Terug naar zoekresultaten

Medicamenteuze behandeling van artritis psoriatica

Volgen
Initiatief: NVR Aantal modules: 19
Bijlagen
Download richtlijn

Glucocorticoïden

Beoordeeld: 01-02-2024

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van glucocorticoïden bij de behandeling van patiënten met artritis psoriatica?

Aanbeveling

Overweeg bij artritis psoriatica een behandeling met lokale injecties met glucocorticoïden bij beperkte ziekteactiviteit of als aanvullende behandeling; systemische glucocorticoïden kunnen worden gebruikt in de laagst effectieve dosis en voor de kortst mogelijke tijd.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De huidige samenvatting van de literatuur is overgenomen uit de EULAR-richtlijn (Gossec, 2020). Deze aanbeveling is ongewijzigd ten opzichte van de EULAR-richtlijn uit 2015 en 2011 (Gossec, 2015; Gossec, 2011). De bijbehorende aanbeveling is opnieuw beoordeeld en geformuleerd om deze beter af te stemmen bij de verschillende fasen van de behandeling.

 

Effectiviteit

Intra-articulaire steroïden zijn werkzaam bij mono-/oligoartritis of een opvlamming in één gewricht bij een verder goed onder controle gebrachte polyartritis.

Hoewel er geen bewijs is uit klinische onderzoeken voor de werkzaamheid van systemische glucocorticoïden (GC) bij patiënten met PsA, was de EULAR-taskforce van mening dat systemische GC een therapeutische optie zijn. Deze moeten wel met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt, rekening houdend met de mogelijkheid van een huidopvlamming. Hierbij moet opgemerkt worden dat het risico op huidopvlamming laag is en ook de kwaliteit van evidentie rond opvlammingen bij gebruik van corticosteroïden laag is. Het gebruik van systemische GC wordt niet aanbevolen bij axiale betrokkenheid (van der Heijde, 2016).

 

Veiligheid

Het langdurig gebruik van systemisch gegeven GC, zeker in hogere doses, kan leiden tot ernstige bijwerkingen. Om deze reden moet overwogen worden de GC, indien mogelijk, zo snel mogelijk af te bouwen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn gewichtstoename, maagklachten, hogere bloeddruk, huidatrofie, hematomen, osteoporose, stemmingsveranderingen, oogklachten (zie farmacotherapeutisch kompas). De EULAR-richtlijn heeft aanbevelingen opgesteld voor het gebruik van GC bij reumatische ziekten (Hoes, 2007). Bij het afbouwen van GC bij PsA moet aandacht worden besteed aan de mogelijke verergering van huidziekte (rebound). Een recente systematische review concludeerde echter dat er geen duidelijk bewijs is dat systemische GC het risico op een opvlamming van de huid verhogen (Vincken, 2022).

Voor specifieke zorgvuldigheid omtrent osteoporose verwijzen wij naar de richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie.

 

Kort samengevat: zowel vanuit de literatuur als van een expert panel wordt gesuggereerd dat lokale injecties met GC dienen te worden beschouwd als een aanvullende behandeling bij patiënten met PsA. Systemische GC kunnen met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt in de laagst effectieve dosis en voor de kortst mogelijke periode.

 

Naast deze richtlijn is er een andere internationaal richtlijn (GRAPPA) die de medicamenteuze behandeling van PsA beschrijft (Coates, 2022). De GRAPPA-richtlijn geeft een voorwaardelijk aanbeveling voor GC-injecties bij perifere artritis, sacro-iliacale injecties bij axiale betrokkenheid en dactylitis. Lokale injecties in geval van enthesitis worden voorwaardelijk aanbevolen met de toevoeging dat dit gedaan moet worden met de nodige voorzichtigheid om de pees niet te beschadigen.

Systemische GC worden door de GRAPPA-richtlijn voorwaardelijk aanbevolen bij perifere artritis zowel intra-articulair of systemisch: in de laagst werkzame dosering (meestal <7,5 mg/dag) en gedurende korte perioden om bijwerkingen te minimaliseren (Coates, 2015).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Lokale injecties met GC kunnen, bij beperkte ziekteactiviteit, een volwaardig alternatief zijn voor systemische medicatie of een aanvullende behandeling zijn op systemische medicatie. Ook gezien de lage graad van bewijs dienen de voor- en nadelen van systemische GC goed besproken te worden met patiënten.

