Behandeling recidief/metastasen - Afstandsmetastasen
Uitgangsvraag
Welke behandelopties hebben patiënten met afstandsmetastasen?
Aanbeveling
Overweeg een resectie of debulking van oligometastasen van schildkliercarcinoom, mits haalbaar zonder belangrijke morbiditeit.
- Als resectie niet mogelijk of wenselijk is dienen jodium opnemende metastasen behandeld te worden met 131I tot een stabiele situatie is bereikt (o.b.v. kliniek en Tg). Het interval en de cumulatieve dosis is afhankelijk van de individuele situatie en wordt in het MDO bepaald.
- Als chirurgische interventie niet mogelijk of wenselijk is en de metastasen geen jodium opnemen, overweeg stereotactische bestraling om langdurige lokale controle te verkrijgen.
Overweeg palliatieve radiotherapie bij pijnlijke botmetastasen, symptomatische hersenmetastasen, longmetastasen die hemoptoë veroorzaken en metastasen die tot een vena cava superior syndroom hebben geleid.
Overweeg postoperatieve radiotherapie na osteosynthese van een (dreigende) pathologische fractuur om tumorprogressie na stabilisatie te voorkomen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er heeft geen systematisch literatuuronderzoek plaatsgevonden om de samenvattingen van de literatuur inclusief GRADE beoordeling een update te geven. Een update van de literatuur en klinische praktijkervaring wordt hieronder beschreven. Op basis van deze literatuur en ervaring zijn de conclusies geherformuleerd.
Bij solitaire hersenmetastasen kan chirurgie of stereotactische bestraling leiden tot een betere overleving (Blomain, 2022; Bunevicius, 2022).
In de multicenter studie van Bunevius (2022) werd een overleving gerapporteerd na stereotactische bestraling van hersenmetastasen van mediaan 14 maanden met een range tot 58 maanden. Patiënten met twee of meer metastasen of een lagere Karnofsky performance score hadden een slechtere overleving.
Ook voor botmetastasen dient radiotherapie of 131I in overweging genomen te worden. Met name bij de relatief gunstige prognose van patiënten met gemetastaseerd schildkliercarcinoom lijkt er ook een voordeel te zijn qua preventie van “skeletal related events” van agressievere radiotherapie (hogere dosis of stereotactische bestraling). De richtlijnen zoals geformuleerd door de ESTRO kunnen hierbij als leidraad fungeren (Oldenburger, 2022; van der Velden, 2022).
Behandeling met botbraakremmende medicatie wordt vaak toegepast bij patiënten met botmetastasen van andere tumoren voor fractuurpreventie. De studies die het effect van botbraakremmende middelen bij patiënten met schildkliercarcinoom rapporteren zijn zeer beperkt. Enkele kleine observationele studies laten zien dat behandeling met maandelijkse i.v. bisfosfonaten (pamidronaat, zoledronaat) geassocieerd kan zijn met een verbetering van de kwaliteit van leven en fractuurpreventie bij patiënten schildkliercarcinoom met multipele botmetastasen (Vitale, 2001; Orita, 2011;2015). Het mogelijke gunstige effect van bisfosfonaten dient echter afgewogen te worden tegen de potentiële bijwerkingen van deze middelen, vooral het risico op osteonecrose van de kaak. Zeker in combinatie met systemische therapie middels angiogeneseremmers dient er gelet worden op deze mogelijke complicatie aangezien sommige angiogeneseremmers ook geassocieerd kunnen worden met osteonecrose van de kaak.
De rol van stereotactische radiotherapie bij (oligo)metastasen is door verbeterde technieken veranderd. Een systematische review van Lancelotta (2022) laat zien dat (met beperkte literatuur) stereotactische radiotherapie bij metastasen van schildklierkanker goed getolereerd wordt en een hoge lokale controle (82%) geeft. Daarbij werd er geen graad 3 of hogere toxiciteit gemeld in de beschreven studies. Stereotactische radiotherapie van metastasen wordt gezien als een gelijkwaardige optie aan resectie. De keuze tussen beide opties moet op individuele basis gemaakt worden afhankelijk van comorbiditeit, locatie en klachten.
Onder indicatie voor palliatieve radiotherapie wordt o.a. verstaan: klachten veroorzakende metastasen, pijnlijke botmetastasen, hersenmetastasen, longmetastasen die hemoptoë veroorzaken en metastasen die tot een vena cava superior syndroom hebben geleid, dan wel metastasen, die, alhoewel nog zonder klachten, binnen korte termijn tot ernstige klachten kunnen leiden, zoals een dreigende dwarslaesie.
Vanwege de relatief lange prognose van gemetastaseerd schildkliercarcinoom dient altijd overwogen te worden of een hoog gedoseerde (stereotactische) palliatieve radiotherapie behandeling zelfs bij uitgebreidere metastasen een mogelijk voordeel zou kunnen opleveren.
Na chirurgie voor een (dreigende) pathologische fractuur kan postoperatieve radiotherapie de kans op verdere lokale osteolyse voorkomen. Daarnaast kan het ook pijnverlichting geven, vermindering van lokale inflammatie, en aanzetten tot recalcificatie.
De rol van postoperatieve radiotherapie is beschreven in een aantal retrospectieve studies (Nathan 2005, Townsend 1995). Deze lieten zien dat herstel tot normale functie in de groep patiënten die postoperatief werd bestraald significant vaker voorkwam. De kwaliteit van dit bewijs is echter beperkt. Bij patiënten in matige klinische conditie of met een zeer beperkte levensverwachting kan worden afgezien van radiotherapie.
Er zijn enkele kleine niet gerandomiseerde case series in de literatuur die rapporteren over de resultaten van de percutane endovasculaire interventietechnieken (embolisatie) van sterk gevasculariseerde botmetastasen bij schildkliercarcinoom (de Vries, 2008; Eustatia-Rutte, 2003; van Tol, 2000; Song, 2012). Deze technieken kunnen toegepast worden alleen of in combinatie met andere therapie modaliteiten zoals operatie, radiotherapie of behandeling met radioactief jodium. Bij een deel van de patiënten kan een dergelijke strategie zorgen voor palliatie van symptomen. Preoperative embolisatie lijkt geassocieerd te zijn met een betere overleving (Sellin, 2015). Echter op basis van deze studies kan geen duidelijke uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van deze behandelingen met betrekking tot andere oncologische uitkomsten.
