C8.1 Algemeen

Mpox (of ‘apenpokken’) is een zoönotische virale infectie die normaal gesproken vooral wordt gezien in Afrika. Vanaf april 2022 is er echter sprake geweest van een grote uitbraak die begon in Europa en zich daarna verspreidde over vrijwel alle werelddelen. In het merendeel van de patiënten met mpox tijdens deze uitbraak gaat het om mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarbij de huiduitslag veelal begint in het anogenitale gebied en gepaard kan gaan met pijnlijke inguïnale lymfadenopathie en/of koorts (NHG, 2022). Dit hoofdstuk is een bewerkte versie van de LCI-richtlijn Mpox. Omdat er nog veel onbekend is over mpox, kan de informatie hierover snel veranderen. Kijk voor de meest recente informatie op de website van het LCI (LCI-richtlijn Mpox) of op het NHG-dossier Mpox.

C8.2 De ziekte

C8.2.1 De verwekker

Monkeypoxvirus (MPXV) is een zoönotisch virus van het genus orthopoxvirus waar ook het pokkenvirus (variolavirus) toebehoort. Het variolavirus werd in de jaren tachtig van de vorige eeuw door vaccinatie uitgeroeid. Andere leden van dit genus die pathogeen zijn voor de mens, zijn variola minor-virus en koepokken.

MPXV dankt de naam aan de eerste identificatie in cynomolgusapen (makaken) in Kopenhagen (1958) (Magnus, 1959). Het ziektebeeld mpox is een infectie met MPXV.

Van het virus werden tot de uitbraak die begon in 2022 twee verschillende clades onderscheiden, genoemd naar de gebieden waar deze het meest werden gezien. In de huidige naamgeving worden deze clade I (voorheen Congo Basin clade) en IIa (voorheen West-Afrikaanse clade) genoemd. Op basis van sequencing wordt de virusstam die verantwoordelijk is voor de wereldwijde uitbraak sinds 2022, geclassificeerd als een aparte clade IIb (Colson, 2023).

De overige paragrafen in deze richtlijn hebben vooral betrekking op clade IIb.

C8.2.2 Pathogenese

MPXV dringt het lichaam binnen via de slijmvliezen (oro- of nasofarynx dan wel proctumslijmvlies) of via de (niet-intacte) huid. Initiële virusreplicatie vindt plaats ter plaatse van inoculatie met verplaatsing naar regionale lymfeklieren. Verdere vermenigvuldiging leidt tot een asymptomatische viremie waarbij het MPXV kan verplaatsen naar de organen (milt, beenmerg) (Moore, 2022). Het optreden van prodromale symptomen correleert met een tweede massale viremie, waarna virusdeeltjes nestelen in de huid en de mucosa in de mond, farynx of proctum. Hier ontstaan de typische pokken of ulcera (Moore, 2022).

C8.2.3 Incubatieperiode

De incubatietijd van mpox is gemiddeld 6 tot 13 dagen (spreiding 5-21 dagen).

C8.2.4 Ziekteverschijnselen

Symptomen van mpox starten in het algemeen met atypische klachten zoals koorts, hoofdpijn, moeheid, spierpijn en (pijnlijke) lymfadenopathie. Typisch volgen de huidlaesies 1 tot 4 dagen hierna. In 95% van de gevallen ontstaan de huidlaesies binnen 7 dagen na het ontstaan van de prodromale verschijnselen. Huidafwijkingen kunnen echter ook het eerst presenterende symptoom zijn. De soms jeukende of pijnlijke huidafwijkingen zijn maculopapuleus en evolueren in de loop van dagen tot weken naar vesikels of pustels. Daarna ontstaat de typische pok; een bleke wat elastische papel met centraal een ulcus met of zonder crust. Het laatste stadium is een vlakke korst, die er spontaan afvalt. Secundaire impetiginisatie kan hierbij voorkomen (Guarner, 2022; Quarleri, 2022). De blaasjes zijn meestal in hetzelfde stadium, maar er kunnen ook verschillende stadia tegelijkertijd aanwezig zijn. Het kan bij enkele blaasjes blijven, maar de laesies kunnen zich over het hele lichaam verspreiden, inclusief hoofd, handen en voeten (centrifugale verdeling). De eerste laesies ontstaan meestal op de plek van inoculatie. In de uitbraak van 2022 werd hierbij vaak gezien dat de blaasjes het eerst worden opgemerkt op de genitaliën, bij de anus of rond de mond. De blaasjes kunnen leiden tot blijvende littekens (Quarleri, 2022; McCollum 2013). Enkel een rash zonder de typische blaasjes is ook gezien bij MPXV-positieve patiënten in de huidige uitbraak. In de uitbraak van 2022 werd ook vaak proctitis gezien, soms zelfs als enige lichamelijke klacht (NHG-dossier, 2022) (zie ook hoofdstuk B6).

