Terug naar zoekresultaten

Schildkliercarcinoom

Volgen
Initiatief: NIV Aantal modules: 44
Bijlagen
Download richtlijn

Behandeling recidief/metastasen - Locoregionaal

Beoordeeld: 30-09-2024

Uitgangsvraag

Wat is het beleid bij patiënten met een lokaal en/of regionaal recidief?

 

Aanbeveling

Kies bij voorkeur voor chirurgische verwijdering van klinisch manifeste lymfekliermetastasen van een schildkliercarcinoom in een nog niet eerder geopereerd gebied.

 

Bij kleine lokale of regionale recidieven in eerder geopereerde gebieden kan men voor radiologische follow-up kiezen als de operatieve risico’s niet opwegen tegen de oncologische winst van resectie.

 

Bij een klinisch occult locoregionaal tumorrecidief dat ontdekt wordt op de post therapiescan kan het effect van 131I behandeling worden afgewacht.

 

Verricht bij nieuwe regionale lymfeklier recidieven in ongeopereerd gebied van een schildkliercarcinoom een selectieve halsklierdisssectie en geen lymph node picking.

 

Streef bij locoregionale recidieven in reeds geopereerd gebied ook naar radicaliteit.

 

Voor beide indicaties geldt; weeg hierbij de radicaliteit van de ingreep af tegen de morbiditeit die met die radicaliteit gepaard gaat. Hierbij dienen uiteraard de aard en lokalisatie van de tumor, de conditie van de patiënt en de levensverwachting te worden meegewogen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven. Een update van de literatuur en klinische praktijkervaring wordt hieronder beschreven. Op basis van deze literatuur en ervaring zijn de conclusies herformuleerd. Voor de rol van radiotherapie verwijzen wij graag naar de desbetreffende module (zie module Behandeling - Radiotherapie na ablatie).

Het lokaal recidief kent verschillende vormen. Er kan een klein oppervlakkig recidief optreden in een ongeopereerd gebied of bijvoorbeeld een diep gelegen, invasief groeiend recidief in eerder geopereerd gebied. De afweging welke vorm van therapie het beste is voor de individuele patiënt kan het beste worden gemaakt door een team van ervaren behandelaars, zeker wanneer ook gedacht wordt aan uitgebreide chirurgie, zoals radicale halsklierdissectie, dissectie van het bovenste mediastinum, laryngectomie, trachearesectie, pharyngectomie/ en/of proximale oesofagusresectie. Daarnaast is het belangrijk om de patiënt te betrekken bij de gedeelde besluitvorming.

Bij de bepaling van de indicatie voor chirurgische resectie of voor andere lokale therapie dienen de klinische relevantie en de waarschijnlijkheid van progressie van de ziekte afgewogen worden tegen de risico’s van de ingreep (zeker bij heroperaties in reeds geopereerd gebied) en de kans op curatie (Tufano, 2015). Voordat tot een operatie of andere interventie wordt overgegaan is het aanbevolen om wel een cytologische punctie te verrichten ter diagnose, tenzij dit niet haalbaar is en radiologisch sterk suspect. Er is steeds meer bewijs dat een mild verhoogd Tg zonder structurele ziekte indolent is met een lange termijn overleving van nagenoeg 100% en hiermee dus ook geen directe actieve behandeling behoeft.

De volgende overwegingen kunnen een handvat bieden om tot een gewogen keuze te komen in de behandeling van een structureel locoregionaal recidief.

Een directe actieve behandeling van een locoregionaal recidief is niet altijd noodzakelijk. Zo kunnen kleine (< 1 cm) noduli in het schildklierbed en kleine, echografisch suspecte lymfeklieren een indolent verloop hebben en hiermee geschikt zijn voor initiële echografische follow-up (Rondeau, 2011; Robenshtok, 2012). Let wel, in deze studies is pas cytologie afgenomen bij groei, er zijn dus ook benigne laesies vervolgd. Resectie bij echografische progressie was in alle gevallen mogelijk zonder aanwijzingen voor lokale invasie en afstandsmetastasen. Een belangrijke reden voor chirurgie kan ook zijn het voorkomen van lokale ziekteprogressie in nabijheid van vitale structuren zoals luchtwegen of oesophagus. Of het verwijderen van de locoregionale recidieven ook het ontstaan van afstandsmetastasen in de toekomst kan voorkomen is niet bewezen. Globaal gezien ligt bij patiënten met een structureel recidief de lange termijn overleving rond de 85%. De kans op een (biochemische en structurele) complete respons na resectie benadert de 50%. Vooralsnog zijn er geen gerandomiseerde studies die actieve surveillance versus chirurgie vergelijken bij locoregionale recidieven. Om toch tot een juiste keuze te komen dient men patiënt gerelateerde factoren (leeftijd, comorbiditeit, motivatie, ongerustheid) en ziekte gerelateerde factoren mee te nemen in de besluitvorming.

Factoren die indicatief zijn voor een agressiever lokaal beloop en hiermee een actievere behandeling kunnen rechtvaardigen zijn (Tufano, 2015):

  • Agressievere pathologie (Tall cell, insular, PDTC).
  • Snelle Tg dubbel tijden (< 1 jaar, evt. ook bij < 3 jaar).
  • RAI Refractair.
  • FDG-PET aviditeit.
  • Moleculaire markers: spelen nog geen rol in deze besluitvorming.
  • Echografische groei/ extranodale groei.

Factoren die een minder actieve lokale behandeling kunnen rechtvaardigen (Tufano, 2015):

  • Kleine (< 1 cm) laesies, die echografisch stabiel blijven.
  • Een centraal recidief aan de kant van de enige functionerende nervus recurrens.
  • Een recidief in meermaals geopereerd en/of bestraald gebied (grotere kans op morbiditeit).  
  • Groeiende afstandsmetastasen die bepalend zijn voor de prognose (kan meer de toepassing van systemische therapie met TKI rechtvaardigen).

