Behandeling - Uitwendige radiotherapie na ablatie

Beoordeeld: 30-09-2024

Uitgangsvraag

Bij welke patiënten met een goedgedifferentieerd schildkliercarcinoom kan radiotherapie een rol spelen in de behandeling?

Aanbeveling

Pas geen uitwendige bestraling na operatie en radioactief jodiumbehandeling voor papillair en folliculair schildkliercarcinoom toe.

Overweeg aanvullende uitwendige radiotherapie bij een microscopisch irradicale resectie (met name in de posterieure structuren (trachea, wervel, carotis) bij patiënten boven de 60 jaar, mits de radioactief jodiumbehandeling onvoldoende uptake heeft en indien bij een recidief ter plaatse er geen chirurgische opties zullen zijn en evidente symptomatologie te verwachten is.

Overweeg aanvullende uitwendige radiotherapie bij patiënten met macroscopische, niet-resectabele, jodium-refractaire ziekte indien lokale controle noodzakelijke is.

Intensity modulated radiotherapie is de techniek van voorkeur bij uitwendige radiotherapie van het schildkliercarcinoom. Het doelgebied dient te omvatten het schildklierbed, operatie regio inclusief trachea- oesophageale groeve. Behandeling van de hals omvat de klierstations level II-VI, bovenste mediastinum tot carina.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven. Een update van de literatuur en klinische praktijkervaring wordt hieronder beschreven. Op basis van deze literatuur en ervaring zijn de conclusies herformuleerd.

De plaats van uitwendige radiotherapie na ablatie:

Uitwendige bestraling is in principe niet geïndiceerd in de behandeling van patiënten met een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom waar resectie en radioactief jodiumtherapie nog een rol kunnen spelen.

Aangezien er geen gerandomiseerde studies zijn en voornamelijk retrospectief geanalyseerde data is het cruciaal de besluitvorming over radiotherapie in een MDO te laten plaatsvinden. De meest toegepaste indicatie is het verkrijgen van lokale controle. De morbiditeit dient hierbij afgewogen te worden tegen de risico’s van het achterwege laten van de behandeling. Hierbij dient meegenomen te worden dat tot op heden, behoudens in de publicatie van Farahati (4), er middels de toevoeging van uitwendige bestraling geen winst gezien wordt in de uiteindelijke overleving. (4) (5) (7) (8) (9) (10). In een publicatie van Sautter (9) was er echter wel een trend naar een betere overleving voor patiënten met een pT4-schildkliertumor.

De plaats van uitwendige radiotherapie t.b.v. lokale controle:

Grofweg zijn er 3 categorieën waar uitwendige radiotherapie lokale controle in meer of mindere mate overwogen kan worden:

Microscopische rest/ hoog recidief kans:
1. Microscopisch irradicale resectie bij oudere patiënten van een T4 tumor met irradicale snijvlakken bij bv trachea/oesophagus/grote vaten en geen tot weinig jodium uptake.
2. Na radicale/microscopisch irradicale resectie van een T4b tumor bij jongere patiënten met slechte histologische kenmerken en een geen tot weinig jodium uptake.
Na een macroscopisch irradicale resectie of niet resectabel lokaal recidief, geen tot weinig jodium uptake en wens tot lokale controle.
Ter palliatie van lokaal uitgebreide, niet resectabele ziekte die niet te controleren is met radioactief jodium.

Microscopische rest/ hoge recidief kans:

In de richtlijn van de American Thyroid Association (ATA; Haugen, 2015) wordt beschreven dat er geen indicatie is voor uitwendige bestraling na radicale resecties. Het zou overwogen kunnen worden bij personen > 60 jaar na een microscopische irradicale resectie ter verbetering van lokale controle (Brierley, 2005). Vooral wanneer heroperaties van recidieven gepaard gaan met hoge morbiditeit zoals uitbreiding naar posterior (vertebrale fascie, carotis) en de tracheo-oesophageale regio bij chirurgie (1). Bij een recidief in deze structuren is er meestal geen curatieve chirurgische optie meer (2). In een studie van Tam (2017) zijn hogere leeftijd en oesophagus betrokkenheid onafhankelijke voorspellers van matige lokale controle. In de context van multipele lokale recidieven en heroperaties kan men ook overwegen om uitwendige bestraling in te zetten. De risico’s van heroperaties, de respons op radioactief jodium en de bestraling dienen tegen elkaar afgewogen te worden tot een individueel besluit.

