Anamnese en lichamelijk onderzoek
Uitgangsvraag
Welke elementen dienen onderdeel te zijn van de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij diagnostiek van reumatoïde artritis?
Aanbeveling
Neem bij patiënten met verdenking op zich ontwikkelende reumatoïde artritis een reumatologische anamnese af, bijvoorbeeld:
- Duur van ochtendstijfheid (bij RA met name ≥60 min).
- Het aantal gezwollen en/of pijnlijke gewrichten.
- Patroon van gewrichtsklachten (RA langzaam progressief, symmetrisch, perifere gewrichten, bovenste- en onderste extremiteit (MCP’s, PIP’s, polsen en MTP’s)).
- Familieanamnese (RA bij eerstegraads familielid).
- Intoxicaties (roken).
- Duur van symptomen (>4-6 weken).
- Systemische symptomen (aanwezig bij 1/3 patiënten bij initiële presentatie RA): myalgie, moeheid, depressie, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies.
- (Zeldame) extra-articulaire manifistaties bij RA, waaronder reumanoduli, (epi)scleritis, pleuropericarditis, vasculitis en neuropathie.
Inventariseer tijdens het lichamelijk onderzoek bij voorkeur minimaal de volgende aspecten bij een patiënt met verdenking op RA:
- Het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten.
- De verdeling van pijnlijke en gezwollen gewrichten (symmetrie, kleine gewrichten).
- Tangentiële drukpijn over de MCPs en MTPs.
- Of een volledig, krachtig vuistslot mogelijk is.
- Aanwezigheid van typische deformaties (ulnaire deviatie, zwanenhalsdeformatie, boutonnière-deformatie) en reumanoduli.
Overwegingen
Belangrijkste bevindingen
Voor de module zijn separate literatuursearches uitgevoerd t.a.v. de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek van reumatoïde artritis (RA).
Literatuursearch anamnese
In totaal is er één observationele studie (van Nies, 2015) uitgewerkt voor de literatuursamenvatting die de diagnostische waarde van ochtendstijfheid op de ontwikkeling van zowel artritis en reumatoide artritis (RA) beoordeelt. De beschreven resultaten uit deze studie zijn gebaseerd op 5 verschillende cohorten, waarvan 3 cohorten artralgie patiënten includeerden en 2 cohorten vroege artritis patiënten. De resultaten van deze cohorten zijn niet gepoold in verband met de verschillen in patiëntenpopulatie. Hierin was voornamelijk opvallend dat bij de vroege artritis patiëntengroep in het ESPOIR cohort de prevalentie van de diagnose RA na 1 jaar aanzienlijk hoger lag dan bij de vroege artritis patiëntengroep in het Leiden EAC cohort. Dit is te verklaren door het verschil in inclusiecriteria, aangezien ESPOIR patiënten includeerde die een verdenking hadden op het ontwikkelen van RA, terwijl Leiden EAC alle soorten patiënten met vroege artritis includeerde. De Positive Predictive Value van ochtendstijfheid viel hierdoor hoger uit in het ESPOIR cohort. Het is hierbij dan ook belangrijk te benoemen dat de geïncludeerde patiënten zich in een anderhalvelijns setting bevonden in plaats van een tweedelijns setting. Bij het interpreteren van de data dient hier dan ook rekening mee gehouden te worden.
Literatuursearch lichamelijk onderzoek
Verder is er één observationele studie (Erlandsson, 2018) uitgewerkt voor de literatuursamenvatting die de diagnostische waarde van symptomen in gewrichten op de ontwikkeling van reumatoide artritis (RA) beoordeelt bij patiënten met artralgie. De beschreven resultaten uit deze studie zijn gebaseerd op een subpopulatie (n=180) die geëxtraheerd is uit patiëntendossiers. Van deze groep zijn 32 (17.8%) gediagnosticeerd met RA (volgens de EULAR/ACR 2010 classificatie criteria) over een follow-up van 48 maanden. De studie beschrijft dat drie aspecten van het lichamelijk onderzoek een sterke associatie hebben met het ontwikkelen van RA bij patiënten met artralgie. Deze aspecten zijn; 1) bekend zijn met symptomen in verschillende gewrichten, 2) een toenemend aantal symptomatische gewrichten over de tijd, en 3) het ervaren van zwellingen in kleine handgewrichten.
Tijdens ontwikkeling van de module en na het uitvoeren van de literatuursearch, is een EULAR/ACR artikel verschenen waarin een risico-stratificatie methode is ontwikkeld voor patiënten met artralgie (van Steenbergen, 2025). Hierbij is, na exclusie van patiënten die reeds met DMARD’s werden behandeld, data uit acht verschillende cohorten (n = 2293) geanalyseerd m.b.t. risicofactoren en uitkomstdata voor het ontstaan van RA. Inflammatoire artritis (IA) ontwikkelde zich binnen één jaar bij 389 personen (17%). Met betrekking tot anamnestische factoren en lichamelijk onderzoek werd voor verschillende factoren een sterke associatie gevonden met voorgenoemde eindpunt (IA binnen één jaar), namelijk ochtendstijfheid (OR 1.5 bij 30-60 minuten; OR 2.2 bij ≥60 min), patiëntgerapporteerde gezwollen gewrichten (OR 2.5) en moeite met het maken van een vuist (OR 3.7).
Kwaliteit van bewijs
De overall kwaliteit van bewijs voor diagnostische waarde van ochtendstijfheid op de ontwikkeling van zowel artritis als RA, gegradeerd met GRADE, is laag. Dit betekent dat we onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaat sensitiviteit.
De overall kwaliteit van bewijs voor de diagnostische waarde van symptomen in gewrichten op de ontwikkeling van reumatische artritis (RA) bij patiënten met artralgie, gegradeerd met GRADE, is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaat sensitiviteit.
Bij de groep patiënten met artralgie is de variatie van de diagnostische waardes iets kleiner bij de ochtendstijfheid klachtenduur ≥60 minuten dan bij ≥30 minuten. De waardes komen echter niet, met uitzondering van specificiteit bij ≥60 minuten, boven de 80%. De bewijskracht voor de uitkomsten binnen deze groep is afgewaardeerd voor inconsistentie, in verband met de grote verschillen in uitkomsten tussen de cohorten, en voor Risk op Bias, door methodologische beperkingen.
Bij de groep patiënten met vroege artritis is de variatie tussen uitkomstmaten zeer groot. De waardes komen echter niet, met uitzondering van positieve voorspellende waarde bij ≥60 minuten ochtendstijfheid, boven de 80%. De bewijskracht voor de uitkomsten binnen de groep patiënten met vroege artritis is ook afgewaardeerd voor inconsistentie en voor onnauwkeurigheid, in verband met de verschillende inclusie en exclusiecriteria.
Overige literatuur
Meerdere studies uit het literatuuronderzoek voldeden niet aan de PICO en zijn niet uitgewerkt in de literatuursamenvatting. Deze studies bieden echter wel interessante bevindingen en zijn daarom kort samengevat. Het betreft de systematische review van Kuriya (2011) en de observationele studies van Van Boheemen (2023), van den Bosch (2015), Wouters (2022), Boeren (2022), Chen (2013), Van der Helm-van Mil (2007), Ha (2011), Salaffi (2010) en Wouters (2019).