Het ziektebeloop is in het algemeen mild en self-limiting met een volledig herstel na 2-4 weken.

In sommige gevallen treden secundaire superinfecties op van de huid- en slijmvlieslaesies. Dit kan variëren van milde impetiginisatie tot forse infiltraten dan wel ulcera. Daarnaast zijn de volgende complicaties beschreven: pneumonie, dehydratie door diarree en braken, sepsis, encefalitis en ooginfecties met blijvende blindheid (NHG-dossier, 2022). Bij personen die leven met hiv met een laag CD4-getal (<200) kan een mpoxinfectie erstig verlopen, en dit is tevens sterk met overlijden geassocieerd (Mitjà, 2023)

Asymptomatische MPXV-infecties komen voor, maar de mate waarin en de mate van bijdragen aan transmissie van mpox, is onbekend.

In Nederland is tijdens de uitbraak 1,3% van de patiënten opgenomen geweest in het ziekenhuis. In de meeste gevallen was dit een kortdurende opname voor pijnbestrijding of behandeling van superinfecties van de huid (Osiris, RIVM, 2023).

C8.2.5 Immuniteit

In een diermodel met MPXV-infectie bij prairiehonden werden neutraliserende antistoffen gevonden vanaf of kort nadat blaasjes zichtbaar waren (Hutson, 2015). Omdat antigenen van orthopoxvirussen in grote mate overeenkomen, bestaat er kruisimmuniteit als gevolg van een orthopoxvirusinfectie voor de andere orthopoxviridae (Petersen, 2019).

Wereldwijd wordt herinfectie gerapporteerd na een bewezen eerdere MPXV-infectie. In april 2023 is ook een eerste herinfectie vastgesteld in Nederland. Doorbraakinfecties na een volledige vaccinatieserie worden ook gerapporteerd (The Lancet Infectious Diseases, 2023; Golden, 2023; Zeggagh, 2023).

C8.3 Transmissie

C8.3.1 Reservoir

Hoewel de naamgeving naar apen verwijst, vormen knaagdieren het grootste bekende reservoir van MPXV. Daarnaast is MPXV gevonden in non-humane primaten (Petersen 2019). Bij apen komt vergelijkbare huiduitslag als bij mensen voor. Dier-op-menstransmissiewegen zijn niet geheel opgehelderd. Aangenomen wordt dat indirect of direct contact met een ziek of dood dier de grootste rol speelt (Petersen, 2019).

C8.3.2 Transmissieroute

MPXV wordt matig overgedragen van mens op mens. Overdracht is mogelijk bij slijmvliescontact (inclusief seksueel contact) of via nauw contact met laesies van besmette personen of met MPXV besmet materiaal. De meest waarschijnlijke transmissieroute onder MSM in de laatste uitbraak is het directe contact met infectieuze huidlaesies. Respiratoire transmissie werd zeer zelden gerappoteerd.

De besmettelijkheid hangt sterk af van het soort contact met een eventuele indexpatiënt. Direct contact op slijmvliezen lijkt de route te zijn met de hoogste kans op transmissie (Moore, 2022). Ook beschadigde huid lijkt een reëel risico, gezien nosocomiale besmettingen van hulpverleners met prikaccidenten, waarbij de eerste tekenen op de plek van verwonding begonnen (Zachary, 2023).

