der Bruggen, arts-microbioloog, werkzaam in het UMCU te Utrecht, NVMM
  • Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, klinisch chemicus, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
  • J. (Janine) Pingen MSc, junior project- en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis
  • I. (Idelette) Nutma, patiëntvertegenwoordiger Sepsis-en-daarna, Stichting Kind en Ziekenhuis
  • Drs. B.M. (Barbara) Geven, IC-kinderverpleegkundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN

 

Samenstelling klankbordgroep

  • Dr. A.W.J.M. (Andor) Glaudemans, nucleair geneeskundige, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVNG
  • Dr. M.S. (Mathieu) Bolhuis, ziekenhuisapotheker, werkzaam in het UMCG te Groningen, NVZA

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.L.J. (Andrea) Kortlever - van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. N.M. (Nicole) Verheijen, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Rijke de

Laboratoriumspecialist Klinische Chemie, Erasmus MC

 

Extern auditor Raad van Accreditatie (ISO norm 15189); betaald.

Geen sprake van relevant extern gefinancierd onderzoek: Sprake van unrestricted grants van Roche Diagnostics Nederland over biomarker innovatie en operational research

Geen actie

Glaudemans

Nucleair geneeskundige, Medical Imaging Center, Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire Beeldvorming, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Plaatsvervangend afdelingshoofd bij afdeling hierboven

 

Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nucleair Medicine

Chair Infection & Inflammation Committee European Association of Nuclear Medicine, onbetaald

Geen

Geen actie

Nutma-Bade

Ex-patiënt, voormalig verpleegkundige, auteur van Septische shock en Sepsis en daarna.

Ervarings-professional. Eigenaar van Sepsis en daarna, ervaringsdeskundige begeleiding en voorlichting.

Mede-initiatiefnemer van de website opeenicliggen.nl, die inmiddels is overgegaan in de website icconnect.nl

Werkzaamheden op het gebied van voorlichting (Lezingen, lessen, workshops),

begeleiding (huisbezoek, telefonische consulten) en advisering (bij onderzoek, richtlijnen,

et cetera) geschieden betaald.

Mogelijk kan de richtlijn (meer) aandacht genereren voor genoemde
website en boek.

Geen actie

Bruggen van der

Arts-microbioloog, UMC Utrecht

Lid werkgroep Consultkaart GBS behorende bij de NVK-richtlijn Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties georganiseerd door het Kennisinstituut. Betaald.

Geen

Geen actie

Vermont*

Kinderarts-infectioloog/immunoloog Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie

Lemson

Anesthesioloog en kinderintensivist. Medisch manager kinder-IC van het Radboudumc

Medeauteur van surviving sepsis guideline van SCCM (vooral IC)

Geen

Geen actie

Schmetz

Kinderarts, fellow IC Kinderen, Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus MC Rotterdam

Binnen de fellowship: het schrijven van enkele lokale protocollen voor intern gebruik

Geen

Geen actie

Geven

Intensive Care Kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte

Klinisch Epidemioloog, Amsterdam UMC/ Emma Kinderziekenhuis, 0.45 Fte

Geen

Geen

Geen actie

Schmidt-Cnossen

Stichting kind en ziekenhuis, projectmanager 32 uur p.w.

Laat ons ouders zijn, psycholoog 8 uur p.w.

Geen

Geen

Geen actie

Pingen

Junior project- en beleidsmedewerker

Verzorgende IG in de ouderenzorg - betaald

Geen

Geen actie

Fraaij

Kinderarts infectioloog immunoloog en klinische wetenschapper bij de Viroscience

Geen

PREPARE Europe (EU FP97 grant no. 602525)

Geen actie (genoemde studie en presentaties hebben geen raakvlakken met de richtlijn)

Hoogervorst-Schilp

Adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

Kortlever-van der Spek

Junior adviseur bij Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen actie

*Voorzitter werkgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten in de zorg voor kinderen met sepsis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVMM, Sepsis en Daarna, V&VN, NHG, Zorginstituut Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis, AJN, Lareb, Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg, SWAG en Nederlandse Meningitis Stichting via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., ... & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11).

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., ... & Morelli, A. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. Gaceta sanitaria, 32(2), 166-e1.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Cmaj, 182(18), E839-E842.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., ... & Katikireddi, S. V. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4-13.

Richtlijnen, A., & Kwaliteit, R. (2012). Medisch specialistische richtlijnen 2.0. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten.

https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., ... & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45-55.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., & Oxman, A. (2013). GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment. org/handbook. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj, 336(7653), 1106-1110.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Behandeling