Ook patiënten met een bewezen jodium refractair recidief hebben mogelijk voordeel van postoperatieve radiotherapie na R1 of R2 resectie van het recidief. In een retrospectieve Nederlandse studie van 49 patiënten met een jodium refractair recidief was de 5-jaar locoregionale controle na radiotherapie in de R1 groep 84,3% en in de R2 groep 44,9% (Groen, 2022).

Macroscopische rest/ niet resectabel recidief

Voor patiënten met macroscopische, niet-resectabele ziekte die jodium refractair is kan uitwendige bestraling overwogen worden (17). Zoals bovenstaande beschreven, in vier retrospectieve studies wordt in een multivariate analyse een winst gezien in locoregionale controle door de toevoeging van uitwendige bestraling voor de diverse indicatiegebieden. (3) (4) (5) (6). In een studie van Kim (4) werd een locoregionale controle van 95% bereikt met uitwendige radiotherapie met een dosis van 68 Gy; bij Chow (3) verbeterde de controle van 48% naar 76%. Met behulp van een univariate analyse werd in een publicatie van Philips (7) eveneens een significante toename gezien in de locoregionale controle middels uitwendige bestraling. Keum (6) selecteerde uit 1098 patiënten met een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom 68 patiënten met trachea invasie na ‘shave' excisie van de trachea, 12 R0-, 43 R1- en 13 R2-resecties. Postoperatieve RT (n=25) werd met name bij patiënten boven de 45 met een R1/R2 resecties toegepast. Het locoregionaal recidiefpercentage met dan wel zonder radiotherapie was respectievelijk 8% en 51%; de 10-jaars lokaal progressievrije overleving was respectievelijk 89% en 38% (p<0.01).

Palliatieve radiotherapie bij lokaal vergevorderde tumoren ongeschikt voor resectie/ radioactief jodium of metastasen

Door lokale controle van RAI refractaire (oligo-)metastasen kan systemische behandeling worden uitgesteld. Een systematische review van Lancellota (2022) beschrijft 146 patiënten met 267 metastasen (bot, long, hersenen) die lokale behandeling van metastasen met stereotactische radiotherapie hebben ondergaan. De mediane lokale controle op 1 jaar van alle publicaties was 82% en mediane ziektevrije overleving 12 maanden. Gerapporteerde toxiciteit was erg mild met 5% graad 2 volgens CTCAE en geen graad 3-5 toxiciteit.

Dosis en techniek van bestraling

Zoals eerder beschreven, in een studie van Ford et al. werd een hogere locoregionale controle gevonden bij een dosis > 50 Gy ten opzichte van < 50 Gy. (11) In het algemeen wordt in de literatuur geadviseerd een electieve dosis te geven van rond de 50 Gy (fracties van 1.8 - 2 Gy) (3) (5) (9) (12), met een boost tot 60-66 Gy op de R1 regio, en 66-70 Gy in geval van een R2 resectie (2) (13) (1) (14). Simultaan geïntegreerde boost (SIB) lijkt effectief te zijn en geeft dosimetrische voordelen, echter een vergelijkende studie ontbreekt (Lee, 2015).

Het doelgebied dient te omvatten het schildklier bed, operatie regio inclusief trachea-oesophageale groeve. Behandeling van de hals omvat de klierstations level II-VI, bovenste mediastinum tot carina (2) (17) (18) (1) (14). De intekening van de halsklierstations is conform de internationale intekenatlas (Gregoire 2014).

Intensiteit gemoduleerde radiotherapie (IMRT) of volumetrisch gemoduleerde arc radiotherapie (VMAT) hebben de voorkeur als het gaat om bestralingstechniek.

