Terug naar zoekresultaten

Medicamenteuze behandeling van artritis psoriatica

Volgen
Initiatief: NVR Aantal modules: 19
Bijlagen
Download richtlijn

bDMARDs - Perifere artritis

Beoordeeld: 01-02-2024

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandeling van patiënten met perifere artritis die onvoldoende responderen na behandeling met tenminste één csDMARD?

Aanbeveling

Overweeg bij patiënten met perifere artritis die onvoldoende reageren op ten minste één csDMARD, een behandeling met een bDMARD te starten. Indien sprake is van relevante huidbetrokkenheid, kan een IL-17-remmer, IL-23-remmer of IL-12/23-remmer de voorkeur hebben.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De samenvatting van de literatuur werd overgenomen uit de review (Kerschbaumer, 2020) die de EULAR-richtlijn (Gossec, 2020) informeerde. In de overwegingen ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid is gebruik gemaakt van de tekst uit de EULAR-richtlijn (Gossec, 2020) alsmede van aanvullende literatuur (o.a. de GRAPPA-richtlijn). Een grote verandering in de aanbeveling ten opzichte van de EULAR-richtlijn uit 2015 is de plaatstelling van tumornecrosefactor alfa (TNF-alfa)-remmers TNFi t.o.v. interleukine (IL-)remmers (ILi) (Gossec, 2015).

Noot 1: in de samenvatting van de literatuur worden ook middelen beschreven die niet Nederland zijn goedgekeurd voor PsA. Deze middelen worden niet besproken in de overwegingen.

Noot 2: De EULAR-richtlijn beschrijft dat op moment van publicatie secukinumab en ixekizumab de enige IL-17-remmers (IL-17i) zijn die goedgekeurd zijn voor PsA (Gossec, 2020). Inmiddels is ook bimekizumab goedgekeurd voor de behandeling van PsA (zie, farmacotherapeutisch kompas). Binnen de klasse IL-23-remmers is risankizumab inmiddels geregistreerd voor de behandeling van PsA (zie, farmacotherapeutisch kompas).

 

Effectiviteit

Het expert panel van de EULAR-richtlijn is van mening dat patiënten met PsA die methotrexaat (MTX) goed verdragen en voldoende verbetering laten zien, ‘overbehandeld’ worden indien ze onmiddellijk met een bDMARD zouden starten in plaats van drie maanden te wachten om te bepalen of er een respons op MTX is opgestreden.

De systematische review van Kerschbaumer (2020) bevestigt opnieuw de werkzaamheid van TNFi bij patiënten met PsA. IL-17i en IL-12/23i zijn ook effectief in vergelijking met placebo. (Gossec, 2020).

Het expert panel van de EULAR suggereert derhalve dat bij patiënten met perifere artritis die onvoldoende reageren op ten minste één csDMARD, een behandeling met een bDMARD gestart zou kunnen worden.

De systematische review van Kerschbaumer (2020) beschrijft studies die de effectiviteit laten zien van secukinumab en ixekizumab, maar zoals hierboven beschreven is bimekizumab inmiddels ook goedgekeurd voor de behandeling van PsA. De studies die hiervoor het bewijs hebben geleverd zijn de BE OPTIMAL en BE COMPLETE studies. In BE OPTIMAL werden bDMARD-naïeve patiënten gerandomiseerd in placebo, bimekizumab 160mg, of adalimumab, waarbij de placebogroep na 16 weken werd overgezet naar bimekizumab. In BE COMPLETE werden patiënten die eerder onvoldoende reageerden of intolerant waren voor ten minste één bDMARD, gerandomiseerd in placebo of bimekizumab. Ten opzichte van de placebogroep behaalden de met bimekizumab behandelde patiënten een grotere verbetering op meerdere aspecten van hun PsA (o.a. minimal disease activity, psoriasisscore, resolutie van enthesitis en inhibitie van radiografische progressie) (McInnes, 2023; Merola, 2023). De effectiviteit van bimekizumab was vergelijkbaar ongeacht eerdere behandeling met bDMARD-therapie.

Ook risankizumab is goedgekeurd voor de behandeling van PsA. De studies die hiervoor het bewijs hebben geleverd zijn de KEEPsAKE 1 en KEEPsAKE 2 studies. In KEEPsAKE 1 werden bDMARD-naïeve patiënten gerandomiseerd in placebo of 150mg risankizumab, waarbij de placebogroep na 24 weken werd overgezet naar risankizumab in de open-label extension. In KEEPsAKE 2 werden patiënten die eerder onvoldoende reageerden of intolerant waren voor ten minste één bDMARD, gerandomiseerd in placebo of risankizumab. Ten opzichte van de placebogroep behaalden de met risakizumab behandelde patiënten een grotere verbetering op meerdere aspecten van hun PsA (o.a. minimal disease activity, psoriasisscore, resolutie van enthesitis en dactylitis) (Kristensen, 2022; Östör 2022).

 

Veiligheid

Het gebruik van TNFi, IL-12/23i, IL-17i en IL-23i gaat mogelijk gepaard met een verhoogde kans op (opportunistische) infecties/bovenste luchtweginfecties zoals nasofaryngitis (zie farmacotherapeutisch kompas). De lange termijn-studies over de veiligheid van TNFi wijzen erop dat de incidentie van maligniteiten niet is toegenomen (Hellgren, 2017; Costa, 2016). Hetzelfde geldt voor IL-12/23i en IL-17i.

Meer informatie over het verantwoord gebruik van bDMARDs staat beschreven in de betreffende richtlijn Biologicals.

 

Naast deze EULAR-richtlijn is er nog een andere internationale richtlijn (GRAPPA) die de medicamenteuze behandeling van PsA beschrijft (Coates, 2022). Deze richtlijn stelt het de zorgprofessional vrij om een keuze te maken tussen het starten met een csDMARD of TNFi als eerste keuze, aangezien uit recente literatuur blijkt dat met name in de vroege fase TNFi superieur zijn boven csDMARDs wat betreft effectiviteit, zie module csDMARDs. Bij falen hiervan hebben zorgprofessionals de keuze uit andere bDMARDs (bij voorkeur IL-17i, IL-23i en IL-12/23i), JAKi of PDE4i (Mease, 2019).

 

De EULAR-richtlijn hanteert geen volgorde in het te kiezen bDMARD, maar laat dit mede afhangen van eventuele (co-)morbiditeit: zowel IL-12/23i en IL-17i hebben een groter effect op de huid laten zien dan TNFi (Mease, 2020); IL-12/23i zijn minder effectief bij axiale betrokkenheid; er is een voorkeur voor monoklonale TNFi of IL-12/23i bij inflammatoire darmziekten evenals een voorkeur voor monoklonale TNFi als primaire en secundaire behandeloptie bij ook aanwezigheid van uveïtis.

Ten aanzien van de voorkeur vanuit de EULAR-richtlijn voor behandeling met IL17i en IL-12/23i bij relevante huidbetrokkenheid, kan toegevoegd worden dat recent onderzoek naar IL-23i en IL17i ook een verbetering van huidbeeld geeft (Coates, 2022; McInnes, 2022, Smolen, 2020). Relevante huidbetrokkenheid wordt in de EULAR-richtlijn omschreven als uitgebreid (> 10% van het lichaamsoppervlak) of als de psoriasis leidt tot een grote afname van de kwaliteit van leven (bijvoorbeeld bij psoriasis in het gezicht, op de handen/voeten of op/in de genitaliën).