Kuriya (2011)[1] evalueerde de diagnostische en prognostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij patiënten met ongedifferentieerde perifere inflammatoire artritis (UPIA). De diagnose RA werd doorgaans vastgesteld tijdens het eerste consult of na één jaar follow-up. 5 van de 19 geïncludeerde studies kwantificeerden aspecten uit het verleden van de patiënt en daaruit bleek dat hogere leeftijd, het vrouwelijk geslacht en ochtendstijfheid voorspellende factoren waren voor de diagnose van RA bij UPIA-patiënten. Daarnaast kwantificeerden 4 van de 19 geïncludeerde studies aspecten uit het lichamelijk onderzoek en daaruit bleek dat het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten, de verdeling van de betrokken gewrichten en symmetrie van de betrokken gewrichten voorspellende factoren waren voor de diagnose van RA bij UPIA-patiënten.
Van Boheemen (2023) onderzocht of gerapporteerde symptomen bij patiënten die risico lopen op RA, de ontwikkeling van artritis konden voorspellen. Daarnaast onderzocht deze studie of dit verschillend was bij seropositieve en seronegatieve patiënten. Risicopatiënten zijn patiënten zonder duidelijke klinische artritis maar zijn wel anti-CCP en/of RF positief, of hebben relevante symptomen (bijvoorbeeld gewrichtspijn die op basis van klinische expertise verdacht is voor progressie naar RA), met of zonder RA-specifieke antilichamen. Er werden 4 cohorten geïncludeerd voor de analyse (n=214). De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 50 ± 13 jaar, 67% was vrouw, en 27% ontwikkelde klinische artritis na een mediane tijd van 7 maanden. In de gecombineerde groep (n=214), bestaande uit zowel seropositieve als seronegatieve patiënten, voorspelden vier symptomen de ontwikkeling van artritis: (1) zelf-gerapporteerde gewrichtszwelling op > 5 dagen in de maand, (2) verspringende gewrichtspijn (3) tintelingen in de gewrichten en (4) vaak vermoeid voelen (waarbij meer vermoeidheid juist was geassocieerd met een lager risico op de ontwikkeling van artritis). In de subgroep met seropositieve patiënten (n=150) voorspelden drie symptomen de ontwikkeling van artritis: (1) zelf-gerapporteerde gewrichtszwelling op > 1 dag in de maand, (2) tintelingen in de gewrichten en (3) vaak vermoeid voelen (voorspelt niet-artritis). In de subgroep met seronegatieve patiënten (n=64) kon geen predictiemodel worden ontwikkeld in verband met de te kleine groepsgrootte.
Boeren (2023) onderzocht de associatie tussen patiëntgerapporteerde gezwollen gewrichten en subklinische gewrichtsinflammatie en ontwikkeling van RA. In totaal werden 534 patiënten met artralgie (uit het CSA Leiden (cohort 1) en CSA Rotterdam cohort (cohort 2) gevolgd. Patiëntgerapporteerde gezwollen gewrichten werden gemeten in 57% van de patiënten in cohort 1 en 43% van de patiënten in cohort 2. De hazard ratio voor het ontwikkelen van artritis was respectievelijk 3.7 (95%CI 2.0 tot 6.9) en 3.4 (95%CI 1.4 tot 8.4), waarbij dit verhoogde risico grotendeels werd verklaard door aanwezige subklinische ontsteking.
Van den Bosch (2015) onderzocht de diagnostische waarde van een ‘knijp-test’ in een cross-sectioneel onderzoek voor het detecteren van artritis. In totaal 152 patiënten bekend met artralgie (of verdenking op RA) zijn onderzocht. De data van het onderzoek lieten zien dat een positieve ‘knijp-test’ geassocieerd is met gezwollen gewrichten. De gevoeligheid van de test was echter laag (d.w.z. sensitiviteit 53% voor MCP en 54% voor MTP), wat duidt op een hoog percentage fout-negatieve testen. Mede om deze reden concluderen de auteurs dat wanneer de ‘knijp-test’ op zichzelf wordt gebruikt, deze insufficiënt is om vroege artritis te detecteren. In een studie van Wouters (2020), met daarin 315 patiënten uit het CSA Leiden cohort, werd o.a. onderzocht of een knijpttest geassocieerd was met de ontwikkeling van inflammatoire artritis (IA). De resultaten lieten zien dat een positieve knijptest geassocieeerd was met progressie naar IA met hazard ratio 1.57 (95%CI 0.77 tot 3.19), aangepast voor leeftijd, geslacht, CRP en ACPA-status, hoewel dit resultaat vanwege de brede betrouwbaarheidsintervallen een lage bewijskracht heeft. Een positieve knijptest werd eveneens geassocieerd met subklinische synovitis met een sensitiviteit van 44% (95% CI 33% tot 55%) en een specificiteit van 72% (95% CI 68% tot 76%).
Chen (2013) onderzocht de prognose van ongedifferentieerde artritis (UA) en in hoeverre de vermeende voorspellende symptomen bijdragen aan de predictie van de ontwikkeling naar RA binnen 2 jaar. Van de 218 patiënten ontwikkelden er 44 (20.2%) RA. Deze groep had een gemiddelde leeftijd van 44.7 ± 15.8 jaar en 81.8% was vrouw. Ochtendstijfheid werd gezien als een voorspellend symptoom voor de ontwikkeling van RA. Naast ochtendstijfheid waren anti-ccp-antilichamen en het aantal pijnlijke gewrichten een voorspellende factor.
Van der Helm-van Mil (2007) ontwikkelde een voorspelmodel voor patiënten met recent begonnen ongedifferentieerde artritis met als uitkomst het voldoen aan de 1987-criteria voor RA gedurende het eerste jaar. Klinische factoren die voorspellend bleken waren: (1) ochtendstijfheid >60 minuten, (2) het aantal pijnlijke/gezwollen gewrichten, en (3) de verdeling van pijnlijke/gezwollen gewichten. Het predictiemodel was ontwikkeld op basis van een cohort met 570 patiënten. Hiervan ontwikkelde 177/570 (31%) RA binnen 1 jaar. In de afgelopen jaren hebben verschillende andere studies ook aangetoond dat het aantal pijnlijke/gezwollen gewrichten en de verdeling hiervan mogelijk een predictieve factor zijn voor het ontwikkelen van RA (Almoallim, 2017; Chen, 2013; Ha, 2012; Kuriya, 2009; Rojas, 2009).
Ha (2011) ontwikkelde een voorspelmodel voor factoren gerelateerd aan progressie naar RA bij Koreaanse patiënten met ongedifferentieerde artritis. Uit de univariate analyses bleken de volgende factoren geassocieerd te zijn met de progressie naar RA: (1) leeftijd, (2) kenmerken van de betrokken gewrichten, waaronder grote of kleine gewrichten, symmetrie, bovenste of onderste ledematen, (3) de duur van ochtendstijfheid, (4) het aantal gevoelige gewrichten, (5) het aantal gezwollen gewrichten, (6) het niveau van CRP, (7) het niveau van ESR, (8) de aanwezigheid van RF, (9) de aanwezigheid van anti-CCP, (10) boterosieve verandering, (11) hemoglobinegehalte en (12) antinucleair antilichaam. De volgende factoren waren niet onafhankelijk geassocieerd met de ontwikkeling van RA: Geslacht, roken, duur van de symptomen en het aantal bloedplaatjes.