In de laatste jaren, zijn minimaal invasieve technieken (MIT) zoals ethanol ablatie (EA) en thermische ablatie (radiofrequente ablatie (RFA), laser ablatie (LA), microwave ablatie (MWA), cryoablatie en high intensity focussed ultrasound ablatie (HIFU)) in toenemende mate toegepast bij de behandeling van schildkliercarcinomen. In 2022 verscheen de eerste ETA-richtlijn naar toepassing van MIT bij behandeling van schildkliercarcinomen (Mauri, 2021). De meeste data over de uitkomsten van deze behandelingen komt uit studies verricht in Aziatische landen waar deze technieken meer toegepast worden. Deze technieken zijn toegepast in geselecteerde patiënten ook voor de behandeling van locoregionale recidieven. Observationele studies naar de uitkomsten van behandeling middels RFA van lokaal invasieve niet resectabele tumoren laten een tumor volumereductie zien van gemiddeld 51% (Park, 2011). In een observationele studie (Chung, 2021) naar behandeling met RFA van tumoren met ingroei in larynx en trachea, wordt een gemiddelde tumorvolume afname van 81,1% gerapporteerd met compleet verdwijnen van 124 van de 172 behandelde tumoren (72,1%) na een follow-up van 47,9 maanden. In deze studie bedroeg de complicatie rate 21,4%. Ten aanzien van behandeling van locoregionale recidieven, zijn inmiddels enkele grotere series beschikbaar die resultaten rapporteren van diverse MIT, waarvan de RFA en EA zijn het meest onderzocht. Twee recente meta-analyses (Zhoa, 2016; Suh, 2016) hebben de uitkomsten gerapporteerd van RFA en EA voor de behandeling van locoregionale recidieven. Beide lieten een volumeafname zien van de locoregionale recidieven na deze behandelingen. Een complete lokale remissie (verdwijning van de tumor) na RFA-behandeling is gevonden bij 68,8% van de patiënten, en de complicatie rate bedroeg 1,6%. Er zijn geen prospectieve studies beschikbaar waarin de MIT-behandeling en de chirurgische behandeling zijn vergeleken. Kleine retrospectieve studies met 3 tot 6 jaar follow up, suggereren dat de progressievrije overleving vergelijkbaar is tussen patiënten behandeld met RFA of met een re-operatie met een hogere prevalentie van hypocalciëmie in de geopereerde patiënten wanneer de grootte van de behandelde metastasen kleiner was van 2 cm (Kim, 2015; Choi, 2019). 

 

Concluderend, MIT kan worden overwogen voornamelijk in de palliatieve setting als alternatief voor chirurgische halsklierdissectie bij patiënten met progressieve RAI refractaire cervicale recidieven, die chirurgisch risico lopen of verdere chirurgie weigeren. MIT kan vooral worden overwogen bij kwetsbare patiënten met een beperkte levensverwachting, eerdere halsdissecties, chirurgische complicaties, metastasen van geringe omvang (< 2 cm) en een beperkt aantal (< 4) betrokken lymfeklieren in de latero-cervicale compartimenten. Behalve voor palliatieve doeleinden wordt thermische ablatie ontraden bij patiënten met uitgebreide lymfeklierbetrokkenheid, recidieven in het centrale halskliercompartiment, bij aanwijzingen voor radioactief jodiumopname, of klinische en histologische factoren die wijzen op een agressieve ziekte. MIT kan alleen maar overwogen worden wanneer er uitgebreide expertise is met deze toepassing in het centrum (Mauri, 2021). In Europa over het algemeen en in Nederland specifiek is de ervaring met MIT voor behandeling van locoregionale recidieven nog beperkt.

Gezien de diversiteit van ‘het lokaal recidief’ en de complexiteit van de besluitvorming dienen recidieven uitsluitend in level 1 ziekenhuizen behandeld te worden met specifieke kennis van de tumorbiologie van het schildkliercarcinoom, zie module Organisatie van zorg.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De afweging welke vorm van therapie het beste is voor de individuele patiënt kan het beste worden gemaakt door een multidisciplinair team van ervaren behandelaars in een centrum waar expertise beschikbaar is met betrekking tot behandeling van locoregionale recidieven. Daarnaast is het belangrijk om de patiënt (en diens naasten) te betrekken bij de gedeelde besluitvorming. Het ontdekken van een tumorrecidief heeft een zware emotionele impact op de patiënt. Bezorgdheid over terugkerende of persisterende ziekte en de gevolgen van dien, de motivatie en de voorkeuren van de patiënt dienen besproken en meegewogen worden in de besluitvorming. Daarbij is het belangrijk dat naast de informatie over de voor- en nadelen van diverse behandelingsopties ook realistische verwachtingen worden geschetst ten aanzien van de mogelijke uitkomsten.

 

Kosten (middelenbeslag)

Gezien de afwegingen ten aanzien van de therapie in de meeste gevallen maatwerk en expertise vereist is het essentieel dat de behandeling van patiënten met locoregionale recidieven in level 1 ziekenhuizen plaatsvindt. Het vroegtijdig multidisciplinair overleg met het centrum en goede afspraken m.b.t. het stroomlijnen van deze patiënten op regionaal niveau kan onnodige kosten t.b.v. aanvullende diagnostiek en behandeling besparen.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor de behandeling van locoregionale recidieven is multidisciplinaire expertise vereist. Deze patiënten dienen behandeld te worden in een level 1 ziekenhuis.

