Behandeling - Aanvullende behandelmodaliteiten
Uitgangsvraag
Wat is de rol van TSH-suppressietherapie in de behandeling van patiënten met schildkliercarcinoom?
Aanbeveling
Weeg de mogelijke voor- en nadelen van TSH-suppressie bij elke patiënt af, waarbij niet alleen prognostische criteria ten aanzien van schildkliercarcinoom meegewogen worden, maar ook individuele risicofactoren en nadelen van langdurige TSH-suppressie.
Vanwege de (zeer) lage kans op een recidief bij een initieel laag risico en intermediair schildkliercarcinoom moet bij voorkeur tot aan de restratificatie worden gestreefd naar een TSH in het laag normale gebied (0.5-2 mU/L).
Gezien de hoge kans op recidief bij hoog risico schildkliercarcinoom dient bij voorkeur tot aan de restratificatie een TSH-streefwaarde tussen 0.1 en 0.5mU/L te worden aangehouden.
Houd bij patiënten met persisterende structurele ziekte bij voorkeur de streefwaarde TSH < 0.1 mU/L aan.
Houd voor patiënten met een initieel laag of intermediair risico en een uitstekende of inconclusief respons op initiële therapie bij voorkeur een TSH binnen het normale referentie interval aan.
Bij patiënten met een initieel hoog risico en een uitstekende respons op initiële therapie kan gekozen worden voor een laag normaal TSH (0.5-2mU/L). Houd hierbij rekening met patiënt gerelateerde factoren (leeftijd, osteoporose, cardiovasculair risico), het recidief risico en voorkeur van de patiënt.
Houd bij patiënten die biochemisch onvoldoende respons hebben bij herstadiëring zijn bij voorkeur een TSH-streefwaarde aan tussen 0.1 en 0.5 mU/L, afhankelijk van de initiële risico classificatie, de trend en de hoogte van het thyreoglobuline en de risico’s van TSH-suppressie.
Start na hemithyreoïdectomie voor schildkliercarcinoom pas levothyroxine bij een persisterend verhoogd TSH. De dosering kan worden ingesteld conform de behandeling van andere vormen van hypothyreoïdie.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven. Een update van de literatuur en klinische praktijkervaring wordt hieronder beschreven, zie update.
Vanuit basale studies en klinische studies is bewijs aan te voeren dat TSH een ongunstig effect heeft op biologische parameters van tumoractiviteit. De reden dat TSH-suppressietherapie ter discussie staat is het feit dat langdurige TSH-suppressie aangetoonde of veronderstelde ongunstige effecten heeft op cardiovasculaire parameters en botdichtheid. De mogelijke voor- en nadelen van TSH-suppressie dienen daarom bij elke patiënt afgewogen te worden, waarbij niet alleen prognostische criteria ten aanzien van schildkliercarcinoom meegewogen worden, maar ook individuele risicofactoren en nadelen van langdurige TSH-suppressie.
In de enige gerandomiseerde studie wordt geen meerwaarde van TSH-suppressie aangetoond. Het betreft hier echter een studie met een korte follow-up, een kleine proportie hoog risico patiënten en een laag aantal events (Sugitani 2010). Andere, retrospectieve studies suggereren een associatie tussen niet-onderdrukte TSH-concentraties en een slechtere prognose bij patiënten met manifest schildkliercarcinoom of patiënten in een hoog risicogroep. Behalve in de studie van Hovens (2007) is in deze studies geen rekening gehouden met reclassificatie van het risico na initiële therapie. Bij patiënten die gecureerd zijn, lijkt een TSH-concentratie in de onderste sectie geassocieerd te zijn met een betere prognose (Pujol, 1996).
Bij patiënten die biochemisch niet gecureerd zijn of bij wie curatie niet is vast te stellen (bijvoorbeeld door de aanwezigheid van Tg-antistoffen), maar die geen aantoonbare ziekte hebben, is de prognostische waarde van TSH-suppressie niet onderzocht.