 

Kosten (middelenbeslag)

Kosten van GC zijn relatief laag.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Lokale toediening van GC dient zorgvuldig te gebeuren en de (poli)kliniekruimte dient hiervoor adequaat ingericht te zijn.

 

Rationale van de aanbeveling:

Lokale injecties met GC bieden mogelijk een belangrijk alternatief voor systemische medicatie bij beperkte ziekteactiviteit zoals een monoartritis of een dactylitis van één of enkele vinger(s) of tenen.

Gezien het ontbreken van goede klinische studies over de effectiviteit dienen systemische GC met enige terughoudendheid te worden ingezet. Gezien de bekende potentiële bijwerkingen van langdurig GC-gebruik dient dit te gebeuren in de laagst effectieve dosis en voor de kortst mogelijk tijd.

Onderbouwing

Glucocorticoïden (GC) worden in diverse reumatische ziekten gebruikt en behoren tot de langst in gebruik zijnde ontstekingsremmende medicijnen in de reumatologie. Naast systemisch gebruik is bijzonder aan GC dat ze ook gebruikt kunnen worden voor lokale injecties in en rondom gewrichten.

 

Hieronder volgt de literatuursamenvatting in het Engels ten behoeve van internationale bruikbaarheid. Dit is een werkdocument waarin de Engelse literatuursamenvatting tussen de Nederlandse inleiding, overwegingen en aanbevelingen staat. Bij publicatie van deze richtlijn wordt de literatuursamenvatting in een aparte bijlage weergegeven.

No GRADE

No GRADE conclusion could be drawn.

 

No source.

Description of studies

Not applicable.

 

Results

The following results were described in the systematic review of Ash (2011).

Despite concerns over the safety of systemic glucocorticoids in patients with psoriasis, they appear to be widely used. Of all the studies reviewed in this SLR, up to 30% (Mease, 2000) of the patients in the RCTs and as many as 69% (Salvarani, 2003) of the patients in observational studies were taking systemic steroids. Regarding intra-articular steroids, one large prospective observational study was found (Eder, 2010). Of 220 patients studied, 41.6% had a clinical response (defined as absence of tenderness or effusion) at 3 months. No episodes of septic arthritis were seen. Data on efficacy of oral steroids in PsA, tendon sheath injections and local injections for dactylitis were limited to small case series (Gottlieb, 1980; Hilliquin, 1992; Saviola, 2007, Williams, 1997). With regards to flares of psoriasis after withdrawal of corticosteroids, only case reports and case series were available (Hilliquin, 1992; Baker, 1968; Brenner, 2009; Brodell, 1999; Condon, 1994; Cress, 1964; Diez-Porres, 2002; Gschnait, 1977, Maldonado, 2004; Mizukawa, 1998; Ryan, 1969).

The largest retrospective case series (n=104) (Baker, 1968) found that 38% of patients had a history of systemic steroid administration prior to the onset of pustular psoriasis.

 

Level of evidence of the literature

As evidence was adapted and level of evidence was not evaluated using the GRADE method, no GRADE conclusions were formulated.

To answer the clinical question the 2019 update of the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies was adapted (Gossec, 2020). In this module we refer to a systematic review that informed the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis (Kerschbaumer, 2020). The PICO stated in the systematic review of (Kerschbaumer, 2020) is stated below.

 

What are the benefits/harms of treatment with systematic glucocorticoids vs. control therapy, on efficacy and safety?

 

P: population  Adult Patients with PsA
I: intervention  Systemic glucocorticoids
C: comparator  Placebo, bDMARD, csDMARD, tsDMARDs, NSAIDs, combination therapy, none (if population-based incidence rates are reported)
O: outcome 
  • ACR 20/50/70 responses
  • DAPSA / DAPSA remission and low disease activity
  • Minimum disease activity/ very low disease activity
  • EULAR responses (EULAR good or moderate response; EULAR moderate response)
  • Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC)
  • Psoriasis Arthritis Impact of Disease Questionnaire (PSAID)
  • PASI 75, PASI 90, PASI 100
  • Structural damage: PsA modified Sharp van der Heijde score
  • Serious adverse events (number and rate)
  • Withdrawals due to AEs
  • Serious infections
  • Tuberculosis
  • Malignancies (lymphoma, non-melanoma skin-cancer, melanoma, solid tumors, other haematological malignancies, unspecified)
  • Skin exacerbation
  • Major Adverse Cardiac Events (MACE)
  • Demyelinating disease
  • Herpes zoster
  • Venous thromboembolic events
  • Gastrointestinal adverse events / toxicities, including
  • IBD
  • Depression
  • Suicide attempt / suicide