 

Over het voortzetten of staken van het csDMARD naast een bDMARD onderschrijven zowel de EULAR- als de GRAPPA-richtlijn dat er onvoldoende bewijs is voor één van beide strategieën en dat dit dus vooral ook afhangt van eventuele verdraagzaamheid. De EULAR adviseert om MTX te continueren met een bDMARD bij patiënten die dit al gebruiken en goed verdragen. Uiteraard zal dit een gezamenlijk met de patiënt genomen beslissing moeten zijn (i.h.k.v. “samen beslissen”).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Voorafgaand aan de start van een csDMARD dient reeds met de patiënt besproken te worden wat de verwachting is na drie maanden behandeling. Een eventuele toevoeging van een bDMARD is dan een logisch gevolg. De keuze die zorgverleners en patiënten samen maken voor het type bDMARD zal deels afhankelijk zijn van eventuele comorbiditeit zoals psoriasis, inflammatoire darmziekten of axiale betrokkenheid en deels van het preferentiebeleid van het betreffende ziekenhuis. Een goed overleg met een collega-specialist met expertise over deze comorbiditeit (dermatoloog, oogarts of MDL-arts bijvoorbeeld) is hiervoor essentieel, ook voor wie bijvoorbeeld de voorschrijver c.q. eerste aanspreekpunt is bij eventuele vragen van de patiënt en bijwerkingen.

Screening en follow-up van de bDMARDs is voor alle middelen nodig en zal daarin voor de patiënt niet leidend zijn. De toedieningsweg (subcutaan of infuus) varieert net als de toedieningsfrequentie (van eens per week tot eens per 8 weken) en kan wel medebepalend voor de patiënt zijn. De frequentie en intensiviteit van monitoring kan per middel verschillen. Dit dient besproken te worden met de patiënt. Adviezen voor het monitoren op toxische effecten wordt beschreven in een richtlijn die momenteel wordt ontwikkeld (zie binnenkort richtlijn Toxiciteitsmonitoring). Adviezen voor het verantwoord gebruik van bDMARDs wordt beschreven in een richtlijn die momenteel wordt herzien (zie binnenkort de herziene richtlijn b/tsDMARDs).

 

Kosten (middelenbeslag)

De EULAR- en GRAPPA-richtlijn doen beiden geen uitspraak over een voorkeur voor een middel wat betreft kosten.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Op de Nederlandse poliklinieken reumatologie is reeds uitgebreide ervaring met het voorschrijven en gebruiken van bDMARDs. Gezien de ontwikkeling in het aantal bDMARDs de afgelopen decennia, zal het bij gebleken effectiviteit en meerwaarde boven bestaande middelen voor een gemiddeld reumatoloog geen groot bezwaar zijn om een relatief nieuw middel introduceren.

Zoals eerder besproken, is afstemming met een collega-specialist (met name dermatoloog, oogarts of MDL-arts) van essentieel belang voor afstemming van het regiebehandelaarschap voor het betreffende bDMARD.

 

Aanbeveling

Rationale van de aanbeveling:

Gedegen studies tonen de effectiviteit en veiligheid van verschillende bDMARDs voor de behandeling van PsA. Indien er na drie maanden behandeling middels een csDMARD onvoldoende verbetering is opgetreden, kan een bDMARD gestart worden. Het type bDMARD zal mede afhankelijk zijn van eventuele comorbiditeit, het preferentiebeleid en het gesprek dat de zorgverlener en patiënt hier samen over voeren.

Onderbouwing

In lijn met wat eerder beschreven is, is de behandeling bij artritis psoriatica (PsA) gericht op het bereiken van remissie of, als alternatief, lage ziekteactiviteit. Hieruit volgt logischerwijze dat bij het niet bereiken van het behandeldoel door middel van csDMARDs intensivering van de therapie overwogen moet worden.

 

Hieronder volgt de literatuursamenvatting in het Engels ten behoeve van internationale bruikbaarheid. Dit is een werkdocument waarin de Engelse literatuursamenvatting tussen de Nederlandse inleiding, overwegingen en aanbevelingen staat. Bij publicatie van deze richtlijn wordt de literatuursamenvatting in een aparte bijlage weergegeven.

No GRADE

No GRADE conclusion could be drawn.

 

No source.

Description of studies

In total 56 publications were included (Kerschbaumer, 2020; 33 articles on efficacy and 23 on safety), studying different therapeutic compounds in (mostly) csDMARD-naïve patients. Detailed information about important study and population characteristics are shown in the supplementary file of the publication (Kerschbaumer, 2020). Most RCTs were regarded to have low risk of bias (RoB), while unclear RoB was most commonly due to insufficient reporting on random sequence generation. Studies with an open-label design (n=3) or long-term follow-up studies (n=13) were considered to have high RoB. Detailed RoB results are shown in the supplementary file of the publication (Kerschbaumer, 2020). In the current summary of literature only the publications which studied bDMARDs were included (n=25).

 

Results

In accordance with Kerschbaumer (2020), results are described per therapeutic compound for efficacy outcomes.

 

Efficacy

bDMARDs – TNF inhibitors bio-originators

Kerschbaumer (2020) included two trials that investigated the efficacy of TNF inhibition in csDMARD-naive (etanercept) and csDMARD-IR (golimumab) (Mease, 2019; Kavanaugh, 2017). The SEAM-PsA study compared etanercept monotherapy or etanercept+MTX combination therapy with MTX monotherapy in csDMARD-naive patients. Etanercept monotherapy as well as combination therapy with MTX were superior to MTX and showed similar efficacy in both treatment groups (ACR20 response at week 24: 50.7% vs 60.9% vs 64% for MTX, etanercept monotherapy and etanercept+MTX combination therapy, respectively); improvement in skin changes, swollen or tender joint counts, and disability according to the HAQ-DI did not differ between the etanercept group and the MTX group (Mease, 2019). In the GO-VIBRANT study, intravenous golimumab was superior compared with placebo (ACR20 at week 14: 75.1% vs 21.8%; Kavanaugh, 2017) . Detailed results are shown in online supplementary tables S3.1 and S3.2 (Kerschbaumer, 2020).

One cohort study (high RoB) investigated the feasibility of switching to a second or third TNFi after insufficient response to a first TNFi. Patients achieved moderate efficacy results in their second, but only weak responses in their third TNFi course. The median drug survival was 64 months (second TNFi) and 14 months (third TNFi) (Kristensen, 2016).

 

bDMARDs – TNF inhibitors biosimilar

Two non-inferiority studies demonstrated the bioequivalence of bio-originators and their respective biosimilars (infliximab (INF) vs CT-P13, low RoB; etanercept vs CHS-0214) (Jørgensen, 2017; Kivitz, 2016). Registry data (high RoB) of non-medical switching between INF and CT-P13 suggest similar clinical efficacy at 3 months post-switch and similar 1-year retention rates (INF: 86.2%, 95%CI 84% to 88%; CT-P13: 86%, 95% CI 80% to 91%) (Glintborg, 2017).

 

bDMARDs targeting IL-17A

Ten reports of IL-17A-inhibiting agents (ixekizumab [IXE], secukinumab) were included with low RoB of all primary study reports; secukinumab has already been addressed in the previous systematic literature review (Ramiro, 2016).

