Wat is het beleid voor onderzoek naar de verspreiding van scabiës (crustosa) naar andere patiënten en zorgmedewerkers en wat is het beleid bij uitbraken met scabiës (crustosa)?

Taken van het outbreakmanagementteam

Vanuit de literatuur wordt geconcludeerd dat de aanpak van scabiës-outbreakmanagement in een instelling zeer complex is. Dit komt mede door de complexiteit en hoeveelheid te nemen maatregelen, het toezien op simultane behandeldagen en alle communicatie binnen een instelling rondom een uitbraak om deze succesvol aan te kunnen pakken. Er wordt geadviseerd om voor de bestrijding een outbreakmanagementteam (OMT) samen te stellen. Naast een goede samenwerking van de diverse specialisten binnen dit multidisciplinaire OMT, is het cruciaal dat het OMT voldoende leiderschap en besluitbevoegdheid heeft (Sunderkötter C, 2021 en Bouvresse S, 2010).

Na het vaststellen van scabiës crustosa bij een patiënt of medewerker van een zorginstelling of bij drie of meer gevallen van gewone scabiës met een epidemiologische link moet een OMT geformeerd worden. Bij een uitbraak (n ≥3) is het verstandig om ervan uit te gaan dat er sprake is van (nog niet ontdekte) scabiës crustosa bij een van de patiënten in de instelling, vanwege de verregaande implicaties en risico’s die dit met zich mee brengt. Het beleid moet hierop aangepast worden. Dat betekent dat, tot de twijfel kan worden weggenomen, bij de patiënt de infectiepreventiemaatregelen gelden voor scabiës crustosa voor isolatie en reiniging en desinfectie. Zie ook module Isolatiemaatregelen en module Reiniging en desinfectie.

De werkgroep is van mening dat er sprake is van een uitbraak als in een instelling drie of meer personen (gewone) scabiës hebben die op dezelfde afdeling liggen, hebben gelegen of werkzaam zijn binnen zes weken van het begin van de uitbraak. Bij twee personen zou de instelling mogelijk uit kunnen komen met beperkte acties, bij meer dan twee personen adviseert de werkgroep een OMT samen te stellen. 

Bij het samenstellen van een OMT is het belangrijk dat de taken en verantwoordelijkheden van alle functionarissen en de instellingsbrede beleidsafspraken vooraf vastgelegd zijn in het infectiepreventiebeleid van de instelling om onduidelijkheden en discussies te voorkomen in een uitbraaksituatie. 

Omdat bij een uitbraak soms verregaande maatregelen nodig zijn, zoals sluiting van (een) afdeling(en), is de betrokkenheid van de raad van bestuur van de zorginstelling van belang. De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor het scabiësbeleid, waarbij inzichtelijk moet worden gemaakt wie op welk vlak beslissingsbevoegd is.

De werkgroep is van mening dat in een uitbraaksituatie ten minste een behandelend arts (en/of dermatoloog), een arts-microbioloog, een deskundige infectiepreventie en een bedrijfsarts betrokken moeten zijn bij de invulling en de uitvoering van het beleid. Ook de direct betrokkenen van de organisatie, zoals leidinggevende(n) van de betreffende afdeling(en) en de facilitair verantwoordelijke.

In het infectiepreventiebeleid voor een scabiësuitbraak is tenminste opgenomen:

• Procedure voor het formeren van een OMT, waarbij gewerkt wordt met een mandaat om beslissingen te kunnen nemen.
• Lijst van verplichte en optionele disciplines/functionarissen die minimaal zitting hebben in een OMT. 
• Overzicht van de taken van een OMT waaronder:
• Bron- en contactonderzoek, behandeling van patiënten en contacten;
• Instellen van aanvullende infectiepreventie maatregelen;
• Communicatie naar in- en externe personen en partijen zodat eenduidige en centrale communicatie geborgd is.
• Procedure voor het afsluiten van een uitbraak door een evaluatie.

Het RIVM heeft een folder voor zorginstellingen waarin de te nemen maatregelen nader uitgeschreven staan: Folder Scabiës in uw zorginstelling, zorg voor een juiste behandeling.

Hieronder staat een beslisboom en een schematische weergave van de te nemen stappen bij een uitbraak van scabiës in een zorginstelling.

Figuur 1. Beslisboom

Melden van scabiës

(Verdenking) scabiës binnen een zorginstelling moet aan de GGD worden gemeld. 

Hierbij geldt de procedure uit artikel 26 van de Wet publieke gezondheid (Wpg). Er gelden verschillende meldingscriteria per type zorginstelling.  Zie hiervoor Artikel 26-meldingen Wpg-instellingen bij LCI-richtlijnen.

Bij een langdurige uitbraak, uitbraak op meerdere locaties of organisaties dient de instelling de uitbraak te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en aan het Signaleringsoverleg Zorginstellingen. Meldingen kunnen ook worden ingebracht via het Meldpunt voor Uitbraken Infectieziekten & BRMO (MUIZ).