In multivariate analyses (logistische regressie) werden de volgende factoren als onafhankelijke mogelijke voorspellers van progressie naar RA gevonden: (1) duur van ochtendstijfheid, (2) aantal gevoelige gewrichten, (3) aantal gezwollen gewrichten, (4) aanwezigheid van anti-CCP, (5) aanwezigheid van RF, (6) boterosieve verandering op baseline radiografie en (7) niveau van CRP.
Salaffi (2010) ontwikkelde een voorspelmodel dat klinische variabelen, serologische biomarkers en power Doppler-echografie (PDUS) combineert voor de progressie van UA naar RA in een reumatologische praktijk. Uit de univariate analyses bleken de volgende factoren geassocieerd te zijn met progressie naar RA: (1) De laboratoriummarkers (anti-CCP, IgM-RF, CRP of ESR), (2) PDUS-betrokkenheid van de handen, (3) duur van de symptomen, (4) ochtendstijfheid en (5) vrouwelijk geslacht. In multivariate analyses werd associatie met de volgende factoren gevonden: (1) PDUS-betrokkenheid, (2) gelijktijdige aanwezigheid van synovitis gedecteerd met grey scale en PDUS, (3) aanwezigheid van anti-CCP en RF en (4) duur van de symptomen.
In de studie van Wouters (2019) werden 606 patiënten met recent ontstane artralgie van kleine gewrichten uit het Leiden CSA-cohort gevolgd om te onderzoeken of moeilijkheden bij het maken van een vuist voorspellend zijn voor de ontwikkeling van inflammatoire artritis en RA. 14% had een incomplete vuistsluiting en 38% verminderde vuistkracht. De hazard ratio voor incomplete vuistsluiting was 2.33 (95% CI 1.38-3.93) en voor verminderde vuistkracht 1.62 (95% CI 1.04-2.54). Incomplete vuistsluiting was geassocieerd met tenosynovitis van de MCP-flexoren (OR 3.79) en verminderde vuistkracht met tenosynovitis van de polsflexoren (OR 2.79). Deze bevindingen ondersteunen de voorspellende waarde van vuistproblemen voor RA-ontwikkeling.
Klinische praktijkervaring
Samenvattend, op basis van de huidige literatuur kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken over de diagnostische waarde van anamnestische elementen en elementen uit lichamelijk onderzoek bij patiënten met een vermoeden van zich ontwikkelende RA.
Op basis van het beperkte bewijs, is de “expert opinion” dat gewrichtspijn, zwelling, en specifieke klinische tests belangrijke aanwijzingen kunnen geven voor het vroegtijdig herkennen RA. Verder kan bij lichamelijk onderzoek aandacht besteed worden aan de aanwezigheid van deformaties (ulnaire deviatie, zwanenhalsdeformatie, boutonnière-deformatie) en reumatoïde knobbels, die specifiek voor RA zijn, vooral wanneer ze zich in combinatie voordoen met andere kenmerkende symptomen van RA (Aletaha, 2010). Hoewel bij vroegtijdige diagnostiek deze fenomenen zelden al zichtbaar zijn, is het goed om er aandacht voor te hebben.
Als laatste kan tijdens het lichamelijk onderzoek, de afwezigheid van SpA-kenmerken in overweging worden genomen. Het is belangrijk om specifiek patroonherkenning en een combinatie van klinische factoren mee te wegen in de diagnose en niet uitsluitend te focussen op een of enkele factoren.
In 2011 werden “Multinational evidence-base recommendations on how to investigate and follow-up undifferentiated peripheral inflammatory arthritis” gepubliceerd (Machado, 2011). Deze bevatten o.a. aanbevelingen voor anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij het werd aanbevolen om de volgende factoren te evalueren: leeftijd, geslacht, geografisch gebied, functionele status, duur van symptomen, duur van ochtendstijfheid, aantal en patroon van pijnlijke/gezwollen gewrichten, axiale/enthesiale betrokkenheid/systemische verschijnselen. Verder zijn er ook erfelijke en omgevingsfactoren die een rol spelen bij het ontstaan en beloop van RA, zoals shared epitope en roken (Chang, 2014). Daarom moet een familie- en intoxicatie anamnese niet worden vergeten. Daarbij is de familieanamnese ook belangrijk voor de differentiaaldiagnose, waaronder SpA-kenmerken zoals psoriasis en inflammatoire darmziekten (IBD). Ten slotte hebben patiënten aangegeven dat ze het belangrijk vinden dat er gevraagd wordt naar het verlies van werk en functioneren.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Een gerichte anamnese en een gericht lichamelijk onderzoek kan als voordeel hebben dat het minder tijd kost en dat belangrijke punten niet gemist hoeven te worden. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren over het te verrichten onderzoek.
Kostenaspecten
Niet van toepassing.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De diagnostiek is momenteel al toegankelijk voor alle personen die worden doorverwezen door de huisarts naar de tweede lijn. De werkgroep verwacht dat dit niet leidt tot verschillen in gezondheidsgelijkheid.
Aanvaardbaarheid:
Ethische aanvaardbaarheid
De diagnostiek lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren aangezien dit deel uit maakt van standaardzorg en mogelijk niet als belastend wordt beschouwd voor de patiënt.
Duurzaamheid
Bij anamnese spelen duurzaamheidsaspecten geen rol.
Haalbaarheid
De diagnostiek is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.
[1] Kuriya (2011) includeert studies die, net als van Nies (2015), gebruik maken van het Leiden EAC cohort.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De gevonden literatuur heeft een lage kwaliteit van bewijs en biedt onvoldoende bewijs voor de diagnostische waarde van elementen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij de diagnostiek van reumatoïde artritis.
Wat betreft de anamnese, is er één observationele studie gevonden die de waarde van ochtendstijfheid in de ontwikkeling van artritis en RA onderzoekt. De kwaliteit van het bewijs, beoordeeld met de GRADE, is laag door inconsistentie, onnauwkeurigheid en methodologische beperkingen, wat de interpretatie van de bevindingen onzeker maakt. In zes andere studies (een systematische review en vijf observationele studies) en met name uit zogenaamde Early Artritis Clinics, worden aanvullende bevindingen beschreven die mogelijk diagnostische waarde hebben bij het vaststellen van zich ontwikkelende RA. Deze studies suggereren dat naast ochtendstijfheid, ook andere anamnestische elementen onafhankelijk geassocieerd zijn met ontwikkeling van RA, zoals wisselende gewrichtspijn, gewrichtszwelling, vrouwelijk geslacht en oudere leeftijd.
Wat betreft het lichamelijk onderzoek, is er één observationele studie gevonden die aantoont dat drie specifieke aspecten sterk geassocieerd zijn met de ontwikkeling van RA: symptomen in verschillende gewrichten, een toenemend aantal gewrichten met symptomen over de tijd, en zwellingen in de kleine gewrichten van de handen. Echter is de kwaliteit van het bewijs laag, wat de interpretatie van de bevindingen onzeker maakt. Andere gevonden studies bevestigden vergelijkbare bevindingen en laten sterke associatie zien tussen RA en het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten, de symmetrie en de verdeling (MCP’s, PIPs’, pols, MTP’s) ervan bleken ook belangrijke voorspellende factoren. Daarnaast werd moeite met het maken van een vuist geassocieerd met een verhoogd risico op RA. De ‘knijp-test’ werd minder betrouwbaar bevonden vanwege de lage gevoeligheid.