 

Rationale van de aanbeveling

Behandeling van locoregionale metastasen van een schildkliercarcinoom vereist maatwerk en uitgebreide multidisciplinaire expertise. Wanneer er op grond van de patiënt- en ziekte gerelateerde factoren besloten wordt dat een behandeling noodzakelijk en/of prognostisch gunstig is voor de patiënt, kan een keuze gemaakt worden tussen verschillende behandelmodaliteiten. Hierbij verdient de voorkeur om klinisch manifeste lymfkliermetastasen zo compleet mogelijk primair chirurgisch te verwijderen, vooral wanneer de kans op radicaliteit de risico’s op morbiditeit overtreft. Bij kleine klinisch occulte recidieven kan men kiezen tussen radiologische follow-up of behandeling middels 131I wanneer bekend is dat deze radioactief jodium opnemen. Bij klinisch manifeste RAI refractaire locoregionale recidieven met een hoog risico op chirurgische morbiditeit is behandeling met MIT in opkomst. Uitwendige radiotherapie kan overwogen worden bij patiënten met macroscopische, niet-resectabele recidieven die jodium refractair zijn indien lokale controle noodzakelijk is.

Onderbouwing

Een recidief kan biochemisch of structureel zijn. Bij structurele recidieven in de hals wordt onderscheid gemaakt in drie vormen:

 

Lokaal recidief

Het lokaal recidief treedt op ter plaatse van de verwijderde schildklier(tumor). Het betreft meestal een rest/residu schildkliercarcinoom in tegenstelling tot een regionaal recidief in het centrale halskliercompartiment (zie hieronder) die meestal een lymfkliermetastase betreft. Een dergelijk recidief ontstaat meestal door een combinatie van onvoldoende radicale chirurgie (bijvoorbeeld vanwege tumor in groei in de nervus recurrens en/of trachea) en onvoldoende effect van 131I-ablatie (te grote tumorresten of relatieve ongevoeligheid voor 131I).

 

Regionaal “centraal” recidief (level VI)

Het recidief is gelegen in het centrale halskliercompartiment (level VI). Dit is een regionaal recidief vlak bij het schildklierbed, gelegen tussen de a. carotis en de oesofagotracheale groeve en/of in het bovenste deel van het voorste mediastinum. Dit lokaal recidief kan zowel in eerder geopereerd als in ongeopereerd gebied ontstaan. Hier liggen de lymfeklieren waarin frequent de eerste metastasen optreden. Deze metastasen zijn veelal klinisch occult en dus niet verwijderd ten tijde van de thyreoïdectomie. Deze lymfeklieren kunnen zichtbaar worden op een 131I-postablatiescan. Wanneer deze klieren te veel tumorweefsel bevatten, of de tumor intrinsiek minder gevoelig is voor 131I, worden ze niet volledig vernietigd door de 131I behandeling. Het onderscheid met een lokaal recidief is vaak moeilijk op basis van beeldvorming omdat beide recidieven zijn gelegen in het centrale halscompartiment.

 

Regionaal “lateraal” recidief (lateraal level II-V)

De derde plaats waar een regionaal recidief kan optreden in de hals is het laterale halscompartiment (levels I - V). Dit lokaal recidief kan zowel in eerder geopereerd als in ongeopereerd gebied ontstaan. Na de klieren centraal in de hals is dit veelal het volgende lymfeklierstation waar metastasen van het schildkliercarcinoom worden aangetroffen.

 

Onder macroscopisch aantoonbaar locoregionaal recidief en/of persisterende ziekte wordt de aanwezigheid van schildkliercarcinoomweefsel in het schildklierbed, centraal in de hals, lateraal in de hals of het bovenste mediastinum verstaan, al dan niet na een periode van remissie. Met afstandsmetastasen worden alle metastasen buiten bovengenoemd gebied bedoeld.

Een recidief kan aangetoond worden door klinisch manifeste metastasen, meestal in de hals, echografisch aangetoonde recidieven in de laterale hals of level VI of biochemisch door een stijgende Tg spiegel. Bij een stijgende Tg-spiegel is een echografie van de hals, eventueel aangevuld met gerichte aspiratie cytologie het eerste diagnosticum [Seningen 2012, Torlontano 2004 (26) (27)]. Wanneer de echografie negatief is, kan een FDG- PET-CT-scan uitkomst bieden. Vooral bij tumoren die geen jodium (meer) opnemen is dit een waardevol diagnosticum [Riemann 2013 (28)]. Hoewel de 18 FDG-PET-scan minder gevoelig is dan echografie, kunnen klieren retropharyngeaal en afstandsmetastasen betrouwbaarder worden gevonden. FDG-positieve en jodium negatieve tumoren hebben een agressiever beloop [Vural 2012 (29)].

 