Wanneer gebruik wordt gemaakt van de dynamische risicostratificatie, hebben patiënten met een initieel laag of intermediair risico en een uitstekende respons een recidief risico van <2%. Gezien de zeer lage recidief kans geeft TSH-suppressie in deze groepen maar een zeer beperkt voordeel ten koste van bijwerkingen.
Update
Suppressie-therapie na hemithyreoïdectomie
Er zijn geen gerandomiseerde studies die de meerwaarde van TSH-suppressietherapie hebben onderzocht bij patiënten die alleen een hemithyreoïdectomie (HT) hebben ondergaan voor laag risico schildklierkanker. Een tweetal retrospectieve studies (Xu, 2022) bij 2297 Chinese patiënten en (Park, 2017) bij 446 Koreaanse patiënten konden geen effect op ziektevrije overleving aantonen van een TSH onder het referentie interval. Bij een uitstekende of inconclusief respons hoeft daarom pas gestart te worden met schildklierhormoon substitutie bij een TSH boven het referentie interval in deze patiëntengroep. Omdat voornamelijk patiënten met laag risico schildkliercarcinoom in aanmerking komen voor HT is er waarschijnlijk geen meerwaarde van een TSH onder het referentie interval. Wanneer wel wordt gestart met hormoonsubstitutie kan gestreefd worden naar een TSH in het normale gebied.
Bij een structureel onvoldoende respons op behandeling is de mate van TSH-suppressie afhankelijk van de eventuele aanvullende behandelingen en de respons daarop.
Suppressie-therapie na totale thyreoïdectomie zonder behandeling met radioactief jodium
Er is geen onderzoek gedaan naar TSH-suppressie na een totale thyreoïdectomie (TT) zonder behandeling met radioactief jodium (RAI). Daarom wordt gekozen voor een advies gelijk aan de laag risicogroep waar wel behandeling met radioactief jodium heeft plaatsgevonden, afhankelijk van de respons op behandeling.
Suppressie-therapie na behandeling met radioactief jodium.
Na initiële behandeling tot aan dynamische restratificatie.
Na de initiële behandeling is het recidief risico voor laag-, intermediair- en hoog risico schildkliercarcinoom 2-5, 6-20 en >20%, zie module Risicostratificatie.
Het starten van TSH-suppressietherapie is alleen van meerwaarde bij patiënten met een significant risico op recidief schildkliercarcinoom. Vanwege de (zeer) lage kans op een recidief bij een initieel laag risico en intermediair schildkliercarcinoom moet bij voorkeur direct worden gestreefd naar een TSH in het laag normale gebied (0.5-2mU/L).
Gezien de hoge kans op recidief bij hoog risico schildkliercarcinoom dient bij voorkeur tot de dynamische restratificatie een TSH-streefwaarde tussen 0.1 en 0.5mU/L te worden aangehouden.
De streefwaarde dient echter gedurende de follow-up op individuele basis opnieuw geëvalueerd te worden aan de hand van de dynamische restratificatie.
TSH-suppressie na dynamische restratificatie
De ATA-richtlijn uit 2015 en ESMO 2019 geven de volgende aanbevelingen (Haugen, 2016; Filetti 2019):
- Patiënten met persisterende structurele ziekte: TSH dient lager dan 0.1 mU/L te zijn.
- Patiënten met een biochemische incomplete respons: TSH dient tussen 0.1 en 0.5 mU/L te zijn afhankelijk van de initiële risico classificatie, de trend en de hoogte van het thyreoglobuline en de risico’s van TSH-suppressie.
- Patiënten met een initieel hoog risico met uitstekende respons op behandeling: TSH van 0.1–0.5 mU/L voor 5 jaar (ATA). De ESMO-richtlijn adviseert een TSH binnen het laag-normale bereik (0.5-2 mU/L). De kans op recidief in deze groep is ongeveer 18% (Tuttle, 2010; van Velsen, 2029). Omdat de evidence voor TSH-suppressie van deze groep laag is en andere richtlijnen conflicteren adviseert de Nederlandse werkgroep op basis van patiënt en ziekte specifieke kenmerken en in samenspraak met de patiënt te besluiten.
