Waar gaat deze richtlijn over?

Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor kinderen met koorts. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

    • Wat de beste methode is om temperatuur te meten bij kinderen met koorts
    • Welke criteria van belang zijn bij de eerste beoordeling van kinderen met koorts
    • Welke klachten en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek samenhangen met een verhoogd risico op een ernstige infectie of juist een aandoening die vanzelf overgaat en of hier voorspellende modellen voor bestaan
    • Wat, ten opzichte van de klachten en het lichamelijk onderzoek, de aanvullende waarde is van bloedonderzoek naar infectiewaarden om een ernstige bacteriële infectie vast te stellen
    • Wanneer een bloedkweek, een urinekweek, een hersenvochtpunctie moet worden afgenomen en/of een longfoto moet worden gemaakt op de eerste hulppost om een infectie vast te stellen
    • Wanneer het aangeraden wordt om onderzoek te doen naar een virus als verwekker bij kinderen met een lage luchtweginfectie bij een bezoek aan de eerste hulppost
    • Wanneer het aangeraden wordt om onderzoek te doen naar een virus als verwekker in hersenvocht bij het vermoeden op een hersen(vlies)ontsteking bij een bezoek aan de eerste hulppost
    • Wanneer een behandeling met antibiotica moet worden gestart, zonder de resultaten van onderzoeken af te wachten, als er een vermoeden is op een bloedvergiftiging of hersenvliesontsteking op de eerste hulppost
    • Wanneer een behandeling met antivirale middelen moet worden gestart, zonder resultaten van onderzoeken af te wachten, als er een vermoeden is van een hersenvliesontsteking door een virus op de eerste hulppost
    • Welke antikoorts middelen het meest effectief zijn om de temperatuur te verlagen en het welzijn van een kind te verbeteren
    • Welke factoren gerelateerd zijn aan een verhoogd risico op achteruitgang bij kinderen met koorts
    • Welke informatie aan de ouders van kinderen met koorts moet worden gegeven als zij het ziekenhuis verlaten omtrent het omgaan met kinderen met koorts en het opnieuw contact opnemen met een zorgverlener

 

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met koorts.

 

Voor patiënten

Koorts is een lichaamstemperatuur van boven de 38,0°C, rectaal gemeten. Koorts is een natuurlijke, op zichzelf onschuldige reactie van het lichaam op een infectie om herstel van weefsel en cellen te bevorderen. Het is dus een teken dat het eigen afweersysteem in actie komt tegen een infectie. Patiënten met koorts kunnen klachten als koude rillingen, zweten, malaise en ijlen hebben. Alarmklachten bij kinderen zijn onder andere sufheid, veel minder drinken, ontroostbaar huilen en kreunen. In de meeste gevallen wordt koorts veroorzaakt door een virale infectie die in het algemeen vanzelf overgaat, zoals verkoudheid of oorontsteking. De meest voorkomende bacteriële infecties bij kinderen met koorts zijn een longontsteking of een nierbekkenontsteking.

 

Bij aanverwante informatie staat een link naar patiënteninformatie.

 

Meer informatie over koorts bij kinderen is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/koorts-bij-kinderen

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit kinderartsen, neonatologen, SEH-artsen, klinisch chemici, huisartsen, radiologen, epidemiologen, verpleegkundigen, apothekers en microbiologen. Het perspectief van de ouders van patiënten en patiënten is meegenomen door vertegenwoordiging van de directeur van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-12-2013

Laatst geautoriseerd : 01-12-2013

De richtlijn dient elke vijf jaar gereviseerd te worden. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen door financiering van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar ‘systematisch ontwikkelde op evidence’ gebaseerde aanbevelingen bedoeld om hulpverleners en patiënten te ondersteunen in het besluitvormingsproces voor diagnostiek en behandeling. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. De aanbevelingen die in de huidige richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Doel en doelgroep

Aanleiding

Koorts komt frequent voor bij kinderen. Elk gezond kind maakt gemiddeld acht infecties met koorts door in de eerste achttien levensmaanden [1]. Voor 20-40% van deze kinderen wordt een arts geconsulteerd in verband met koorts, met de hoogste prevalentie in de leeftijd van 6 tot 18 maanden.