Op basis van gevonden literatuur en ‘expert opinion’ heeft de werkgroep een afweging gemaakt welke anamnestische elementen vermoedelijk een diagnostische waarde hebben bij verdenking op reumatoïde artritis. Deze elementen kunnen geinventariseerd worden tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek.
Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor wel doen.
Onderbouwing
Achtergrond
The importance of timely and accessible adequate medical history and physical examination is increasing due to the proven need for early recognition and treatment of rheumatoid arthritis (Markusse, 2016). Based on a good medical history, it can be decided which diagnostic tests should be used. When there is suspicion of (developing) rheumatoid arthritis, factors from the medical history and physical examination can also play an important role in assessing the risk of disease progression (Visser, 2002; van der Helm-van Mil, 2007; van de Stadt, 2013). Additionally, relevant comorbidities can be identified during the medical history, which may be important for treatment selection and assessing the risk of treatment side effects.
In the early stages, the typical clinical presentation of RA (a slowly progressive, polyarticular symmetrical arthritis of the MCPs, PIPs, wrists, and MTPs) may not be present (Aletaha, 2010). Therefore, it is important to better understand symptoms, risk factors, and findings during physical examination that have significant positive predictive value in the diagnosis of developing RA.
Conclusies / Summary of Findings
PICO 1 - Anamnesis
Diagnostic value of morning stiffness, defined as ≥30 minutes, in arthralgia
|
Low GRADE |
The sensitivity of morning stiffness ≥30 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 31.9% to 54.4%.
The specificity of morning stiffness ≥30 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 48.2% to 72.1%.
The Positive Predictive Value of morning stiffness ≥30 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 49.5% to 62.3%.
The Negative Predictive Value of morning stiffness ≥30 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 48.7% to 55.2%.
Source: (Van Nies, 2015) |
Diagnostic value of morning stiffness, defined as ≥60 minutes, in arthralgia
|
Low GRADE |
The sensitivity of morning stiffness ≥60 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 21.1% to 37.8%.
The specificity of morning stiffness ≥60 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 72.6% to 84.2%.
The Positive Predictive Value of morning stiffness ≥60 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 53.5% to 69.3%.
The Negative Predictive Value of morning stiffness ≥60 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 47.9% to 55.5%.
The Area under the curve of morning stiffness ≥30 minutes for development of arthritis during follow-up in patients with arthralgia ranges from 0.52 to 0.57.
Source: (Van Nies, 2015) |
Diagnostic value of morning stiffness, defined as ≥30 minutes, in early arthritis
|
Low GRADE |
The sensitivity of morning stiffness ≥30 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 74.2% to 77.0%.
The specificity of morning stiffness ≥30 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 47.8% to 51.5%.
The Positive Predictive Value of morning stiffness ≥30 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 53.3% to 87.6%.
The Negative Predictive Value of morning stiffness ≥30 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 27.1% to 75.5%.
Source: (Van Nies, 2015) |
Diagnostic value of morning stiffness, defined as ≥60 minutes, in early arthritis
|
Low GRADE |
The sensitivity of morning stiffness ≥60 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 55.4% to 61.2%.
The specificity of morning stiffness ≥60 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 64.7% to 66.1%.
The Positive Predictive Value of morning stiffness ≥60 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 56.7% to 88.7%.
The Negative Predictive Value of morning stiffness ≥60 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 22.6% to 70.1%.
The Area under the curve of morning stiffness ≥60 minutes for RA diagnosis in patients with early arthritis ranges from 0.64 to 0.68.
Source: (Van Nies, 2015) |
PICO 2 – Physicial examination
Diagnostic value of joint symptoms in patients with arthralgia
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the diagnostic values of joint symptoms on the development of RA in patiens with arthralgia, when compared to the RA classification criteria.
The sensitivity of a combination of three joint symptoms (i.e., 1) symptoms in several joints, 2) increasing number of joints with symptoms over time, and 3) patient’s experience of swelling of small hand joints) for development of RA in patients with arthralgia ranges was 21.9%
The specificity of a combination of three joint symptoms (i.e., 1) symptoms in several joints, 2) increasing number of joints with symptoms over time, and 3) patient’s experience of swelling of small hand joints) for development of RA in patients with arthralgia ranges was 92.6%
The Positive Predictive Value of a combination of three joint symptoms (i.e., 1) symptoms in several joints, 2) increasing number of joints with symptoms over time, and 3) patient’s experience of swelling of small hand joints) for development of RA in patients with arthralgia ranges was 38.9%.
The Area Under ROC of a combination of three joint symptoms (i.e., 1) symptoms in several joints, 2) increasing number of joints with symptoms over time, and 3) patient’s experience of swelling of small hand joints) for development of RA in patients with arthralgia ranges was 0.66.
Source: (Erlandsson, 2018) |
Samenvatting literatuur
Anamnesis
Description of study
Van Nies (2015) conducted an observational study and performed cross-sectional analyses to explore the diagnostic value of morning stiffness in arthralgia and early arthritis patients and the prognostic value in early rheumatoid arthritis (RA). This study included 1,641 arthralgia patients from three different cohorts (Leiden EARC, Groningen EARC, and REACH), whose data were used for a cross-sectional analysis to assess the value of morning stiffness to discriminate arthritis from arthralgia. The mean ± SD ages were 51.4 ± 16.3, 51.6 ± 16.4, and 48.6 ± 14.1, respectively. The prevalences of arthritis, assessed at the same visit for the measurement of morning stiffness, were 46.1%, 55.5%, and 51.3%, respectively. The relevant outcome in this analysis was the diagnostic value of morning stiffness in arthralgia patients, defined as a duration ≥30 and ≥60 minutes, and the presence of arthritis at physical examination.
This study also included 3,561 early arthritis patients from two other cohorts (EAC and ESPOIR), whose data were used for a longitudinal analysis over 1 year to estimate the value of morning stiffness to differentiate RA from other other types of inflammatory arthritis.
The mean ± SD ages were 52.1±17.1 and 48.1±12.6 respectively. The prevalences of RA, assessed one year after the measurement of morning stiffness were 41.5% and 83.3% respectively. The difference in prevalence could be explained by a difference in inclusion criteria, since ESPOIR included patients that were considered susceptible to have or develop RA, whereas the EAC included all types of early arthritis patients. The relevant outcome in the early arthritis patient group was the diagnostic value of morning stiffness, defined as a duration ≥30 and ≥60 minutes, on the outcome presence of RA, defined by fulfilling the 2010-RA criteria, after one year.
Results
Diagnostic value of morning stiffness in arthralgia
The diagnostic value of morning stiffness, defined as ≥30 and ≥60 minutes, in arthralgia was based on arthralgia patients from the Leiden EARC cohort (n=807), the Groningen EARC cohort (n=481), and the REACH cohort (n=353). During follow-up, arthritis developed in 372 (46%), 267 (56%) and 181 (51%) patients in the respective cohorts. The study did not report information on the true and false negatives and positives. Therefore, no 95% confidence intervals could be calculated meaning no information could be provided on whether differences in diagnostic outcomes were clinically relevant.