- Patiënten met een initieel laag of intermediair risico met een uitstekende of inconclusief respons op behandeling: TSH tussen onderste referentiewaarde en 2 mU/L.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
TSH-suppressietherapie zou mogelijk de progressie van schildklierkanker kunnen remmen. Daar tegenover staan bijwerkingen zoals klachten van thyreotoxicose (gejaagdheid, palpitaties, moeheid, gewichtsverlies, mogelijk verminderde kwaliteit van leven) op de korte termijn, maar ook een hoger cardiovasculair risico op en risico op osteoporose. De mogelijke voor- en nadelen van TSH-suppressie dienen daarom bij elke patiënt afgewogen te worden en samen met de patiënt wordt besproken of TSH-suppressie gestart wordt.
Kosten (middelenbeslag)
De aanvullende kosten van een hogere levothyroxine dosis zijn zeer laag. De kosten van complicaties op lange termijn zoals osteoporose of een potentieel verhoogd cardiovasculair risico zijn niet bekend.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het instellen van een patiënt op TSH-suppressie met levothyroxine kan in het algemeen goed worden uitgevoerd door een internist-endocrinoloog. Het meten van een TSH kan in elk centrum verricht worden. Het evalueren van TSH-suppressietherapie zal weinig extra tijd kosten ten opzichte van de gebruikelijke behandeling van hypothyreoïdie.
Rationale van de aanbeveling:
Er zijn aanwijzingen dat TSH-suppressie de progressie van schildklierkanker kan remmen. Dit is vooral gebaseerd op basale en klinische studies die aantonen dat TSH-suppressie de tumoractiviteit remt. Er zijn slechts observationele studies die een associatie aantonen tussen TSH-suppressie en prognose. Anderzijds is TSH-suppressietherapie geassocieerd met osteoporose en een hoger cardiovasculair risico. Overweeg bij atriumfibrilleren, osteoporose en hogere leeftijd een mildere of geen TSH-suppressie.
Na de initiële behandeling en voor de restratificatie kan op basis van de pathologie reeds een inschatting worden gemaakt van de kans op recidief. Het initiële recidief risico voor laag-, intermediair- en hoog risico schildkliercarcinoom is respectievelijk 2-5, 6-20 en >20%. Het starten van TSH-suppressietherapie is alleen van meerwaarde bij patiënten met een significant risico op recidief schildkliercarcinoom.
In prospectieve en retrospectieve studies is TSH-suppressie met een zeer laag TSH geassocieerd met een betere uitkomst in patiënten met een hoog risico schildkliercarcinoom.
Er is geen meerwaarde aangetoond van TSH-suppressie bij patiënten met een laag risico schildkliercarcinoom. Wellicht is er een overlevingsvoordeel bij een TSH tussen onderste referentiewaarde en 2 mU/L (Hovens, 2007). Echter is het recidief risico bij patiënten met een uitstekende respons al zeer laag waardoor de bijdrage van TSH-streefwaardes waarschijnlijk niet bijdraagt aan enig overlevingsvoordeel in de groep met initieel laag risico.
Er is geen bewijs voor een optimaal TSH bij patiënten met een hoog risico schildkliercarcinoom en een uitstekende of inconclusief respons op therapie. Deze groep heeft echter nog wel een hogere kans op recidief (18%, Tuttle, 2010; van Velsen, 2019) De huidige ATA richtlijn adviseert voor deze patiënten gedurende 5 jaar een streefwaarde van 0.1-0.5 mU/L (Haugen, 2016). Vanwege het ontbreken van bewijs koos de vorige Nederlandse richtlijn om deze streefwaarde slechts 2 jaar aan te houden. De ESMO-richtlijn uit 2019 adviseert een TSH tussen 0.5-2.0mU/L. Het voordeel van milde TSH-suppressie voor deze groep kan zijn dat een recidief later en minder vaak optreedt. Dit gaat echter ten koste van potentiële bijwerkingen zoals een hoger cardiovasculair risico, risico op osteoporose en klachten van hyperthyreoïdie. Gezien het ontbreken van onderbouwing van deze keuze kan bij deze patiënten (hoog risico met uitstekende respons) gekozen worden voor zowel milde TSH-suppressie als een laag-normaal TSH. De keuze moet in samenspraak met de patiënt gemaakt worden.