In de afgelopen jaren, zijn minimaal invasieve technieken (MIT) voor thermale ablatie zoals radiofrequente ablatie (RFA), laser ablatie en cryoablatie toegepast bij de lokale behandeling van afstandsmetastasen (long, lever en bot) bij patiënten met schildkliercarcinoom in de context van multimodale therapie. Deze behandelingen zijn meestal toegepast als alternatief voor de chirurgische resectie of stereotactische radiotherapie (de Baère, 2015; Dupuy, 2010; Callstrom, 2013; Pacella, 2020; Barat, 2019; Wertenbroek, 2008; Yoon, 2020). De schildklierkanker specifieke uitkomsten en de complicaties van deze technieken zijn slechts beperkt gerapporteerd, voornamelijk in de vorm van case reports of kleine series. Er zijn geen aanwijzingen dat deze uitkomsten ongunstiger zijn vergeleken met andere maligne tumoren. Echter door de beperkte literatuurgegevens en de beperkte beschikbare expertise hieromtrent kunnen hierover nog geen harde conclusies geformuleerd worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij behandeling van afstandsmetastasen dient altijd de balans tussen kwaliteit van leven, beoogde winst en morbiditeit individueel afgewogen te worden. Dit dient besproken te worden met de patiënt en het uiteindelijke besluit dient samen met de patiënt genomen te worden.
Kosten (middelenbeslag)
n.v.t.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Palliatieve radiotherapie wordt in ieder radiotherapie instituut in Nederland gegeven. De mogelijkheid van stereotactische radiotherapie is in principe ook in ieder centrum beschikbaar, echter het kan voorkomen dat bij specifieke lokalisaties verwijzing naar een ander radiotherapiecentrum noodzakelijk is.
Rationale van de aanbeveling:
Agressieve behandeling van (een) oligometastase(n) kan de overleving van patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom verbeteren.
In palliatieve setting kunnen patiënten te maken krijgen met lokale klachten van de metastasen. Palliatieve radiotherapie kan deze klachten doorgaans adequaat ondervangen.
Na osteosynthese van (dreigende) pathologische fractuur kan postoperatieve radiotherapie binnen 2-4 weken worden gegeven om verdere lokale progressie met osteolyse te voorkomen. Daarnaast kan postoperatieve radiotherapie ook pijnververlichting geven en aanzetten tot recalcificatie van osteolytische botdelen.
Onderbouwing
Achtergrond
Lokale behandeling van afstandsmetastasen van schildklierkanker is afhankelijk van het ziektestadium. Bij oligometastasen kan zowel 131I, chirurgie als stereotactische bestraling een mogelijkheid zijn om langdurige lokale controle te bereiken. Welke behandelmodaliteit de voorkeur geniet verschilt per patiënt en is niet altijd duidelijk. Bij uitgebreider gemetastaseerde setting kan 131I in geselecteerde gevallen nog als curatieve mogelijkheid worden aangeboden. Ook kan radiotherapie klachtgericht worden ingezet.
Naast de behandelopties beschreven in deze module zijn doelgerichte therapieën ook een behandeloptie. Dit staat beschreven in Module Behandeling recidief/metastasen - aanvullende behandelmodaliteiten.
Conclusies
De conclusies zijn protocollair onveranderd t.o.v. 2015 aangezien er geen nieuwe systematische literatuur search heeft plaatsgevonden.
|
no GRADE |
… Het optreden van solitaire afstandsmetastasen bij schildkliercarcinoom is zeldzaam.
Sources: Zettinig (13), Bernier (14), Protopapas (27), Niederle (16), Stojadinovic (15) |
|
no GRADE |
… Er zijn aanwijzingen dat chirurgische behandeling van solitaire of een zeer beperkt aantal afstandsmetastasen bij schildkliercarcinoom kan leiden tot langdurige remissie en zelfs tot curatie.
Sources: Pak (8), Schlumberger (10), Protopapas (27), Stojadinovic (15) Demura 2011 (28), Matsumoto 2013 (29), Sugitani 2008 (30) |
|
no GRADE |
… Er zijn aanwijzingen dat indien chirurgische verwijdering van schildkliercarcinoom metastasen niet mogelijk is, 131I opnemende metastasen behandeld kunnen worden met 131I.
Sources: Paloyan (7), Pak (8), Schlumberger (9), Schlumberger (10), Wood (11) |
|
no GRADE |
… Er zijn aanwijzingen dat indien chirurgische verwijdering van schildkliercarcinoom metastasen niet mogelijk is, 131I opnemende metastasen behandeld kunnen worden met 131I.
Sources: Pacini (25), Schlumberger (9), Reiners (31), Schlumberger (18) |
|
no GRADE |
… 131I lijkt bij schildkliercarcinoom het meest effectief bij kleine metastasen.
Sources: Pacini (25) |
|
no GRADE |
… Er zijn geen aanwijzingen dat er een absolute limiet is aan cumulatieve dosis 131I bij schildkliercarcinoompatiënten met persisterende ziekte.
Sources: Reiners (31) |
|
no GRADE |
… Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met gedifferentieerd schildkliercarcinoom, met niet 131I opnemende metastasen en metastasen waarbij chirurgie resulteert in grote morbiditeit, palliatieve uitwendige radiotherapie zinvol kan zijn.
