bDMARDs - Axiale betrokkenheid

Beoordeeld: 01-02-2024

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van bDMARDs bij patiënten met overwegend een axiale betrokkenheid?

Aanbeveling

Overweeg een behandeling met een bDMARD¹ bij patiënten met overwegend axiale betrokkenheid die actief is en onvoldoende reageert op NSAIDs.
¹TNFi of IL-17i hebben de voorkeur.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

De samenvatting van de literatuur werd overgenomen uit de review (Kerschbaumer, 2020) die de EULAR-richtlijn (Gossec, 2020) informeerde. In de overwegingen ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid is gebruik gemaakt van de tekst uit de EULAR-richtlijn (Gossec, 2020) alsmede van aanvullende literatuur (o.a. de GRAPPA-richtlijn). Een verandering in de aanbeveling ten opzichte van de EULAR-richtlijn uit 2015 is de plaatstelling van TNFi t.o.v. ILi bij relevante huidbetrokkenheid (Gossec, 2015).

Effectiviteit

Naast TNFi blijken andere bDMARDs ook werkzaam bij patiënten met PsA en een (overwegend) axiale betrokkenheid. Om deze reden wordt in andere modules aanbevolen om een behandeling met een bDMARD te overwegen bij patiënten die onvoldoende reageren. Indien sprake is van relevante huidbetrokkenheid, kan een IL-17-remmer, IL-23-remmer of IL-12/23-remmer de voorkeur hebben. De opmerking betreffende de relevante huidbetrokkenheid, is ten opzichte van de richtlijn uit 2015, toegevoegd aan de huidige richtlijn. Relevante huidbetrokkenheid wordt in de EULAR-richtlijn omschreven als uitgebreid (> 10% van het lichaamsoppervlak) of als de psoriasis leidt tot een grote afname van de kwaliteit van leven (bijvoorbeeld bij psoriasis in het gezicht, op de handen/voeten of op/in de genitaliën).

Bij IL-17i wordt overigens de aantekening gemaakt dat als er sprake is van relevante huidbetrokkenheid, maar óók sprake is van een inflammatoire darmziekte of uveïtis, een monoklonaal TNFi de voorkeur heeft.

De EULAR-richtlijn hanteert geen volgorde in het te kiezen bDMARD en laat dit mede afhangen van eventuele comorbiditeit. Indien axiale betrokkenheid domineert, dan is het verlengen van de NSAID-behandeling (met 12 weken) te overwegen (mits er wel verlichting van de klachten is binnen 4 weken).

Naast de EULAR-richtlijn is er nog een andere internationale richtlijn (GRAPPA) die de medicamenteuze behandeling van PsA beschrijft (Coates, 2022). De belangrijkste uitkomsten staan hieronder beschreven:

Bij patiënten met PsA met axiale betrokkenheid zijn NSAIDs nog steeds een passende/geschikte 1^e stap in de behandeling.

De GRAPPA-richtlijn stelt dat bij patiënten met PsA en axiale betrokkenheid die niet afdoende gereageerd hebben op behandeling met NSAIDs, fysiotherapie en/of glucocorticoïden injecties, een behandeling met TNFi of IL-17i wordt aangeraden als eerste keus in de behandeling. In tegenstelling tot de EULAR-richtlijn worden de IL-17i in de GRAPPA-richtlijn gelijkgesteld aan de TNFi en niet alleen specifiek benoemd bij axiale betrokkenheid EN huidbetrokkenheid.

Een studie gepubliceerd in 2021 is specifiek opgezet voor PsA met axiale betrokkenheid (Baraliakos, 2022). Hierin liet secukinumab (IL-17i) significante verbetering zien in de verschijnselen/symptomen van axiale betrokkenheid in vergelijking met placebo. Een reductie in MRI-scores werd hierbij ook gezien.

Veiligheid

Zie module bDMARDs – Perifere artritis voor algemene informatie over veiligheidsaspecten.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De keuze om wel/niet te starten met een bDMARD zal mede een gezamenlijke beslissing zijn van de behandelaar en patiënt (i.h.k.v. “samen beslissen). Wat betreft mogelijke voordelen van behandeling met een bDMARD wordt voor deze manifestatie vaak gekeken naar bestaande literatuur over axiale spondyloartritis omdat er, op één studie na (Baraliakos, 2022), geen aparte studies voor PsA bestaan. Uit de axiale spondyloartritis literatuur kennen we o.a. de betere functionaliteit en betere kwaliteit van leven alsmede de gunstige effecten van bDMARDs op andere uitingen van de ziekte (e.g. artritis, psoriasis). De mogelijke nadelen van de behandeling met een bDMARD moeten worden meegewogen in de keuze (module bDMARDs - Perifere artritis).