 

Relevant outcome measures

De guideline development group did not consider critical nor important outcome measures.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline, Embase and the Cochrane CENTRAL databases were searched with relevant search terms from 1 January 2015 and 21 December 2018. Studies were selected based on the following criteria:

Participants: adult (≥18 years) PsA patients classified according to the Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) or Moll and Wright criteria. Eligible patients were naïve patients for csDMARDs or insufficient responders (IR) to NSAIDs who were eligible for csDMARD treatment; csDMARD-IR patients; bDMARD-IR patients; and csDMARD+bDMARD IR mixed populations;

Study design: randomized controlled trials (blinded RCTs or open-label trials), cohort and case–control studies.

 

Results

A total of 5528 records were identified by Kerschbaumer (2020) in the systematic search. 181 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 125 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 56 studies were included in the analysis to inform the EULAR recommendations. In this module no studies were included in the analysis of the literature. Recommendations from the previous EULAR task force were adapted (Gossec, 2011). Results were adopted from Ash (2011) the systematic review which was performed to inform the 2011 EULAR guideline.

Of 5557 published articles reviewed, 38 met the inclusion criteria and an additional 3 were found by hand searches. No RCTs were available.

  1. Ash Z, Gaujoux-Viala C, Gossec L, Hensor EM, FitzGerald O, Winthrop K, van der Heijde D, Emery P, Smolen JS, Marzo-Ortega H. A systematic literature review of drug therapies for the treatment of psoriatic arthritis: current evidence and meta-analysis informing the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2012 Mar;71(3):319-26. doi: 10.1136/ard.2011.150995. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21803753.
  2. Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br J Dermatol. 1968 Dec;80(12):771-93. doi: 10.1111/j.1365-2133.1968.tb11947.x. PMID: 4236712.
  3. Brenner M, Molin S, Ruebsam K, Weisenseel P, Ruzicka T, Prinz JC. Generalized pustular psoriasis induced by systemic glucocorticosteroids: four cases and recommendations for treatment. Br J Dermatol. 2009 Oct;161(4):964-6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2009.09348.x. Epub 2009 Jun 11. PMID: 19681858.
  4. Brodell RT, Williams L. A corticosteroid-induced flare of psoriasis. How to control or, better yet, avoid. Postgrad Med. 1999 Dec;106(7):31-2. doi: 10.3810/pgm.1999.12.813. PMID: 10608962.
  5. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta-Felquer M, Armstrong AW, Bautista-Molano W, Boehncke WH, Campbell W, Cauli A, Espinoza LR, FitzGerald O, Gladman DD, Gottlieb A, Helliwell PS, Husni ME, Love TJ, Lubrano E, McHugh N, Nash P, Ogdie A, Orbai AM, Parkinson A, O'Sullivan D, Rosen CF, Schwartzman S, Siegel EL, Toloza S, Tuong W, Ritchlin CT. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 May;68(5):1060-71. doi: 10.1002/art.39573. Epub 2016 Mar 23. PMID: 26749174.
  6. Coates LC, Corp N, van der Windt DA, O'Sullivan D, Soriano ER, Kavanaugh A. GRAPPA Treatment Recommendations: 2021 Update. J Rheumatol. 2022 Jun;49(6 Suppl 1):52-54. doi: 10.3899/jrheum.211331. Epub 2022 Mar 15. PMID: 35293339.
  7. Condon C, Lyons JF. Extensive unstable psoriasis--morbidity and medical management. Ir J Med Sci. 1994 Aug;163(8):381-3. doi: 10.1007/BF02942833. PMID: 8002265.
  8. CRESS RH, DEAVER NL. METHOTREXATE IN THE MANAGEMENT OF SEVERE PSORIASIS AND ARTHRITIS: REPORT OF A CASE. South Med J. 1964 Sep;57:1088-90. doi: 10.1097/00007611-196409000-00016. PMID: 14179324.
  9. Díez-Porres L, Muñoz-Fernández S, Aguado P, Alonso M, Martín-Mola E. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema as the first manifestation of psoriatic arthropathy. Rheumatology (Oxford). 2002 Nov;41(11):1333-5. PMID: 12422012.
  10. Eder L, Chandran V, Ueng J, Bhella S, Lee KA, Rahman P, Pope A, Cook RJ, Gladman DD. Predictors of response to intra-articular steroid injection in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2010 Jul;49(7):1367-73. doi: 10.1093/rheumatology/keq102. Epub 2010 Apr 13. PMID: 20388640.
  11. Gottlieb NL, Riskin WG. Complications of local corticosteroid injections. JAMA. 1980 Apr 18;243(15):1547-8. PMID: 6965736.