Sensitivity
The ability of morning stiffness ≥30 minutes in patients with arthralgia to correctly identify patients who developed arthritis during follow-up was 31.9% in the Leiden EARC, 40.3% in the Groningen EARC, and 54.4% in the REACH cohort.
The ability of morning stiffness ≥60 minutes in patients with arthralgia to correctly identify patients who developed arthritis during follow-up was 21.2% in the Leiden EARC, 27.1% in the Groningen EARC, and 37.8% in the REACH cohort.
Specificity
The ability of morning stiffness ≥30 minutes in patients with arthralgia to correctly identify patients who developed arthritis during follow-up was 72.1% in the Leiden EARC, 70.0% in the Groningen EARC, and 48.2% in the REACH cohort.
The ability of morning stiffness ≥60 minutes in patients with arthralgia to correctly identify patients who developed arthritis during follow-up was 84.2% in the Leiden EARC, 85.3% in the Groningen EARC, and 72.6% in the REACH cohort.
Positive predictive value (PPV)
The likelihood that an arthralgia patient with morning stiffness ≥30 minutes develops arthritis during follow-up is 49.5% in the Leiden EARC, 62.3% in the Groningen EARC, and 53.0% in the REACH cohort.
The likelihood that an arthralgia patient with morning stiffness ≥60 minutes develops arthritis during follow-up is 53.3% in the Leiden EARC, 69.3% in the Groningen EARC, and 59.7% in the REACH cohort.
Negative predictive value (NPV)
The likelihood that an arthralgia patient without morning stiffness ≥30 minutes does not develop arthritis during follow-up is 55.2% in the Leiden EARC, 48.7% in the Groningen EARC, and 50.3% in the REACH cohort.
The likelihood that an arthralgia patient without morning stiffness ≥60 minutes does not develop arthritis during follow-up is 55.5% in the Leiden EARC, 48.6% in the Groningen EARC, and 47.9% in the REACH cohort.
Area under the curve (AUC)
No AUC value for the outcome morning stiffness ≥30 minutes could be constructed.
The AUC of the presence of morning stiffness ≥60 minutes for arthritis during follow-up was 0.52 for the Leiden EARC, 0.57 for the Groningen EARC, and 0.54 for the REACH.
Diagnostic value of morning stiffness in early arthritis
The diagnostic value of morning stiffness, defined as ≥30 and ≥60 minutes, in arthritis was based on early arthritis patients from the Leiden EAC cohort (n=2748) and the ESPOIR cohort (n=813). RA after one year was diagnosed in 1140 (41.5%) and 677 (83.3%) respectively. The study did not report information on the true and false negatives and positives. Therefore, no 95% confidence intervals could be calculated meaning no information could be provided on whether differences in diagnostic outcomes were clinically relevant.
Sensitivity
The ability of morning stiffness ≥30 minutes in patients with early arthritis to correctly identify patients with RA was 77.0% in the Leiden EAC and 74.2% in the ESPOIR.
The ability of morning stiffness ≥60 minutes in patients with early arthritis to correctly identify patients with RA was 61.2% in the Leiden EAC and 55.4% in the ESPOIR.
Specificity
The ability of morning stiffness ≥30 minutes in patients with early arthritis to correctly identify patients without RA was 51.5% in the Leiden EAC and 47.8% in the ESPOIR.
The ability of morning stiffness ≥60 minutes in patients with early arthritis to correctly identify patients without RA was 66.1% in the Leiden EAC and 64.7% in the ESPOIR.
Positive predictive value (PPV)
The likelihood that an early arthritis patient with morning stiffness ≥30 minutes does have RA is 53.3% in the Leiden EAC and 87.6% in the ESPOIR.
The likelihood that an early arthritis patient with morning stiffness ≥60 minutes does have RA is 56.7% in the Leiden EAC and 88.7% in the ESPOIR.
Negative predictive value (NPV)
The likelihood that an early arthritis patient without morning stiffness ≥30 minutes does not have RA is 75.5% in the Leiden EAC and 27.1% in the ESPOIR.
The likelihood that an early arthritis patient without morning stiffness ≥60 minutes does not have RA is 70.1% in the Leiden EAC and 22.6% in the ESPOIR.
Area under the curve (AUC)
No AUC value for the outcome morning stiffness ≥30 minutes.
The AUC of the presence of morning stiffness ≥60 minutes for RA was 0.68 (95% CI: 0.66 – 0.70) for the Leiden EAC and 0.64 (95% CI 0.58 – 0.69) for the ESPOIR.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measures on the diagnostic value of morning stiffness in arthralgia were downgraded by two levels because of study limitations (risk of bias) and conflicting results (inconsistency).
The level of evidence regarding the outcome measures on the diagnostic value of morning stiffness in early arthritis were downgraded by two levels because conflicting results (inconsistency) and the type of included patients (imprecision).
Physical examination
Description of studies
Erlandsson (2018) conducted an observational study to combine clinical and serological makers to improve recognition of development of rheumatoid arthritis (RA) in patients with arthralgia.
This study included data of medical records of 1,743 first-visit patients. Of them 63 (3.6%) were identified as RA, 73 (4.2%) as undifferentiated arthritis (UA), and 180 (10.3%) as unexplained arthralgia. Data of these individuals were used in the analyses.
The median [IQR] ages were 55 (47-67) years, 53 [33-65], and 48 (36-58) respectively in the RA, UA and arthralgia group. During the follow-up of 48 months, 32/180 (17.8%) patients with arthralgia developed rheumatoid arthritis according to de EULAR/ACR 2010 classification criteria. The outcomes of interest were physical examination markers to recognize the development of RA. These markers were assessed at the first visit. Limitations of the current study were the observational design, the fact that the combination of clinical and serological makers were of interest (i.e., not only clinical makers), and not all 95%CI were reported.
Results
Erlandsson (2018) described three symptoms which had a strong association (i.e., odds ration above 2.0) with the development of RA. These symptoms included; 1) symptoms in several joints, 2) increasing number of symptomatic joints over time, and 3) patient’s experience of swelling of small hand joints. This resulted in an area under the ROC (AUC) of 0.66 (95%CI 0.56 to 0.76). The positive predictive value was 38.9% (95%CI 21.1 to 60.2). The sensitivity and specificity were 21.9% and 92.6 %, respectively.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measures on the diagnostic value of the mentioned three joint symptoms were downgraded by 4 levels because of risk of bias (study limitations; -1), indirectness (primary aim not in line with PICO; -1), imprecision (-2; not meeting optimal information size, and wide 95%CI).
Zoeken en selecteren
PICO 1 - Anamnesis
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the diagnostic values of the points below (see I) in patients with joint complaints that may indicate (developing) RA who have been diagnosed with RA within 2 years?
| P: | Patients with joint complaints (CSA or arthritis) that may indicate (developing) rheumatoid arthritis |
| I: |
Index test / diagnostic trajectory:
|
| C: | Comparator test / diagnostic trajectory B: not applicable |
| R: | Reference standard: diagnosis of RA within 2 years, based on classification criteria (for arthritis), development of arthritis (for CSA patients) |
| O: |
Outcome measure: diagnostic values per aspect:
|
| T/S: | After referral in connection with joint complaints that may indicate (developing) rheumatoid arthritis, within 2 years |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity as a critical outcome measure for decision making; and specificity, PPV, NPV, and AUC, as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the following boundaries for a minimal clinically important difference (MCID) both for mutual comparisons between tests and for tests in themselves:
- The working group defined a MCID of 10% in sensitivity, specificity, PPV and NPV as a minimal clinically (patient) important difference.