De prognose van patiënten met een incomplete biochemische respons is sterk afhankelijk van de initiële risicoclassificatie en de hoogte en het beloop van het thyreoglobuline. Bij de keuze voor mate van TSH-suppressie dient sterk rekening gehouden worden met deze prognostische factoren.
Er is zeer beperkt onderzoek beschikbaar over de waarde van TSH-suppressie na een HT of TT zonder RAI. In deze onderzoeken wordt geen meerwaarde aangetoond van TSH-suppressie. Aangezien de indicatie voor HT of TT zonder RAI alleen het laag risico schildkliercarcinoom betreft is er waarschijnlijk geen meerwaarde voor TSH-suppressie therapie.
Flowchart
Bovenstaande aanbevelingen kunnen gedeeltelijk worden samengevat in de volgende flowchart, zie bij Flowchart - TSH.
Onderbouwing
Achtergrond
In de voormalige landelijke richtlijn Schildkliercarcinoom (2015) werd de mate van TSH-suppressie afgestemd op basis van de toenmalige risicoclassificatie. Aangezien in de huidige richtlijn (2023) nieuwe behandelstrategieën en een nieuwe risicoclassificatie zijn geïmplementeerd moeten voor deze groepen nieuwe behandeladviezen worden geformuleerd t.a.v. de schildklierhormoon substitutie. Daarbij geldt nog steeds dat de mogelijke voor- en nadelen van TSH-suppressie bij elke patiënt af moeten worden gewogen.
Conclusies
|
no GRADE |
Conclusies gebaseerd op oude richtlijn, nieuwe literatuur wordt beschreven in de overwegingen.
Behandeling door middel van TSH-suppressietherapie is geassocieerd met osteoporose en een verhoogd risico op cardiovasculaire mortaliteit.
Sources: (Brancatellaa, 2020) Abonawara 2012, Sugitani 2011 (14) (15)]. Klein Hesselink 2013 (16)]. |
|
no GRADE |
Conclusies gebaseerd op oude richtlijn, nieuwe literatuur wordt beschreven in de overwegingen. Het is aannemelijk dat niet-onderdrukte serum TSH-concentraties bij patiënten met structurele ziekte een ongunstig effect heeft op ziektespecifieke overleving. Een causaal verband is echter niet aangetoond.
Sources: Jonklaas 2006 (13) |
|
no GRADE |
Conclusies gebaseerd op oude richtlijn, nieuwe literatuur wordt beschreven in de overwegingen.
Bij patiënten met laag risico of patiënten die gecureerd zijn, is geen meerwaarde van onderdrukte serum TSH- concentraties aangetoond. Wel zijn er aanwijzingen dat patiënten met TSH-concentraties < 2 mU/L mogelijk een gunstiger prognose hebben dan patiënten met TSH-concentraties > 2 mU/L.
Sources: Hovens 2007 (12) |
Samenvatting literatuur
Onderbouwing
Suppressietherapie na behandeling met radioactief jodium
Algemeen wordt aangenomen dat het handhaven van zo laag mogelijke serum TSH-concentraties een belangrijk onderdeel is van de behandeling van patiënten met manifest schildkliercarcinoom. Deze aanname is gebaseerd op het biologisch gegeven dat TSH een proliferatief effect heeft op schildklierepitheelcellen. De meeste gedifferentieerde schildkliertumoren brengen TSH-receptoren tot expressie (1) en TSH in een concentratie tot 10 mU/L heeft ook een proliferatief effect op schildkliercarcinoomcellen. (2) Bij patiënten met schildkliercarcinoom leidt thyroxine-onttrekking of stimulatie met recombinant TSH (3) (4) tot toegenomen tumoractiviteit, blijkend uit een stijging in serum thyreoglobuline spiegels en een sterker signaal bij PET-scanning. (5)
De vraag is of het supprimeren van serum TSH-concentraties inderdaad een significant effect heeft op de prognose van schildkliercarcinoom. Het probleem bij het onderzoeken van deze vraag is dat er nauwelijks prospectief onderzoek is gedaan, waarbij patiënten gerandomiseerd werden naar TSH-niveau. Daardoor is de betekenis van TSH- suppressie als prognostische factor slechts na te gaan door groepen patiënten bij wie een consequent TSH- suppressief beleid werd gevolgd, te vergelijken met patiënten bij wie dit niet het geval was. Wanneer de mate van TSH-suppressie werd ingegeven door het tumorstadium van de patiënt is de prognostische betekenis van TSH-suppressie niet meer na te gaan. De beschikbare studies vergelijken daarom groepen patiënten bij wie een consequent TSH-suppressief beleid werd gevolgd met patiënten bij wie dit om onbekende redenen niet is gevolgd.
