Diagnostiek - Anamnese en lichamelijk onderzoek

Beoordeeld: 30-09-2024

Uitgangsvraag

Zijn er klinische kenmerken van een schildkliernodus die een voorspellende waarde hebben voor de aanwezigheid van schildkliercarcinoom en zijn reden voor het verrichten van aanvullend onderzoek?

Aanbeveling

Verricht anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met een klinisch manifeste schildkliernodus, aangezien bepaalde kenmerken de (vooraf) kans op het bestaan van een maligniteit verhogen. Bij een klinisch manifeste schildkliernodus dient aanvullende diagnostiek te worden verricht.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven.

De aanwezigheid van bepaalde bovengenoemde klinische kenmerken van een klinisch manifeste nodus vergroot de kans op maligniteit en is een indicatie voor het verrichten van aanvullend onderzoek: bepaling van de TSH-concentratie in het bloed (zie module Diagnostiek - Laboratoriumonderzoek), vaststellen van het ACR TI-RADS stadium (zie module Diagnostiek - Beeldvormende technieken) en eventueel cytologisch onderzoek (fine-needle aspiration cytology: FNAC) (zie modules Pathologie). Het ontbreken van symptomen bij een incidenteel gevonden schildkliernodus (incidentaloom) is geen garantie voor het uitsluiten van een maligniteit. Hierop wordt nader ingegaan in de module beeldvorming.

Het niet verrichten van aanvullende diagnostiek bij een schildkliernodus kan leiden tot het niet of verlaat stellen van de diagnose schildkliercarcinoom. Het wel verrichten van aanvullende diagnostiek kan, indien er geen sprake blijkt te zijn van schildkliercarcinoom, leiden tot overmatige diagnostiek en behandeling, dat wil zeggen onnodige puncties en operaties.

De huidige aanbeveling is gewijzigd t.o.v. de module uit de richtlijn van 2015 omdat de uitgansvraag is gewijzigd en de definitie van klinisch manifeste schildkliernodus is aangepast op basis van de praktijk.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voor de patiënt met een klinisch manifeste schildkliernodus is het belangrijk om zo snel mogelijk een duidelijke diagnose te krijgen. Hiervoor is het van belang om aanvullend onderzoek met zoveel mogelijk onderscheidend vermogen te verrichten. Hoge leeftijd van de patiënt en comorbiditeit kunnen redenen zijn om terughoudend te zijn met aanvullend onderzoek.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn gering vergeleken met de kosten van de aanvullende diagnostische onderzoeken. Door het onderscheid te maken tussen klinisch manifeste schildkliernoduli en incidenteel gevonden noduli, kan onnodig aanvullend onderzoek worden voorkomen, hetgeen gunstig is met het oog op kosteneffectiviteit.

Rationale van de aanbeveling:

Op basis van de berekening van relatieve kansen kan worden geconcludeerd dat de aanwezigheid van symptomen en klinische kenmerken van een schildkliernodus, met name fixatie aan de omgeving en (een) palpabele lymfeklier(en) de kans op schildkliercarcinoom verhoogd. Of de nodus zelf palpabel is bij lichamelijk onderzoek beïnvloedt de kans op maligniteit niet. Bij een klinisch manifeste schildkliernodus dient daarom aanvullende diagnostiek te worden verricht.

In het geval van een bij toeval gevonden nodus of multinodulaire struma bij beeldvorming die geen symptomen veroorzaakt (incidentaloom) hoeft geen lichamelijk onderzoek te worden verricht. Een uitzondering betreft de FDG-PET positieve incidentalomen (zie module Diagnostiek - Beeldvormende technieken).

Naast de kans op maligniteit kunnen klachten ten gevolge van de schildkliernodus op zichzelf ook reden zijn voor een vervolgbehandeling, zoals chirurgie of radiofrequente ablatie. Alvorens tot deze behandelingen over te gaan, is het zo goed mogelijk inschatten van de kans op maligniteit met behulp van aanvullend onderzoek van belang.

Onderbouwing

Achtergrond

Schildkliernoduli komen frequent voor, bij vrouwen vaker dan bij mannen. Schildkliernoduli kunnen voorkomen als een solitaire nodus of als onderdeel van een multinodulaire schildklier of multinodulair struma. De à priori kans dat bij een patiënt met een nodus sprake is van schildkliercarcinoom is ca 5% bij niet geopereerde groepen. Het is van belang om het verrichten van aanvullend onderzoek zoveel mogelijk te beperken tot klinisch relevante noduli.

Hierbij maken we onderscheid tussen noduli die bij toeval worden gevonden op beeldvorming (incidentalomen) en klinisch manifeste noduli. Vooral de laatste categorie behoeft nader onderzoek, tenzij er vanwege bijvoorbeeld comorbiditeit en levensverwachting geen klinische relevantie voor is.