  12. Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, de Wit M, McInnes I, Dougados M, Primdahl J, McGonagle DG, Aletaha D, Balanescu A, Balint PV, Bertheussen H, Boehncke WH, Burmester GR, Canete JD, Damjanov NS, Kragstrup TW, Kvien TK, Landewé RBM, Lories RJU, Marzo-Ortega H, Poddubnyy D, Rodrigues Manica SA, Schett G, Veale DJ, Van den Bosch FE, van der Heijde D, Smolen JS. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700-712. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217159. PMID: 32434812; PMCID: PMC7286048.
  13. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K, Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J, Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337. Epub 2015 Dec 7. PMID: 26644232.
  14. Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, Ash Z, Marzo-Ortega H, van der Heijde D, FitzGerald O, Aletaha D, Balint P, Boumpas D, Braun J, Breedveld FC, Burmester G, Cañete JD, de Wit M, Dagfinrud H, de Vlam K, Dougados M, Helliwell P, Kavanaugh A, Kvien TK, Landewé R, Luger T, Maccarone M, McGonagle D, McHugh N, McInnes IB, Ritchlin C, Sieper J, Tak PP, Valesini G, Vencovsky J, Winthrop KL, Zink A, Emery P; European League Against Rheumatism. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis. 2012 Jan;71(1):4-12. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200350. Epub 2011 Sep 27. PMID: 21953336.
  15. Gschnait E, Konrad K, Honigsmann H, et al. Photochemotherapy in corticosteroid- and methotrexate-treated psoriatics. [German]. Hautarzt. 1977;28(12):632-7.
  16. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210770. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28087505.
  17. Hilliquin P, Grégoir C, Menkès CJ. Intérêt des bolus de méthylprednisolone dans les formes polyarticulaires du rhumatisme psoriasique [Value of pulse methylprednisolone in polyarticular forms of psoriatic rheumatism]. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1992 Feb;59(2):160-1. French. PMID: 1604232.
  18. Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, Boumpas D, Buttgereit F, Caeyers N, Choy EH, Cutolo M, Da Silva JA, Esselens G, Guillevin L, Hafstrom I, Kirwan JR, Rovensky J, Russell A, Saag KG, Svensson B, Westhovens R, Zeidler H, Bijlsma JW. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007 Dec;66(12):1560-7. doi: 10.1136/ard.2007.072157. Epub 2007 Jul 27. PMID: 17660219; PMCID: PMC2095301.
  19. Kerschbaumer A, Smolen JS, Dougados M, de Wit M, Primdahl J, McInnes I, van der Heijde D, Baraliakos X, Falzon L, Gossec L. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research for the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):778-786. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217163. Epub 2020 May 7. PMID: 32381564.
  20. Maldonado FJL, Reyes SF, Perez KA. Erythrodermic psoriasis: A report of a case. [Spanish]. Medicina Interna de Mexico. 2004;20(4):316-22.
  21. Mease PJ, Goffe BS, Metz J, VanderStoep A, Finck B, Burge DJ. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):385-90. doi: 10.1016/S0140-6736(00)02530-7. PMID: 10972371.
  22. Mizukawa Y, Shiohara T. Eosinophilic pustular folliculitis induced after prolonged treatment with systemic corticosteroids in a patient with pustulosis palmoplantaris. Acta Derm Venereol. 1998 May;78(3):221-2. doi: 10.1080/000155598441585. PMID: 9602232.
  23. Ryan TJ, Baker H. Systemic corticosteroids and folic acid antagonists in the treatment of generalized pustular psoriasis. Evaluation and prognosis based on the study of 104 cases. Br J Dermatol. 1969 Feb;81(2):134-45. doi: 10.1111/j.1365-2133.1969.tb15995.x. PMID: 4304162.
  24. Salvarani C, Cantini F, Olivieri I, Macchioni P, Padula A, Niccoli L, Catanoso MG, Scocco GL, Boiardi L. Efficacy of infliximab in resistant psoriatic arthritis. Arthritis Rheum. 2003 Aug 15;49(4):541-5. doi: 10.1002/art.11201. PMID: 12910561.
  25. Saviola G, Abdi Ali L, Shams Eddin S, Coppini A, Cavalieri F, Campostrini L, Sacco S, Bucci M, Cirino G, Rossini M. Compared clinical efficacy and bone metabolic effects of low-dose deflazacort and methyl prednisolone in male inflammatory arthropathies: a 12-month open randomized pilot study. Rheumatology (Oxford). 2007 Jun;46(6):994-8. doi: 10.1093/rheumatology/kem030. Epub 2007 Mar 23. PMID: 17384176.
  26. Vincken NLA, Balak DMW, Knulst AC, Welsing PMJ, van Laar JM. Systemic glucocorticoid use and the occurrence of flares in psoriatic arthritis and psoriasis: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2022 Nov 2;61(11):4232-4244. doi: 10.1093/rheumatology/keac129. PMID: 35285486; PMCID: PMC9629346.
  27. Williams C, Kane D, Duffy G. Psoriatic dactylitis: bone scintigraphic appearances. Clin Nucl Med. 1997 Dec;22(12):853-4. doi: 10.1097/00003072-199712000-00012. PMID: 9408651.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-02-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met artritis psoriatica (PsA).

