bDMARDs - Enthesitis

Beoordeeld: 01-02-2024

Uitgangsvraag

Wat is de optimale behandelstrategie van patiënten met enthesitis en onvoldoende respons op NSAIDs of lokale behandeling met glucocorticoïden?

Aanbeveling

Overweeg een behandeling met een bDMARD bij patiënten met evidente enthesitis en onvoldoende respons op NSAIDs of lokale injecties met glucocorticoïden.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De samenvatting van de literatuur werd overgenomen uit de review (Kerschbaumer, 2020) die de EULAR-richtlijn (Gossec, 2020) informeerde. In de overwegingen ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid is gebruik gemaakt van de tekst uit de EULAR-richtlijn (Gossec, 2020) alsmede van aanvullende literatuur (o.a. de GRAPPA-richtlijn). De aanbeveling is gewijzigd ten opzichte van de eerdere EULAR-richtlijn uit 2015 (Gossec, 2015): zoals in de inleiding beschreven dient er sprake te zijn van een evidente enthesitis.

Effectiviteit

De bDMARDs TNFi, IL-17i en IL-12/23i blijken werkzaam voor de behandeling van patiënten met PsA en enthesitis.

Naast de EULAR-richtlijn is er nog een andere internationale richtlijn (GRAPPA) die de medicamenteuze behandeling van PsA beschrijft (Coates, 2022). Zowel de EULAR-richtlijn alsmede de GRAPPA-richtlijn onderschrijft het bewijs voor het gebruik van een bDMARD. Zoals in de inleiding is beschreven, zijn dit vooral gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies geweest waarbij patiënten met oligo- of polyartritis werden geïncludeerd. Uit deze studies blijkt dat de behandelingen met diverse bDMARDs effectief was ten opzichte van placebo. In de EULAR-richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt tussen de effectiviteit van de verschillende bDMARDs, waarbij expliciet TNFi, IL-17i, of IL-23/23i als opties worden benoemd. De GRAPPA-richtlijn, van recentere datum, maakt geen onderscheid tussen bDMARDs of tsDMARDs (TNFi, IL-23/23i, IL-17i, IL-23i, JAKi, PDE4i).

Conform de richtlijnen van de EULAR en GRAPPA is er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing om een bepaald klasse medicatie (mode-of-action) sterk aan te bevelen als eerste keuze in de behandeling van enthesitis na falen op NSAIDs en/of lokale behandeling met GC.

Additioneel relevant voor de dagelijkse praktijk betreft de resultaten van de SEAM-PsA trial. Deze trial laat zien dat methotrexaat in vergelijking met etanercept een vergelijkbaar effect had op de enthesitis-uitkomstmaat (Mease, 2019). Dit is relevant voor de Nederlandse praktijk omdat methotrexaat in veel gevallen eerst gegeven zal worden alvorens te starten met een b/tsDMARD, zie module csDMARDs.

Noot: de effectiviteit van de behandeling bestaat uit verlichting van lokale klachten/symptomen; er is onvoldoende bewijs dat behandeling met een bDMARD ingezet primair ter behandeling van enthesitis ook schade voorkomt aan de enthese of het gewricht.

Veiligheid

Zie de informatie in module bDMARDs - Perifere artritis voor algemene informatie over veiligheidsaspecten.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De keuze om wel/niet te starten met een bDMARD zal een gezamenlijke beslissing zijn van de behandelaar en patiënt (i.h.k.v. “samen beslissen”). Bij de huidige aanbeveling is de wetenschappelijke onderbouwing relatief hoog van niveau, echter vooral van toepassing op patiënten die gelijktijdig artritis hebben. De mogelijke voordelen van behandeling met een bDMARD bestaan o.a. uit betere functionaliteit en betere kwaliteit van leven alsmede de gunstige effecten van bDMARDs op andere uitingen van de ziekte (e.g. artritis, psoriasis). De mogelijke nadelen van de behandeling met een bDMARD moeten worden meegewogen in de keuze (zie de informatie in module bDMARDs - Perifere artritis).

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van bDMARDs liggen hoger dan van csDMARDs. In veel gevallen zal de behandeling in eerste instantie bestaan uit een csDMARD en bij onvoldoende effect bestaan uit de behandeling met een bDMARD. In uitzonderlijke gevallen, bij evidente enthesitis, zal sneller gestart kunnen worden met een bDMARD.