- The working group defined an area under the ROC of 0.80 (with relevant pretest chance ≈ 10 patients to screen for 1 diagnosis) as a MCID.
|
Outcome |
Consequence |
Consequence relevant for patient |
Importance (1-10) |
|
TP |
Confirmation of diagnosis |
Start treatment |
10 |
|
TN |
Ruling out diagnosis |
Continuing diagnostic proces |
7 |
|
FP |
Wrong diagnosis |
Possibly incorrect treatment |
6 |
|
FN |
Missing diagnosis |
Delayed start of treatment |
9 |
|
Inconclusive to interpret results |
Diagnosis remains unclear |
Possibly incorrect or delayed treatment |
6 |
|
TP= true positives, TN= true negatives, FP= false positives, FN= false negatives |
|||
Search and select (Methods)
A systematic literature search was performed by a medical information specialist using the following bibliographic databases: Embase.com and Ovid/Medline. Both databases were searched from 2000 to July 4, 2024 for systematic reviews and observational studies. Systematic searches were completed using a combination of controlled vocabulary/subject headings (e.g., Emtree-terms, MeSH) wherever they were available and natural language keywords. The overall search strategy was derived from three primary search concepts: (1) rheumatoid arthritis; (2) anamnesis on specific points; (3) disease classification.
Duplicates were removed using EndNote software. After deduplication a total of 3,412 records were imported for title/abstract screening. Initially, 17 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 16 studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and 1 study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
PICO 2 – Physical examination
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the diagnostic values of the points below (see I) in patients with joint complaints that may indicate (developing) RA who were eventually diagnosed with RA after/within 2 years follow-up?
| P: | Patients with joint complaints that may indicate (developing) rheumatoid arthritis |
| I: |
Index test / diagnostic trajectory:
|
| C: | Comparator test / diagnostic trajectory B: not applicable |
| R: | Reference standard: diagnosis of RA within 2 years, based on classification criteria |
| O: |
Outcome measure: diagnostic values per aspect:
|
| T/S: | After referral in connection with joint complaints that may indicate (developing) rheumatoid arthritis, within 2 years |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity as a critical outcome measure for decision making; and specificity, PPV, NPV, and AUC, as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the following boundaries for a minimal clinically important difference (MCID) both for mutual comparisons between tests and for tests in themselves:
- The working group defined a MCID of 10% in sensitivity, specificity, PPV and NPV as a minimal clinically (patient) important difference.
- The working group defined an area under the ROC of 0.80 (10 patients to screen for 1 confirmed diagnosis) as a MCID.
|
Outcome |
Consequence |
Consequence relevant for patient |
Importance (1-10) |
|
TP |
Confirmation of diagnosis |
Start treatment |
10 |
|
TN |
Ruling out diagnosis |
Continuing diagnostic proces |
8 |
|
FP |
Wrong diagnosis |
Possibly incorrect treatment |
7 |
|
FN |
Missing diagnosis |
Delayed start of treatment |
9 |
|
Inconclusive to interpret results |
Diagnosis remains unclear |
Possibly incorrect or delayed treatment |
6 |
|
TP= true positives, TN= true negatives, FP= false positives, FN= false negatives |
|||
Search and select (Methods)
A systematic literature search was performed by a medical information specialist using the following bibliographic databases: Embase.com and Ovid/Medline. Both databases were searched from 2000 to 4 July 2024 for systematic reviews and observational studies. Systematic searches were completed using a combination of controlled vocabulary/subject headings (e.g., Emtree-terms, MeSH) wherever they were available and natural language keywords. The overall search strategy was derived from three primary search concepts: (1) rheumatoid arthritis; (2) clinical parameters on specific points; (3) disease classification.
Duplicates were removed using EndNote software. After deduplication a total of 2,401 records were imported for title/abstract screening. Initially, 10 studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 9 studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’), and 1 study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, Birnbaum NS, Burmester GR, Bykerk VP, Cohen MD, Combe B, Costenbader KH, Dougados M, Emery P, Ferraccioli G, Hazes JM, Hobbs K, Huizinga TW, Kavanaugh A, Kay J, Kvien TK, Laing T, Mease P, Ménard HA, Moreland LW, Naden RL, Pincus T, Smolen JS, Stanislawska-Biernat E, Symmons D, Tak PP, Upchurch KS, Vencovský J, Wolfe F, Hawker G. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9):2569-81. doi: 10.1002/art.27584. PMID: 20872595.
- Almoallim H, Janoudi N, Attar SM, Garout M, Algohary S, Siddiqui MI, Alosaimi H, Ibrahim A, Badokhon A, Algasemi Z. Determining early referral criteria for patients with suspected inflammatory arthritis presenting to primary care physicians: a cross-sectional study. Open Access Rheumatol. 2017 Apr 27; 9:81-90. doi: 10.2147/OARRR.S134780. PMID: 28490909; PMCID: PMC5414613.
- Chang K, Yang SM, Kim SH, Han KH, Park SJ, Shin JI. Smoking and rheumatoid arthritis. Int J Mol Sci. 2014 Dec 3;15(12):22279-95. doi: 10.3390/ijms151222279. PMID: 25479074; PMCID: PMC4284707.
- Chen, D., Li, H., Liang, L., Xiao, Y., Xu, T., Qiu, Q., ... & Yang, X. (2013). Clinical features and independent predictors in the further development of rheumatoid arthritis in undifferentiated arthritis. Rheumatology international, 33, 2827-2832.
- Erlandsson MC, Turkkila M, Pullerits R, Bokarewa MI. Survivin Measurement improves Clinical Prediction of Transition From Arthralgia to RA-Biomarkers to Improve Clinical Sensitivity of Transition From Arthralgia to RA. Front Med (Lausanne). 2018 Aug 2; 5:219. doi: 10.3389/fmed.2018.00219. PMID: 30116727; PMCID: PMC6082942.
- Fleming, A., Crown, J. M., & Corbett, M. A. R. Y. (1976). Early rheumatoid disease. I. Onset. Annals of the Rheumatic Diseases, 35(4), 357-360.
- Ha, Y. J., Park, Y. B., Son, M. K., Jung, S. Y., Lee, K. H., & Lee, S. K. (2012). Predictive factors related to progression toward rheumatoid arthritis in Korean patients with undifferentiated arthritis. Rheumatology international, 32, 1555-1561.
- Kuriya, B., Villeneuve, E., & Bombardier, C. (2011). Diagnostic and prognostic value of history-taking and physical examination in undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: a systematic review. The Journal of Rheumatology Supplement, 87, 10-14.
- Machado P, Castrejon I, Katchamart W, Koevoets R, Kuriya B, Schoels M, Silva-Fernández L, Thevissen K, Vercoutere W, Villeneuve E, Aletaha D, Carmona L, Landewé R, van der Heijde D, Bijlsma JW, Bykerk V, Canhão H, Catrina AI, Durez P, Edwards CJ, Mjaavatten MD, Leeb BF, Losada B, Martín-Mola EM, Martinez-Osuna P, Montecucco C, Müller-Ladner U, Østergaard M, Sheane B, Xavier RM, Zochling J, Bombardier C. Multinational evidence-based recommendations on how to investigate and follow-up undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):15-24. doi: 10.1136/ard.2010.130625. Epub 2010 Aug 19. PMID: 20724311; PMCID: PMC3002765.