Sources: Brierley (17) |
|
no GRADE |
… Er zijn aanwijzingen dat stereotactische radiotherapie en gamma knife radiotherapie kunnen leiden tot een langere mediane overleving en betere tumorcontrole bij hersenmetastasen. Bernad 2010 (32) en Kondziolka 2012 (33)
Sources: Bernad 2010 (32), Kondziolka 2012 (33) |
Samenvatting literatuur
Onderbouwing
De kans op afstandsmetastasen bij het schildkliercarcinoom varieert in de literatuur van 9% tot 35%. (1) (2) (3) (4) (5) De grote spreiding is te verklaren door de relatieve zeldzaamheid van het schildkliercarcinoom, het veelal laat optreden van afstandsmetastasen en de verwijzing van patiënten naar gespecialiseerde centra in geval van een gecompliceerd ziektebeloop. Hierdoor ontstaat er een selectiebias in de patiëntenpopulatie. Wanneer afstandsmetastasen worden ontdekt, zijn ze vaak multipel. In circa de helft van de gevallen worden afstandsmetastasen synchroon met het ontdekken van het schildkliercarcinoom gevonden. (4) Metastasen bevinden zich bij 20-30% in de botten, bij ongeveer de helft van de patiënten in de longen, bij 10% elders en bij 15% zijn meerdere organen aangedaan. (6) Botmetastasen treden 4 maal vaker op bij folliculair dan bij papillair schildkliercarcinoom. Daarentegen worden longmetastasen vaker gevonden bij papillair schildkliercarcinoom dan bij folliculair carcinoom, respectievelijk 72% en 40% (3) Sporadisch (1-2%) worden solitaire metastasen op afstand ontdekt. (4) In dat geval kan radicale resectie bij sommige van deze patiënten alsnog curatief zijn. Doordat afstandsmetastasen echter vrijwel altijd multipel zijn is chirurgische resectie zelden geïndiceerd. (7)
Algeheel beleid
Wanneer er slechts een of enkele afstandsmetastasen zijn wordt gestreefd naar volledige verwijdering van de metastase(n). Hiermee worden sommige patiënten gecureerd of kan een langdurige remissie worden bereikt. Kleine metastasen zijn soms te cureren met 131I. Wanneer de metastasen onvoldoende reageren op deze behandeling of te groot zijn, verdient chirurgische resectie de voorkeur wanneer dat mogelijk is. Eventueel is zelfs debulking zinvol gevolgd door behandeling met 131I en/of uitwendige radiotherapie. Ook kan chirurgie al of niet in combinatie met 131I en uitwendige radiotherapie zinvol zijn ter palliatie. (4) (8) (9) (10) (11)
Type metastasen
Ossale metastasen
Bij de behandeling van botmetastasen kunnen naast resectie, behandeling met 131I en externe radiotherapie worden toegepast. In driekwart van de gevallen zijn ossale metastasen ten tijde van de ontdekking multipel. De voornaamste lokalisaties zijn de wervelkolom en het bekken, minder vaak de schedel, ribben en sternum.
Wanneer mogelijk zullen botmetastasen worden behandeld met 131I , maar volledige remissie treedt slechts op in circa 7% van alle, en bij 17% van de 131I opnemende botmetastasen. (12) Een belangrijke factor hierin is dat de botmetastasen vaak relatief groot zijn ten tijde van de ontdekking en dat het dan moeilijk is om met 131I voldoende dosis te halen in de metastasen. Vaker zal worden gekozen voor een combinatie van zowel operatie, 131I en uitwendige radiotherapie, zowel bij palliatie als in opzet curatie.
Het behandelen van een beperkt aantal botmetastasen door middel van chirurgie alleen of zo nodig samen met 131I en/of uitwendige radiotherapie verbetert de prognose. (13) (14) (15) (16) In sporadische gevallen wordt zelfs curatie bereikt.
Afhankelijk van het risico op een dreigende fractuur, compressie van elementaire structuren of heftige pijnklachten zal met operatie ter stabilisatie worden begonnen. Vanwege de te verwachten betere respons op 131I en uitwendige radiotherapie kan operatieve debulking ook zinvol zijn. (10)
In reviews wordt over het algemeen de indicatie uitwendige radiotherapie gesteld voor metastasen die onvoldoende reageren op 131I. (17) Gesteld wordt dat botmetastasen in het algemeen minder gevoelig zijn voor 131I. Uitwendige palliatieve radiotherapie speelt een rol bij laesies waarbij resectie gepaard gaat met grote morbiditeit.
In de ATA-richtlijn worden criteria genoemd wanneer botmetastasen behandeld zouden moeten worden. Deze criteria zijn: 1) de aanwezigheid van het risico op een pathologische fractuur, met name in dragende botten, 2) risico op neurologische complicaties van wervelmetastasen, 3) aanwezigheid van pijn, 4) radioactief jodium uptake en 5) potentieel significante beenmergschade door bestraling van radioactief jodium-gevoelige bekkenmetastasen.
Pulmonale metastasen
De literatuur over longmetastasen is schaars. Bij een beperkt aantal intrathoracaal gelegen metastasen kan resectie al of niet gevolgd door 131I en/of uitwendige radiotherapie tot curatie leiden. In een studie van 16 patiënten met resectabele metastasen werd zo een 5-jaars overleving van 33% door Protopapas en anderen beschreven. 375 De behandeling van longmetastasen is het meest effectief bij zogenaamde micronodulaire metastasen, dat wil zeggen longmetastasen die dusdanig klein zijn dat ze nog niet op een gewone thoraxfoto zichtbaar zijn.
Als dergelijke kleine longmetastasen wel goed zichtbaar zijn op een 131I scintigram, wordt er bij therapie met 131I een hoge dosis in deze laesies gehaald en is er een goede kans op curatie. In de serie van Schlumberger blijkt de 10-jaars overleving bij micronodulaire metastasen zelfs 95% te bedragen. (18) Bij macronodulaire metastasen wordt de prognose minder goed. (19) Een bodyretentie van ten hoogste 80 mCi na 48 uur bij de 131I behandeling van diffuse longmetastasen, reduceert de kans op longontsteking en fibrose. (20) Ook bij kinderen is behandeling met 131I effectief en wordt met name bij longmetastasen overwogen. (20) Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om vast te stellen wat het beste tijdsinterval tussen de behandelingen met radioactief jodium is en hoe lang moet worden doorgegaan met de behandeling. In praktijk wordt vaak gekozen voor een tijdsinterval van 4 tot 6 maanden en wordt doorgegaan tot er een complete remissie is bereikt of tot er geen opname van 131I meer zichtbaar is in de metastasen of tot er sprake is van progressie onder therapie
Metastasen elders
De literatuur over metastasen elders is beperkt. Andere lokalisaties van afstandsmetastasen zijn de hersenen (5%) en lever (2%), nog zeldzamer zijn nieren en bijnieren. Bij solitaire hersenmetastasen, die zeer zeldzaam zijn, dient resectie te worden overwogen. (21) Bij multiple hersenmetastasen of bij een solitaire hersenmetastase waar resectie niet mogelijk is kan stereotactische radiotherapie worden overwogen (zie Behandeling met radiotherapie op pagina 330).