In de studie van Pujol werden patiënten met overwegend stadium I-III schildkliercarcinoom gedurende gemiddeld acht jaar gevolgd. (6) Het bleek dat de ziektevrije overleving alleen significant verschilde tussen patiënten die altijd een TSH-spiegel hadden <0.05 mu/L of <0.1 mu/L en patiënten die altijd een TSH-spiegel hadden >1 mu/L. In multivariate analyse was, naast stadium en leeftijd, een TSH-gehalte dat in minder dan 10% van de metingen <0.05 mu/L was een significant beperkende factor voor ziektevrije overleving. Tot deze laatste groep behoren dus ook mensen met verhoogde TSH-waarden.
In deze studie dus alleen een verschil aangetoond tussen zeer laag TSH en TSH>1m/L. Er wordt niet vergeleken met TSH in het laag-normale bereik. Blijkbaar wordt er alleen een significant verschil in overleving gevonden tussen extreme TSH- niveaus.
In de studie van Cooper worden 1607 patiënten onderzocht. (7) Alle TSH-metingen werden gekarakteriseerd als onmeetbaar, subnormaal of normaal/verhoogd. Vervolgens werd per patiënt het gemiddelde van alle scores berekend, en de patiënt ingedeeld in 1 van de 3 TSH-niveau-groepen. Het blijkt dat het TSH-niveau geen significante factor voor ziekteprogressie is, noch in laag risicogroepen (stadium I en II), noch in hoog- risicogroepen (III en IV) Het probleem van deze studie is de beperkte follow-up duur (mediaan 3,6 jaar) en het beperkt aantal TSH-metingen per patiënt. (1) (2) (3) (4) (5)
In een derde studie, Wang et al, werd onderzocht hoe verschillende niveaus van TSH-suppressie serum Tg- waarden beïnvloeden. (8) Geconcludeerd werd dat alleen bij patiënten met aangetoonde tumor het variëren van TSH tussen waarden binnen het referentiegebied en daaronder een effect op het Tg geeft. De auteurs concluderen dat daarom bij patiënten zonder aantoonbare tumor geen TSH-suppressie nagestreefd zou hoeven te worden.
In een andere studie werd onderzocht of een eenmalige TSH-stimulatie door T4-onttrekking een nadelig effect heeft op de tumorprogressie in een groep patiënten met niet-jodium opnemende metastasen. (9) Dat bleek niet het geval te zijn.
In een retrospectieve studie met 157 patiënten met gemetastaseerd gedifferentieerd schildkliercarcinoom (Diessl, 2012 (10)) werd gevonden dat de overleving van patiënten met een mediane serum TSH-concentratie <0.1 mU/L beter was dan patiënten met een niet-onderdrukt TSH-niveau. Bij deze studie is onduidelijk waarom het TSH bij een aantal patiënten niet werd onderdrukt en of dit te maken had met hun toch al slechte prognose.
In de enige gerandomiseerde studie naar de effecten van TSH-suppressie op de prognose van gedifferentieerd schildkliercarcinoom werden ongeselecteerde patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom postoperatief open gerandomiseerd, gestratificeerd voor tumorstadium, tussen TSH-suppressie (n=218) en euthyreoïdie (n=215) [Sugitani 2010 (11)]. Het aantal AMES high risk-patiënten was echter beperkt (24 respectievelijk 26). De primaire uitkomstmaat (5 jaar ziektevrije overleving was zeer hoog (99 vs. 98%) en verschilde niet tussen beide groepen. Geconcludeerd kan worden dat deze studie aantoont dat TSH- gesupprimeerde therapie op korte termijn geen meerwaarde heeft bij patiënten die een effectieve primaire behandeling hebben ondergaan. Het design van deze studie laat geen subgroep analyse van high risk- patiënten toe.