C8.3.3 Infectieuze periode

Een indexpatiënt wordt beschouwd als besmettelijk vanaf het ontstaan van systemische verschijnselen zoals koorts (>38,5 °C) of vanaf 2 dagen voor het ontstaan van de huiduitslag (zoals rash of blaasjes) of slijmvlieslaesies (zoals proctitis), totdat alle huidlaesies geëpithelialiseerd (waarbij korstjes van de huid vallen) zijn en eventuele proctitisklachten verdwenen zijn. Er zijn aanwijzingen (Antinori, 2022; De Baetselier, 2022) dat het virus mogelijk ook via sperma overgedragen kan worden. Omdat (nog) niet bekend is hoe lang het virus in sperma uitgescheiden kan worden, wordt als voorzorgsmaatregel geadviseerd om gedurende 12 weken na het verdwijnen van de huidlaesies condooms te gebruiken bij seksueel contact (zowel oraal, vaginaal als anaal), conform WHO-advies (WHO, 2022).

C8.4 Diagnostiek

Geadviseerd wordt om diagnostiek bij patiënten waarbij mpox in de differentiële diagnose staat (ook bij lage verdenking) niet uit te stellen tot andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten en tegelijk diagnostiek naar andere potentiële verwekkers in te zetten om vertraging in eventuele maatregelen te voorkomen. Herinfecties en doorbraakinfecties kunnen voorkomen, daarom wordt geadviseerd ook diagnostiek in te zetten bij volledig vaccinatie en een eerder bevestigde MPXV-infectie. Zie voor het actuele advies de LCI-richtlijn Mpox en neem zo nodig contact op met de GGD.

De diagnostiek is primair gebaseerd op detectie van viraal DNA middels NAAT. Uit ervaring blijkt dat het voldoende is om 2, en maximaal 3, monsters per patiënt in te zenden. Bij patiënten met huidlaesies wordt geadviseerd in ieder geval een blaasjeswat in te sturen van een huidlaesie, bij voorkeur van een vochtige laesie als deze aanwezig is. Het is niet nodig om van meer dan 2 afzonderlijke (vochtige) laesies materiaal in te sturen. Bij duidelijke huidlaesies is afname van 1 laesie in principe voldoende, maar bij duidelijk verschillende stadia kan een 2e afzonderlijke swab van een laesie worden overwogen. Daarnaast wordt bij deze patiënten geadviseerd om een anuswat in te sturen. Een keelwat afnemen is optioneel.Bij patiënten zonder huidlaesies wordt geadviseerd om een anuswat en een keelwat af te nemen.

Wattenstokken worden in virustransportmedium, als droge wattenstok of als e-swab, verstuurd naar het diagnostisch laboratorium. De plaatsbepaling van serologische diagnostiek is nog niet afgerond.

Zie de LCI-richtlijn mpox voor de werkwijze van de afname van virale diagnostiek bij verdenking mpox.

Differentiaaldiagnostisch moet worden gedacht aan (primo) varicella zoster of herpessimplexinfectie, primaire of secundaire syfilis, hand-voet-mondziekte, molluscum contagiosum, condylomen, scabiës, Rickettsia, bacteriële huidinfectie of niet-infectieuze huidaandoeningen (Quarleri, 2022; Moore 2022). Lymfadenopathie kan hierin onderscheidend zijn (Jezek, 1987). Bij verdenking mpox moet men beducht zijn op co-infecties met andere soa’s waaronder chlamydia, LGV en hiv.

C8.5 Sleutelpopulatie

In de uitbraak van 2022 circuleert het virus met name onder MSM, waarbij veel wisselende seksuele contacten een belangrijke rol spelen. Vermoedelijk zijn personen die in het verleden een pokkenvaccin hebben ontvangen nog in enige mate beschermd tegen infectie met MPXV. In hoeverre dit de kans op (en mate van) symptomatische ziekte na transmissie van MPXV vermindert, is nog onbekend.

De WHO en ECDC identificeren kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en zwangeren at risk voor ernstig beloop van mpox (WHO, 2022; ECDC, 2022). De literatuur om dit te onderbouwen is echter beperkt en vooral afkomstig uit observationele studies in Afrikaanse setting.