Als de infectie (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet dit door de bedrijfsarts van betrokkene worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB).

Communicatie

Het OMT adviseert over de in- en externe communicatie over de uitbraak. Voor een succesvolle bestrijding is het van essentieel belang dat alle betrokkenen dezelfde, eenduidige informatie over (preventieve) behandeling ontvangen. Verder verzorgt het OMT adequate verslaglegging van het verloop van de uitbraak en de genomen maatregelen. Verslaglegging van de OMT-bijeenkomsten is noodzakelijk om de maatregelen te evalueren en eventueel bij te sturen. Het OMT rapporteert aan de raad van bestuur van de instelling.

Een uitbraak heeft vaak grote consequenties. Er dient rekening gehouden te worden met extra kosten (aan onder andere personeel, materiaal, sluiting van een (deel van een) afdeling, diagnostiek), onrust en zelfs reputatieschade. Hierbij is een goede communicatie en betrokkenheid van het bestuur van de organisatie noodzakelijk.

Voor de haalbaarheid is goede voorlichting en uitleg over de maatregelen en behandelingen van groot belang, zeker in situaties waarbij personen betrokken zijn die geen klachten hebben, anderen dan de persoon zelf het gezag hebben, er zeer jonge kinderen betrokken zijn of de financiële situatie van personen/gezinnen de behandeling kan frustreren. 

Het RIVM heeft divers voorlichtingsmateriaal beschikbaar in de LCI-richtlijn Scabiës, zoals een stappenplan zorg voor instellingen en patiëntinformatie over behandeling met pillen of crème. 

De werkgroep acht het van belang dat het OMT alle betrokkenen goed meeneemt in de beleidsafspraken, om de juiste uitvoering te bevorderen. De kans op herintroductie door een contact die niet in beeld is gekomen of een ping-pong-effect wordt hiermee verlaagd. 

Nadat de diagnose scabiës (crustosa) is bevestigd en een OMT geformeerd is, is het van belang om afdelingen in de instelling mee te nemen in het gekozen beleid en een stappenplan te maken, zodat voor iedereen duidelijk is wanneer welke stappen worden genomen en waarom. Wijs een contactpersoon aan voor vragen van zorgmedewerkers en/of patiënten. 

Contactonderzoek

Bij twijfel over de vorm van scabiës, in een instelling (bij n ≥ 3 gevallen) is het verstandig om van een scabiës crustosa uitbraak uit te gaan. Dat betekent dat, tot de twijfel kan worden weggenomen, maatregelen voor isolatie volgens module 2 en de reiniging en desinfectie volgens module 3 worden geadviseerd. Het contactonderzoek moet uitgevoerd worden zoals beschreven voor scabiës crustosa. Verder is het van belang dat het OMT zorgvuldig de behandelgroep inventariseert, zodat de kans van slagen met één behandelronde toeneemt. 

Voor een schematisch overzicht van de indeling van contacten/behandelgroepen die risico hebben gelopen. Zie de paragrafen Maatregelen en Contactonderzoek van de LCI-richtlijn Scabiës.

Scabiës (gewone vorm)

Includeer alle contacten van de index tot zes weken voor aanvang van klachten. Contacten zijn personen die langdurig (15 minuten of langer) of frequent huidcontact (cumulatief ≥ 15 minuten) met een patiënt/cliënt hebben gehad. Het gedurende dagen delen van een kamer of bij elkaar wonen in een huishouding, levert ook een aanzienlijke kans op overdracht op.

Denk hierbij aan:

• Medepatiënten op de kamer of zaal die langdurig of frequent (huid)contact hebben gehad.
• Personeelsleden die direct betrokken zijn bij verzorging of behandeling van de patiënt en minimaal vijftien minuten aaneensluitend onbeschermd huidcontact hebben gehad. 
• De directe familieleden, van de patiënt en familieleden van personeelsleden, mantelzorgers, vrijwilligers die besmet kunnen zijn geraakt. 

Belangrijk om tevens aan te denken: 

• Overgeplaatste patiënten, ontslagen patiënten en personeelsleden die langdurig direct lichamelijk contact hebben gehad met de indexpatiënt en een risico hebben gelopen op besmetting dienen opgespoord en preventief behandeld te worden. 
• Patiënten mogen tijdens de behandeling alleen worden overgeplaatst nadat er melding is gemaakt van mogelijke scabiës. Als men door een patiënt met scabiës crustosa besmet is, lijdt men aan gewone scabiës. De mijten zijn niet méér virulent. Het is een kwestie van verschil in het aantallen parasieten, met als gevolg een grotere besmettelijkheid voor anderen bij scabiës crustosa.