Nutting et al laten in een studie zien dat met IMRT de kritieke organen relatief beter worden gespaard (15). Schwartz (2) toonde aan dat met deze techniek voor bestraling van het schildkliercarcinoom de kans op complicaties afnam van 12% naar 2%.

Voor- en nadelen van de interventie

Het potentiële voordeel van radiotherapie is lokale controle van tumorgroei.

De beschreven bijwerkingen zijn divers en afhankelijk van de uitgebreidheid van de bestralingsvolumina, specifiek te benoemen is de xerostomie (zowel acuut als lange termijn), en dysfagie waarbij graad III (sondevoeding afhankelijkheid) beperkt lijkt. Tevens zijn lange termijn dysfonie en fibrose van de hals belangrijk om mee te nemen in de overweging.

Voor de lange termijn dient men in overwegingen mee te nemen het risico op secundaire maligniteiten. Een risico dat toeneemt bij hogere doseringen en bestraling op jongere leeftijd.

In de literatuur wordt niet altijd duidelijk onderscheid gemaakt tussen microscopisch dan wel macroscopisch irradicale resectie van de tumor. Aangezien de huidige literatuur geen evidente bewijzen levert is het sterk aan te bevelen besluiten over individuele gevallen te nemen in een multidisciplinair overleg (MDO) van of met een level 1 schildklierkankercentrum.

Geadviseerd wordt om binnen 6 weken na de operatie te starten met de bestraling.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De toevoeging van adjuvante radiotherapie heeft een significant negatieve invloed op de kwaliteit van leven (Gal, 2013). In het bijzonder op de sub-domeinen kauwen, slikken, eetlust en pijn. Met patiënten dient de morbiditeit van adjuvante bestraling te worden afgewogen tegen de beoogde winst.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zoals eerder beschreven dient het besluit over het geven van radiotherapie genomen te worden in een MDO. Bij voorkeur binnen een level 1 schildklierkankercentrum, zie ook module Organisatie van zorg.

Gezien het laag volume en hoog complexe karakter van adjuvante bestraling van de hals wordt aanbevolen om uitwendige radiotherapie te geven in een radiotherapiecentrum voor hoofd-hals oncologische zorg.

Rationale van de aanbeveling:

Deze aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van de beperkte literatuur die beschikbaar is.

Onderbouwing

Achtergrond

Op dit moment heeft uitwendige radiotherapie geen standaard plaats in de behandeling van een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Wel kan het overwogen worden in geselecteerde personen ten behoeve van lokale controle of palliatie in de gemetastaseerde setting. Er zijn enige aanwijzingen, maar geen harde bewijzen over de criteria waarop men de patiënten kan selecteren die baat hebben van uitwendige radiotherapie.

Conclusies

no GRADE

Deze conclusie is protocollair onveranderd t.o.v. 2015 aangezien er geen nieuwe systematische literatuur search heeft plaatsgevonden:

Het is aannemelijk dat er geen indicatie is voor uitwendige bestraling na operatie en ¹³¹I therapie bij een papillair en folliculair schildkliercarcinoom, met uitzondering van de patiëntengroep ouder dan 45 jaar, bij wie sprake is van een macroscopisch irradicale resectie van de tumor.

Sources: Chow (3) Farahati (4) Kim (5) C Benker (8) Philips (7) Sautter (9) Taylor (10) Ford (11)

Gewijzigde conclusie 2022/3 gebaseerd op consensus en update, zie overwegingen

Het is aannemelijk dat er geen indicatie is voor uitwendige bestraling na operatie en RAI bij een papillair en folliculair schildkliercarcinoom.

Het kan bij uitzondering overwogen worden bij de (oudere) Individuele patiënt bij wie sprake is van een macroscopisch irradicale resectie van de tumor en onvoldoende respons op RAI.

no GRADE

Deze conclusie is protocollair onveranderd t.o.v. 2015 aangezien er geen nieuwe systematische literatuur search heeft plaatsgevonden.
Bij microscopische irradicale resectie is uitwendige radiotherapie voor patiënten boven de 45 jaar te overwegen indien bij een recidief ter plaatse er geen chirurgische opties zullen zijn.