 

Jaarlijks worden ongeveer 300.000 kinderen gezien op de SEH van Nederlandse ziekenhuizen. Ongeveer de helft van de kinderen die de kindergeneeskundige SEH bezoekt, komt vanwege koorts [2]. Het merendeel van deze kinderen heeft een virale infectie die geen verdere behandeling behoeft. Een ernstige (bacteriële) infectie is aanwezig bij 10-15% van de kinderen met koorts en kan bij te late onderkenning een gecompliceerd of eventueel fataal beloop kennen [3]. Het grote dilemma is het vroegtijdig onderscheiden van kinderen met een ernstige infectie (meningitis, sepsis, urineweginfectie, pneumonie) van de overgrote meerderheid van kinderen met een zelflimiterende aandoening. Als onderdeel van de diagnostische aanpak vindt bij ongeveer de helft van kinderen met koorts die zich op de SEH presenteren, aanvullende diagnostiek (bloedonderzoek, thoraxfoto, urineonderzoek) plaats, bij een derde een observationele opname, die bij een groot deel (achteraf) onnodig blijkt [3]. Vooral de (kortdurende) observationele opname neemt toe [4]. Sinds de introductie van vaccinatiestrategieën (Haemophilus influenzae type b (Hib)-vaccinatie in 1993, pneumokokkenvaccinatie in 2006) is het spectrum van diagnoses veranderd [5, 6], en de kans op zeer ernstige diagnoses sterk verlaagd [7]. Bij het verschuiven van het spectrum van bacteriële verwekkers door vaccinatie is er ook een verandering in de indicatie voor diagnostiek en behandeling. Eerdere richtlijnen beoogden vooral het identificeren van het kind met koorts zonder focus [8, 9], met een risico op occulte bacteriëmie, welke diagnose vooral relevant is bij pneumokokkeninfecties. Verder zijn bepaalde typische klinische kenmerken (zoals de hoogte van de koorts bij Hib-infectie) tegenwoordig minder relevant [21].

 

Een complicerende factor bij de beoordeling van het kind met koorts is dat het veelal jonge kinderen betreft. Het klinische beeld bij jonge kinderen met koorts kan dramatisch verslechteren in korte tijd. Daarentegen kan een kind met een virale infectie aanvankelijk ziek lijken, maar snel herstellen. Daar ernstige ziekten met koorts bij kinderen minder frequent voorkomen bestaat enerzijds het gevaar van overdiagnostiek en -behandeling en anderzijds van het (te) laat onderkennen van het ernstig zieke kind. Per jaar overlijden 23 kinderen in Nederland aan een infectieziekte die (bij tijdige onderkenning) goed te behandelen zou zijn geweest (RIVM, 2011).

 

De zorg bij ouders over een ernstige oorzaak bij een kind met koorts is groot [10]. In een studie naar de reactie van ouders wanneer hun kind acuut ziek werd, bleek dat ouders hoofdzakelijk bezorgd zijn over koorts, hoesten en de kans op meningitis [11]. Een groot deel van de ouders bezoekt de SEH zonder verwijzing via de huisarts. Bij kinderen met een ernstige infectie hebben ouders vaak hun bezorgdheid terecht geuit [12]. Bij te late onderkenning van ernstige infecties blijkt vaak eerder wel adequaat hulp te zijn gezocht door ouders [13], maar is instructie voor herbeoordeling bij verslechtering onvolledig gebleken. De rol van de ouders en de aard van instructie ten aanzien van follow-up is in de huidige richtlijnen onvoldoende belicht [14, 15].

 

Doelstelling

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling en de eerste behandeling van het kind met koorts in de tweedelijnszorg teneinde enerzijds ernstige infecties vroegtijdig te

herkennen en anderzijds overdiagnostiek te beperken.

 

Toelichting

In deze richtlijn verstaan we onder ‘ernstige infecties’ die infecties die interventie behoeven, zoals ernstige bacteriële infecties (meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische arthritis, osteomyelitis) en encefalitis (HSV). Bij de samenvatting van de aanbevelingen dient te worden opgemerkt dat de brede differentiaal diagnose bij het kind met koorts raakvlakken vertoont met specifieke ziektebeelden, welke in deze algemene richtlijn voor het kind met koorts niet volledig zijn uitgediept.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweede lijn, betrokken bij de opvang van het kind van 0 - 16 jaar met koorts, verdacht van een infectie. Daarnaast is de richtlijn bedoeld voor ouders van kinderen met koorts. De richtlijn geldt niet voor de neonatale sepsis en de gehospitaliseerde neonaat. De richtlijn sluit aan bij de NHG-standaard [15]. Koorts is een symptoom van infectie. Het is van belang ernstige infecties vroegtijdig te herkennen, zodat adequaat gehandeld kan worden. Van belang is echter ook dat er geen overdiagnostiek plaatsvindt bij kinderen zonder ernstige infectie.