- Markusse, I. M., Akdemir, G., Dirven, L., Goekoop-Ruiterman, Y. P., van Groenendael, J. H., Han, K. H., ... & Allaart, C. F. (2016). Long-term outcomes of patients with recent-onset rheumatoid arthritis after 10 years of tight controlled treatment: a randomized trial. Annals of internal medicine, 164(8), 523-531.
- Mjaavatten MD, Nygaard H, Haugen AJ et al. Baseline predictors of persistent arthritis, DMARD start and rheumatoid arthritis diagnosis: one year follow-up of 395 patients with very early arthritis. Arthritis Rheum 2008;58: 1633
- Rojas-Serrano J, Burgos-Vargas R, Pérez LL, García CG, Moctezuma F, Vázquez-Mellado J. Very recent onset arthritis: the value of initial rheumatologist evaluation and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2009 Oct;28(10):1135-9. doi: 10.1007/s10067-009-1206-z. Epub 2009 Jun 7. PMID: 19504230.
- Salaffi, F., Ciapetti, A., Gasparini, S., Carotti, M., Filippucci, E., & Grassi, W. (2010). A clinical prediction rule combining routine assessment and power Doppler ultrasonography for predicting progressionto rheumatoid arthritis from early-onset undifferentiated arthritis. Clinical and experimental rheumatology, 28, 686-694.
- Silman AJ, Pearson JE, Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Res;2002;4 Suppl 3:S265-S272.
- Van Boheemen, L., ter Wee, M. M., Falahee, M., Filer, A., van Beers-Tas, M., Finckh, A., ... & van Schaardenburg, D. (2023). The Symptoms in Persons At Risk of Rheumatoid Arthritis (SPARRA) questionnaire: predicting clinical arthritis development. Scandinavian Journal of Rheumatology, 52(5), 460-467.
- van der Helm‐vanMil, A. H., le Cessie, S., van Dongen, H., Breedveld, F. C., Toes, R. E., & Huizinga, T. W. (2007). A prediction rule for disease outcome in patients with recent‐onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology, 56(2), 433-440.
- Van De Stadt, L. A., Witte, B. I., Bos, W. H., & Van Schaardenburg, D. (2013). A prediction rule for the development of arthritis in seropositive arthralgia patients. Annals of the rheumatic diseases, 72(12), 1920-1926.
- Van Nies, J. A., Alves, C., Radix-Bloemen, A. L., Gaujoux-Viala, C., Huizinga, T. W., Hazes, J. M., ... & Mil, A. H. V. D. H. V. (2015). Reappraisal of the diagnostic and prognostic value of morning stiffness in arthralgia and early arthritis: results from the Groningen EA RC, Leiden EA RC, ESPOIR, Leiden EAC and REACH. Arthritis Research & Therapy, 17, 1-11.
- van Steenbergen HW, Doornkamp F, Alivernini S, Backlund J, Codreanu C, Cohen SB, Combe B, Cope AP, Deane KD, England BR, Falahee M, de Jong PHP, Kleyer A, Lacaille D, Maat B, Mankia K, van Mulligen E, Nagy G, O'Neil LJ, Rodamaker L, Sahbudin I, van Schaardenburg D, Sepriano A, da Silva JAP, De Smet L, Sparks JA, Steyerberg EW, Studenic P, Wethington E, Landewé RL, Raza K, van der Helm-van Mil AHM. EULAR/ACR risk stratification criteria for development of rheumatoid arthritis in the risk stage of arthralgia. Ann Rheum Dis. 2025 Sep;84(9):1445-1457. doi: 10.1016/j.ard.2025.01.021. Epub 2025 May 8. PMID: 40447498.
- Van Steenbergen HW, van der Helm-van Mil. The clinical expertise: accurate in differentiating arthralgia patients at risk for rheumatoid arthritis from other patients presenting with joint symptoms. Rheumatology, in press.
- Visser, H., Le Cessie, S., Vos, K., Breedveld, F. C., & Hazes, J. M. (2002). How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis & Rheumatism, 46(2), 357-365.
- Wouters F, van der Giesen FJ, Matthijssen XME, Niemantsverdriet E, van der Helm-van Mil AHM. Difficulties making a fist in clinically suspect arthralgia: an easy applicable phenomenon predictive for RA that is related to flexor tenosynovitis. Ann Rheum Dis. 2019 Oct;78(10):1438-1439. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215402. Epub 2019 May 2. PMID: 31048289; PMCID: PMC7180076.
- Wouters F, Niemantsverdriet E, van der Helm-van Mil AHM. The value of the squeeze test for detection of subclinical synovitis in patients with arthralgia suspicious for progression to RA. Rheumatology (Oxford). 2020 Oct 1;59(10):3106-3108. doi: 10.1093/rheumatology/keaa082. PMID: 32176298; PMCID: PMC7516118.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
PICO 1 - Research question: What are the diagnostic values of the morning stiffness (≥ 30 and ≥60 minutes) in patients with joint
Complaints that may indicate (developing) RA who have been diagnosed with RA within 2 years?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Van Nies, 2015 |
Type of study[1]: cross-sectional
Setting and country: arthralgia patients were referred to the Early Arthritis Recognition Clinics (EARC) from Leiden and Groningen (the Netherlands) or included in the Rotterdam Early Arthritis Cohort (REACH) (the Netherlands).
Early arthritis patients were included in the Leiden Early Arthritis Clinic (EAC) and the Evaluation et Suivi de POlyarthrites Indifférenciées Récentes (ESPOIR) cohort. ESPOIR is a nationwide cohort in 14 rheumatology centers throughout France.
Funding and conflicts of interest: The authors declare that they have no competing interests.
The ESPOIR cohort had an unrestricted grant from Merck Sharp and Dohme (MSD), which was allocated for the first five years of this cohort. |
EARC Leiden Inclusion criteria: Arthralgia patients referred by their GPs if they were undecided.
Exclusion criteria: Not mentioned
N= 807
Prevalence: 372 (46.1%) had arthritis
Mean age ± SD: 51.4 ± 16.3
Sex: F (%): 574 (71%)
EARC Groningen Inclusion criteria: Arthralgia patients referred by their GPs if they were undecided.
Exclusion criteria: Not mentioned
N= 481
Prevalence: 267 (55.5%) had arthritis
Mean age ± SD: 51.6 ± 16.4
Sex: F (%): 311 (65%)
REACH study: Inclusion criteria: either pain or loss of movement in ≥2 joints or >1 swollen joint and ≥2 of the following items: unable to clench a fist in the morning, pain when shaking someone’s hand, pins and needles in the fingers, difficulties wearing rings or shoes, a family history of RA, morning stiffness >1 hour, unexplained fatigue, all <1 year
Exclusion criteria: Not mentioned
N= 353
Prevalence: 181 (51.3%)
Mean age ± SD: 48.6 ± 14.1
Sex: F (%): 277 (79%)
Other important characteristics: Since one of the inclusion criteria was the presence of morning stiffness, patients in the REACH cohort had a higher median (interquartile range) duration of morning stiffness (30 (0-60) minutes) compared to patients in the Leiden EARC (10 (0-30) minutes) and Groningen EARCH (10 (0-30) minutes).