C8.6 Epidemiologie

Op 7 mei 2022 meldde de gezondheidsdienst van het Verenigd Koninkrijk een bevestigd geval van mpox bij een indexpatiënt met een reisgeschiedenis naar Nigeria. Tussen 13 en 16 mei werden 2 clusters van nieuwe gevallen gemeld van mpox: een familiecluster en één cluster van 4 mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarvan 2 gevallen een onderlinge link hebben. Op 18 mei werden 2 nieuwe individuele bevestigde gevallen onder MSM gemeld. Epidemiologisch onderzoek toonde vooralsnog geen link tussen de clusters onderling of met de eerste indexpatiënt met de reisgeschiedenis. Geen van de nieuwe gevallen in de clusters rapporteerde zelf een recente reisgeschiedenis. De patiënten vertonen op één patiënt na een mild ziekteverloop met symptomen van (urogenitale) vesiculaire uitslag. Later in mei 2022 werden meerdere (bevestigde en mogelijke) gevallen van mpox gemeld in Portugal, Zweden, de Verenigde Staten (Massachusetts), Spanje en Canada. Hier waren ook personen zonder reisgeschiedenis bij. Dat er mpox wordt vastgesteld bij personen zonder een reisgeschiedenis en onder MSM, is niet eerder gezien.

In Nederland is bij 1266 mensen mpox vastgesteld, tot augustus 2023 (RIVM, 2023). In juli 2022 was er sprake van een piek van besmettingen. In oktober was het aantal besmettingen gedaald tot minder dan 20 per maand. Sinds begin van 2023 wordt nog sporadisch mpoxgevalen gerapporteerd in Nederland en lijkt er geen sprake meer van endemische transmissie. De piek in Nederland viel samen met de piek in het aantal besmettingen in Europa. Hierna werden de meeste besmettingen gezien op het pan-Amerikaanse continent, vooral in de Verenigde Staten en Brazilië. Wereldwijd werden eind augustus de meeste besmettingen gezien (7000 per week), daarna is ook wereldwijd het aantal besmettingen gestaag afgenomen naar ongeveer 200 gevallen per week begin 2023. In de laatste maanden tot april 2023 is dit verder afgenomen tot 100 gevallen per week wereldwijd. In totaal zijn er wereldwijd, begin mei 2023, ruim 87.000 besmettingen gerapporteerd, waaronder 130 sterfgevallen. (WHO 2023 Mpox Outbreak). Zie voor de meest actuele situatie in Nerderland de webpagina Mpox van het RIVM.

C8.7 Preventie

C8.7.1 Immunisatie

Het derdegeneratiepokkenvaccin wordt gebruikt om immunisatie te bewerkstelligen. Modified Vaccinia Ankara Smallpox Vaccine (MVA, Imvanex) is zo’n vaccin dat in Europa geregistreerd is voor de preventie van pokken en mpox voor personen van 18 jaar en ouder. Het wordt subcutaan toegediend. Observationele, niet-gerandomiseerde onderzoeken in VK en Israël toonden een vaccineffectiviteit na een enkele dosis Imvanex van circa 80%, maar de methodologie van deze onderzoeken maakt de uitkomst hiervan minder betrouwbaar (Bertran, 2023; Sagy 2023). Over de duur van bescherming is niet veel bekend. Er zijn al meerdere gevallen van vaccinfalen beschreven na 2 doses Imvanex in de VS en Frankrijk (Jamard, 2023; Payne, 2022). Er is pre-expositieprofylaxe (PrEP) mogelijk middels vaccinatie van sleutelpopulaties. Deze groepen bestaan uit gedefinieerde doelgroepen MSM en transgender personen met gedrag waarbij er een verhoogde kans is op een mpoxinfectie, inclusief MSM-sekswerkers. Zie de LCI-richtlijn Mpoxvaccinatie voor de specificatie van deze sleutelpopulaties.

Personen met een vergrote kans op expositie komen in aanmerking voor postexpositieprofylaxe (PEP) middels vaccinatie. Welke contacten hieronder vallen is te vinden in de bijlage van de LCI-richtlijn Mpox: Risico-inschatting contacten en maatregelen. Vaccinatie wordt bij voorkeur binnen 4 dagen na blootstelling gegeven, maar kan tot uiterlijk 14 dagen na blootstelling gegeven worden. 