Type behandeling
Chirurgie
Bij enkele laesies, met name botlaesies, kan chirurgie tot een betere overleving leiden. (19) (22) De vraag is echter of dit voordeel een direct therapeutisch effect betreft van metastasectomie of eenvoudigweg gebaseerd is op patiëntenselectie. In een retrospectieve studie is een multivariate analyse verricht. (23) Bij 242 patiënten met metastasen van een gedifferentieerd schildkliercarcinoom bleek de mediane overleving 4 jaar. Metastasen werden gezien in de long bij 43%, in het skelet bij 23% en bij 19% van de patiënten in meer dan één lokalisatie. De overleving was significant slechter voor patiënten ouder dan 45 jaar, wanneer de metastasen buiten de longen of het bot aantoonbaar waren, en wanneer de metastasen geen 131I opnamen. (23)
Zetting beschreef een betere overleving bij patiënten met alleen botmetastasen die chirurgisch radicaal werden verwijderd (n=41). (13) Bernier bevestigde dit in een grotere groep patiënten (n=109). (14) De 5-, 10-, en 20-jaars overleving in deze groep met botmetastasen was respectievelijk 41%, 15% en 7%. In deze studie werd een betere overleving gezien voor patiënten jonger dan 45 jaar waarbij een complete resectie van de botmetastase had plaatsgevonden. (14) Hiernaast was de overleving afhankelijk van het al dan niet beperkt zijn van de metastase van het bot en de totaaldosis 131I. In deze studie werd niet ingegaan op de rol van uitwendige radiotherapie.
In een retrospectieve studie van Demura werden 24 patiënten met spinale metastasen van 15 folliculaire, 8 papillaire en 1 medullair carcinoom onderzocht. Totale en bloc spondylectomie (TES) werd uitgevoerd bij 10 patiënten en debulking chirurgie bij 14 patiënten. Na een gemiddelde follow-up van 55 maanden hadden 4 patiënten geen recidief ziekte, 8 patiënten waren in leven met ziekte en 12 patiënten waren overleden aan de ziekte. Het 5-jaars overall survivalpercentage was 74%.
In een studie van Matsumoto ondergingen 8 patiënten een totale en bloc spondylectomy (TES) voor spinale metastasen, waarvan 6 patiënten met folliculair schildkliercarcinoom en 2 patiënten met papillair schildkliercarcinoom. Na een gemiddelde follow-up van 6,4 jaar waren alle patiënten nog in leven; 5 patiënten waren zonder recidief ziekte.
In een retrospectieve studie van Sugitani werden 86 patiënten onderzocht met gemetastaseerd papillair schildkliercarcinoom. De gemiddelde follow-up was 7 jaar. Deze patiënten werden agressief behandeld met resecties van lokaal gevorderde tumoren en van aangedane organen. De ziektevrije overleving na 5 en 10 jaar bedroeg respectievelijk 65% en 45%. In de multivariate analyse waren hogere leeftijd, afstandsmetastasen buiten de long, afstandsmetastasen met een diameter ≥ 2 cm, de aanwezigheid van grote lymfekliermetastasen (≥ 3 cm) en een primaire tumor met slechte differentiatiegraad voorspellend voor een slechte prognose.
Behandeling met 131I
In een vroege fase en als er nog weinig botmetastasen zijn die niet voor chirurgie toegankelijk zijn, kan 131I I tot curatie leiden, met name bij jonge patiënten. (24) De prognose van patiënten met metastasen wordt derhalve in belangrijke mate bepaald door het vermogen om 131I op te nemen. Verder is het belangrijk om zo vroeg mogelijk te behandelen met 131I in de fase waarin de metastasen nog klein zijn. Radiobiologisch is in dit geval 131I het meest effectief. (25) (9) (26) Omdat behandeling met 131I een relatief veilige vorm van therapie is zal dit vaak na chirurgie de behandeling van keus te zijn. De toe te dienen activiteit is in het algemeen 5550 tot 7400 MBq per behandeling (150 tot 200 mCi). Er zijn geen goede data over hoe lang de behandelingen moeten worden voortgezet en met welk tussenliggend interval. De behandelingen kunnen worden voortgezet totdat er (chemische) remissie is verkregen of totdat er geen jodium opname meer is in de tumor. Bij persisterende 131I opname in de tumor is behandeling met 131I zinvol omdat vaak langdurige palliatie kan worden verkregen. Bij sterke progressie onder 131I behandeling moet van verder 131I worden afgezien. Hoewel 131I een relatief veilige vorm van therapie is wordt er wel een klein verhoogd risico op tweede primaire tumoren beschreven (14,4 solide tumoren en 0,8 gevallen van leukemie per GBq 131I en per 105 patiënten jaren van follow-up). De noodzaak van de behandeling wordt afgewogen tegen deze risico's en de prognose van de patiënt.
Het gedifferentieerd schildkliercarcinoom neemt in het algemeen goed 131I op. Dit geldt ook voor de metastasen. In termen van overleving kan het nut van 131I niet aangetoond worden door prospectieve gecontroleerde studies. Schlumberger heeft retrospectief de grootste series beschreven (n=283) en (n=394).