Ondanks de goede prognose van het gedifferentieerd schildkliercarcinoom zal ongeveer 15-35% een locoregionaal recidief of afstandsmetastasen ontwikkelen. [Randolph 2012 (1)] (2) (3) De kans op recidieven is afhankelijk van multipele factoren en meerdere auteurs hebben getracht deze risicofactoren te groeperen en de behandeling op deze risicogroepindeling af te stemmen. [Kim 2012 (4)] (5) Mannelijk geslacht, hoger tumorstadium, multifocaliteit, tumor ingroei in omliggende structuren, lymfekliermetastasen en kapseldoorbraak verhogen de kans op een locoregionaal recidief. [Baek 2010 (6)] (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) Ook irradicale chirurgie initieel is een belangrijke risicofactor [Kouvaraki 2004 (15)]. Circa 50% van de lokale recidieven worden ontdekt in de eerste 2 jaar na initiële behandeling doch zelfs na meer dan 10 jaar kan het eerste recidief optreden. (9) (16) Patiënten met een locoregionaal recidief zijn meestal goed behandelbaar. Patiënten met alleen een recidief in de lymfeklieren overlijden zelden aan de ziekte, maar het optreden van een lokaal recidief geeft een grotere kans op mortaliteit met in de literatuur opgegeven percentages tussen 17 en 64% voornamelijk gerelateerd aan de lokale uitgebreidheid van de primaire tumor. (5) (21) (22) (23) Echter, bij multipele recidieven kan de mortaliteit oplopen tot circa 40-50%, omdat deze patiënten frequent afstandsmetastasen ontwikkelen [Palme 2004, Holer 2009 (17) (18)]. Deze afstandsmetastasen zijn de belangrijkste oorzaak van overlijden waarbij de overlevingskansen rond de 50% liggen met name in geval van radioactief jodium refractaire metastasen. [Nixon 2011, Magarey 2013 (19) (20)] (8) Ook bij patiënten bij wie de primaire tumor macroscopisch niet volledig kan worden verwijderd, ligt de kans op overlijden ten gevolge van de ziekte relatief hoog. (5) (10) (24) Er kan onderscheid gemaakt worden tussen macroscopische ziekte dat met beeldvormend onderzoek gevisualiseerd kan worden en microscopische ziekte die ontdekt wordt door aantoonbaar thyreoglobuline zonder dat dit in beeld kan worden gebracht. Wanneer er op de post-therapie scintigrafie residuele ziekte in de hals wordt gezien in de vorm van lymfkliermetastasen, wordt dit in ongeveer 80% van de gevallen middels 131I therapie gecureerd. Bij de overige patiënten is chirurgie meestal nog curatief [Creach 2010 (25)].

Deze conclusies zijn protocollair onveranderd t.o.v. 2015 aangezien er geen nieuwe systematische literatuur search heeft plaatsgevonden:

no GRADE

…

Er zijn aanwijzingen dat chirurgische behandeling van een lokaal recidief en recidief in level VI gaat gepaard met een 0-20% risico op permanente hypoparathyroidie en/of recurrens uitval.

 

Sources: Coburn (16), Kim (32), Kouvaraki (33), Leboulleux (34)

Pai 2010 (59), Palme 2005 (38)

 

no GRADE

…

Er zijn aanwijzingen dat een selectieve halsklierdissectie van levels IIa, III, IV, Vb en VI de voorkeur heeft boven ‘lymph node picking' bij lymfekliermetastasen van gedifferentieerd schildkliercarcinoom in niet eerder geopereerd gebied. Bij een recidief na halsklierdissectie is een completerende dissectie soms nog mogelijk.

 

Sources: Musacchio (22), Kouvaraki (33), Shah 2012 (40)

 

no GRADE

…

Er zijn aanwijzingen dat klinisch occulte jodiumopnemende locoregionale recidieven of residuklieren (maximale diameter < 1cm) van een schildkliercarcinoom in opzet curatief kunnen worden behandeld met 131I.

 

Sources: Coburn (16), Grebe (50), Creach 2010 (48)

 

no GRADE

…

Er zijn aanwijzingen dat indien chirurgische behandeling niet mogelijk is, 131I opnemende lymfekliermetastasen van een schildkliercarcinoom behandeld kunnen worden met 131I.

 

Sources: Pacini (49)

 

no GRADE

…

Er zijn aanwijzingen dat na een irradicale resectie en bij minimale tot afwezige radioactief jodium opname van een locoregionaal recidief van een schildkliercarcinoom aanvullende uitwendige radiotherapie een verbetering van overleving kan geven.

 

Sources: Simpson (56), D Farahati (55)

Onderbouwing

Therapie, locoregionaal Behandelingsmogelijkheden

Er zijn geen gerandomiseerde studies betreffende de behandeling van tumorrecidief van het schildkliercarcinoom. Dit komt enerzijds door het zeldzame voorkomen van het schildkliercarcinoom maar ook door de variatie in lokalisatie en wisselende tijdsintervallen waarin recidieven optreden.

Aanbevelingen omtrent de behandeling van locoregionale recidieven zijn gebaseerd op retrospectieve series. (9) (12) (16) (30) (21) (22) (23) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) Er wordt onderscheid gemaakt in klinisch occulte recidieven die alleen zichtbaar zijn op een radioactief jodiumscan of middels echo zijn aangetoond en de klinisch opgemerkte recidieven. De reguliere behandelingsmogelijkheden bestaan uit 1) chirurgie, 2) 131I therapie 3) uitwendige radiotherapie of een combinatie van deze modaliteiten.

 

Chirurgie

Lokaal recidief en regionaal recidief level VI

Na een totale thyreoïdectomie en zeker wanneer een centrale halsklierdissectie is verricht, zal chirurgische excisie van een lokaal recidief of een lymfeklierrecidief in level VI technisch lastig zijn. Een heroperatie in dit gebied betekent opereren in littekenweefsel waarin veelal de nervus recurrens en de bijschildklieren zijn gelegen [Palme 2005, Shaha 2008 (38) (39)]. Er is een hoger risico op permanente hypoparathyreoïdie en paralyse van de n. laryngeus recurrens [Pai 2010] In de literatuur wordt een risico tussen de 0% en 5% op recurrensparalyse en een risico tussen 0% en 20% op hypoparathyreoïdie gerapporteerd. [Magarey 2013, Shah 2012 (20) (40)] (41) (42) Bij chirurgie moet een partiele trachearesectie overwogen worden bij invasie van de trachea [Sywak 2003 (43)]. Zenuwmonitoring is mogelijk effectief bij het voorkomen van permanente schade aan de nervus recurrens en maakt een meer complete resectie mogelijk [Kim 2004]. Via de hals kunnen meestal ook hoog-mediastinale kliermetastasen veilig worden verwijderd [Kim 2004, Khoo 2003 (44) (45)].