Scabiës crustosa

Bij scabiës crustosa zal een inventarisatie van klachten bij álle contacten van de index moeten plaatsvinden. Daarnaast is profylactische behandeling van iedereen in de vastgestelde behandelgroep noodzakelijk, ongeacht klachten. Dit betreft dus niet alleen nauwe contacten zoals verzorgenden en partners (thuis of elders), maar óók alle mensen die vluchtig lichamelijk contact met de patiënt hebben gehad en zelfs mensen die geen lichamelijk contact hebben gehad, maar wel contact hebben gehad met kleding of beddengoed of stoel of bank van de patiënt en via deze weg met diens huidschilfers. Dit betreft iedereen die in de kamer van de patiënt is geweest of een kamer met de patiënt heeft gedeeld. Omdat patiënten weinig of geen symptomen (kunnen) hebben, met name tijdens de eerste maand van de infectie, terwijl ze wel besmettelijk zijn, is alleen screening op huidklachten/scabiës niet zinvol. De behandelgroep wordt bepaald vanuit het BCO, dit is maatwerk.

Bij een uitbraak is profylactische behandeling noodzakelijk (zie ook module Behandelvoorkeur ten behoeve van bestrijding). De behandelaar schrijft het middel voor, waar mogelijk in overleg met de patiënt of instelling. Voor contacten in een zorginstelling is de bedrijfsarts (medewerkers) of behandelaar (patiënten) de arts die de medicatie voorschrijft. Voor contacten die geen ivermectine mogen ontvangen of bij schaarste van het middel zal de behandelaar een alternatieve behandeling voorschrijven. Contacten die familie zijn (en dus niet onder de zorg van een bedrijfsarts of instellingsarts vallen) worden verwezen naar hun eigen huisarts voor een behandeling. Het is aan te raden om bij een grote behandelgroep nauw contact te onderhouden met de betrokken apotheek gezien de (mogelijke) schaarste van diverse middelen. 

Maak een overzicht van waar de patiënt op welk tijdstip is geweest en wie daar mogelijk besmet is geraakt. Meestal zal dit resulteren in behandeling van een hele afdeling, of soms een hele instelling. Soms zijn er uitbraken in meerdere instellingen tegelijkertijd, bijvoorbeeld bij een patiënt met scabiës crustosa die woont in een verpleeg- of verzorgingshuis en later is opgenomen in een ziekenhuis. 

Personeelsleden die een reëel risico hebben gelopen op besmetting dienen tijdens de verzorging of behandeling van andere patiënten persoonlijke beschermingsmiddelen (disposable handschoenen en een disposable isolatieschort met lange mouwen) te dragen. Situaties waarin geadviseerd wordt PBM te dragen door zorgmedewerkers tijdens de patiëntenzorg:

• Indien het om een persoon gaat met scabiës crustosa: PBM-gebruik door zorgmedewerkers tot het moment dat door de dermatoloog (of hoofdbehandelaar) is vastgesteld dat er geen sprake meer is van scabiës crustosa (soms zijn daar meerdere behandelingen voor nodig). 
• Indien de zorgmedewerker zelf scabiës heeft en werkt met kwetsbare patiënten (zie verhoogde kans op ernstig beloop): PBM-gebruik tot twaalf uur na de tweede behandeling van personen met scabiës en hun contacten. 

Zie voor meer informatie (ook over een tussenvorm van scabiës) de LCI-richtlijn Scabiës.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers 

Patiënten en medewerkers zijn gebaat bij een adequate aanpak van individuele infecties en bij uitbraken. In het laatste geval is een goede inventarisatie van de behandelgroep de meest belangrijke factor voor het welslagen van de bestrijding.

De aanvullende maatregelen moeten worden afgestemd op de specifieke situatie en rekening houden met o.a. de aanwezigheid en deskundigheid van de zorgmedewerkers en specifiek gedrag van de patiënten (bijvoorbeeld psychogeriatrie of verstandelijke en lichamelijke beperkingen). 

Kosten en middelen 

Een uitbraak kan gepaard gaan met hoge kosten, omdat infectiepreventiemaatregelen moeten worden geïntensiveerd, wat extra kosten (behandeling, gebruik PBM, reinigings- en desinfectiemiddelen, inzet personeel en middelen) met zich meebrengt en mogelijk impact heeft op de zorgcontinuïteit. Daarnaast kost het veel tijd, voor de deelnemers van het OMT, maar ook voor de medewerkers die betrokken zijn bij de uitvoering van de behandeling van patiënten. Regelmatig zijn meerdere behandelingen nodig, omdat bij de eerste inventarisatie van de behandelgroep toch mensen buiten beeld zijn gebleven. 

Ook kan er sprake zijn van maatschappelijke onrust wat negatieve publiciteit voor de betreffende instelling kan geven. Daarom moet bij het ontdekken van scabiës in een zorginstelling alles worden gedaan om verspreiding te voorkomen en/of de uitbraak met scabiës zo snel mogelijk te bestrijden.

Bij medewerkers kan er sprake zijn van extra kosten door de eigen bijdrage van de zorgverzekering voor de medicatie die nodig is voor de behandeling. De werkgroep is van mening dat het een instelling zou sieren om in dergelijke situaties de kosten voor de behandeling voor medewerkers te vergoeden.