Sources: Brierley 2012 (1), Schwartz 2009 (19)

Gewijzigde conclusie 2022/3 gebaseerd op consensus en update, zie overwegingen

Bij microscopische irradicale resectie is uitwendige radiotherapie voor patiënten boven de 60 jaar te overwegen, indien bij een recidief ter plaatse er geen chirurgische opties zullen zijn en de tumor niet of onvoldoende RAI opneemt.

Samenvatting literatuur

De plaats van uitwendige radiotherapie na ablatie

Er bestaat een prospectieve, gerandomiseerde multicenter studie naar de waarde van adjuvante radiotherapie (RT) voor lokaal invasief gedifferentieerd schildkliercarcinoom, met als indicatie pT4M0N0 of N+. In verband met onvoldoende intake is deze studie in 2003 echter omgezet in een prospectieve cohortstudie. In het cohort waren er 351 patiënten die voldeden aan de criteria: 47 gerandomiseerd of toegewezen voor RT: 26 daadwerkelijk bestraald. Met een gemiddelde FU van 3 jaar was de complete respons (CR) na uitwendige RT 96%, in de groep zonder uitwendige RT 86%. Het locoregionaal recidiefpercentage was 0% voor de RT arm, en 3% voor de niet-RT arm [Biermann, 2009]. De grootste kritiek op deze studie is de inclusie van veel niet hoog risico patiënten [Brierley 2012 (1)]. Gezien het ontbreken van gerandomiseerde studies is gekeken naar retrospectieve studies gepubliceerd in de periode 1990-2012 en met name naar die studies waarbij een uitgebreide multivariate analyse heeft plaatsgevonden.

Uitwendige radiotherapie wordt over het algemeen volgens de gangbare literatuur, toegepast voor patiënten ouder dan 40-45 jaar met een lokaal irradicale resectie. In de richtlijn van de American Thyroid Association (ATA) wordt als indicatie voor uitwendige radiotherapie genoemd: patiënten boven de 40 jaar met uitgebreide groei buiten de schildklier ten tijde van de chirurgie en een hoge kans op microscopische rest. Dit geldt met name bij uitbreiding naar posterior (vertebrale fascie, carotis) en de tracheo-oesophageale regio bij chirurgie [Brierley 2012 (1)]. Bij een recidief in deze structuren is er

meestal geen curatieve chirurgische optie meer [Schwartz 2009 (2)]. Wanneer de indicatie bestraling van de hals betreft, is de indicatie meestal irradicale resectie van de halsklier(loges), dan wel uitgebreide ingroei in de weke delen. In vier retrospectieve studies wordt in een multivariate analyse een duidelijke winst gezien in locoregionale controle door de toevoeging van uitwendige bestraling voor de bovenbeschreven indicatiegebieden. (3) (4) (5) [Keum, 2006 (6)]. In een studie van Kim (4) werd een locoregionale controle van 95% bereikt met uitwendige radiotherapie met een dosis van 68 Gy; bij Chow (3) verbeterde de controle van 48 naar 76%. Met behulp van een univariate analyse werd in een publicatie van Philips (7) eveneens een significante toename gezien in de locoregionale controle middels uitwendige bestraling. Keum (2006 (6)) selecteerde uit 1098 patiënten met een goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom 68 patiënten met trachea invasie na ‘shave' excisie van de trachea, 12 R0-, 43 R1- en 13 R2-resecties. Postoperatieve RT (n=25) werd met name bij patiënten boven de 45 met een R1/R2 resecties toegepast. Het locoregionaal recidiefpercentage met dan wel zonder radiotherapie was respectievelijk 8% en 51%; de 10-jaars lokaal progressievrije overleving was respectievelijk 89% en 38% (p<0.01).