 

Wanneer het recidief beperkt is en 131I opneemt, verdient een behandeling daarmee in eerste instantie de voorkeur. (16) (34) Indien 131I onvoldoende effect heeft en wanneer het een groot recidief betreft, moet de afweging worden gemaakt tussen complexe chirurgie, met veelal resectie van (een deel van) de trachea en/of larynx en een grote kans op beschadiging van de nervus recurrens en bijschildklieren en de mogelijkheden van uitwendige radiotherapie. (3)

 

Regionaal recidief (Lateraal level II-V)

Indien laterale halskliermetastasen optreden in een niet eerder geopereerd deel van de hals, kan met een selectieve halsklierdissectie (levels IIa, III, IV, Vb) een goede controle worden bereikt [Hasney 2010, Farrag 2009, Ferris 2012]. De morbiditeit is gering wanneer vena jugularis interna, musculus sternocleidomastoideus, nervus accessorius, phrenicus en vagus worden gespaard. (31) Bij een goede gevoeligheid van de tumor voor 131I kan men qua radicaliteit van de resectie terughoudend zijn met het opofferen van hierboven genoemde structuren. (10) (13) (14) (24) (46)

 

Ook na een selectieve halsklierdissectie of een ‘berrie-picking' operatie, is een completerende of gemodificeerde radicale halsklierdissectie meestal nog goed mogelijk, zij het dat de kans op ingroei in zenuwen en bloedvaten en dus ook de kans dat deze structuren moeten worden opgeofferd is toegenomen. Een MRI-scan is bij deze patiënten aan te raden om de exacte uitbreiding aan te tonen en invasie van vitale structuren uit te sluiten. Externe radiotherapie kan worden overwogen bij dergelijke recidieven, maar in de literatuur zijn geen goede gegevens bekend omtrent de effectiviteit hiervan.

 

Radioactief Jodiumtherapie

Bij beperkte lymfekliermetastasen die zichtbaar zijn op de postablatie-scan is een expectatief beleid verantwoord omdat het overgrote deel van deze metastasen gecureerd worden met 131I [Creach 2010 (48)]. Wanneer een recidief in de hals chirurgisch niet of lastig te verwijderen is, kan 131I overwogen worden. Pacini meldde een genezingspercentage van ruim 75% bij patiënten met lymfekliermetastasen die met 131I werden behandeld. (49)

Recidieven die niet op een 131I scan worden gevisualiseerd, hebben een ongunstiger prognose. Deze recidieven worden indien mogelijk operatief behandeld. Postoperatief kan aanvullende externe radiotherapie gegeven worden (zie hieronder). Indien recidieven 131I opnemen, is nabehandeling met 131I meestal aangewezen. 131I is effectiever bij een klein tumorvolume. (50) Er is geen vergelijkend onderzoek bekend van de verschillende modaliteiten. Wel zijn er aanwijzingen dat de gecombineerde behandeling van locoregionale recidieven vaak zeer effectief is. (9) (10) (16)

De klinisch occulte recidieven hebben vaak een gunstiger prognose en zijn veelal goed behandelbaar met alleen 131I therapie zolang deze 131I avide zijn (14) (51) (52) Het is niet duidelijk tot welke grootte halskliermetastasen met uitsluitend 131I behandeld kunnen worden.

 

Radiotherapie

Literatuur over de waarde van radiotherapie is erg schaars. In reviews wordt in het algemeen aangegeven dat uitwendige radiotherapie is aangewezen bij een recidief, waarbij geen tot zeer beperkte 131I opname is en waarbij na chirurgie sprake is van microscopische rest. (53) (54) In enkele studies geeft postoperatieve radiotherapie een verlenging van de ziektevrije overleving. (55) (56)

 

Overige therapieën

Wanneer bovenstaande therapieën niet mogelijk of zinvol zijn, zijn er nog enkele alternatieven.

Voor beperkte recidieven is ethanol injectie of radiofrequente ablatie (RFA) beschreven. Dit moet gezien worden als een experimentele behandeling [Magarey 2013, Kim 2008 (20) (57)]. Bij patiënten waarvoor een standaard antitumor behandeling ontbreekt is inclusie in een trial met thyrosine kinase inhibitoren soms een optie [Bible 2012 (58)].

Tijdens de richtlijnherziening in 2022/3 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. Derhalve is onderstaande literatuur samenvatting en bijbehorende conclusie niet aangepast. Deze literatuur is destijds niet beoordeeld middels GRADE. Om deze reden kan geen uitspraak worden gedaan over de bewijskracht. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring.