In een retrospectieve studie in 366 patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom [Hovens, 2007 (12)] werd een relatie gevonden tussen de mediane serum TSH-concentratie en gedifferentieerd schildkliercarcinoom- gerelateerde mortaliteit en relapse. Een drempelwaarde van 2 mU/L was daarbij de beste discriminator. De conclusie is dat TSH-waarden bij gecureerde patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom het beste in de laag normale range gehouden kunnen worden.
In een grote retrospectieve studie [Jonklaas, 2006 (13)] bij 1548 patiënten werd in multivariabele analyse bij AJCC klasse III en IV een relatie gevonden tussen ziektespecifieke mortaliteit en TSH-waarden die gemiddeld van subnormaal tot verhoogd waren versus normaal of verhoogd waren versus ondetecteerbaar. Deze studie hanteert een ingewikkelde en weinig transparante TSH-stratificatie, maar de resultaten ondersteunen het beleid van TSH suppressieve therapie bij hoog risico patiënten.
In een meta-analyse van McGriff (2002) werden 17 studies geïncludeerd. Van 4174 patiënten werden 880 met TSH-suppressieve therapie behandeld. In deze meta-analyse werd een verlaagd risico voor ernstige klinische gebeurtenissen gevonden.
Langdurige TSH-suppressie heeft nadelige gevolgen op de lange termijn, met name bij oudere patiënten. Het betreft hier vooral een verhoogd risico op toegenomen linkerventrikel massa, atriumfibrilleren en osteoporose bij postmenopauzale vrouwen [Abonawara 2012, Sugitani 2011 (14) (15)]. Een algoritme waarin het risico van nadelige effecten van TSH-suppressie wordt afgewogen tegen de voordelen hiervan wordt daarom bepleit [Biondi 2010]. In een observationele cohortstudie waarin 524 DTC patiënten werden vergeleken met met 1572 controles gematched op leeftijd en geslacht bleek het risico op cardiovasculaire en totale sterfte verhoogd te zijn bij patiënten met DTC, onafhankelijk van leeftijd, geslacht en cardiovasculaire risicofactoren De gemiddelde leeftijd was 49 jaar, 74% was vrouw. Mediane follow-up van de DTC-patiënten was 8.5 (IQR 4.1-15.9) jaar.
Honderd patiënten overleden tijdens follow-up, 22 als gevolg van een cardiovasculaire oorzaak. Mediane follow-up voor controles was 10.5 (IQR 9.9 - 10.9) jaar, in deze groep waren er 85 sterfgevallen, waarvan 24 door een cardiovasculaire oorzaak. DTC-patiënten hadden een verhoogd risico op cardiovasculaire en totale sterfte; HR 3.35 (95% BI 1.66 - 6.74) en 4.40 (3.15 - 6.14), respectievelijk, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en cardiovasculaire risicofactoren. De TSH-waarde tijdens follow-up binnen de DTC-patiënten was geassocieerd met cardiovasculair mortaliteit; HR 3.08 (1.32 - 7.21) voor iedere 10-voudige verlaging van de TSH-waarde, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, cardiovasculaire risicofactoren en DTC-karakteristieken [Klein Hesselink 2013 (16)].
Zoeken en selecteren
Tijdens de richtlijnherziening in 2022/3 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. Derhalve is onderstaande literatuur samenvatting en bijbehorende conclusie niet aangepast. Deze literatuur is destijds niet beoordeeld middels GRADE. Om deze reden kan geen uitspraak worden gedaan over de bewijskracht. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring.
Referenties
- 1 - Lazar V, Bidart JM, Caillou B, Mahe C, Lacroix L, Filetti S, et al. Expression of the Na symporter gene in human thyroid tumors: a comparison study with other thyroid-specific genes. J Clin Endocrinol Metab 1999 Sep+ADs-84(9):3228-34.