Bij veel ziekte-uitingen van PsA is een csDMARD als eerste aangewezen in de behandeling. Het is onduidelijk hoeveel patiënten met PsA, op basis van de indicatie enthesitis, een bDMARD voorgeschreven krijgen zonder ooit een csDMARD te hebben gehad.

De EULAR- en GRAPPA-richtlijn doen beiden geen uitspraak over een voorkeur wat betreft kosten.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zie module bDMARDs – Perifere artritis.

In de dagelijkse praktijk zal vaak na een NSAID toch een csDMARD worden opgestart, en pas bij falen van die behandeling gekozen worden voor een bDMARD. Tenzij de enthesitis zodanig ernstig is dat deze leidt tot forse functionele beperkingen of immobiliteit, dan zou je kunnen overwegen direct een bDMARD te starten.

Rationale van de aanbeveling:

Enthesitis is één van de mogelijke uitingen van PsA en kan een nadelig effect hebben op de kwaliteit van leven. Er moet aandacht zijn voor het onderscheid tussen enthesitis en chronisch pijnsyndroom en andere oorzaken van enthesiopathie om overbehandeling te voorkomen. Als er sprake is van een evidente enthesitis, met evident onvoldoende respons op NSAIDs of lokale injecties met glucocorticoïden, is een bDMARD de behandeling van eerste keuze wegens het sterkste wetenschappelijke bewijs van deze middelen op de manifestatie enthesitis. Noot: de definitie van evidente enthesitis staat beschreven onder 'Achtergrond'.

Onderbouwing

Achtergrond

De enthese is de anatomische locatie waar een ligament of pees zich aan het bot hecht. Een ontsteking ter plaatse van de enthese, oftewel enthesitis, is één van de mogelijke musculoskeletale uitingen van artritis psoriatica (PsA). Het menselijk lichaam kent enorm veel enthesen. Met name de enthesen aan de onderste extremiteiten zijn relatief vaak aangedaan bij PsA. Typische locaties van enthesitis zijn de (aanhechting van) achillespees en fascia plantaris (Benjamin 2001, Smerilli 2021). De aanwezigheid van enthesitis geeft een extra nadelig effect op de kwaliteit van leven (Mease 2021). Enthesitis is één van de ziektemanifestaties van PsA die vaak wordt meegenomen in de monitoring van de ziekte en de aanwezigheid van enthesitis kan behandelconsequenties hebben. Er wordt in de behandeling gestreefd om alle ziektemanifestaties in remissie te krijgen, waaronder het domein enthesitis.

Ondanks dat enthesitis waarschijnlijk een belangrijke rol speelt in de pathogenese van PsA en spondyloartropathieën (Veale 2018), is het een uitdagende manifestatie van de ziekte in de dagelijkse praktijk. Uitdagingen om wetenschappelijk bewijs naar de dagelijks praktijk te vertalen zijn:

Er is geen gouden standaard voor enthesitis. Drukpijn ter plaatse van een enthese is niet per definitie een enthesitis en kan ook een uiting zijn van een chronisch pijnsyndroom. Enthesitis gaat door de diepe ligging en de opbouw van de enthesen niet per se gepaard met zwelling of warmte.
In gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies randomized controlled trials (RCTs) wordt de manifestatie enthesitis tegenwoordig frequent meegenomen als uitkomstmaat. De meest gebruikelijke manier om de ziekteactiviteit van enthesitis te meten (scoren) betreft de aan- of afwezigheid van drukpijn ter plaatse van bepaalde enthesen.
PsA-patiënten worden primair geïncludeerd in RCTs als er sprake is van oligo- of polyartritis, niet zozeer primair op basis van de aanwezigheid van eventuele enthesitis (NB: de studie van Araujo (2019) is een uitzondering hierop). Het effect van medicatie op enthesitis wordt in het overgrote deel van de studies dan meegenomen als secundaire uitkomstmaat (e.g. Leeds Enthesitis Index), of als onderdeel van een samengestelde uitkomstmaat (e.g. Minimal Disease Activity).