  1. 1 - Randolph GW, Duh QY, Heller KS et al. The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal extension. Thyroid: official journal of the American Thyroid Association 22(11), 1144-1152 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23083442
  2. 2 - Beasley NJ, Lee J, Eski S, Walfish P, Witterick I, Freeman JL. Impact of nodal metastases on prognosis in patients with well-differentiated thyroid cancer 13. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Jul+ADs-128(7):825-8.
  3. 3 - Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994 Nov+ADs-97(5):418-28.
  4. 4 - Kim KM, Park JB, Bae KS et al. Analysis of prognostic factors in patiënts with multiple recurrences of papillary thyroid carcinoma. Surgical oncology 21(3), 185-190 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21855321
  5. 5 - Shaha AR. Implications of prognostic factors and risk groups in the management of differentiated thyroid cancer.Laryngoscope 2004 Mar+ADs-114(3):393-402.
  6. 6 - Baek SK, Jung KY, Kang SM et al. Clinical risk factors associated with cervical lymph node recurrence in papillary thyroid carcinoma. Thyroid 20(2), 147-152 (2010).#http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19785522
  7. 7 - Chow SM, Law SC, Chan JK, Au SK, Yau S, Lau WH. Papillary microcarcinoma of the thyroid-Prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality. Cancer 2003 Jul 1+ADs-98(1):31-40.
  8. 8 - Beasley NJ, Walfish PG, Witterick I, Freeman JL. Cause of death in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Laryngoscope 2001 Jun+ADs-111(6):989-91.
  9. 9 - Hamby LS, McGrath PC, Schwartz RW, Sloan DA, Simpson WG, Kenady DE. Management of local recurrence in well- differentiated thyroid carcinoma. J Surg Res 1992 Feb+ADs-52(2):113-7.
  10. 10 - Lerch H, Schober O, Kuwert T, Saur HB. Survival of differentiated thyroid carcinoma studied in 500 patients 53. J Clin Oncol 1997May+ADs-15(5):2067-75.
  11. 11 - Nishida T, Nakao K, Hashimoto T. Local control in differentiated thyroid carcinoma with extrathyroidal invasion 13. Am J Surg 2000Feb+ADs-179(2):86-91.
  12. 12 - Palme CE, Waseem Z, Raza SN, Eski S, Walfish P, Freeman JL. Management and outcome of recurrent well- differentiated thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Jul+ADs-130(7):819-24.
  13. 13 - Paloyan E, Walker RP, Lawrence AM. Guidelines for the use of radio-iodine, thyroid hormone, and treatment of metastatic disease in patients with differentiated thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998 Oct+ADs-7(4):665-80.
  14. 14 - Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN, Haynie TP. Clinical outcome of patients with papillary thyroid carcinoma who have recurrence after initial radioactive iodine therapy 68. Cancer 1996 Aug 1+ADs-78(3):493-501.
  15. 15 - Kouvaraki MA, Lee JE, Shapiro SE et al. Preventable reoperations for persistent and recurrent papillary thyroid carcinoma. Surgery 136(6), 1183-1191 (2004). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15657574
  16. 16 - Coburn M, Teates D, Wanebo HJ. Recurrent thyroid cancer. Role of surgery versus radioactive iodine (I131). Ann Surg 1994 Jun+ADs-219(6):587-93.
  17. 17 - Palme CE, Waseem Z, Raza SN et al. Management and outcome of recurrent well-differentiated thyroid carcinoma. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 130(7), 819-824 (2004). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15262757
  18. 18 - Holler T, Theriault J, Payne RJ et al. Prognostic factors in patiënts with multiple recurrences of well-differentiated thyroid carcinoma. J Oncol 2009, 650340 (2009). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19841680
  19. 19 - Nixon IJ, Ganly I, Palmer FL et al. Disease-related death in patiënts who were considered free of macroscopic disease after initial treatment of well-differentiated thyroid carcinoma. Thyroid 21(5), 501-504 (2011). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21476889
  20. 20 - Magarey MJ, Freeman JL. Recurrent well-differentiated thyroid carcinoma. Oral Oncology 49(7), 689-694 (2013). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23623403
  21. 21 - Czaja JM, McCaffrey TV. The surgical management of laryngotracheal invasion by well-differentiated papillary thyroid carcinoma 54. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 May+ADs-123(5):484-90.
  22. 22 - Musacchio MJ, Kim AW, Vijungco JD, Prinz RA. Greater local recurrence occurs with +ACI-berry picking+ACI- than neck dissection in thyroid cancer 12. Am Surg 2003 Mar+ADs-69(3):191-6.
  23. 23 - Stojadinovic A, Shoup M, Nissan A, Ghossein RA, Shah JP, Brennan MF, et al. Recurrent differentiated thyroid carcinoma: biological implications of age, method of detection, and site and extent of recurrence. Ann Surg Oncol 2002 Oct+ADs-9(8):789-98.
  24. 24 - Samaan NA, Schultz PN, Hickey RC, Goepfert H, Haynie TP, Johnston DA, et al. The results of various modalities of treatment of well differentiated thyroid carcinomas: a retrospective review of 1599 patients. J Clin Endocrinol Metab 1992 Sep+ADs-75(3):714-20.
  25. 25 - Creach KM, Gillanders WE, Siegel BA et al. Management of cervical nodal metastasis detected on 131I scintigraphy after initial surgery of well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery 148(6), 1198-1204; discussion 1204-1196 (2010).
  26. 26 - Seningen JL, Nassar A, Henry MR. Correlation of thyroid nodule fine-needle aspiration cytology with corresponding histology at Mayo Clinic, 2001-2007: an institutional experience of 1945 cases. Diagn Cytopathol 2012: 40: E27-E32. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22619156
  27. 27 - Torlontano M, Attard M, Crocetti U et al. Follow-up of low risk patiënts with papillary thyroid cancer: role of neck ultrasonography in detecting lymph node metastases. J.Clin.Endocrinol.Metab 89(7), 3402-3407 (2004).
  28. 28 - Rapkin L, Pashankar FD. Management of thyroid carcinoma in children and young adults. J Pediatr Hematol Oncol. 2012 May;34 Suppl 2:S39-46. doi: 10.1097/MPH.0b013e31824e37a6. Rev 2011;32:798-826.
  29. 29 - Vriens D, de Wilt JH, van der Wilt GJ, Netea-Maier RT, Oyen WJ, de Geus-Oei LF. The role of [18F]-2-fluoro-2-deoxy- d-glucose-positron emission tomography in thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration biopsy: systematic review and meta-analysis of the literature. Cancer 2011; 117(20): 4582-94. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21432844
  30. 30 - Asakawa H, Kobayashi T, Komoike Y, Tamaki Y, Matsuzawa Y, Monden M. Prognostic factors in patients with recurrent differentiated thyroid carcinoma 56. J Surg Oncol 1997 Mar+ADs-64(3):202-6.
  31. 31 - El Ghani F, van den Brekel MW, De Goede CJ, Kuik J, Leemans CR, Smeele LE. Shoulder function and patient well- being after various types of neck dissections. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002 Oct+ADs-27(5):403-8.
  32. 32 - Kim MK, Mandel SH, Baloch Z, Livolsi VA, Langer JE, Didonato L, et al. Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Oct+ADs-130(10):1214-6.
  33. 33 - Kouvaraki MA, Lee JE, Shapiro SE, Sherman SI, Evans DB. Preventable reoperations for persistent and recurrent papillary thyroid carcinoma. Surgery 2004 Dec+ADs-136(6):1183-91.
  34. 34 - Leboulleux S, Rubino C, Baudin E, Caillou B, Hartl DM, Bidart JM, et al. Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis. J ClinEndocrinol Metab 2005 Oct+ADs-90(10):5723-9.
  35. 35 - Musholt TJ, Musholt PB, Behrend M, Raab R, Scheumann GF, Klempnauer J. Invasive differentiated thyroid carcinoma: tracheal resection and reconstruction procedures in the hands of the endocrine surgeon 2. Surgery 1999 Dec+ADs- 126(6):1078-87.