IXE was efficacious in csDMARD-IR as well as TNFi-IR patients. In csDMARD-IR (SPIRIT-P1) better efficacy was seen at week 24 compared with placebo, with numerically similar ACR20, ACR50 and ACR70 rates as adalimumab (ADA) (included as reference arm; study not powered to show noninferiority). Further, structural progression was significantly lower compared with placebo and similar to ADA (table 2 in Kerschbaumer, 2020); skin responses were also significantly better with IXE than placebo and appeared also better for IXE than ADA (Mease, 2017; Van Der Heijde, 2017). Stratification by concomitant DMARD usage revealed similar results regarding clinical signs and symptoms and physical function and a trend towards an advantage of combination therapy as opposed to monotherapy in the Q4W group. Also in TNFi-IR patients (SPIRIT-P2), IXE showed superiority over placebo for IXE every 2 weeks (Q2W) and every 4 weeks (Q4W) at week 24 regarding signs and symptoms, physical disability, skin disease, and extra-articular manifestations (dactylitis, enthesitis) of PsA (Nash, 2017; Coates, 2017; Nash, 2018).

Secukinumab (FUTURE 1–5) continued to show efficacy in reducing signs and symptoms of arthritis as well as skin disease and extra-articular musculoskeletal manifestations (enthesitis, dactylitis) and inhibited radiographic progression when compared with placebo in NSAID-IR, csDMARD-IR and TNF-IR patients (Nash, 2018; Kivitz, 2018; Mease, 2018; Kavanaugh, 2016; van der Heijde, 2016; McInnes, 2017).

 

bDMARDs targeting IL-23-p19

Two trials, investigating molecules targeting the p19 subunit of IL-23, guselkumab (low RoB) and risankizumab (at the time of Kerschbaumer, 2020, this was a conference abstract), were included. Guselkumab was superior compared with placebo in reducing arthritis signs and symptoms, as well as enthesitis and dactylitis (Deodhar, 2018). Risankizumab improved arthritis and skin symptoms significantly more than placebo, but there was no clear difference between the different dosing intervals and no significant difference versus placebo in improving dactylitis, enthesitis or physical function (Abstracts: Mease, 2017; Mease, 2018. Corresponding, now published articles: Kristensen, 2022; Kristensen, 2023; Östör, 2022; Östör, 2023).

 

Other bDMARDs

In an open-label RCT (high RoB) on patients with primary entheseal disease but unbalanced baseline characteristics, ustekinumab (UST; anti-IL12/23) was reported to be superior to TNFi therapy in resolving enthesitis (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada Enthesitis Index, SPARCC=0 at week 24: UST 73.9% vs TNFi 41.7%, p=0.018) and skin disease (PASI100 at week 24: UST 59% vs TNFi 29%, p=0.039). No differences in resolving arthritis disease activity were observed between the groups (Araujo, 2019).

A study on abatacept (anti-CD80/86) in patients with PsA with previous IR to csDMARDs or TNFis showed significant but only modest efficacy compared with placebo for musculoskeletal (see Table 2, Kerschbaumer, 2020) and skin manifestations, but was not effective regarding physical function. More patients in the abatacept arm showed radiographic non-progression at week 24 compared with placebo (42.7% vs 32.7%, nominal p=0.034), while the mean change of structural damage appeared similar between the groups (0.30 vs 0.35 at week 24 for abatacept and placebo, respectively (Mease, 2017).

ABT-122 (a dual variable domain immunoglobulin directed against TNF and IL-17) was investigated in a 12-week phase II study in MTX-IR patients. ABT-122 was superior to placebo at both doses (120mg and 240mg), showing similar ACR20 responses compared with ADA (table 2, Kerschbaumer, 2020); the 240mg dose showed significantly higher efficacy compared with placebo and ADA in ACR50 and ACR70 responses. PASI75 and PASI90 responses were similar to ADA and significantly higher in the ABT-122 group compared with placebo (Mease, 2018).

IL-6 inhibition through clazakizumab showed only modest efficacy compared with placebo, with no clear dose response and no difference in skin outcomes in a phase II trial (Mease, 2016).

Detailed results of non-TNFi bDMARDs are shown in table 2 (Kerschbaumer, 2020).

 

Safety

Cohort and case–control studies

Kerschbaumer (2020) described that bDMARD therapy was associated with an increased risk of infection (OR 1.7 vs no bDMARD; 95% CI 1.33 to 2.18), while csDMARD therapy was not (OR vs no csDMARD 1.15; 95%CI 0.91 to 1.47) (Haddad, 2016). A study investigating the risk of herpes zoster found a significantly increased risk in patients treated with glucocorticoids (HR 1.08; 95%CI 1.04 to 1.13) and TNFi+csDMARD combination therapy (HR 2.37; 95% CI 1.32 to 4.22), but not with either csDMARD or TNFi monotherapy (Zisman, 2016). Influenza vaccination was safe and effective in inducing immune responses in patients with PsA receiving TNFi and/or csDMARD treatment (Polachek, 2015).

 

A large cohort study from the UK using a medical record database found a higher incidence of major adverse cardiac events (MACE) in patients with PsA without DMARD prescription (HR 1.24; 95%CI 1.03 to 1.49), while patients with PsA with DMARD prescription did not show a significantly higher incidence (HR 1.17; 95%CI 0.95 to 1.46) when compared with matched control patients (without the diagnosis of psoriasis, PsA or rheumatoid arthritis and without DMARD prescription) (Ogdie, 2015). Eder et al (Eder, 2016) investigated the incidence of cardiovascular events in a large PsA clinic and found no difference in MACE between TNFi versus MTX versus untreated patients with PsA, and further no increased incidence in patients treated with glucocorticoids or NSAIDs. Another cohort study from a UK register found a significantly higher incidence rate of MACE in patients receiving glucocorticoids (incident rate ratio (IRR): 4.95; 95% CI 2.04 to 12.01) as compared with patients receiving DMARDs (MTX, salazopyrine, bDMARDs: IRR 1.31, 95%CI 0.99 to 1.73; leflunomide, azathioprine: IRR 0.71, 95%CI 0.23 to 2.21) and patients with PsA without drug prescription (reference group) (Li, 2015).

 

No increased risk of cancer (risk ratio of TNFi-treated vs TNFi-naive: 0.9, 95%CI 0.7 to 1.1) was found in a study combining two large population-based registries from Sweden (ARTIS) and Denmark (DANBIO) (Hellgren, 2017). A small Italian longitudinal cohort study investigated the incidence of malignancies and found no increased risk of malignancy occurrence in patients receiving TNFi therapy compared with csDMARD-treated patients after adjusting for conventional risk factors (Costa, 2016).

 

TNFi treatment did not lead to an increased risk for development of multiple sclerosis in an analysis of the Danish DANBIO registry (standardised incidence ratio (SIR): 1.45; 95%CI 0.20 to 10.3) (Dreyer, 2016). No new safety signals were found in a study investigating infusion reactions in a large cohort of patients receiving INF irrespective of the indication (Choquette, 2015).