- 2 - Goretzki PE, Frilling A, Simon D, Roeher HD. Growth regulation of normal thyroids and thyroid tumors in man. Recent Results Cancer Res 1990+ADs-118:48-63.
- 3 - Haugen BR, Pacini F, Reiners C, Schlumberger M, Ladenson PW, Sherman SI, et al. A comparison of recombinant human thyrotropin and thyroid hormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or cancer. J Clin Endocrinol Metab 1999 Nov+ADs-84(11):3877-85.
- 4 - Schlumberger M, Baudin E. Serum thyroglobulin determination in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol 1998 Mar+ADs-138(3):249-52.
- 5 - Van Tol KM, Jager PL, Piers DA, Pruim J, de Vries EG, Dullaart RP, et al. Better yield of (18)fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma during thyrotropin stimulation. Thyroid 2002 May+ADs-12(5):381-7.
- 6 - Pujol P, Daures JP, Nsakala N, Baldet L, Bringer J, Jaffiol C. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996 Dec+ADs-81(12):4318-23.
- 7 - Cooper DS, Specker B, Ho M, Sperling M, Ladenson PW, Ross DS, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: Results from the national thyroid cancer treatment cooperative registry. Thyroid 1998+ADs-Thyroid-. 1998+ADs- 8:9-744.
- 8 - Wang PW, Wang ST, Liu RT, Chien WY, Tung SC, Lu YC, et al. Levothyroxine suppression of thyroglobulin in patients with differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1999 Dec+ADs-84(12):4549-53.
- 9 - Schaap J, Eustatia-Rutten CF, Stokkel M, Links TP, Diamant M, van d, V, et al. Does radioiodine therapy have disadvantageous effects in non-iodine accumulating differentiated thyroid carcinoma? Clin Endocrinol (Oxf) 2002 Jul+ADs- 57(1):117-24.
- 10 - Diessl S, Holzberger B, Mäder U et al. Impact of moderate vs stringent TSH suppression on survival in advanced differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Apr;76(4):586-92. doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04272.x. PubMed PMID: 22059804.
- 11 - Sugitani I, Fujimoto Y. Does postoperative thyrotropin suppression therapy truly decrease recurrence in papillary thyroid carcinoma? A randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Oct;95(10):4576-83. doi: 10.1210/jc.2010- 0161. Epub 2010 Jul 21. PubMed PMID: 20660039.
- 12 - Hovens GC, Stokkel MP, Kievit J et al. Associations of serum thyrotropin concentrations with recurrence and death in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jul;92(7):2610-5. Epub 2007 Apr 10. PubMed PMID: 17426094.
- 13 - Jonklaas J, Sarlis NJ, Litofsky D et al. Outcomes of patiënts with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thyroid. 2006 Dec;16(12):1229-42. PubMed PMID: 17199433.
- 14 - Abonowara A, Quraishi A, Sapp JL et al. Prevalence of atrial fibrillation in patiënts taking TSH suppression therapy for management of thyroid cancer. Clin Invest Med. 2012 Jun 1;35(3):E152-6. PubMed PMID: 22673318.
- 15 - Sugitani I, Fujimoto Y. Effect of postoperative thyrotropin suppressive therapy on bone mineral density in patiënts with papillary thyroid carcinoma: a prospective controlled study. Surgery. 2011 Dec;150(6):1250-7. doi:10.1016/j.surg.2011.09.013. PubMed PMID: 22136848.
- 16 - Klein Hesselink EN, Klein Hesselink MS, de Bock GH et al. Long-Term Cardiovascular Mortality in Patients With Differentiated Thyroid Carcinoma: An Observational. Study JCO Nov 10, 2013:4046-4053; published online on October 7, 2013.
- 17 - Collini P, Sampietro G, Pilotti S. Extensive vascular invasion is a marker of risk of relapse in encapsulated non-Hürthle cell follicular carcinoma of the thyroid gland: a clinicopathological study of 18 consecutive cases from a single institution with a 11-year median follow-up. Histopathology 2004;44:35-39.