Behoudens in de publicatie van Farahati (4) wordt echter middels de toevoeging van uitwendige bestraling geen winst gezien in de uiteindelijke overleving. (4) (5) (7) (8) (9) (10) In een publicatie van Sautter (9) was er echter wel een trend naar een betere overleving voor patiënten met een pT4-schildkliertumor. In een studie van Ford et al. werd een hogere locoregionale controle gevonden bij een dosis > 50 Gy ten opzichte van < 50 Gy. (11) In het algemeen wordt in de literatuur geadviseerd een electieve dosis te geven van rond de 50 Gy (fracties van 1.8 - 2 Gy) (3) (5) (9) (12)., met een boost tot 60-66 Gy op de R1 regio, en 66-70 Gy in geval van een R2 resectie [Schwartz, 2009 Meadows, 2006, Brierley, 2012, Tuttle, 2011 (2) (13) (1) (14)].

Voor de techniek wordt tegenwoordig nog vaak gekozen voor 3D-conformatie radiotherapie (15) (16) Nutting et al laten in een studie zien dat met intensity modulated radiotherapie (IMRT)de kritieke organen relatief beter worden gespaard.

(15) Schwartz [2009 (2)] toonde aan dat met deze techniek voor bestraling van het schildkliercarcinoom de kans op complicaties afnam van 12% naar 2%. IMRT is dan ook de techniek van voorkeur bij uitwendige radiotherapie van het schildkliercarcinoom. Het doelgebied dient te omvatten het schildklier bed, operatie regio inclusief trachea-oesophageale groeve. Behandeling van de hals omvat de klierstations level II-VI, bovenste mediastinum tot carina [Schwartz 2009, Azrif 2008, Terezakis 2009, Brierley 2012, Tuttle 2011 (2) (17) (18) (1) (14)].

Zoeken en selecteren

Tijdens de richtlijn herziening in 2022/3 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. Derhalve is onderstaande literatuur samenvatting en bijbehorende conclusie niet aangepast. Deze literatuur is destijds niet beoordeeld middels GRADE. Om deze reden kan er geen uitspraak worden gedaan over de bewijskracht. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring.