 

Adverse events of special interest of RCTs and long-term extension

IXE showed increased rates of injection site reactions as compared with control arms (SPIRIT-P1: placebo 4.7% vs IXE Q4W 24.3% vs IXE Q2W 26.5% vs ADA 5.9%; SPIRIT-P2: PLC 4% vs IXE Q4W 11% vs IXE Q2W 24%) at week 24. Candida infections were observed in patients treated with IXE (SPIRIT-P1: PLC and ADA 0 vs 2 cases receiving IXE; SPIRIT-P2: PLC 0 vs IXE 8 (3%) cases) (Chandran, 2018; Orbai, 2018). During the placebo-controlled period, no incident case of inflammatory bowel disease (IBD) occurred (Mease, 2017; Nash, 2017). However, one event of IBD occurred after week 108 in SPIRIT-P2. In an LTE of a phase II study investigating brodalumab (IL-17 receptor inhibitor), 11 cases of oral candidiasis, 1 report of suicidal ideation and 1 case of neutropaenia were observed (Genovese, 2015).

 

No new safety signals were observed in studies investigating APR, with nausea and diarrhoea more commonly occurring in treatment groups as compared with placebo (Cutolo, 2016; Edwards, 2015; Wells, 2018; Nash, 2018; Kavanaugh, 2015). In ACTIVE two patients treated with APR experienced an adverse event of depression during the placebo-controlled period and another two during the extension APR-exposure period (Nash, 2018).

 

IL-6 inhibition with clazakizumab did not show new safety signals compared with IL-6R inhibitors.

During the treatment period of guselkumab (IL-23-p19i), most adverse events were mild and similar compared with placebo (Deodhar, 2018). One adjudicated major cardiovascular event (MACE) occurred in a patient receiving risankizumab (IL-23-p19i), and two cases of depression, with none on placebo (Mease, 2018).

 

No new unexpected safety events were identified in LTEs of studies investigating UST and certolizumab-pegol (Kavanaugh, 2015; van der Heijde, 2018).

 

Level of evidence of the literature

Outcomes were only descripted narratively, and the level of evidence was not evaluated. Therefore, no GRADE conclusion could be drawn.

To answer the clinical question, the 2019 update of the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) guideline for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies (Gossec, 2020) was used. In this module we refer to a systematic review that informed the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis (Kerschbaumer, 2020). The PICO stated in the systematic review of (Kerschbaumer, 2020) is stated below.

 

What are the benefits/harms of treatment with bDMARDs vs. control therapy in adults with PsA?

 

P: population Adult Patients with PsA
I: intervention bDMARDs: all formulations and duration (biosimilars included): anakinra (ANA), infliximab (INF), etanercept (ETN), adalimumab (ADA), golimumab (GOL), certolizumab pegol (CZP), rituximab (RTX), ofatumumab (OFA), abatacept (ABA), tocilizumab (TCZ), sarilumab (SAR), sirukumab (SKM), ocrelizumab (OKM), tabalumab (TBM), olokizumab (OLO), clazakizumab (CZK), pateclizumab (PZK), ixekizumab (IXE), brodalumab (BLM), guselkumab (GLM), ustekinumab (UKM), mavrilimumab (MAV), combination therapy
C: comparator Placebo, bDMARD, (another) csDMARD, tsDMARDs, NSAIDs, glucocorticoids, combination therapy, none for safety studies (if population-based incidence rates are reported)
O: outcome
  • ACR 20/50/70 responses
  • DAPSA / DAPSA remission and low disease activity
  • Minimum disease activity/ very low disease activity
  • EULAR responses (EULAR good or moderate response; EULAR moderate response)
  • Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC)
  • Psoriasis Arthritis Impact of Disease Questionnaire (PSAID)
  • PASI 75, PASI 90, PASI 100
  • Structural damage: PsA modified Sharp van der Heijde score
  • Serious adverse events (number and rate)
  • Withdrawals due to AEs
  • Serious infections
  • Tuberculosis
  • Malignancies (lymphoma, non-melanoma skin-cancer, melanoma, solid tumors, other haematological malignancies, unspecified)
  • Skin exacerbation
  • Major Adverse Cardiac Events (MACE)
  • Demyelinating disease
  • Herpes zoster
  • Venous thromboembolic events
  • Gastrointestinal adverse events / toxicities, including
  • IBD
  • Depression
  • Suicide attempt / suicide

 

Relevant outcome measures

De guideline development group did not consider critical nor important outcome measures.

 

Search and select (Methods)

In Kerschbaumer (2020), the databases Medline, Embase and the Cochrane CENTRAL databases were searched with relevant search terms from 1 January 2015 and 21 December 2018. Studies were selected based on the following criteria:

Participants: adult (≥18 years) PsA patients classified according to the Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) or Moll and Wright criteria. Eligible patients were naïve patients for csDMARDs or insufficient responders (IR) to NSAIDs who were eligible for csDMARD treatment; csDMARD-IR patients; bDMARD-IR patients; and csDMARD+bDMARD IR mixed populations;

Study design: randomized controlled trials (blinded RCTs or open-label trials), cohort and case–control studies.

 

Results

A total of 5528 records were identified by Kerschbaumer (2020) in the systematic search. 181 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 125 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods, Kerschbaumer (2020)), and 56 studies were included in the analysis to inform the EULAR recommendations. In this module 25 studies were included in the analysis of the literature as these studies studied bDMARDs. Important study characteristics and risk of bias tables are shown in the supplementary file of the publication (Kerschbaumer, 2020).