- Brancatella A, Marcocci C. TSH suppressive therapy and bone. Endocr Connect. 2020 Jul;9(7):R158-R172. doi: 10.1530/EC-20-0167. PMID: 32567550; PMCID: PMC7424360.
- Filetti S, Durante C, Hartl D, Leboulleux S, Locati LD, Newbold K, Papotti MG, Berruti A; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2019 Dec 1;30(12):1856-1883. doi: 10.1093/annonc/mdz400. PMID: 31549998.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
- Park S, Kim WG, Han M, Jeon MJ, Kwon H, Kim M, Sung TY, Kim TY, Kim WB, Hong SJ, Shong YK. Thyrotropin Suppressive Therapy for Low-Risk Small Thyroid Cancer: A Propensity Score-Matched Cohort Study. Thyroid. 2017 Sep;27(9):1164-1170. doi: 10.1089/thy.2017.0177. Epub 2017 Aug 8. PMID: 28699428.
- Tuttle RM, Tala H, Shah J, Leboeuf R, Ghossein R, Gonen M, Brokhin M, Omry G, Fagin JA, Shaha A. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid. 2010 Dec;20(12):1341-9. doi: 10.1089/thy.2010.0178. Epub 2010 Oct 29. PMID: 21034228; PMCID: PMC4845674.
- van Velsen EFS, Stegenga MT, van Kemenade FJ, Kam BLR, van Ginhoven TM, Visser WE, Peeters RP. Evaluating the 2015 American Thyroid Association Risk Stratification System in High-Risk Papillary and Follicular Thyroid Cancer Patients. Thyroid. 2019 Aug;29(8):1073-1079. doi: 10.1089/thy.2019.0053. Epub 2019 Jul 17. PMID: 31140385.
- Xu S, Huang Y, Huang H, Zhang X, Qian J, Wang X, Xu Z, Liu S, Liu J. Optimal Serum Thyrotropin Level for Patients with Papillary Thyroid Carcinoma After Lobectomy. Thyroid. 2022 Feb;32(2):138-144. doi: 10.1089/thy.2021.0404. Epub 2021 Dec 31. PMID: 34617446.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-09-2024
Laatst geautoriseerd : 30-09-2024
Geplande herbeoordeling : 30-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).
Expertisegroep
- Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
- Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
- Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
- Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
- Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
- Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
- Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
- Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
- Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
- Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
- Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
- Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
- Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
- Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
- Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.
Klankbordgroep
- Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
- Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.
Met ondersteuning van
- Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
- Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Expertiselid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter) |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum |
"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald) Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald). Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)" |
|
Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk). |
|
Dr. W.E. Visser |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers |
Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o, |
- |
- |
Geen |
|
Dr. G.S. Bleumink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Dr. B. Havekes |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht |
- |
KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg) |
Geen |
|
Drs. K.E. Broekman |
Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Lokale PI Libretto-531 studie |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. W. Zandee |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. M. Snel |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group |
- |
Geen |
|
Dr. K.M.A. Dreijerink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
- |
Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. J.P. de Boer, |
Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Advisory Board MSD Head and neck cancer |
- |
Geen |
|
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, |
Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis |
- |
- |
Geen |
|
Dr. T.M. van Ginhoven |
chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum |
- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald) - Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald) - Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald) - bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald) |
- |
Geen |
|
Prof dr. J. Morreau |
patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Adviseur Genome Scan BV Leiden |
- |
Geen |
|
Dr. M. de Ridder |
radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald Lid bestuur UWHHT - onbetaald |
- |
Geen |
|
Drs. H. Ahmad |
radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand |
klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden |
- |
Geen |
|
Prof. Dr. F.A. Verburg |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald" |
Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever) Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever. KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom FDA: radionuclide beeldvorming Daniel den Hoedstichting |
|
|
Dr. B. de Keizer |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
- |
- Sentinel node imaging bij mondholte ca -FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals -TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA -MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS -Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker |
Geen |
|
Mw. M. Porrey |
patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module behandeling – aanvullende behandelmodaliteiten |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.