 

Werkgroep

  • Dr. E.A.M. Mahler (voorzitter), reumatoloog-epidemioloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
  • Mw. J. van der Aa, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
  • Drs. E.W.F. Blaas, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, V&VN.
  • Prof Dr. B. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
  • Dr. F. van Gaalen, reumatoloog, werkzaam in Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
  • Dr. M. Kok, reumatoloog, werkzaam in Maasstadziekenhuis, NVR.
  • Dr. E. Leijten, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
  • Drs. W. Uijtendaal, AIOS reumatologie, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
  • Dr. M. Vis, reumatoloog, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVR.
  • Drs. S.L. Wanders, AIOS dermatologie, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVDV.

 Klankbordgroep

  • Drs. M.O Hoogeveen, arts-onderzoeker, NVDV
  • Drs. P.M. Pennings, beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

  • Dr. C.L. Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. E. Mahler, voorzitter van de werkgroep

Reumatoloog

Geen

Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Celgene, Eli Lilly, Novartis, Pfizer

Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn

Dr. F. van Gaalen

Reumatoloog

Geen

Bestuurslid en penningmeester van ASAS. Extern gefinancierd onderzoek door ASAS CLASSIC

ASAS GRAPPA AXIS

Geen restricties

Dr. E. Leijten

Reumatoloog

Geen

Betrokken geweest als onderdeel van het onderzoeksteam in het UMC Utrecht bij de TOFA-PREDICT studie (mede gefinancierd door Pfizer en Health-Holland). Zelf geen projectleidersrol.

Geen restricties

Dr. M. Vis

Reumatoloog

Geen

Advisoryboard: Janssen, UCB, ABBVIE

Sprekersfee: Lilly, Novartis, Pfizer

Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn

Dr. M. Kok

Reumatoloog

Voorzitter DQiRMD (Dutch Quality institute for Rheumatological and Musculoskeletal Diseases)

Lezing en advies: novartis, Janssen, UCB, Pfizer, Abbvie, Galapagos

zie ook transparantieregister.

 

Extern gefinancierd onderzoek "Joint Descicion Support: bevorderen samen beslissen middels dashboard (ZiN)

Joint Skin: onderzoek naar het ontstaan van artritis psoriatica (Novartis heeft het ziekenhuis gefinancierd)

M15: fase 3 trial met upadacitinib bij artritis psoriatica"

 

Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn

Drs. W. Uijtendaal

AIOS reumatologie

Geen

Geen

Geen restricties

Drs. S.L. Wanders

AIOS dermatologie

Geen

Geen

Geen restricties

Prof Dr. B. van den Bemt

Apotheker/klinisch farmacoloog

Geen

Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Eli Lilly, Novartis, UCB, Amgen

Geen restricties

Drs. E. W.F. Blaas

Verpleegkundig specialist

Geen

Geen

Geen restricties

Mw. J. van der Aa

Patiëntvertegenwoordiger

GIDZ (Geriatrie In De Ziekenhuizen) vrijwilliger in Sint Maartenskliniek Ubbergen.

Geen

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module ziekteactiviteit en monitoring

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module NSAIDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module glucocorticoïden

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module csDMARDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module bDMARDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module JAK-remmers

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module PDE4-remmers

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module afbouwen DMARDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de internationale richtlijnmodule (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2019) op noodzaak tot update.

 

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale EULAR-richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Conventionele synthetische DMARDs (csDMARDs)