(9) (11) Hieruit bleek dat het vermogen tot 131I opname een belangrijke prognostische factor is. De 10-jaars overleving bij patiënten met jodiumopnemende metastasen bedroeg 54%, terwijl deze slechts 9% was bij patiënten die geen 131I opnamen (p=0.0001). (3)
Behandeling met radiotherapie
Systematische analyses van de rol van uitwendige radiotherapie bij palliatie van afstandmetastasen van een gedifferentieerd schildkliercarcinoom zijn niet voorhanden. Met name voor niet 131I opnemende metastasen en die metastasen waarbij chirurgie resulteert in grote morbiditeit, kan palliatieve uitwendige radiotherapie aangewezen zijn. (17) De rol van stereotactische radiotherapie en gamma knife radiotherapie voor hersenmetastasen wordt beschreven in twee studies. In een studie van Bernad werden 23 patiënten met naar de hersenen gemetastaseerde goed gedifferentieerde schildkliercarcinomen (9 papillair, Hürthlecelcarcinoom, medullair) retrospectief geanalyseerd. Vijftien patiënten (65%) ondergingen stereotactische radiotherapie als onderdeel van hun behandeling, al dan niet in combinatie met chirurgie en/of totale hersenbestraling. Patiënten die stereotactische radiotherapie ondergingen hadden een overall mediane survival van 37.4 maanden in vergelijking met 12,3 maanden voor patiënten die niet behandeld waren met stereotactische radiotherapie. Het verschil was echter niet significant (p=0,29) en er waren ook veel andere verschillen in patiëntkarakteristieken tussen de groepen. Overall mediane overleving was 20.8 maanden voor alle patiënten.
De studie van Kondziolka onderzocht gamma knife radiotherapie van hersenmetastasen bij 9 patiënten met gemetastaseerd schildkliercarcinoom. Zeven patiënten hadden papillaire schildkliercarcinoom en 2 patiënten medullair schildkliercarcinoom. In totaal werden 11 gamma knife radiotherapie procedures uitgevoerd. Er werd tumorcontrole bereikt bij 25 van de 26 tumoren. De mediane patiëntoverleving na deze procedures was 33 maanden.
Zoeken en selecteren
Tijdens de richtlijnherziening in 2022/3 is er geen nieuwe systematische search uitgevoerd voor deze uitgangsvraag, omdat andere modules hoger zijn geprioriteerd. Derhalve is onderstaande literatuur samenvatting en bijbehorende conclusie niet aangepast. Deze literatuur is destijds niet beoordeeld middels GRADE. Om deze reden kan geen uitspraak worden gedaan over de bewijskracht. In de overwegingen vindt u een reflectie op de literatuur met medenemen van nieuwe artikelen uit 2015 – 2023. Daarnaast is het belangrijk dat er ook consensus is bereikt op basis van praktijkervaring.
Referenties
- 1 - Beasley NJ, Lee J, Eski S, Walfish P, Witterick I, Freeman JL. Impact of nodal metastases on prognosis in patients with well-differentiated thyroid cancer 13. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Jul+ADs-128(7):825-8.
- 2 - Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994 Nov+ADs-97(5):418-28.
- 3 - Lerch H, Schober O, Kuwert T, Saur HB. Survival of differentiated thyroid carcinoma studied in 500 patients 53. J Clin Oncol 1997 May+ADs-15(5):2067-75.
- 4 - Palme CE, Waseem Z, Raza SN, Eski S, Walfish P, Freeman JL. Management and outcome of recurrent well- differentiated thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Jul+ADs-130(7):819-24.
- 5 - Coburn M, Teates D, Wanebo HJ. Recurrent thyroid cancer. Role of surgery versus radioactive iodine (I131). Ann Surg 1994 Jun+ADs-219(6):587-93.
- 6 - Ruegemer JJ, Hay ID, Bergstralh EJ, Ryan JJ, Offord KP, Gorman CA. Distant metastases in differentiated thyroid carcinoma: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Endocrinol Metab 1988 Sep+ADs-67(3):501-8.
- 7 - Paloyan E, Walker RP, Lawrence AM. Guidelines for the use of radio-iodine, thyroid hormone, and treatment of metastatic disease in patients with differentiated thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998 Oct+ADs-7(4):665-80.
- 8 - Pak H, Gourgiotis L, Chang WI, Guthrie LC, Skarulis MC, Reynolds JC, et al. Role of metastasectomy in the management of thyroid carcinoma: the NIH experience. J Surg Oncol 2003 Jan+ADs-82(1):10-8.
- 9 - Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, Travagli JP, Gardet P, Lumbroso JD, et al. Radioactive iodine treatment and external radiotherapy for lung and bone metastases from thyroid carcinoma. J Nucl Med 1996 Apr+ADs-37(4):598- 605.
- 10 - Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998 Jan 29+ADs-338(5):297-306.
- 11 - Wood WJ, Jr., Singletary SE, Hickey RC. Current results of treatment for distant metastatic well-differentiated thyroid carcinoma. Arch Surg 1989 Dec+ADs-124(12):1374-7.
- 12 - Proye CA, Dromer DH, Carnaille BM, Gontier AJ, Goropoulos A, Carpentier P, et al. Is it still worthwhile to treat bone metastases from differentiated thyroid carcinoma with radioactive iodine? World J Surg 1992 Jul+ADs-16(4):640-5.
- 13 - Zettinig G, Fueger BJ, Passler C, Kaserer K, Pirich C, Dudczak R, et al. Long-term follow-up of patients with bone metastases from differentiated thyroid carcinoma -- surgery or conventional therapy? Clin Endocrinol (Oxf) 2002 Mar+ADs- 56(3):377-82.
- 14 - Bernier MO, Leenhardt L, Hoang C, Aurengo A, Mary JY, Menegaux F, et al. Survival and therapeutic modalities in patients with bone metastases of differentiated thyroid carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 2001 Apr+ADs-86(4):1568-73.
- 15 - Stojadinovic A, Shoup M, Ghossein RA, Nissan A, Brennan MF, Shah JP, et al. The role of operations for distantly metastatic well-differentiated thyroid carcinoma. Surgery 2002 Jun+ADs-131(6):636-43.
- 16 - Niederle B, Roka R, Schemper M, Fritsch A, Weissel M, Ramach W. Surgical treatment of distant metastases in differentiated thyroid cancer: indication and results. Surgery 1986 Dec+ADs-100(6):1088-97.
- 17 - Brierley JD, Tsang RW. External-beam radiation therapy in the treatment of differentiated thyroid cancer. Semin Surg Oncol 1999 Jan+ADs-16(1):42-9.