Een incidentaloom wordt gedefinieerd als een per toeval (in de schildklier) gevonden laesie bij beeldvorming, die niet gerelateerd is aan klachten. Het betreft beeldvorming die dus niet gericht is aangevraagd voor diagnostiek van de schildklier.

Een klinisch manifeste nodus wordt gedefinieerd als een nodus die niet per toeval bij beeldvorming is gevonden (niet-incidentaloom). Hier is dus gericht naar gekeken. Vaak betreft dit symptomatische noduli. Echter een asymptomatische nodus gevonden bij lichamelijk onderzoek of opgemerkt door de patiënt, wordt ook tot deze categorie gerekend. Een klinisch manifeste nodus kan zowel palpabel als niet-palpabel zijn voor de onderzoeker.

De aanwezigheid en aard van de symptomen door de nodus en kenmerken bij lichamelijk onderzoek zijn van voorspellende waarde voor de aanwezigheid van schildklierkanker.

Kenmerken in de anamnese en bij lichamelijk onderzoek die meer voorkomen bij een maligniteit van de schildklier:

een nieuwe nodus of een nodus die duidelijk in grootte toeneemt;
een nodus bij een positieve familie anamnese voor schildkliercarcinoom of hiermee geassocieerde aandoeningen;
een nodus bij een patiënt met bestraling van de hals in de voorgeschiedenis of blootstelling aan ¹³¹I (Cardis, 2005), vooral op kinderleeftijd;
een nodus bij mensen < 20 jaar of > 60 jaar en in het bijzonder bij mannen;
onverklaarde heesheid en verandering van stem;
cervicale lymfadenopathie;
stridor (meestal een laat symptoom, deze patiënten moeten met spoed worden gezien).

Kenmerken in de anamnese en bij lichamelijk onderzoek die minder voorkomen bij een maligniteit:

aanwijzingen voor hyperthyreoïdie.

Conclusies

no GRADE

…

Conclusies gebaseerd op oude richtlijn, nieuwe literatuur wordt beschreven in de overwegingen.

De aanwezigheid van symptomen en bepaalde klinische kenmerken van een schildkliernodus, met name fixatie aan de omgeving en (een) pathologisch palpabele lymfeklier(en) verhogen de kans op schildkliercarcinoom.

Samenvatting literatuur

Onderbouwing

Bepaalde bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek zijn geassocieerd met een verhoogde kans op maligniteit. Tabel 1 is een synthese van literatuur betreffende onderzoek naar de relatieve kans op maligniteit bij een patiënt met een schildkliernodus (berekend door prof. dr J. Kievit). (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) LRpos (likelihood ratio van een positieve test) kan hier worden beschouwd als de mate waarin de aanwezigheid van dit kenmerk de kans op maligniteit vergroot en de Odds ratio het onderscheidend vermogen van een positieve en negatieve test.

Tabel 1. Synthese van literatuur betreffende onderzoek naar de relatieve kans op maligniteit bij een patiënt met een schildkliernodus

Kenmerk	sensitiviteit	Specificiteit	accuratesse	Lrpos	odds ratio
Fixatie	12,8%	98,5%	78,7%	8,3	9,4
Lymfeklier	16,1%	97,9%	89,0%	7,8	9,1
Heesheid	16,6%	92,8%	73,9%	2,3	2,6
Leeftijd >60 jaar	25,5%	87,9%	85,0%	2,1	2,5
Nodus >4 cm	40,3%	86,4%	68,2%	1,8	2,4
Vast-hard	25,9%	85,9%	76,6%	1,8	2,1
Man	21,5%	88,5%	85,0%	1,9	2,1
Snelle groei	10,7%	94,5%	75,4%	1,9	2,1
Leeftijd <20 jaar	6,2%	95,7%	91,6%	1,4	1,5
Solitaire nodus	83,1%	36,7%	26,6%	1,1	1,5

Fixatie van een solide nodus aan de omgeving is het meest suggestief voor kanker (met een Lrpos van 8,3 en een OR van 9,4), gevolgd door aanwezigheid van een pathologische lymfeklier (Lrpos 7,8 en OR 9,1) en heesheid (Lrpos 2,3 en OR 2,6). Uit de literatuur komt naar voren dat heesheid een minder betrouwbaar criterium is dan veelal wordt gedacht. Het is niet alleen weinig sensitief (17%), maar komt daarnaast ook af en toe bij benigne aandoeningen voor (specificiteit 93%).

Of een nodus al dan niet palpabel is bij lichamelijk onderzoek beïnvloedt de kans op maligniteit niet (Hagag, 1998; Chooi, 2021; Chen, 2021).