Referenties

1 - Brierley J, Sherman E. The role of external beam radiation and targeted therapy in thyroid cancer. Seminars in Rad Oncol 2012;22:254-262.
2 - Schwartz DL, Lobo MJ, Ang KK et al. Postoperative external beam radiotherapy for differentiated thyroid cancer: outcomes and morbidity with conformal treatment. Int J Rad. Oncol Biol.Phys 2009:1083-1091 # http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19095376
3 - Chow SM, Law SC, Mendenhall WM, Au SK, Chan PT, Leung TW, et al. Papillary thyroid carcinoma: prognostic factors and the role of radioiodine and external radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 Mar 1+ADs-52(3):784-95.
4 - Farahati J, Reiners C, Stuschke M, Muller SP, Stuben G, Sauerwein W, et al. Differentiated thyroid cancer. Impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage pT4). Cancer 1996 Jan 1+ADs- 77(1):172-80.
5 - Kim TH, Yang DS, Jung KY, Kim CY, Choi MS. Value of external irradiation for locally advanced papillary thyroid cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Mar 15+ADs-55(4):1006-12.
6 - Keum KC, Suh, YG, Koom WS et al. The role of postoperative external-beam radiotherapy in the management of patients with papillary thyroid cancer invading the trachea. Int J Rad Oncol Biol Phys 2006;65:474-480.
7 - Phlips P, Hanzen C, Andry G, Van HP, Fruuling J. Postoperative irradiation for thyroid cancer. Eur J Surg Oncol 1993 Oct+ADs-19(5):399-404.
8 - Benker G, Olbricht T, Reinwein D, Reiners C, Sauerwein W, Krause U, et al. Survival rates in patients with differentiated thyroid carcinoma. Influence of postoperative external radiotherapy. Cancer 1990 Apr 1+ADs-65(7):1517-20.
9 - Sautter-Bihl ML, Raub J, Hetzel-Sesterheim M, Heinze HG. Differentiated thyroid cancer: prognostic factors and influence of treatment on the outcome in 441 patients. Strahlenther Onkol 2001 Mar+ADs-177(3):125-31.
10 - Taylor T, Specker B, Robbins J, Sperling M, Ho M, Ain K, et al. Outcome after treatment of high-risk papillary and non- Hurthle-cell follicular thyroid carcinoma. Ann Intern Med 1998 Oct 15+ADs-129(8):622-7.
11 - Ford D, Giridharan S, McConkey C, Hartley A, Brammer C, Watkinson JC, et al. External beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol ) 2003 Sep+ADs-15(6):337-41.
12 - Brierley JD, Tsang RW. External-beam radiation therapy in the treatment of differentiated thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1999 Jan+ADs-16(1):42-9.
13 - Meadows KM, Amdur RJ, Morris CG et al. External beam radiotherapy for differentiated thyroid cancer. Am J Otolaryngol 2006;27:24-28.
14 - Tuttle RM, Rondeau G, and Lee NY. A risk-adapted approach to the use of radioactive iodine and external beam radiation in the treatment of well-differentiated thyroid cancer. Cancer control 2011;18(2):89-95.
15 - Nutting CM, Convery DJ, Cosgrove VP, Rowbottom C, Vini L, Harmer C, et al. Improvements in target coverage and reduced spinal cord irradiation using intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in patients with carcinoma of the thyroid gland. Radiother Oncol 2001 Aug+ADs-60(2):173-80.
16 - Terhaard CHJ, Raaijmakers CP. Klinische aspecten van +ACI-intensity modulated radiotherapy+ACI-. Ned Tijdsch Oncol 2004+ADs-1(1):24-9.
17 - Azrif M, Slevin NJ, Sykes AJ et al. Patterns of relapse following radiotherapy for differentiated thyroid cancer: Implication for target volume delineation. Rad Oncol 2008;89:105-113. [link]
18 - Terezakis SA, Lee KS, Ghossein RA, Rivera M, Tuttle RM, Wolden SL, et al. Role of external beam radiotherapy in patients with advanced or recurrent nonanaplastic thyroid cancer: Memorial Sloan-kettering Cancer Center experience. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2009; 73: 795-801.
19 - Schultz, P. N., Stava, C., & Vassilopoulou-Sellin, R. (2003). Health profiles and quality of life of 518 survivors of thyroid cancer. Head & Neck, 25(5), 349-356.
Biermann M, Pixberg M, Riemann B, Schuck A, Heinecke A, Schmid KW, Willich N, Dralle H, Schober O; MSDS study group. Clinical outcomes of adjuvant external-beam radiotherapy for differentiated thyroid cancer - results after 874 patient-years of follow-up in the MSDS-trial. Nuklearmedizin. 2009;48(3):89-98; quiz N15. doi: 10.3413/nukmed-0221. Epub 2009 Mar 23. PMID: 19322503.
Brierley J, Tsang R, Panzarella T, Bana N. Prognostic factors and the effect of treatment with radioactive iodine and external beam radiation on patients with differentiated thyroid cancer seen at a single institution over 40 years. Clin Endocrinol (Oxf). 2005 Oct;63(4):418-27. doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02358.x. PMID: 16181234.
Gal TJ, Streeter M, Burris J, Kudrimoti M, Ain KB, Valentino J. Quality of life impact of external beam radiotherapy for advanced thyroid carcinoma. Thyroid. 2013 Jan;23(1):64-9. doi: 10.1089/thy.2012.0083. PMID: 22971127.
Grégoire V, Ang K, Budach W, Grau C, Hamoir M, Langendijk JA, Lee A, Le QT, Maingon P, Nutting C, O'Sullivan B, Porceddu SV, Lengele B. Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: a 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG consensus guidelines. Radiother Oncol. 2014 Jan;110(1):172-81. doi: 10.1016/j.radonc.2013.10.010. Epub 2013 Oct 31. PMID: 24183870.
Groen AH, van Dijk D, Sluiter W, Links TP, Bijl HP, Plukker JTM. Postoperative external beam radiotherapy for locoregional control in iodine refractory differentiated thyroid cancer. Eur Thyroid J. 2022 Jan 25;11(1):e210033. doi: 10.1530/ETJ-21-0033. PMID: 34981752; PMCID: PMC9142801.Lee EK, Lee YJ, Jung YS, Ryu J, Kim TH, Lee CY, Ryu CH, Kim TS, Kim SK, Chung KW, Kim SS, Kim DY, Kim JY, Cho KH. Postoperative simultaneous integrated boost-intensity modulated radiation therapy for patients with locoregionally advanced papillary thyroid carcinoma: preliminary results of a phase II trial and propensity score analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Mar;100(3):1009-17. doi: 10.1210/jc.2014-3242. Epub 2015 Jan 12. PMID: 25581596.
Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133. doi: 10.1089/thy.2015.0020. PMID: 26462967; PMCID: PMC4739132.
Lancellotta V, Fanetti G, Monari F, Mangoni M, Mazzarotto R, Tagliaferri L, Gobitti C, Lodi Rizzini E, Talomo S, Turturici I, Paiar F, Corvò R, Jereczek-Fossa BA, Donato V, Vianello F. Stereotactic radiotherapy (SRT) for differentiated thyroid cancer (DTC) oligometastases: an AIRO (Italian association of radiotherapy and clinical oncology) systematic review. Radiol Med. 2022 Jun;127(6):681-689. doi: 10.1007/s11547-022-01489-2. Epub 2022 Apr 8. PMID: 35394605.
Tam S, Amit M, Boonsripitayanon M, Cabanillas ME, Busaidy NL, Gunn GB, Lai SY, Gross ND, Sturgis EM, Zafereo ME. Adjuvant External Beam Radiotherapy in Locally Advanced Differentiated Thyroid Cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Dec 1;143(12):1244-1251. doi: 10.1001/jamaoto.2017.2077. PMID: 29098272; PMCID: PMC5824297.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-09-2024