Het wetenschappelijk bewijs geleverd in de huidige module over enthesitis is derhalve vooral gebaseerd op drukpijn ter plaatse van enthesen. In de praktijk ligt medicamenteuze overbehandeling op de loer als alleen gestuurd wordt op drukpijn, bijvoorbeeld als er sprake is van een bijkomend chronisch pijnsyndroom. Daarom biedt de EULAR-richtlijn een aantal handvatten voor de dagelijkse praktijk. Ten eerste, om een behandeling met een biological te initiëren op basis van alleen enthesitis stelt de EULAR-richtlijn dat de enthesitis “unequivocal” moet zijn, hetgeen uit het Engels vertaald kan worden als “evident aanwezig”. Beeldvorming kan hier soms bij helpen, echter klinische beoordeling zou afdoende moeten zijn. Een evidente enthesitis gaat, in tegenstelling tot chronisch pijnsyndroom, vaker gepaard met zwelling, heeft vaker een asymmetrische uiting en is vaak beperkt in het aantal pijnlijke enthesen.

Samenvattend, enthesitis is een inflammatoire manifestatie van PsA, echter men moet alert zijn op het onderscheid met het chronisch pijnsyndroom of andere oorzaken van enthesiopathie om medicamenteuze overbehandeling te voorkomen.

De huidige module focust zich op de optimale bDMARD behandelstrategie van patiënten met enthesitis en onvoldoende respons op NSAIDs of lokale behandeling met glucocorticoïden (GC).

Samenvatting literatuur

Zie de informatie in module bDMARDs - Perifere artritis.

Zoeken en selecteren

Zie de informatie in module bDMARDs - Perifere artritis.

Referenties

Araujo EG, Englbrecht M, Hoepken S, Finzel S, Kampylafka E, Kleyer A, Bayat S, Schoenau V, Hueber A, Rech J, Schett G. Effects of ustekinumab versus tumor necrosis factor inhibition on enthesitis: Results from the enthesial clearance in psoriatic arthritis (ECLIPSA) study. Semin Arthritis Rheum. 2019 Feb;48(4):632-637. doi: 10.1016/j.semarthrit.2018.05.011. Epub 2018 Jun 13. PMID: 30037432.
Benjamin M, McGonagle D. The anatomical basis for disease localisation in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites. J Anat. 2001 Nov;199(Pt 5):503-26. doi: 10.1046/j.1469-7580.2001.19950503.x. PMID: 11760883; PMCID: PMC1468363.
Coates LC, Soriano ER, Corp N, Bertheussen H, Callis Duffin K, Campanholo CB, Chau J, Eder L, Fernández-Ávila DG, FitzGerald O, Garg A, Gladman DD, Goel N, Helliwell PS, Husni ME, Jadon DR, Katz A, Laheru D, Latella J, Leung YY, Lindsay C, Lubrano E, Mazzuoccolo LD, Mease PJ, O'Sullivan D, Ogdie A, Olsder W, Palominos PE, Schick L, Steinkoenig I, de Wit M, van der Windt DA, Kavanaugh A; GRAPPA Treatment Recommendations domain subcommittees. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 2022 Aug;18(8):465-479. doi: 10.1038/s41584-022-00798-0. Epub 2022 Jun 27. Erratum in: Nat Rev Rheumatol. 2022 Dec;18(12):734. PMID: 35761070; PMCID: PMC9244095.
Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, de Wit M, McInnes I, Dougados M, Primdahl J, McGonagle DG, Aletaha D, Balanescu A, Balint PV, Bertheussen H, Boehncke WH, Burmester GR, Canete JD, Damjanov NS, Kragstrup TW, Kvien TK, Landewé RBM, Lories RJU, Marzo-Ortega H, Poddubnyy D, Rodrigues Manica SA, Schett G, Veale DJ, Van den Bosch FE, van der Heijde D, Smolen JS. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700-712. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217159. PMID: 32434812; PMCID: PMC7286048.
Kerschbaumer A, Smolen JS, Dougados M, de Wit M, Primdahl J, McInnes I, van der Heijde D, Baraliakos X, Falzon L, Gossec L. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research for the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):778-786. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217163. Epub 2020 May 7. PMID: 32381564.
Mease PJ, Gladman DD, Collier DH, Ritchlin CT, Helliwell PS, Liu L, Kricorian G, Chung JB. Etanercept and Methotrexate as Monotherapy or in Combination for Psoriatic Arthritis: Primary Results From a Randomized, Controlled Phase III Trial. Arthritis Rheumatol. 2019 Jul;71(7):1112-1124. doi: 10.1002/art.40851. Epub 2019 May 28. PMID: 30747501; PMCID: PMC6618246.
Mease PJ, Liu M, Rebello S, Hua W, McLean RR, Hur P, Ogdie A. Disease Characteristics, Quality of Life, and Work Productivity by Enthesitis Site: Real-world Data From the US Corrona Psoriatic Arthritis/Spondyloarthritis Registry. J Rheumatol. 2021 Mar;48(3):367-375. doi: 10.3899/jrheum.191117. Epub 2020 Jun 1. PMID: 32482647.
Smerilli G, Di Matteo A, Cipolletta E, Grassi W, Filippucci E. Enthesitis in Psoriatic Arthritis, the Sonographic Perspective. Curr Rheumatol Rep. 2021 Aug 24;23(9):75. doi: 10.1007/s11926-021-01039-1.
Veale DJ, Fearon U. The pathogenesis of psoriatic arthritis. Lancet. 2018 Jun 2;391(10136):2273-2284. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30830-4. Epub 2018 Jun 1. PMID: 29893226.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2024