Kosten (middelenbeslag)

De EULAR- en GRAPPA-richtlijn doen beiden geen uitspraak over een voorkeur wat betreft kosten. De kosten van bDMARDs liggen hoger dan van csDMARDs maar gezien de ineffectiviteit van csDMARDs bij een axiale betrokkenheid vervallen zij als optie.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Zie module bDMARDs – Perifere artritis.

Rationale van de aanbeveling:

Bij patiënten met axiale betrokkenheid, die niet afdoende gereageerd hebben op behandeling met NSAIDs, wordt een behandeling met TNFi aangeraden als eerste keus in de behandeling. Indien er sprake is van relevante huidbetrokkenheid heeft een IL-17i de voorkeur.

Onderbouwing

Achtergrond

PsA is een heterogene aandoening waarbij, naast de (latente) huidpsoriasis, ook sprake kan zijn van perifere artritis, axiale betrokkenheid, enthesitis, dactylitis, nagelafwijkingen en uveïtis. Deze module focust zich op patiënten met een overwegend axiale betrokkenheid.

Samenvatting literatuur

Zie de informatie in module bDMARDs - Perifere artritis.

Zoeken en selecteren

Zie de informatie in module bDMARDs - Perifere artritis.

Referenties

Baraliakos X, Gossec L, Pournara E, Jeka S, Mera-Varela A, D'Angelo S, Schulz B, Rissler M, Nagar K, Perella C, Coates LC. Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Ann Rheum Dis. 2021 May;80(5):582-590. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-218808. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33334727; PMCID: PMC8053347.
Coates LC, Soriano ER, Corp N, Bertheussen H, Callis Duffin K, Campanholo CB, Chau J, Eder L, Fernández-Ávila DG, FitzGerald O, Garg A, Gladman DD, Goel N, Helliwell PS, Husni ME, Jadon DR, Katz A, Laheru D, Latella J, Leung YY, Lindsay C, Lubrano E, Mazzuoccolo LD, Mease PJ, O'Sullivan D, Ogdie A, Olsder W, Palominos PE, Schick L, Steinkoenig I, de Wit M, van der Windt DA, Kavanaugh A; GRAPPA Treatment Recommendations domain subcommittees. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 2022 Aug;18(8):465-479. doi: 10.1038/s41584-022-00798-0. Epub 2022 Jun 27. Erratum in: Nat Rev Rheumatol. 2022 Dec;18(12):734. PMID: 35761070; PMCID: PMC9244095.
Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, de Wit M, McInnes I, Dougados M, Primdahl J, McGonagle DG, Aletaha D, Balanescu A, Balint PV, Bertheussen H, Boehncke WH, Burmester GR, Canete JD, Damjanov NS, Kragstrup TW, Kvien TK, Landewé RBM, Lories RJU, Marzo-Ortega H, Poddubnyy D, Rodrigues Manica SA, Schett G, Veale DJ, Van den Bosch FE, van der Heijde D, Smolen JS. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700-712. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217159. PMID: 32434812; PMCID: PMC7286048.
Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Dougados M, Emery P, Landewé R, Oliver S, Aletaha D, Betteridge N, Braun J, Burmester G, Cañete JD, Damjanov N, FitzGerald O, Haglund E, Helliwell P, Kvien TK, Lories R, Luger T, Maccarone M, Marzo-Ortega H, McGonagle D, McInnes IB, Olivieri I, Pavelka K, Schett G, Sieper J, van den Bosch F, Veale DJ, Wollenhaupt J, Zink A, van der Heijde D. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):499-510. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337. Epub 2015 Dec 7. PMID: 26644232.
Kerschbaumer A, Smolen JS, Dougados M, de Wit M, Primdahl J, McInnes I, van der Heijde D, Baraliakos X, Falzon L, Gossec L. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research for the 2019 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):778-786. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217163. Epub 2020 May 7. PMID: 32381564.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2024

Laatst geautoriseerd : 01-02-2024

Geplande herbeoordeling : 01-02-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met artritis psoriatica (PsA).