- 18 - Schlumberger M, Tubiana M, De Vathaire F, Hill C, Gardet P, Travagli JP, et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1986 Oct+ADs- 63(4):960-7.
- 19 - Hamby LS, McGrath PC, Schwartz RW, Sloan DA, Simpson WG, Kenady DE. Management of local recurrence in well- differentiated thyroid carcinoma. J Surg Res 1992 Feb+ADs-52(2):113-7.
- 20 - Leeper RD, Shimaoka K. Treatment of metastatic thyroid cancer. Clin Endocrinol Metab 1980 Jul+ADs-9(2):383-404.
- 21. - Chiu AC, Delpassand ES, Sherman SI. Prognosis and treatment of brain metastases in thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1997 Nov+ADs-82(11):3637-42.
- 22 - Asakawa H, Kobayashi T, Komoike Y, Tamaki Y, Matsuzawa Y, Monden M. Prognostic factors in patients with recurrent differentiated thyroid carcinoma 56. J Surg Oncol 1997 Mar+ADs-64(3):202-6.
- 23 - Shoup M, Stojadinovic A, Nissan A, Ghossein RA, Freedman S, Brennan MF, et al. Prognostic indicators of outcomes in patients with distant metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Am Coll Surg 2003 Aug+ADs-197(2):191-7.
- 24 - Petrich T, Widjaja A, Musholt TJ, Hofmann M, Brunkhorst T, Ehrenheim C, et al. Outcome after radioiodine therapy in 107 patients with differentiated thyroid carcinoma and initial bone metastases: side-effects and influence of age. Eur J Nucl Med 2001 Feb+ADs-28(2):203-8.
- 25 - Pacini F, Cetani F, Miccoli P, Mancusi F, Ceccarelli C, Lippi F, et al. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. World J Surg 1994 Jul+ADs-18(4):600-4.
- 26 - Hindie E, Melliere D, Lange F, Hallaj I, De L, V, Jeanguillaume C, et al. Functioning pulmonary metastases of thyroid cancer: Does radioiodine influence the prognosis? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003+ADs-European-Journal-of-Nuclear- Medicine-and-Molecular-Imaging. 2003+ADs- 30:7-981.
- 27 - Protopapas AD, Nicholson AG, Vini L, Harmer CL, Goldstraw P. Thoracic metastasectomy in thyroid malignancies. Ann Thorac Surg 2001 Dec+ADs-72(6):1906-8.
- 28 - Demura S, Kawahara N, Murakami H et al. Total en bloc spondylectomy for spinal metastases in thyroid carcinoma. J Neurosurg Spine. 2011 Feb;14(2):172-6. doi: 10.3171/2010.9.SPINE09878. Epub 2010 Dec 24.
- 29 - Matsumoto M, Tsuji T, Iwanami A et al. J Spinal Disord Tech. 2013 Jun;26(4):E137-42. doi: 10.1097/BSD.0b013e318278c8e4. Total en Bloc Spondylectomy for SpinalMetastasis of Differentiated Thyroid Cancers: A Long-term Follow-up.
- 30 - Sugitani I, Fujimoto Y, Yamamoto N. Papillary thyroid carcinoma with distant metastases: survival predictors and the importance of local control. Surgery. 2008 Jan;143(1):35-42. Epub 2007 Dec 3.
- 31 - Reiners C. Radioiodine therapy in patients with pulmonary metastases of thyroid cancer: When to treat, when not to treat? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003+ADs-European-Journal-of-Nuclear-Medicine-and-Molecular-Imaging. 2003+ADs- 30:7-942.
- 32 - Bernad DM, Sperduto PW, Souhami L, Jensen AW, Roberge D. J Neurooncol. 2010 Jun;98(2):249-52. doi: 10.1007/s11060-010-0175-z. Epub 2010 Apr 8. Stereotactic radiosurgery in the management of brain metastases from primary thyroid cancers.
- 33 - Kondziolka D, Niranjan A, Kano H, Flickinger JC, Lunsford LD. γ knife radiosurgery of other brain metastases. Prog Neurol Surg. 2012;25:190-200. doi: 10.1159/000331192. Epub 2012 Jan
- de Baère T, Aupérin A, Deschamps F, Chevallier P, Gaubert Y, Boige V, et al. Radiofrequency ablation is a valid treatment option for lung metastases: experience in 566 patients with 1037 metastases. Ann Oncol. 2015;26:987–91 .
- Barat M, Tselikas L, de Baère T, Gravel G, Yevich S, Delpla A, et al. Thermal-ablation of vertebral metastases prevents adverse events in patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Radiol. 2019 Oct;119. DOI: 10.1016/j.ejrad.2019.108650
- Blomain E, Berta S, Hug N, Giao D, Meola A, Binkley M, Hui C, Churilla T, Shahsavari N, Desai K, Chang S, Soltys S, Pollom E. Radiotherapy for Brain Metastases from Thyroid Cancer: An Institutional and National Retrospective Cohort Study. Thyroid. 2022 Jul;32(7):781-788. doi: 10.1089/thy.2021.0628. Epub 2022 Jun 6. PMID: 35229625.
- Bunevicius A, Fribance S, Pikis S, Lee JYK, Buch LY, Moran M, Yang AI, Bernstein K, Mathieu D, Perron R, Liscak R, Simonova G, Patel S, Trifiletti DM, Martínez Álvarez R, Martínez Moreno N, Lee CC, Yang HC, Strickland BA, Zada G, Chang EL, Kondziolka D, Sheehan J. Stereotactic Radiosurgery for Differentiated Thyroid Cancer Brain Metastases: An International, Multicenter Study. Thyroid. 2021 Aug;31(8):1244-1252. doi: 10.1089/thy.2020.0947. Epub 2021 May 11. PMID: 33978475.
- Callstrom MR, Dupuy DE, Solomon SB, Beres RA, Littrup PJ, Davis KW, et al. Percutaneous image-guided cryoablation of painful metastases involving bone. Cancer. 2013 Mar;119(5):1033–41.