  36. 36 - Ooi LL, Soo KC. Tracheo-oesophageal groove clearance in well differentiated thyroid carcinoma 79. Ann Acad Med Singapore 1992 Sep+ADs-21(5):699-700.
  37. 37 - Wada N, Duh QY, Sugino K, Iwasaki H, Kameyama K, Mimura T, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas: frequency, pattern of occurrence and recurrence, and optimal strategy for neck dissection. Ann Surg 2003 Mar+ADs-237(3):399-407.
  38. 38 - Palme CE, Freeman JL. Surgical strategy for thyroid bed recurrence in patiënts with well-differentiated thyroid carcinoma. J.Otolaryngol. 34(1), 7-12 (2005).
  39. 39 - Shaha AR. Revision thyroid surgery - technical considerations. Otolaryngologic clinics of North America. 2008; 41: 1169-83, x.
  40. 40 - Shah MD, Harris LD, Nassif RG et al. Efficacy and safety of central compartment neck dissection for recurrent thyroid carcinoma. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 138(1), 33-37 (2012). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22249626
  41. 41 - Miccoli P, Antonelli A, Spinelli C, Ferdeghini M, Fallahi P, Baschieri L. Completion total thyroidectomy in children with thyroid cancer secondary to the Chernobyl accident. Arch Surg 1998 Jan+ADs-133(1):89-93.
  42. 42 - Wilson DB, Staren ED, Prinz RA. Thyroid reoperations: indications and risks. Am Surg 1998 Jul+ADs-64(7):674-8.
  43. 43 - Sywak, M., Pasieka, J. L., McFadden, S. et al. (2003). Functional results and quality of life after tracheal resection for locally invasive thyroid cancer. American Journal of Surgery, 185(5), 462-467. # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12727568
  44. 44 - Kim MK, Mandel SH, Baloch Z et al. Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer. Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 130(10), 1214-1216 (2004).
  45. 45 - Khoo ML, Freeman JL. Transcervical superior mediastinal lymphadenectomy in the management of papillary thyroid carcinoma 16. Head Neck 25(1), 10-14 (2003). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12478538
  46. 46 - Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 2003 Feb 8+ADs-361(9356):501-11.
  47. 47 - Mallick U, Harmer C, Yap B et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012;366(18):1674-85.
  48. 48 - Creach KM, Gillanders WE, Siegel BA et al. Management of cervical nodal metastasis detected on 131I scintigraphy after initial surgery of well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery 148(6), 1198-1204; discussion 1204-1196 (2010).
  49. 49 - Pacini F, Cetani F, Miccoli P, Mancusi F, Ceccarelli C, Lippi F, et al. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. World J Surg 1994 Jul+ADs-18(4):600-4.
  50. 50 - Grebe SK, Hay ID. Thyroid cancer nodal metastases: biologic significance and therapeutic considerations. Surg Oncol Clin N Am 1996 Jan+ADs-5(1):43-63.
  51. 51 - DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history, treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990 Aug+ADs-71(2):414-24.
  52. 52 - Robbins RJ, Schlumberger MJ. The evolving role of (131)I for the treatment of differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 2005 Jan+ADs-46 Suppl 1:28S-37S.
  53. 53 - Mazzaferri EL, Kloos RT. Is Diagnostic Iodine-131 Scanning with Recombinant Human TSH Useful in the Follow-Up of Differentiated Thyroid Cancer after Thyroid Ablation? J Clin Endocrinol Metab 2002 Apr+ADs-87(4):1490-8.
  54. 54 - Mazzarotto R, Cesaro MG, Lora O, Rubello D, Casara D, Sotti G. The role of external beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer. Biomed Pharmacother 2000 Jul+ADs-54(6):345-9.
  55. 55 - Farahati J, Reiners C, Stuschke M, Muller SP, Stuben G, Sauerwein W, et al. Differentiated thyroid cancer. Impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pT4). Cancer 1996 Jan 1+ADs- 77(1):172-80.
  56. 56 - Simpson WJ, McKinney SE, Carruthers JS, Gospodarowicz MK, Sutcliffe SB, Panzarella T. Papillary and follicular thyroid cancer. Prognostic factors in 1578 patients 12. Am J Med 1987 Sep+ADs-83(3):479-88.
  57. 57 - Kim BM, Kim MJ, Kim EK, Park SI, Park CS, Chung WY. Controlling recurrent papillary thyroid carcinoma in the neck by ultrasonography-guided percutaneous ethanol injection. European radiology 18(4), 835-842 (2008). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18040692
  58. 58 - Bible KC. Treating advanced radioresistant differentiated thyroid cancer. Lancet Oncol 13(9), 854-855 (2012).
  59. 59 - Pai SI, Tufano RP. Reoperation for recurrent/persistent well-differentiated thyroid cancer. Otolaryngol Clin North Am 43(2), 353-363, ix (2010). # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20510718
  60. Choi Y, Jung SL, Bae JS, Lee SH, Jung CK, Jang J, Shin NY, Choi HS, Ahn KJ, Kim BS. Comparison of efficacy and complications between radiofrequency ablation and repeat surgery in the treatment of locally recurrent thyroid cancers: a single-center propensity score matching study. Int J Hyperthermia. 2019;36(1):359-367. doi: 10.1080/02656736.2019.1571248. Epub 2019 Mar 5. PMID: 30836037.
  61. Chung SR, Baek JH, Choi YJ, Sung TY, Song DE, Kim TY, Lee JH. Efficacy of radiofrequency ablation for recurrent thyroid cancer invading the airways. Eur Radiol. 2021 Apr;31(4):2153-2160. doi: 10.1007/s00330-020-07283-w. Epub 2020 Sep 18. PMID: 32945966.
  62. Kim JH, Yoo WS, Park YJ, Park DJ, Yun TJ, Choi SH, Sohn CH, Lee KE, Sung MW, Youn YK, Kim KH, Cho BY. Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation for Treatment of Locally Recurrent Thyroid Cancers Smaller than 2 cm. Radiology. 2015 Sep;276(3):909-18. doi: 10.1148/radiol.15140079. Epub 2015 Apr 3. PMID: 25848897.
  63. Mauri G, Hegedüs L, Bandula S, Cazzato RL, Czarniecka A, Dudeck O, Fugazzola L, Netea-Maier R, Russ G, Wallin G, Papini E. European Thyroid Association and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe 2021 Clinical Practice Guideline for the Use of Minimally Invasive Treatments in Malignant Thyroid Lesions. Eur Thyroid J. 2021 Jun;10(3):185-197. doi: 10.1159/000516469. Epub 2021 May 25. PMID: 34178704; PMCID: PMC8215982.
  64. Park KW, Shin JH, Han BK, Ko EY, Chung JH. Inoperable symptomatic recurrent thyroid cancers: preliminary result of radiofrequency ablation. Ann Surg Oncol. 2011 Sep;18(9):2564-8. doi: 10.1245/s10434-011-1619-1. Epub 2011 Feb 23. PMID: 21347777.
  65. Robenshtok E, Fish S, Bach A, Domínguez JM, Shaha A, Tuttle RM. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13. doi: 10.1210/jc.2012-1553. Epub 2012 May 25. PMID: 22639292.
  66. Rondeau G, Fish S, Hann LE, Fagin JA, Tuttle RM. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53. doi: 10.1089/thy.2011.0011. PMID: 21809914; PMCID: PMC6916526.
  67. Suh CH, Baek JH, Choi YJ, Lee JH. Efficacy and Safety of Radiofrequency and Ethanol Ablation for Treating Locally Recurrent Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid. 2016 Mar;26(3):420-8. doi: 10.1089/thy.2015.0545. Epub 2016 Feb 10. PMID: 26782174.
  68. Tufano RP, Clayman G, Heller KS, Inabnet WB, Kebebew E, Shaha A, Steward DL, Tuttle RM; American Thyroid Association Surgical Affairs Committee Writing Task Force. Management of recurrent/persistent nodal disease in patients with differentiated thyroid cancer: a critical review of the risks and benefits of surgical intervention versus active surveillance. Thyroid. 2015 Jan;25(1):15-27. doi: 10.1089/thy.2014.0098. PMID: 25246079.
  69. Zhao Q, Tian G, Kong D, Jiang T. Meta-analysis of radiofrequency ablation for treating the local recurrence of thyroid cancers. J Endocrinol Invest. 2016 Aug;39(8):909-16. doi: 10.1007/s40618-016-0450-8. Epub 2016 Mar 15. PMID: 26980591.Sep;18(9):2564-8.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-09-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Schildklier Organisatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).