  1. Araujo EG, Englbrecht M, Hoepken S, Finzel S, Kampylafka E, Kleyer A, Bayat S, Schoenau V, Hueber A, Rech J, Schett G. Effects of ustekinumab versus tumor necrosis factor inhibition on enthesitis: Results from the enthesial clearance in psoriatic arthritis (ECLIPSA) study. Semin Arthritis Rheum. 2019 Feb;48(4):632-637. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.05.011. Epub 2018 Jun 13. PMID: 30037432.
  2. Blauvelt A, Reich K, Tsai TF, Tyring S, Vanaclocha F, Kingo K, Ziv M, Pinter A, Vender R, Hugot S, You R, Milutinovic M, Thaçi D. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate-to-severe plaque psoriasis up to 1 year: Results from the CLEAR study. J Am Acad Dermatol. 2017 Jan;76(1):60-69.e9. doi: 10.1016/j.jaad.2016.08.008. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27663079.
  3. Burmester GR, Curtis JR, Yun H, FitzGerald O, Winthrop KL, Azevedo VF, Rigby WFC, Kanik KS, Wang C, Biswas P, Jones T, Palmetto N, Hendrikx T, Menon S, Rojo R. An Integrated Analysis of the Safety of Tofacitinib in Psoriatic Arthritis across Phase III and Long-Term Extension Studies with Comparison to Real-World Observational Data. Drug Saf. 2020 Apr;43(4):379-392. doi: 10.1007/s40264-020-00904-9. PMID: 32006348; PMCID: PMC7105422.
  4. Chandran V, van der Heijde D, Fleischmann RM, Lespessailles E, Helliwell PS, Kameda H, Burgos-Vargas R, Erickson JS, Rathmann SS, Sprabery AT, Birt JA, Shuler CL, Gallo G. Ixekizumab treatment of biologic-naïve patients with active psoriatic arthritis: 3-year results from a phase III clinical trial (SPIRIT-P1). Rheumatology (Oxford). 2020 Oct 1;59(10):2774-2784. doi: 10.1093/rheumatology/kez684. PMID: 32031665; PMCID: PMC7516094.
  5. Choquette D, Faraawi R, Chow A, Rodrigues J, Bensen WJ, Nantel F. Incidence and Management of Infusion Reactions to Infliximab in a Prospective Real-world Community Registry. J Rheumatol. 2015 Jul;42(7):1105-11. doi: 10.3899/jrheum.140538. Epub 2015 Jun 15. PMID: 26077415.
  6. Coates LC, Corp N, van der Windt DA, O'Sullivan D, Soriano ER, Kavanaugh A. GRAPPA Treatment Recommendations: 2021 Update. J Rheumatol. 2022 Jun;49(6 Suppl 1):52-54. doi: 10.3899/jrheum.211331. Epub 2022 Mar 15. PMID: 35293339.
  7. Coates LC, Kishimoto M, Gottlieb A, Shuler CL, Lin CY, Lee CH, Mease PJ. Ixekizumab efficacy and safety with and without concomitant conventional disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) in biologic DMARD (bDMARD)-naïve patients with active psoriatic arthritis (PsA): results from SPIRIT-P1. RMD Open. 2017 Dec 22;3(2):e000567. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000567. PMID: 29299340; PMCID: PMC5743900.
  8. Costa L, Caso F, Del Puente A, Di Minno MN, Peluso R, Scarpa R. Incidence of Malignancies in a Cohort of Psoriatic Arthritis Patients Taking Traditional Disease Modifying Antirheumatic Drug and Tumor Necrosis Factor Inhibitor Therapy: An Observational Study. J Rheumatol. 2016 Dec;43(12):2149-2154. doi: 10.3899/jrheum.160542. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27633825.
  9. Coates LC, Gossec L, Theander E, Bergmans P, Neuhold M, Karyekar CS, Shawi M, Noël W, Schett G, McInnes IB. Efficacy and safety of guselkumab in patients with active psoriatic arthritis who are inadequate responders to tumour necrosis factor inhibitors: results through one year of a phase IIIb, randomised, controlled study (COSMOS). Ann Rheum Dis. 2022 Mar;81(3):359-369. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220991. Epub 2021 Nov 24. PMID: 34819273; PMCID: PMC8862038.
  10. Cutolo M, Myerson GE, Fleischmann RM, Lioté F, Díaz-González F, Van den Bosch F, Marzo-Ortega H, Feist E, Shah K, Hu C, Stevens RM, Poder A. A Phase III, Randomized, Controlled Trial of Apremilast in Patients with Psoriatic Arthritis: Results of the PALACE 2 Trial. J Rheumatol. 2016 Sep;43(9):1724-34. doi: 10.3899/jrheum.151376. Epub 2016 Jul 15. PMID: 27422893.
  11. Deodhar A, Gottlieb AB, Boehncke WH, Dong B, Wang Y, Zhuang Y, Barchuk W, Xu XL, Hsia EC; CNTO1959PSA2001 Study Group. Efficacy and safety of guselkumab in patients with active psoriatic arthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 study. Lancet. 2018 Jun 2;391(10136):2213-2224. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30952-8. Epub 2018 Jun 1. PMID: 29893222.
  12. Dreyer L, Magyari M, Laursen B, Cordtz R, Sellebjerg F, Locht H. Risk of multiple sclerosis during tumour necrosis factor inhibitor treatment for arthritis: a population-based study from DANBIO and the Danish Multiple Sclerosis Registry. Ann Rheum Dis. 2016 Apr;75(4):785-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208490. Epub 2015 Dec 23. PMID: 26698850.
  13. Eder L, Wu Y, Chandran V, Cook R, Gladman DD. Incidence and predictors for cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2016 Sep;75(9):1680-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207980. Epub 2015 Oct 22. PMID: 26493817.
  14. Edwards CJ, Blanco FJ, Crowley J, Birbara CA, Jaworski J, Aelion J, Stevens RM, Vessey A, Zhan X, Bird P. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, in patients with psoriatic arthritis and current skin involvement: a phase III, randomised, controlled trial (PALACE 3). Ann Rheum Dis. 2016 Jun;75(6):1065-73. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207963. Epub 2016 Jan 20. PMID: 26792812; PMCID: PMC4893110.
  15. Genovese MC, Mease PJ, Greenwald M, Ritchlin CT, Beaulieu A, Deodhar AA, Newmark R, Feng J, Erondu N, Nirula A. Two-Year Clinical Response to Brodalumab, an Anti-Interleukin-17 Receptor Antibody, in Patients with Psoriatic Arthritis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2015; 67 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/two-year-clinical-response-to-brodalumab-an-anti-interleukin-17-receptor-antibody-in-patients-with-psoriatic-arthritis/. Accessed August 14, 2023.
  16. Glintborg B, Sørensen IJ, Loft AG, Lindegaard H, Linauskas A, Hendricks O, Hansen IMJ, Jensen DV, Manilo N, Espesen J, Klarlund M, Grydehøj J, Dieperink SS, Kristensen S, Olsen JS, Nordin H, Chrysidis S, Dalsgaard Pedersen D, Sørensen MV, Andersen LS, Grøn KL, Krogh NS, Pedersen L, Hetland ML; all departments of rheumatology in Denmark. A nationwide non-medical switch from originator infliximab to biosimilar CT-P13 in 802 patients with inflammatory arthritis: 1-year clinical outcomes from the DANBIO registry. Ann Rheum Dis. 2017 Aug;76(8):1426-1431. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210742. Epub 2017 May 4. PMID: 28473425.
  17. Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, de Wit M, McInnes I, Dougados M, Primdahl J, McGonagle DG, Aletaha D, Balanescu A, Balint PV, Bertheussen H, Boehncke WH, Burmester GR, Canete JD, Damjanov NS, Kragstrup TW, Kvien TK, Landewé RBM, Lories RJU, Marzo-Ortega H, Poddubnyy D, Rodrigues Manica SA, Schett G, Veale DJ, Van den Bosch FE, van der Heijde D, Smolen JS. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700-712. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217159. PMID: 32434812; PMCID: PMC7286048.
  18. Haddad A, Li S, Thavaneswaran A, Cook RJ, Chandran V, Gladman DD. The Incidence and Predictors of Infection in Psoriasis and Psoriatic Arthritis: Results from Longitudinal Observational Cohorts. J Rheumatol. 2016 Feb;43(2):362-6. doi: 10.3899/jrheum.140067. Epub 2016 Jan 15. PMID: 26773102.
  19. van der Heijde D, Deodhar A, FitzGerald O, Fleischmann R, Gladman D, Gottlieb AB, Hoepken B, Bauer L, Irvin-Sellers O, Khraishi M, Peterson L, Turkiewicz A, Wollenhaupt J, Mease PJ. 4-year results from the RAPID-PsA phase 3 randomised placebo-controlled trial of certolizumab pegol in psoriatic arthritis. RMD Open. 2018 Mar 14;4(1):e000582. doi: 10.1136/rmdopen-2017-000582. Erratum in: RMD Open. 2018 Mar 26;4(1): PMID: 29556416; PMCID: PMC5856919.
  20. Heijde DVD, Okada M, Lee C, et al. OP0221?Radiographic progression of structural joint damage in patients with active psoriatic arthritis treated with ixekizumab over 52 weeksAnnals of the Rheumatic Diseases 2017;76:144-145.
  21. van der Heijde D, Landewé RB, Mease PJ, McInnes IB, Conaghan PG, Pricop L, Ligozio G, Richards HB, Mpofu S. Brief Report: Secukinumab Provides Significant and Sustained Inhibition of Joint Structural Damage in a Phase III Study of Active Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Aug;68(8):1914-21. doi: 10.1002/art.39685. PMID: 27014997; PMCID: PMC5129532.