Zoeken en selecteren

Tijdens de richtlijnherziening in 2022/3 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. Derhalve is onderstaande literatuur samenvatting en bijbehorende conclusie niet aangepast. Deze literatuur is destijds niet beoordeeld middels GRADE. Om deze reden kan geen uitspraak worden gedaan over de bewijskracht. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring.

Referenties

1. Mazzaferri EL, Samaan NA. Endocrine tumors. Blackwell+ADs- 1993.
2. Abdulmughni YA, Al-Hureibi MA, Al-Hureibi KA, Ghafoor MA, Al-Wadan AH, Al-Hureibi YA. Thyroid cancer in Yemen. Saudi Med J 2004 Jan+ADs-25(1):55-9.
3. Baloch ZW, Fleisher S, Livolsi VA, Gupta PK. Diagnosis of +ACI-follicular neoplasm+ACI-: a gray zone in thyroid fine- needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002 Jan+ADs-26(1):41-4.
4. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, Giuffrida D, Milazzo G, Lupo L, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. Am J Med 1992 Oct+ADs-93(4):363-9.
5. Friedman M, Skolnik EM, Baim HM, Becker SP, Katz AH, Mantravadi RV. Thyroid carcinoma. Laryngoscope 1980 Dec+ADs-90(12):1991-2003.
6. Gelderblom AJ, vd HW, Lips PT, Risse EK, Meijer CJ. A study of the importance of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of the solitary thyroid nodule. Neth J Med 1990 Feb+ADs-36(1-2):13-8.
7. Hamming JF, Goslings BM, van Steenis GJ, van Ravenswaay CH, Hermans J, van d, V. The value of fine-needle aspiration biopsy in patients with nodular thyroid disease divided into groups of suspicion of malignant neoplasms on clinical grounds. Arch Intern Med 1990 Jan+ADs-150(1):113-6.
8. Kumar H, Daykin J, Holder R, Watkinson JC, Sheppard MC, Franklyn JA. Gender, clinical findings, and serum thyrotropin measurements in the prediction of thyroid neoplasia in 1005 patients presenting with thyroid enlargement and investigated by fine-needle aspiration cytology. Thyroid 1999 Nov+ADs-9(11):1105-9.
9. Pisanu A, Sias L, Uccheddu A. Factors predicting malignancy of Hurthle cell tumors of the thyroid: influence on surgical treatment. World J Surg 2004 Aug+ADs-28(8):761-5.
10. Raber W, Kaserer K, Niederle B, Vierhapper H. Risk factors for malignancy of thyroid nodules initially identified as follicular neoplasia by fine-needle aspiration: results of a prospective study of one hundred twenty patients. Thyroid 2000 Aug+ADs-10(8):709-12.
11. Rios A, Rodriguez JM, Canteras M, Galindo PJ, Balsalobre MD, Parrilla P. Risk factors for malignancy in multinodular goitres. Eur J Surg Oncol 2004 Feb+ADs-30(1):58-62.
12. Schlinkert RT, van Heerden JA, Goellner JR, Gharib H, Smith SL, Rosales RF, et al. Factors that predict malignant thyroid lesions when fine-needle aspiration is +ACI-suspicious for follicular neoplasm+ACI-. Mayo Clin Proc 1997 Oct+ADs-72(10):913-6.
13. Staunton MD, Greening WP. Clinical diagnosis of thyroid cancer. Br Med J 1973 Dec 1+ADs-4(5891):532-5.
14. Tuttle RM, Lemar H, Burch HB. Clinical features associated with an increased risk of thyroid malignancy in patients with follicular neoplasia by fine-needle aspiration. Thyroid 1998 May+ADs-8(5):377-83.
15. Cap J, Ryska A, Rehorkova P, Hovorkova E, Kerekes Z, Pohnetalova D. Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: clinical point of view. Clin Endocrinol (Oxf) 1999 Oct+ADs-51(4):509-15.
16. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A, Andreoli M, Pontecorvi A. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998 Jan+ADs-8(1):15-21.
17. Koike E, Yamashita H, Noguchi S, Murakami T, Ohshima A, Maruta J, et al. Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. Eur J Surg 2001 Sep+ADs- 167(9):656-61.
18. La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D, Sicurella C, Ippolito O, Russo G, et al. Evaluation of the fine needle aspiration biopsy in the preoperative selection of cold thyroid nodules. Cancer 1991 Apr 15+ADs-67(8):2137-41.
19. Leonard N, Melcher DH. To operate or not to operate? The value of fine needle aspiration cytology in the assessment of thyroid swellings. J Clin Pathol 1997 Nov+ADs-50(11):941-3.
20. Lin JD, Huang BY, Weng HF, Jeng LB, Hsueh C. Thyroid ultrasonography with fine-needle aspiration cytology for the diagnosis of thyroid cancer. J Clin Ultrasound 1997 Mar+ADs-25(3):111-8.
21. Piromalli D, Martelli G, Del P, I, Collini P, Pilotti S. The role of fine needle aspiration in the diagnosis of thyroid nodules: analysis of 795 consecutive cases. J Surg Oncol 1992 Aug+ADs-50(4):247-50.
22. Ravetto C, Colombo L, Dottorini ME. Usefulness of fine-needle aspiration in the diagnosis of thyroid carcinoma: a retrospective study in 37,895 patients. Cancer 2000 Dec 25+ADs-90(6):357-63.
23. Tyler DS, Winchester DJ, Caraway NP, Hickey RC, Evans DB. Indeterminate fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: identification of subgroups at high risk for invasive carcinoma. Surgery 1994 Dec+ADs-116(6):1054-60.
24. Werga P, Wallin G, Skoog L, Hamberger B. Expanding role of fine-needle aspiration cytology in thyroid diagnosis and management. 2000
Cardis E, Kesminiene A, Ivanov V, Malakhova I, Shibata Y, Khrouch V, Drozdovitch V, Maceika E, Zvonova I, Vlassov O, Bouville A, Goulko G, Hoshi M, Abrosimov A, Anoshko J, Astakhova L, Chekin S, Demidchik E, Galanti R, Ito M, Korobova E, Lushnikov E, Maksioutov M, Masyakin V, Nerovnia A, Parshin V, Parshkov E, Piliptsevich N, Pinchera A, Polyakov S, Shabeka N, Suonio E, Tenet V, Tsyb A, Yamashita S, Williams D. Risk of thyroid cancer after exposure to 131I in childhood. J Natl Cancer Inst. 2005 May 18;97(10):724-32. doi: 10.1093/jnci/dji129. PMID: 15900042.
Chen Z, Mosha SS, Zhang T, Xu M, Li Y, Hu Z, Liang W, Deng X, Ou T, Li L, Li W. Incidence of microcarcinoma and non-microcarcinoma in ultrasound-found thyroid nodules. BMC Endocr Disord. 2021 Mar 4;21(1):38. doi: 10.1186/s12902-021-00700-1. PMID: 33663475; PMCID: PMC7934238.
Chooi JE, Ravindiran A, Balasubramanian SP. The influence of incidental detection of thyroid nodule on thyroid cancer risk and prognosis-A systematic review. Clin Endocrinol (Oxf). 2022 Feb;96(2):246-254. doi: 10.1111/cen.14575. Epub 2021 Aug 11. PMID: 34378225.
Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid. 1998 Nov;8(11):989-95. doi: 10.1089/thy.1998.8.989. PMID: 9848711.
Kelley S, Beck AC, Weigel RJ, Howe JR, Sugg SL, Lal G. Influence of endocrine multidisciplinary tumor board on patient management and treatment decision making. Am J Surg. 2022 Jan;223(1):76-80. doi: 10.1016/j.amjsurg.2021.07.013. Epub 2021 Jul 18. PMID: 34303521.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-09-2024