Laatst geautoriseerd : 30-09-2024

Geplande herbeoordeling : 30-09-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Schildklier Organisatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).

Expertisegroep

Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.

Klankbordgroep

Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Met ondersteuning van

Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Expertiselid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter)	internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum	"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald) Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald). Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)"		Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk).
Dr. W.E. Visser	internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum	-	-	Geen
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers	Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o,	-	-	Geen
Dr. G.S. Bleumink	internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate	-	-	Geen
Dr. B. Havekes	Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht	-	KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg)	Geen
Drs. K.E. Broekman	Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen	-	Lokale PI Libretto-531 studie	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. W. Zandee	internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen	-	Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. M. Snel	Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum	Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group	-	Geen
Dr. K.M.A. Dreijerink	internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum	-	Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom	Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3
Dr. J.P. de Boer,	Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis	Advisory Board MSD Head and neck cancer	-	Geen
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen,	Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis	-	-	Geen
Dr. T.M. van Ginhoven	chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum	- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald) - Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald) - Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald) - bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald)	-	Geen
Prof dr. J. Morreau	patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum	Adviseur Genome Scan BV Leiden	-	Geen
Dr. M. de Ridder	radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht	Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald Lid bestuur UWHHT - onbetaald	-	Geen
Drs. H. Ahmad	radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum	-	-	Geen
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand	klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum	trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden	-	Geen
Prof. Dr. F.A. Verburg	nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum	Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald"	Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever) Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever. Slechts onderzoek als projectleider aangegeven KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom FDA: radionuclide beeldvorming Daniel den Hoedstichting
Dr. B. de Keizer	nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht	-	- Sentinel node imaging bij mondholte ca -FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals -TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA -MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS -Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker	Geen
Mw. M. Porrey	patiëntvertegenwoordiger	-	-	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module behandeling – uitwendige radiotherapie na ablatie	Geen substantiële financiële gevolgen	Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.