  22. Hellgren K, Dreyer L, Arkema EV, Glintborg B, Jacobsson LT, Kristensen LE, Feltelius N, Hetland ML, Askling J; ARTIS Study Group, For the DANBIO Study Group. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature review for . Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):105-111. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209270. Epub 2016 May 4. PMID: 27147709.
  23. Jørgensen KK, Olsen IC, Goll GL, Lorentzen M, Bolstad N, Haavardsholm EA, Lundin KEA, Mørk C, Jahnsen J, Kvien TK; NOR-SWITCH study group. Switching from originator infliximab to biosimilar CT-P13 compared with maintained treatment with originator infliximab (NOR-SWITCH): a 52-week, randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet. 2017 Jun 10;389(10086):2304-2316. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30068-5. Epub 2017 May 11. Erratum in: Lancet. 2017 Jun 10;389(10086):2286. PMID: 28502609.
  24. Kavanaugh A, Puig L, Gottlieb AB, Ritchlin C, Li S, Wang Y, Mendelsohn AM, Song M, Zhu Y, Rahman P, McInnes IB; PSUMMIT 1 Study Group. Maintenance of Clinical Efficacy and Radiographic Benefit Through Two Years of Ustekinumab Therapy in Patients With Active Psoriatic Arthritis: Results From a Randomized, Placebo-Controlled Phase III Trial. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 Dec;67(12):1739-49. doi: 10.1002/acr.22645. PMID: 26097039; PMCID: PMC5063124.
  25. Kavanaugh A, Husni ME, Harrison DD, Kim L, Lo KH, Leu JH, Hsia EC. Safety and Efficacy of Intravenous Golimumab in Patients With Active Psoriatic Arthritis: Results Through Week Twenty-Four of the GO-VIBRANT Study. Arthritis Rheumatol. 2017 Nov;69(11):2151-2161. doi: 10.1002/art.40226. PMID: 28805045; PMCID: PMC5765449.
  26. Kavanaugh A, Mease PJ, Gomez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman DD, Hochfeld M, Teng LL, Schett G, Lespessailles E, Hall S. Longterm (52-week) results of a phase III randomized, controlled trial of apremilast in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2015 Mar;42(3):479-88. doi: 10.3899/jrheum.140647. Epub 2015 Jan 15. PMID: 25593233.
  27. Kavanaugh A, McInnes IB, Mease PJ, Hall S, Chinoy H, Kivitz AJ, Wang Z, Mpofu S. Efficacy of Subcutaneous Secukinumab in Patients with Active Psoriatic Arthritis Stratified by Prior Tumor Necrosis Factor Inhibitor Use: Results from the Randomized Placebo-controlled FUTURE 2 Study. J Rheumatol. 2016 Sep;43(9):1713-7. doi: 10.3899/jrheum.160275. Epub 2016 Jun 15. PMID: 27307536.
  28. Kerschbaumer A, Smolen JS, Dougados M, de Wit M, Primdahl J, McInnes I, van der Heijde D, Baraliakos X, Falzon L, Gossec L. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research for the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):778-786. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217163. Epub 2020 May 7. PMID: 32381564.
  29. Kivitz AJ, Papp K, Devani A, Pinter A, Sinclair R, Ziv M, Caminis J, Kelleher C, Tang H, Finck B. Randomized, Double-Blind Study Comparing Chs-0214 with Etanercept (Enbrel) in Patients with Psoriasis and Psoriatic Arthritis [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/randomized-double-blind-study-comparing-chs-0214-with-etanercept-enbrel-in-patients-with-psoriasis-and-psoriatic-arthritis/. Accessed August 14, 2023.
  30. Kristensen LE, Lie E, Jacobsson LT, Christensen R, Mease PJ, Bliddal H, Geborek P. Effectiveness and Feasibility Associated with Switching to a Second or Third TNF Inhibitor in Patients with Psoriatic Arthritis: A Cohort Study from Southern Sweden. J Rheumatol. 2016 Jan;43(1):81-7. doi: 10.3899/jrheum.150744. Epub 2015 Dec 1. PMID: 26628604.
  31. Kristensen L, Keiserman M, Papp K, et al. Efficacy and safety of risankizumab for active psoriatic arthritis: 24-week results from the randomized, double-blind, phase 3 KEEPsAKE 1 trial Ann Rheum Dis 2022; 81(2):225-231. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221019. Epub 2021 Dec 15.
  32. Kristensen L, Keiserman M, Papp K, et al. Efficacy and safety of risankizumab for active psoriatic arthritis: 52-week results from the KEEPsAKE 1 study Rheumatology 2023; 62(6):2113-2121 https://doi.org/10.1093/rheumatology/keac607 Epub 2022 Oct 25
  33. Li L, Hagberg KW, Peng M, Shah K, Paris M, Jick S. Rates of Cardiovascular Disease and Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Psoriatic Arthritis Compared to Patients Without Psoriatic Arthritis. J Clin Rheumatol. 2015 Dec;21(8):405-10. doi: 10.1097/RHU.0000000000000306. PMID: 26406567; PMCID: PMC4654263.
  34. McInnes IB, Asahina A, Coates LC, Landewé R, Merola JF, Ritchlin CT, Tanaka Y, Gossec L, Gottlieb AB, Warren RB, Ink B. Bimekizumab in patients with psoriatic arthritis, naive to biologic treatment: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial (BE OPTIMAL). The Lancet. 2023 Jan 7;401(10370):25-37.
  35. McInnes IB, Rahman P, Gottlieb AB, Hsia EC, Kollmeier AP, Xu XL, Jiang Y, Sheng S, Shawi M, Chakravarty SD, van der Heijde D, Mease PJ. Long-Term Efficacy and Safety of Guselkumab, a Monoclonal Antibody Specific to the p19 Subunit of Interleukin-23, Through Two?Years: Results From a Phase III, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study Conducted in Biologic-Naive Patients With Active Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2022 Mar;74(3):475-485. doi: 10.1002/art.42010. Epub 2022 Feb 7. PMID: 34719872; PMCID: PMC9305108.
  36. McInnes IB, Mease PJ, Ritchlin CT, Rahman P, Gottlieb AB, Kirkham B, Kajekar R, Delicha EM, Pricop L, Mpofu S. Secukinumab sustains improvement in signs and symptoms of psoriatic arthritis: 2 year results from the phase 3 FUTURE 2 study. Rheumatology (Oxford). 2017 Nov 1;56(11):1993-2003. doi: 10.1093/rheumatology/kex301. PMID: 28968735; PMCID: PMC5850284.
  37. Mease P, Coates LC, Helliwell PS, Stanislavchuk M, Rychlewska-Hanczewska A, Dudek A, Abi-Saab W, Tasset C, Meuleners L, Harrison P, Besuyen R, Van der Aa A, Mozaffarian N, Greer JM, Kunder R, Van den Bosch F, Gladman DD. Efficacy and safety of filgotinib, a selective Janus kinase 1 inhibitor, in patients with active psoriatic arthritis (EQUATOR): results from a randomised, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet. 2018 Dec 1;392(10162):2367-2377. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32483-8. Epub 2018 Oct 22. PMID: 30360969.
  38. Mease PJ, Gladman DD, Collier DH, Ritchlin CT, Helliwell PS, Liu L, Kricorian G, Chung JB. Etanercept and Methotrexate as Monotherapy or in Combination for Psoriatic Arthritis: Primary Results From a Randomized, Controlled Phase III Trial. Arthritis Rheumatol. 2019 Jul;71(7):1112-1124. doi: 10.1002/art.40851. Epub 2019 May 28. PMID: 30747501; PMCID: PMC6618246.
  39. Mease PJ, van der Heijde D, Ritchlin CT, Okada M, Cuchacovich RS, Shuler CL, Lin CY, Braun DK, Lee CH, Gladman DD; SPIRIT-P1 Study Group. Ixekizumab, an interleukin-17A specific monoclonal antibody, for the treatment of biologic-naive patients with active psoriatic arthritis: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled and active (adalimumab)-controlled period of the phase III trial SPIRIT-P1. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):79-87. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209709. Epub 2016 Aug 23. PMID: 27553214; PMCID: PMC5264219.
  40. Mease P, van der Heijde D, Landewé R, Mpofu S, Rahman P, Tahir H, Singhal A, Boettcher E, Navarra S, Meiser K, Readie A, Pricop L, Abrams K. Secukinumab improves active psoriatic arthritis symptoms and inhibits radiographic progression: primary results from the randomised, double-blind, phase III FUTURE 5 study. Ann Rheum Dis. 2018 Jun;77(6):890-897. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212687. Epub 2018 Mar 17. PMID: 29550766; PMCID: PMC5965348.
  41. Mease P, Kellner H, Morita A, et al. Efficacy and safety results from a phase 2 trial of risankizumab, a selective IL-23p19 inhibitor, in patients with active psoriatic arthritis. Arthritis rheumatol 2017; 69.