 

Expertisegroep

  • Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
  • Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
  • Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
  • Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
  • Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
  • Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
  • Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
  • Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
  • Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
  • Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
  • Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
  • Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
  • Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
  • Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
  • Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
  • Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
  • Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
  • Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.

Klankbordgroep

  • Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
  • Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Met ondersteuning van

  • Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
  • Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Expertiselid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter)

internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum

"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald)

Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald)

Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald).

Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)"

 

Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk).

Dr. W.E. Visser

internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum

-

-

Geen

Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers

Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o,

-

-

Geen

Dr. G.S. Bleumink

internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate

-

-

Geen

Dr. B. Havekes

Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht

-

KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg)

Geen

Drs. K.E. Broekman

Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen

-

Lokale PI Libretto-531 studie

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr. W. Zandee

internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen

-

Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr. M. Snel

Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum

Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group

-

Geen

Dr. K.M.A. Dreijerink

internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum

-

Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom

Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3

Dr.  J.P. de Boer,

Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Advisory Board MSD Head and neck cancer

-

Geen

Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen,

Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis

-

-

Geen

Dr. T.M. van Ginhoven

chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum

- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald)

- Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald)

- Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald)

- bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald)

-

Geen

Prof dr. J. Morreau

patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum

Adviseur Genome Scan BV Leiden

-

Geen

Dr. M. de Ridder

radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht

Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald

Lid bestuur UWHHT - onbetaald

-

Geen

Drs. H. Ahmad

radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum

-

-

Geen

Dr. ir. J.J.G. Hillebrand

klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum

trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden

-

Geen

Prof. Dr. F.A. Verburg

nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum

 

Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald"

Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever)

Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever.
Slechts onderzoek als projectleider aangegeven

KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom

FDA: radionuclide beeldvorming

Daniel den Hoedstichting

 

Dr. B. de Keizer

nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht

-

- Sentinel node imaging bij mondholte ca

-FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals

-TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA

-MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS

-Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker

Geen

Mw. M. Porrey

patiëntvertegenwoordiger

-

-

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module behandeling recidief en metastasen op afstand – locoregionale recidief behandeling

Geen substantiële financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
TNM-classificatie