Werkgroep

Dr. E.A.M. Mahler (voorzitter), reumatoloog-epidemioloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Mw. J. van der Aa, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Drs. E.W.F. Blaas, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, V&VN.
Prof Dr. B. van den Bemt, apotheker/klinisch farmacoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek/Radboudumc, NVZA.
Dr. F. van Gaalen, reumatoloog, werkzaam in Leiden Universitair Medisch Centrum, NVR.
Dr. M. Kok, reumatoloog, werkzaam in Maasstadziekenhuis, NVR.
Dr. E. Leijten, reumatoloog, werkzaam in Sint Maartenskliniek, NVR.
Drs. W. Uijtendaal, AIOS reumatologie, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, NVR.
Dr. M. Vis, reumatoloog, werkzaam in Erasmus Medische Centrum, NVR.
Drs. S.L. Wanders, AIOS dermatologie, werkzaam in Maastricht Universitair Medisch Centrum, NVDV.

Klankbordgroep

Drs. M.O Hoogeveen, arts-onderzoeker, NVDV
Drs. P.M. Pennings, beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.

Met ondersteuning van

Dr. C.L. Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. E. Mahler, voorzitter van de werkgroep	Reumatoloog	Geen	Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Celgene, Eli Lilly, Novartis, Pfizer	Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn
Dr. F. van Gaalen	Reumatoloog	Geen	Bestuurslid en penningmeester van ASAS. Extern gefinancierd onderzoek door ASAS CLASSIC ASAS GRAPPA AXIS	Geen restricties
Dr. E. Leijten	Reumatoloog	Geen	Betrokken geweest als onderdeel van het onderzoeksteam in het UMC Utrecht bij de TOFA-PREDICT studie (mede gefinancierd door Pfizer en Health-Holland). Zelf geen projectleidersrol.	Geen restricties
Dr. M. Vis	Reumatoloog	Geen	Advisoryboard: Janssen, UCB, ABBVIE Sprekersfee: Lilly, Novartis, Pfizer	Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn
Dr. M. Kok	Reumatoloog	Voorzitter DQiRMD (Dutch Quality institute for Rheumatological and Musculoskeletal Diseases)	Lezing en advies: novartis, Janssen, UCB, Pfizer, Abbvie, Galapagos zie ook transparantieregister. Extern gefinancierd onderzoek "Joint Descicion Support: bevorderen samen beslissen middels dashboard (ZiN) Joint Skin: onderzoek naar het ontstaan van artritis psoriatica (Novartis heeft het ziekenhuis gefinancierd) M15: fase 3 trial met upadacitinib bij artritis psoriatica"	Geen restricties; geen advieswerk gedurende de ontwikkeling van de richtlijn
Drs. W. Uijtendaal	AIOS reumatologie	Geen	Geen	Geen restricties
Drs. S.L. Wanders	AIOS dermatologie	Geen	Geen	Geen restricties
Prof Dr. B. van den Bemt	Apotheker/klinisch farmacoloog	Geen	Heeft consulting fees en/of speaking fees en/of honoraria ontvangen van Eli Lilly, Novartis, UCB, Amgen	Geen restricties
Drs. E. W.F. Blaas	Verpleegkundig specialist	Geen	Geen	Geen restricties
Mw. J. van der Aa	Patiëntvertegenwoordiger	GIDZ (Geriatrie In De Ziekenhuizen) vrijwilliger in Sint Maartenskliniek Ubbergen.	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De opzet van de module Organisatie van Zorg is in samenspraak met de patiëntenorganisatie opgezet. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan verschillende patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module ziekteactiviteit en monitoring	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module NSAIDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module glucocorticoïden	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module csDMARDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module bDMARDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module JAK-remmers	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module PDE4-remmers	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module afbouwen DMARDs	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module organisatie van Zorg	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010). Bij deze richtlijn is er sprake van een versnelde adaptatie van een internationale richtlijn naar de Nederlandse praktijk. Daarvoor zijn de stappen gevolgd conform het advies “Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk” (RK-17.07.07, bijlage bij adviesrapport ‘Adapteren van internationale richtlijnen naar de Nederlandse praktijk. Opgesteld door de adviescommissie richtlijnen, en vastgesteld op 27 juni 2017).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

In het kader van een versnelde adaptatie is een knelpuntenanalyse niet uitgevoerd.

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de internationale richtlijnmodule (European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), 2019) op noodzaak tot update.

Uitkomstmaten

Relevante uitkomstmaten werden overgenomen zoals geformuleerd in de internationale richtlijn.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Search and select’. Deze beschrijving en beoordeling zijn overgenomen van de internationale EULAR-richtlijn en waar nodig aangevuld met nieuwe studies die geselecteerd zijn bij het updaten van desbetreffende richtlijnmodules. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Medicamenteuze behandeling van artritis psoriatica