  42. Mease P, Kellner H, Morita A, et al. OP0307?Efficacy and safety of risankizumab, a selective il-23p19 inhibitor, in patients with active psoriatic arthritis over 24 weeks: results from a phase 2 trial Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:200-201.
  43. Mease PJ, Gottlieb AB, van der Heijde D, FitzGerald O, Johnsen A, Nys M, Banerjee S, Gladman DD. Efficacy and safety of abatacept, a T-cell modulator, in a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III study in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Sep;76(9):1550-1558. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210724. Epub 2017 May 4. PMID: 28473423; PMCID: PMC5561378.
  44. Mease PJ, Genovese MC, Weinblatt ME, Peloso PM, Chen K, Othman AA, Li Y, Mansikka HT, Khatri A, Wishart N, Liu J. Phase II Study of ABT-122, a Tumor Necrosis Factor- and Interleukin-17A-Targeted Dual Variable Domain Immunoglobulin, in Patients With Psoriatic Arthritis With an Inadequate Response to Methotrexate. Arthritis Rheumatol. 2018 Nov;70(11):1778-1789. doi: 10.1002/art.40579. PMID: 29855175; PMCID: PMC6221045.
  45. Mease PJ, Gottlieb AB, Berman A, Drescher E, Xing J, Wong R, Banerjee S. The Efficacy and Safety of Clazakizumab, an Anti-Interleukin-6 Monoclonal Antibody, in a Phase IIb Study of Adults With Active Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Sep;68(9):2163-73. doi: 10.1002/art.39700. PMID: 27059799.
  46. Mease PJ, Smolen JS, Behrens F, Nash P, Leage SL, Li L, Tahir H, Gooderham M, Krishnan E, Liu-Seifert H, Emery P. A head-to-head comparison of the efficacy and safety of ixekizumab and adalimumab in biological-naïve patients with active psoriatic arthritis: 24-week results of a randomised, open-label, blinded-assessor trial. Annals of the rheumatic diseases. 2020 Jan 1;79(1):123-31. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215386
  47. Merola JF, Landewé R, McInnes IB, Mease PJ, Ritchlin CT, Tanaka Y, Asahina A, Behrens F, Gladman DD, Gossec L, Gottlieb AB. Bimekizumab in patients with active psoriatic arthritis and previous inadequate response or intolerance to tumour necrosis factor-? inhibitors: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial (BE COMPLETE). The Lancet. 2023 Jan 7;401(10370):38-48.
  48. Nash P, Ohson K, Walsh J, Delev N, Nguyen D, Teng L, Gómez-Reino JJ, Aelion JA; ACTIVE investigators. Early and sustained efficacy with apremilast monotherapy in biological-naïve patients with psoriatic arthritis: a phase IIIB, randomised controlled trial (ACTIVE). Ann Rheum Dis. 2018 May;77(5):690-698. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211568. Epub 2018 Jan 17. PMID: 29343507; PMCID: PMC5909747.
  49. Nash P, Behrens F, Orbai AM, Rathmann SS, Adams DH, Benichou O, Deodhar A. Ixekizumab is efficacious when used alone or when added to conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) in patients with active psoriatic arthritis and previous inadequate response or intolerance to tumour necrosis factor inhibitors. RMD Open. 2018 Sep 7;4(2):e000692. doi: 10.1136/rmdopen-2018-000692. Erratum in: RMD Open. 2019 Feb 18;5(1):e000692corr1. PMID: 30233812; PMCID: PMC6135452.
  50. Nash P, Kirkham B, Okada M, Rahman P, Combe B, Burmester GR, Adams DH, Kerr L, Lee C, Shuler CL, Genovese M; SPIRIT-P2 Study Group. Ixekizumab for the treatment of patients with active psoriatic arthritis and an inadequate response to tumour necrosis factor inhibitors: results from the 24-week randomised, double-blind, placebo-controlled period of the SPIRIT-P2 phase 3 trial. Lancet. 2017 Jun 10;389(10086):2317-2327. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31429-0. Epub 2017 May 24. PMID: 28551073.
  51. Nash P, Mease PJ, McInnes IB, Rahman P, Ritchlin CT, Blanco R, Dokoupilova E, Andersson M, Kajekar R, Mpofu S, Pricop L; FUTURE 3 study group. Efficacy and safety of secukinumab administration by autoinjector in patients with psoriatic arthritis: results from a randomized, placebo-controlled trial (FUTURE 3). Arthritis Res Ther. 2018 Mar 15;20(1):47. doi: 10.1186/s13075-018-1551-x. PMID: 29544534; PMCID: PMC5856314.
  52. Ogdie A, Yu Y, Haynes K, Love TJ, Maliha S, Jiang Y, Troxel AB, Hennessy S, Kimmel SE, Margolis DJ, Choi H, Mehta NN, Gelfand JM. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis. 2015 Feb;74(2):326-32. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205675. Epub 2014 Oct 28. PMID: 25351522; PMCID: PMC4341911.
  53. Orbai AM, Gratacós J, Turkiewicz A, Hall S, Dokoupilova E, Combe B, Nash P, Gallo G, Bertram CC, Gellett AM, Sprabery AT, Birt J, Macpherson L, Geneus VJ, Constantin A. Efficacy and Safety of Ixekizumab in Patients with Psoriatic Arthritis and Inadequate Response to TNF Inhibitors: 3-Year Follow-Up (SPIRIT-P2). Rheumatol Ther. 2021 Mar;8(1):199-217. doi: 10.1007/s40744-020-00261-0. Epub 2020 Dec 5. PMID: 33278016; PMCID: PMC7991062.
  54. Östör A, Van den Bosch F, Papp K, et al. Efficacy and safety of risankizumab for active psoriatic arthritis: 24-week results from the randomised, double-blind, phase 3 KEEPsAKE 2 trial. Ann Rheum Dis 2022; 81(3):351-358 doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221048. Epub 2021 Nov 23.
  55. Östör A, Van den Bosch F, Papp K, et al. Efficacy and safety of risankizumab for active psoriatic arthritis: 52-week results from the KEEPsAKE 2 study Rheumatology 2023; 62(6): 2122-2129. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keac605 Epub 2022 Oct 25
  56. Papp KA, Blauvelt A, Bukhalo M, Gooderham M, Krueger JG, Lacour JP, Menter A, Philipp S, Sofen H, Tyring S, Berner BR, Visvanathan S, Pamulapati C, Bennett N, Flack M, Scholl P, Padula SJ. Risankizumab versus Ustekinumab for Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis. N Engl J Med. 2017 Apr 20;376(16):1551-1560. doi: 10.1056/NEJMoa1607017. PMID: 28423301.
  57. Polachek A, Korobko U, Mader-Balakirski N, Arad U, Levartovsky D, Kaufman I, Anouk M, Litinsky I, Wigler I, Mendelson E, Paran D, Matz H, Caspi D, Mandelboim M, Elkayam O. Immunogenicity and safety of vaccination against seasonal 2012 influenza virus among patients with psoriatic arthritis and psoriasis. Clin Exp Rheumatol. 2015 Mar-Apr;33(2):181-6. Epub 2015 Feb 18. PMID: 25738420.
  58. Ramiro S, Smolen JS, Landewé R, van der Heijde D, Dougados M, Emery P, de Wit M, Cutolo M, Oliver S, Gossec L. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature review for the 2015 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):490-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208466. Epub 2015 Dec 11. PMID: 26660203.
  59. Reich K, Armstrong AW, Foley P, Song M, Wasfi Y, Randazzo B, Li S, Shen YK, Gordon KB. Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the treatment of patients with moderate to severe psoriasis with randomized withdrawal and retreatment: Results from the phase III, double-blind, placebo- and active comparator-controlled VOYAGE 2 trial. J Am Acad Dermatol. 2017 Mar;76(3):418-431. doi: 10.1016/j.jaad.2016.11.042. Epub 2017 Jan 2. PMID: 28057361.
  60. Smolen JS, Mease P, Tahir H, Schulze-Koops H, De La Torre I, Li L, Hojnik M, Sapin C, Okada M, Caporali R, Gratacós J. Multicentre, randomised, open-label, parallel-group study evaluating the efficacy and safety of ixekizumab versus adalimumab in patients with psoriatic arthritis naïve to biological disease-modifying antirheumatic drug: final results by week 52. Annals of the rheumatic diseases. 2020 Oct 1;79(10):1310-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217372
  61. Wells AF, Edwards CJ, Kivitz AJ, Bird P, Nguyen D, Paris M, Teng L, Aelion JA. Apremilast monotherapy in DMARD-naive psoriatic arthritis patients: results of the randomized, placebo-controlled PALACE 4 trial. Rheumatology (Oxford). 2018 Jul 1;57(7):1253-1263. doi: 10.1093/rheumatology/key032. PMID: 29635379; PMCID: PMC6014136.
  62. Zisman D, Bitterman H, Shalom G, Feldhamer I, Comanesther D, Batat E, Greenberg-Dotan S, Cohen S, Cohen AD. Psoriatic arthritis treatment and the risk of herpes zoster. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):131-5. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205148. Epub 2014 Sep 26. PMID: 25261573.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-02-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met artritis psoriatica (PsA).