- Dupuy DE, Liu D, Hartfeil D, Hanna L, Blume JD, Ahrar K, et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation of Painful Osseous Metastases A Multicenter American College of Radiology Imaging Network Trial. 2010. DOI: 10.1002/cncr.24837
- Eustatia-Rutten CF, Romijn JA, Guijt MJ, Vielvoye GJ, van den Berg R, Corssmit EP, Pereira AM, Smit JW. Outcome of palliative embolization of bone metastases in differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jul;88(7):3184-9. doi: 10.1210/jc.2003-030231. PMID: 12843163.
- Lancellotta V, Fanetti G, Monari F, Mangoni M, Mazzarotto R, Tagliaferri L, Gobitti C, Lodi Rizzini E, Talomo S, Turturici I, Paiar F, Corvò R, Jereczek-Fossa BA, Donato V, Vianello F. Stereotactic radiotherapy (SRT) for differentiated thyroid cancer (DTC) oligometastases: an AIRO (Italian association of radiotherapy and clinical oncology) systematic review. Radiol Med. 2022 Jun;127(6):681-689. doi: 10.1007/s11547-022-01489-2. Epub 2022 Apr 8. PMID: 35394605.
- Nathan SS, Healey JH, Mellano D, Hoang B, Lewis I, Morris CD. Survival in patients operated on for pathologic fracture: implications for end-of-life orthopaedic care. J Clin Oncol 2005; 23.
- Oldenburger E, Brown S, Willmann J, van der Velden JM, Spałek M, van der Linden YM, Kazmierska J, Menten J, Andratschke N, Hoskin P. ESTRO ACROP guidelines for external beam radiotherapy of patients with complicated bone metastases. Radiother Oncol. 2022 Aug;173:240-253. doi: 10.1016/j.radonc.2022.06.002. Epub 2022 Jun 7. PMID: 35688398.
- Orita Y, Sugitani I, Toda K, Manabe J, Fujimoto Y. Zoledronic acid in the treatment of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. Thyroid. 2011 Jan;21(1):31-5. doi: 10.1089/thy.2010.0169. Epub 2010 Nov 8. PMID: 21058881.
- Orita Y, Sugitani I, Takao S, Toda K, Manabe J, Miyata S. Prospective Evaluation of Zoledronic Acid in the Treatment of Bone Metastases from Differentiated Thyroid Carcinoma. Ann Surg Oncol. 2015 Nov;22(12):4008-13. doi: 10.1245/s10434-015-4497-0. Epub 2015 Mar 12. PMID: 25762482.
- Pacella CM, Di Stasio E, Guglielmi R, Baroli A, Pedrazzini L, Misischi I, et al. Role of laser ablation in multimodal treatment of radioiodine- refractory bone metastases of thyroid cancer: a retrospective study. Endocrine. 2020 Nov;70(2):338–47
- Sellin JN, Suki D, Harsh V, Elder BD, Fahim DK, McCutcheon IE, Rao G, Rhines LD, Tatsui CE. Factors affecting survival in 43 consecutive patients after surgery for spinal metastases from thyroid carcinoma. J Neurosurg Spine. 2015 Oct;23(4):419-28. doi: 10.3171/2015.1.SPINE14431. Epub 2015 Jul 3. PMID: 26140400.
- Song HJ, Wu CG, Xue YL, Xu YH, Qiu ZL, Luo QY. Percutaneous osteoplasty combined with radioiodine therapy as a treatment for bone metastasis developing after differentiated thyroid carcinoma. Clin Nucl Med. 2012 Jun;37(6):e129-33. doi: 10.1097/RLU.0b013e31824786d0. PMID: 22614210.
- van Tol KM, Hew JM, Jager PL, Vermey A, Dullaart RP, Links TP. Embolization in combination with radioiodine therapy for bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2000 May;52(5):653-9. doi: 10.1046/j.1365-2265.2000.00998.x. PMID: 10792347.
- Townsend PW, Smalley SR, Cozad SC, Rosenthal HG, Hassanein RE. Role of postoperative radiation therapy after stabilization of fractures caused by metastatic disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31. DOI: 10.1016/0360-3016(94)E0310-G
- van der Velden J, Willmann J, Spałek M, Oldenburger E, Brown S, Kazmierska J, Andratschke N, Menten J, van der Linden Y, Hoskin P. ESTRO ACROP guidelines for external beam radiotherapy of patients with uncomplicated bone metastases. Radiother Oncol. 2022 Aug;173:197-206. doi: 10.1016/j.radonc.2022.05.024. Epub 2022 May 31. PMID: 35661676.
- Vitale G, Fonderico F, Martignetti A, Caraglia M, Ciccarelli A, Nuzzo V, Abbruzzese A, Lupoli G. Pamidronate improves the quality of life and induces clinical remission of bone metastases in patients with thyroid cancer. Br J Cancer. 2001 Jun 15;84(12):1586-90. doi: 10.1054/bjoc.2001.1832. PMID: 11401309; PMCID: PMC2363684.
- de Vries MM, Persoon AC, Jager PL, Gravendeel J, Plukker JT, Sluiter WJ, Links TP. Embolization therapy of bone metastases from epithelial thyroid carcinoma: effect on symptoms and serum thyroglobulin. Thyroid. 2008 Dec;18(12):1277-84. doi: 10.1089/thy.2008.0066. PMID: 18991486.
- Wertenbroek MWJLAE, Links TP, Prins TR, Plukker JTM, Van Der Jagt EJ, De Jong KP. Radiofrequency ablation of hepatic metastases from thyroid carcinoma. Thyroid. 2008 Oct;18(10):1105–10.
- Yoon JH, Jeon MJ, Kim M, Ram Hong A, Kim HK, Shin DY, et al. Unusual metastases from differentiated thyroid cancers: A multicenter study in Korea. PLoS One. 2020 Aug;15(8 August). DOI: 10.1371/journal.pone.0238207
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-09-2024
Laatst geautoriseerd : 30-09-2024
Geplande herbeoordeling : 30-09-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met (verdenking op) schildkliercarcinoom).
Expertisegroep
- Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter), internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum, NIV.
- Prof dr. W.E. Visser, internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers, internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o., werkzaam bij SOON, Maastricht University.
- Dr. G.S. Bleumink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate, NIV.
- Dr. B. Havekes, internist-endocrinoloog, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus, NIV.