 

Vanuit dit perspectief is het doel van deze richtlijn:

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling, diagnostisch beleid en eerste handelingen bij het kind met koorts in de tweedelijnszorg, teneinde ernstige infecties vroegtijdig te herkennen en overdiagnostiek te beperken.

Samenstelling werkgroep

Projectteam

Mw. dr. R. Oostenbrink (projectleider), kinderarts Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. drs. R. G. Nijman (arts), Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. drs. M.K. Tuut (epidemioloog, projectadviseur)

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans (epidemioloog)

 

Werkgroepleden

Dhr. dr. G.J. Driessen, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. dr. R.H. Dijkstra, NHG

Mw. A. Horikx, KNMP (meelezer)

Mw. Dr. W.M. Klein, NVvR, radioloog UMCN St Radboud Nijmegen (meelezer)

Dhr. dr. R. Kornelisse, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. dr. T. Krediet, sectie Neonatologie NVK (meelezer)

Mw. drs. N. Oteman, NHG

Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

Mw. dr. Y.B. de Rijke, NVKC, klinisch chemicus Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. M. Steijn, V&VN, verpleegkundig specialist neonatologie IJsselland ziekenhuis, Capelle a/d IJssel (meelezer)

Drs. L.P. Tan, NVZA, Ziekenhuisapotheker Groene Hart Ziekenhuis, Gouda(meelezer)

Mw. dr. M. Verboon, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog UMC Utrecht

Mw. dr. E. de Vries, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Mw. drs. A. van Wermeskerken, SAP, kinderarts Flevoziekenhuis, Almere

Mw. dr. M. van Westreenen, NVMM, microbioloog Erasmus MC, Rotterdam

Mw. drs. M.P.W. Zaanen-Bink, NVSHA, SEH-arts KNMG, St.Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: beoefenaars uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van het kind met koorts en verdacht van infectie in de tweede en derde lijn zijn verzocht te participeren. Als aanvulling hierop werden werkgroepleden gevraagd vanuit de wetenschappelijke vereniging van huisartsgeneeskunde en vanuit de patiëntengroep. Leden van de werkgroep werden namens de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Het projectteam was verantwoordelijk voor het formuleren van de uitgangsvragen, verrichten van de literatuurzoekstrategie, het uitwerken van de uitgangsvragen en het formuleren van de richtlijntekst. De werkgroepleden beoordeelden en adviseerden in deze stappen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van de ouders van patiënten en patiënten is meegenomen door vertegenwoordiging van de directrice van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder kan de lekensamenvatting uit deze richtlijn dienen als patiëntenvoorlichtingsmateriaal.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij de onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld, worden behandeld in hoofdstuk 5 van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn Koorts bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van januari 2012 tot juli 2013 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep.

Allereerst werd een knelpuntenanalyse onder de werkgroepleden uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met koorts in Nederland in kaart te brengen. Tevens werd de leden gevraagd een prioritering aan te brengen in de gemelde knelpunten. De knelpunten werden gecategoriseerd in verschillende groepen: diagnostische waarde van symptomen, diagnostische waarde van laboratoriumparameters, indicatie voor aanvullend onderzoek, indicatie voor virale diagnostiek, indicatie voor empirische behandeling, vragen t.a.v. antipyretica en vragen t.a.v. follow-up. De knelpunten werden vertaald in uitgangsvragen. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: GIN, SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, SIGN en de TRIP DATABASE, en www.guidelines.gov (National Guidelines Clearinghouse, USA). De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE II-instrument [18]. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE II vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Er werd gebruik gemaakt van zoektermen zoals beschreven in. Aanvullend werden originele studies gezocht vanaf het moment dat de zoekactie in de review eindigde. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op kwaliteit en inhoud met behulp van formulieren van het Cochrane Center (https://netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads). Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend zoals vermeld in Appendix C. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht. De volledige (evidence-based) uitwerking van de uitgangsvragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door het projectteam. De gehele werkgroep formuleerde de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ‘overige overwegingen’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. De werkgroep kwam in totaal vier keer bijeen: één keer om uitgangsvragen te formuleren, twee keer om de resultaten van een systematische literatuursearch en overige overwegingen te bespreken en één keer om de definitieve aanbevelingen te formuleren. Voor enkele uitgangsvragen, namelijk uitgangsvragen 1, 2, en 16 - 19, was het niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggende bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.