 

Werkgroep

  • Dr. E.A.M. Mahler (voorzitter), reumatoloog-epidemioloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
  • Mw. J. van der Aa, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
  • Drs. E.W.F. Blaas, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, V&VN.
  • Prof Dr. B. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
  • Dr. F. van Gaalen, reumatoloog, werkzaam in Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
  • Dr. M. Kok, reumatoloog, werkzaam in Maasstadziekenhuis, NVR.
  • Dr. E. Leijten, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
  • Drs. W. Uijtendaal, AIOS reumatologie, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
  • Dr. M. Vis, reumatoloog, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVR.
  • Drs. S.L. Wanders, AIOS dermatologie, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVDV.

 Klankbordgroep

  • Drs. M.O Hoogeveen, arts-onderzoeker, NVDV
  • Drs. P.M. Pennings, beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

  • Dr. C.L. Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. E. Mahler, voorzitter van de werkgroep

Reumatoloog

Geen

Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Celgene, Eli Lilly, Novartis, Pfizer

Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn

Dr. F. van Gaalen

Reumatoloog

Geen

Bestuurslid en penningmeester van ASAS. Extern gefinancierd onderzoek door ASAS CLASSIC

ASAS GRAPPA AXIS

Geen restricties

Dr. E. Leijten

Reumatoloog

Geen

Betrokken geweest als onderdeel van het onderzoeksteam in het UMC Utrecht bij de TOFA-PREDICT studie (mede gefinancierd door Pfizer en Health-Holland). Zelf geen projectleidersrol.

Geen restricties

Dr. M. Vis

Reumatoloog

Geen

Advisoryboard: Janssen, UCB, ABBVIE

Sprekersfee: Lilly, Novartis, Pfizer

Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn

Dr. M. Kok

Reumatoloog

Voorzitter DQiRMD (Dutch Quality institute for Rheumatological and Musculoskeletal Diseases)

Lezing en advies: novartis, Janssen, UCB, Pfizer, Abbvie, Galapagos

zie ook transparantieregister.

 

Extern gefinancierd onderzoek "Joint Descicion Support: bevorderen samen beslissen middels dashboard (ZiN)

Joint Skin: onderzoek naar het ontstaan van artritis psoriatica (Novartis heeft het ziekenhuis gefinancierd)

M15: fase 3 trial met upadacitinib bij artritis psoriatica"

 

Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn

Drs. W. Uijtendaal

AIOS reumatologie

Geen

Geen

Geen restricties

Drs. S.L. Wanders

AIOS dermatologie

Geen

Geen

Geen restricties

Prof Dr. B. van den Bemt

Apotheker/klinisch farmacoloog

Geen

Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Eli Lilly, Novartis, UCB, Amgen

Geen restricties

Drs. E. W.F. Blaas

Verpleegkundig specialist

Geen

Geen

Geen restricties

Mw. J. van der Aa

Patiëntvertegenwoordiger

GIDZ (Geriatrie In De Ziekenhuizen) vrijwilliger in Sint Maartenskliniek Ubbergen.

Geen

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module ziekteactiviteit en monitoring

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module NSAIDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module glucocorticoïden

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module csDMARDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module bDMARDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module JAK-remmers

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module PDE4-remmers

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module afbouwen DMARDs

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de internationale richtlijnmodule (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2019) op noodzaak tot update.

 

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale EULAR-richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Volgende:
Janus kinase (JAK)-remmers