Laatst geautoriseerd : 30-09-2024

Geplande herbeoordeling : 30-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Schildklier Organisatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).

Expertisegroep

Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.

Klankbordgroep

Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Met ondersteuning van

Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Expertiselid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter)	internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum	"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald) Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald). Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)"		Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk).
Dr. W.E. Visser	internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum	-	-	Geen
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers	Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o,	-	-	Geen
Dr. G.S. Bleumink	internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate	-	-	Geen
Dr. B. Havekes	Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht	-	KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg)	Geen
Drs. K.E. Broekman	Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen	-	Lokale PI Libretto-531 studie	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. W. Zandee	internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen	-	Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. M. Snel	Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum	Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group	-	Geen
Dr. K.M.A. Dreijerink	internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum	-	Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. J.P. de Boer,	Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis	Advisory Board MSD Head and neck cancer	-	Geen
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen,	Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis	-	-	Geen
Dr. T.M. van Ginhoven	chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum	- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald) - Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald) - Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald) - bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald)	-	Geen
Prof dr. J. Morreau	patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum	Adviseur Genome Scan BV Leiden	-	Geen
Dr. M. de Ridder	radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht	Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald Lid bestuur UWHHT - onbetaald	-	Geen
Drs. H. Ahmad	radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum	-	-	Geen
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand	klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum	trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden	-	Geen
Prof. Dr. F.A. Verburg	nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum	Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald"	Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever) Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever. Slechts onderzoek als projectleider aangegeven KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom FDA: radionuclide beeldvorming Daniel den Hoedstichting
Dr. B. de Keizer	nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht	-	- Sentinel node imaging bij mondholte ca -FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals -TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA -MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS -Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker	Geen
Mw. M. Porrey	patiëntvertegenwoordiger	-	-	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module diagnostiek – anamnese en lichamelijk onderzoek	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.