Laatst geautoriseerd : 01-02-2024

Geplande herbeoordeling : 01-02-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met artritis psoriatica (PsA).

Werkgroep

Dr. E.A.M. Mahler (voorzitter), reumatoloog-epidemioloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Mw. J. van der Aa, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Drs. E.W.F. Blaas, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, V&VN.
Prof Dr. B. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
Dr. F. van Gaalen, reumatoloog, werkzaam in Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
Dr. M. Kok, reumatoloog, werkzaam in Maasstadziekenhuis, NVR.
Dr. E. Leijten, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Drs. W. Uijtendaal, AIOS reumatologie, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
Dr. M. Vis, reumatoloog, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVR.
Drs. S.L. Wanders, AIOS dermatologie, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVDV.

Klankbordgroep

Drs. M.O Hoogeveen, arts-onderzoeker, NVDV
Drs. P.M. Pennings, beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

Dr. C.L. Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. E. Mahler, voorzitter van de werkgroep	Reumatoloog	Geen	Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Celgene, Eli Lilly, Novartis, Pfizer	Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn
Dr. F. van Gaalen	Reumatoloog	Geen	Bestuurslid en penningmeester van ASAS. Extern gefinancierd onderzoek door ASAS CLASSIC ASAS GRAPPA AXIS	Geen restricties
Dr. E. Leijten	Reumatoloog	Geen	Betrokken geweest als onderdeel van het onderzoeksteam in het UMC Utrecht bij de TOFA-PREDICT studie (mede gefinancierd door Pfizer en Health-Holland). Zelf geen projectleidersrol.	Geen restricties
Dr. M. Vis	Reumatoloog	Geen	Advisoryboard: Janssen, UCB, ABBVIE Sprekersfee: Lilly, Novartis, Pfizer	Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn
Dr. M. Kok	Reumatoloog	Voorzitter DQiRMD (Dutch Quality institute for Rheumatological and Musculoskeletal Diseases)	Lezing en advies: novartis, Janssen, UCB, Pfizer, Abbvie, Galapagos zie ook transparantieregister. Extern gefinancierd onderzoek "Joint Descicion Support: bevorderen samen beslissen middels dashboard (ZiN) Joint Skin: onderzoek naar het ontstaan van artritis psoriatica (Novartis heeft het ziekenhuis gefinancierd) M15: fase 3 trial met upadacitinib bij artritis psoriatica"	Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn
Drs. W. Uijtendaal	AIOS reumatologie	Geen	Geen	Geen restricties
Drs. S.L. Wanders	AIOS dermatologie	Geen	Geen	Geen restricties
Prof Dr. B. van den Bemt	Apotheker/klinisch farmacoloog	Geen	Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Eli Lilly, Novartis, UCB, Amgen	Geen restricties
Drs. E. W.F. Blaas	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen restricties
Mw. J. van der Aa	Patiëntvertegenwoordiger	GIDZ (Geriatrie In De Ziekenhuizen) vrijwilliger in Sint Maartenskliniek Ubbergen.	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module ziekteactiviteit en monitoring	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module NSAIDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module glucocorticoïden	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module csDMARDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module bDMARDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module JAK-remmers	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module PDE4-remmers	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module afbouwen DMARDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module organisatie van Zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de internationale richtlijnmodule (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2019) op noodzaak tot update.

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale EULAR-richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Medicamenteuze behandeling van artritis psoriatica