- Drs. K.E. Broekman, internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. W. Zandee, internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV.
- Dr. M. Snel, internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NIV.
- Dr. K.M.A. Dreijerink, internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medische Centra, NIV.
- Dr. J.P. de Boer, internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, NIV.
- Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis, NVvH.
- Dr. T.M. van Ginhoven, chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVvH.
- Prof dr. J. Morreau, patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVVP.
- Dr. M. de Ridder, radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVRO.
- Drs. H. Ahmad, radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVvR.
- Dr. ir. J.J.G. Hillebrand, klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
- Prof. Dr. F.A. Verburg, nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVNG.
- Dr. B. de Keizer, nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVNG.
- Mw. M. Porrey, patiëntvertegenwoordiger, NFK/ Schildklierorganisatie Nederland.
Klankbordgroep
- Mw. E. Schrama, patiëntvertegenwoordiger, Schildklier Organisatie Nederland.
- Mw. C.C. van Zweeden- van Leeuwen, diëtist, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.
Met ondersteuning van
- Drs. L. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- MSc. F.A. Pepping, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf mei 2024).
- Dr. J. Tra, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Expertiselid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Prof. dr. R.T. Netea-Maier (voorzitter) |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Radboud Universitair Medische Centrum |
"Bestuurlid Dutch Thyroid Cancer Group (vicevoorzitter) (onbetaald) Bestuurlid Dutch Thyroid Research Foundation (penningmeester) (onbetaald) Voorzitter Radboudumc Expertisecenter Schildkliercarcinoom en vertegenwoordiger van dit center in de ERN Rare Cancers en EndoERN (onbetaald). Associate Editor European Journal Endocrinology (onbetaald)" |
|
Geen deelname adviesraden vanaf de start van de ontwikkeling van de richtlijn (vanaf start raamwerk). |
|
Dr. W.E. Visser |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Erasmus Universitair Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. A.N.A. van der Horst-van der Schrivers |
Internist-endocrinoloog/specialist ouderengeneeskunde i.o, |
- |
- |
Geen |
|
Dr. G.S. Bleumink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Rijnstate |
- |
- |
Geen |
|
Dr. B. Havekes |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Maastricht |
- |
KWF subsidie E-Nose, hoofdaanvrager is Prof. dr. Nicole Bouvy (schildklierchirurg) |
Geen |
|
Drs. K.E. Broekman |
Internist-oncoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Lokale PI Libretto-531 studie |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. W. Zandee |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Groningen |
- |
Adviesraad Lilly (selpercatinib), uitbetaald aan onderzoeksrekening UMCG |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. M. Snel |
Internist-endocrinoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Secretaris van de Dutch Thyroid Cancer Group |
- |
Geen |
|
Dr. K.M.A. Dreijerink |
internist-endocrinoloog, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
- |
Advisory Board, Lilly, betaald, mbt selpercatinib als behandeling bij gemetastaseerd gedifferentieerd en medullair schildkliercarcinoom |
Exclusie participatie als trekker opstellen aanbeveling voor module 7.3 |
|
Dr. J.P. de Boer, |
Internist-oncoloog, werkzaam in Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis |
Advisory Board MSD Head and neck cancer |
- |
Geen |
|
Dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, |
Nieuwenhuijzen, chirurg, werkzaam in Catharina Ziekenhuis |
- |
- |
Geen |
|
Dr. T.M. van Ginhoven |
chirurg, werkzaam in Erasmus Medische Centrum |
- Voorzitter regionale SchildklierNetwerk (onbetaald) - Secretaris Werkgroep Endocriene chirurgie NVVH (onbetaald) - Penningmeester Dutch Thyroid Study Group (onbetaald) - bestuurslid Dutch Hypo/hyper parathyroid Study Group (onbetaald) |
- |
Geen |
|
Prof dr. J. Morreau |
patholoog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum |
Adviseur Genome Scan BV Leiden |
- |
Geen |
|
Dr. M. de Ridder |
radiotherapeut, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
Lid algemeen bestuur NWHHT - onbetaald Lid bestuur UWHHT - onbetaald |
- |
Geen |
|
Drs. H. Ahmad |
radioloog, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
- |
- |
Geen |
|
Dr. ir. J.J.G. Hillebrand |
klinische chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
trekker NVE commissie harmoniseren functietesten, tijdelijk betaald via SKMS gelden |
- |
Geen |
|
Prof. Dr. F.A. Verburg |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum |
Algemeen directeur Cyclotron Rotterdam B.V. ; gedetacheerd vanuit Erasmus MC; management; 0,2 FTE, betaald" |
Adviseur: GE healthcare (honoraria betaald aan werkgever) Spreker: AstraZenica (honoraria betaald aan werkgever), Sanofi (honoraria betaald aan werkgever. KWF/Alpe d'Huzes: TFB PET/CT bij schildkliercarcinoom FDA: radionuclide beeldvorming Daniel den Hoedstichting |
|
|
Dr. B. de Keizer |
nucleair geneeskundige, werkzaam in Universitair Medisch Centrum Utrecht |
- |
- Sentinel node imaging bij mondholte ca -FDG PET voor lymfeklierstadiering bij patiënten met klinisch negatieve hals -TFB PET voor schildklierkanker beeldvorming KIKA -MFBG PET-CT voor neuroblastoma beeldvorming HANART FONDS -Al op FDG PET- CT voor voorspellen van respons op immuun therapie bij patiënten met gemetastaseerd niercelkanker |
Geen |
|
Mw. M. Porrey |
patiëntvertegenwoordiger |
- |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntvertegenwoordigers voor de invitational conference en deelname in de expertisegroep. Het verslag van de invitational conference is besproken in de expertisegroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module behandeling recidief en metastasen op afstand – behandeling bij afstandsmetastasen |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de expertisegroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met (verdenking op) goed gedifferentieerd schildkliercarcinoom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IKNL, NAPA, DTCG, NVD, NVNG, NVVP, NVvR, NVRO, SON, NIV via een invitational conference. Een beknopt verslag hiervan is opgenomen onder bijlage.
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens de invitational conference.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg (zoals centralisatie) worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.