Bij personen die aanhoudend een substantiele kans lopen op blootstelling aan monkeypoxvirus en die een eerste PEP-vaccinatie hebben gehad, is het advies om een tweede vaccinatie te geven vanaf 4 weken na de eerste vaccinatie, tenzij zij de ‘oude’ pokkenvaccinatie als zuigeling hebben gehad. Dit werd in Nederland aangeboden tot en met 1974. In dat laatste geval beschouwen we personen als beschermd na 1 Imvanex, op basis van de literatuur. Deze tweede vaccinatie voor personen met een vergrote kans op expositie geldt in elk geval voor MSM met wisselende seksuele contacten. 

C8.7.2 Algemene preventieve maatregelen

Hieronder vallen infectiepreventieadviezen voor test - en vaccinatielocaties zoals bijvoorbeeld afspraken rond triage of het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM). Zie hiervoor de LCI-richtlijn Mpox.

C8.8 Maatregelen

C8.8.1 Meldingsplicht

Mpox is een meldingsplichtige ziekte. Bij verschijning van deze richtlijn valt de ziekte in groep B1. Het laboratorium en de arts melden een bevestigd geval van mpox binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het Centrum voor infectieziektebestrijding (CIb) en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. Zie voor actuele meldingsplicht LCI-richtlijn Mpox.

C8.8.2 Contactonderzoek en partnernotificatie

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

C8.9 Behandeling

Een Nederlandse expertgroep heeft een behandelrichtlijn opgesteld, deze is hier te vinden: Behandeladvies Monkeypox NVII NVMM (NVII, 2022). Ten tijde van het opstellen van deze MDR Soa was deze behandelrichtlijn over mpox een conceptversie ter autorisatie.

De behandeling voor milde mpoxinfecties bestaat uit symptoombestrijding (jeuk, pijn en/of koorts) en monitoren van het beloop. Voor niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeladviezen in de nulde-(=GGD’s) en eerste lijn wordt verwezen naar de dossier Mpox van het NHG. Enkele academische centra en het CSG Amsterdam hebben een beperkte voorraad Tecovirimat beschikbaar voor geindiceerde (ernstige) gevalen van mpox.

De behandeling van orthopoxvirusinfecties, waaronder humane pokken door het variolavirus en mpox, is bij mensen beperkt onderzocht. Er zijn een aantal geneesmiddelen die voor behandeling ingezet kunnen worden. Twee middelen zijn geregistreerd voor behandeling van humane pokkeninfectie; tecovirimat in Europa en de VS, en brincidofovir in de VS. Een ander middel (cidofovir) is niet geregistreerd voor pokken- of mpoxbehandeling, maar wordt gebruikt voor behandeling van andere DNA-virusinfecties. In Nederland is er een sterke voorkeur voor tecovirimat. Veel bekendheid met de genoemde middelen is er niet in de klinische praktijk. De geregistreerde, antivirale middelen zijn mondiaal beperkt beschikbaar. Mede gezien de beperkte onderbouwing van effectiviteit van antivirale middelen bij de mens en de beperkte beschikbaarheid ervan, zal er vooral moeten worden gestreefd naar preventie van het ontstaan van ziekte door vaccinatie van sleutelpopulaties, door hygiënemaatregelen en door het gebruik van postexpositieprofylaxe (NVII, 2022).

Behandeling van mpox lijkt ten eerste geïndiceerd bij een patiënt met een ernstige door een laboratorium bevestigde infectie (o.a. opgenomen patiënten met ernstige lokale infectie of een ernstig gegeneraliseerd beloop, inclusief encefalitis). Daarnaast kan therapie worden overwogen bij ambulante of opgenomen patiënten met risico op ernstig beloop, zoals immuungecompromitteerde patiënten, bij wie virusklaring door het eigen immuunsysteem minder effectief optreedt. Zie verder het advies antivirale behandeling (potentieel) ernstig verlopende mpox.