Leiden EAC Inclusion criteria: presence of arthritis of ≥1 joint at physical examination and symptom duration <2 years
Exclusion criteria: Not mentioned
N= 2748
Prevalence: 1140 (41.5%) 2010-RA
Mean age ± SD: 52.1±17.1
Sex: F (%): 1640 (60%)
Other important characteristics: EAC included all types of early arthritis patients, whereas the ESPOIR included patients that were considered susceptible to have or develop RA.
ESPOIR Inclusion criteria: Early arthritis patients are included if the treating rheumatologists suspected them of having or developing RA, had to be aged 18 to 70 years and to have ≥2 swollen joints for >6 weeks and <6 months.
Exclusion criteria: Not mentioned
N= 813
Prevalence: 677 (83.3%) 2010-RA
Mean age ± SD: 48.1±12.6
Sex: F (%): 189 (23%)
Other important characteristics: ESPOIR included patients that were considered susceptible to have or develop RA, whereas the EAC included all types of early arthritis patients. |
Describe index test: Duration of morning stiffness, assessed at the first visit, when patients were not treated with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs).
Cut-off point(s): ≥30 and ≥60 minutes
Comparator test[2]: Not applicable
Cut-off point(s):
|
Describe reference test[3]: In arthralgia patients, the presence of arthritis was ascertained at physical examination by experienced rheumatologists (assessed at the same visit when morning stiffness was evaluated).
In early arthritis patients, RA was defined as fulfilling the 2010 ACR/EULAR criteria for RA during the first year.
Cut-off point(s): Not applicable
|
Time between the index test en reference test:
For arthralgia patients the index and reference test were assessed at the same visit.
For early arthritis patients the index and reference test had a follow-up of 1 year.
For how many participants were no complete outcome data available? For arthralgia patients: N (%): 58 (7.2%%) patients in Leiden EARC and 25 (5.2%) in Groningen EARC.
Reasons for incomplete outcome data described? For arthralgia patients: excluded from the analyses because these patients had no evident arthritis but were also not classified as having ‘no arthritis’ because the rheumatologists suspected these patients of RA development. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)[4]:
Table two describes the diagnostic value of morning stiffness (different durations) in arthralgia for the presence of arthritis in the Leiden EARC, Groningen EARC, and REACH. The following diagnostic values are reported: odds ratios, sensitivity, specificity, PPV, and NPV.
Table three describes the diagnostic value of morning stiffness (different durations) in early arthritis for classifying RA in the Leiden EAC and ESPOIR. The following diagnostic values are reported: odds ratios, sensitivity, specificity, PPV, and NPV.
Area under the curve (AUC) for ≥60 minutes: Leiden EARC: 0.52 Groningen EARC: 0.57 REACH: 0.54 EAC: 0.68 (95% CI: 0.66 – 0.70 ESPOIR: 0.64 (95% CI 0.58 – 0.69)
|
Authors conclusion: The additional relevance of present data is that it provides evidence, for the first time on a large study, that incorporating morning stiffness in the diagnostic process of joint symptoms in daily practice is valuable. A duration of morning stiffness of 30 minutes had the best combination of sensitivity and specificity (74 to 77% and 48 to 52% respectively). However, in case one prefers to be specific (specificity ≥80%) a cutoff duration of 60 minutes is preferable.
Authors discussion: ESPOIR included patients that were considered susceptible to have or develop RA, whereas the EAC included all types of early arthritis patients. Consequently, the percentage of patients fulfilling the 2010 criteria at year one and the PPV were higher in ESPOIR than in the EAC and the difference in morning stiffness between RA and non-RA patients was larger in the EAC. Nonetheless, the ORs, AUCs and test characteristics were almost similar between the cohorts, supporting the consistency of the findings.
For the outcome AUC the authors only mention the 95% CI for the cohorts Leiden EAC and ESPOIR. |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
{4] Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
PICO 2 - Research question: What are the diagnostic values of the points below (see I) in patients with joint complaints that may indicate (developing) RA who have been diagnosed with RA within 2 years?
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics
|
Index test (test of interest) |
Reference test
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Erlandsson, 2019 |
Type of study[1]: Cohort study
Setting and country: Hospital, Zweden
Funding and conflicts of interest: Grants from the Swedish Research Council (MB, 521-2011-2414, 521-2014-2637), the Medical Society of Göteborg (MB), the Swedish Association against Rheumatism (MB, R-566961, R-477321; RP), the King Gustaf V:s 80-year Foundation (MB), Professor Nanna Svartz Foundation (RP), the Torsten Söderberg’s Foundation (MB), Rune and Ulla Amlövs Trust (MT), the Lundberg’s Foundation (MB), the University of Gothenburg, the Regional agreement on medical training and clinical research between the Western Götaland county council and the University of Gothenburg (LUA/ALF, MB). |
Inclusion criteria: the medical record of the first visit to a rheumatologist and the presence of a blood sample in adherence to that visit.
Exclusion criteria: below 18 years of age and those who have been registered deceased for the time point of their medical records evaluation
N= Arthralgia = 180 UA= 73 RA = 63
Prevalence: During study 32/180 (17.8%)
Median age (IQR): Arthralgia: 48 [36-58] UA: 53 [33-65] Sex: % M / % F
Other important characteristics: More smokers in RA group. |
Describe index test:
Cut-off point(s):
Comparator test[2]: n.a. Cut-off point(s):
|
Describe reference test[3]: Development of RA according to the eular/acr classification criteria over 2 years.
Cut-off point(s):
|
Time between the index test en reference test: 2 years
For how many participants were no complete outcome data available? N (%)
n.a. inclusion criteria
Reasons for incomplete outcome data described? n.a. inclusion criteria
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)[4]:
AUC based on For transition to RA = 0.660
|
Conclusion Taken together, this study shows that a distinct combination of clinical parameters including symptoms in several small joint regions, increasing number of joints with symptoms over time, and patient’s experience of swelling of small hand joints may with high sensitivity distinguish the arthralgia patients at preclinical stage of RA. Grouping those clinical parameters with information about serum levels of survivin, female gender or autoantibodies improves the sensitivity to prospective transition from arthralgia to RA and increases diagnostic precision favorable for early healthcare strategies.
Comments; Different parameters were assessed - clinical parameters
|
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
[4] Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
PICO 1 - Research question: What are the diagnostic values of the morning stiffness (≥ 30 and ≥60 minutes) in patients with joint
Complaints that may indicate (developing) RA who have been diagnosed with RA within 2 years?
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Van Nies (2015) |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? No
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? For Arthralgia patients: unclear reason: The presence of arthritis and morning stiffness were assessed at the same visit
For early arthritis patients: No Reason: RA-2010 diagnosis was assessed after one year.
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? For Arthralgia patients: unclear reason: The presence of arthritis and morning stiffness were assessed at the same visit
For early arthritis patients: No Reason: RA-2010 diagnosis was assessed after one year.
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? No Reason: In both EARCs (arthralgia patients), a small proportion of patients (58 and 25) had no evident arthritis but were also not classified as having ‘no arthritis’ because the rheumatologists suspected these patients of RA development; these patients were excluded from analyses. |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK ARTHRALGIA: LOW
RISK ARTHRITIS: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK ARTHRALGIA: LOW
RISK ARTHRITIS: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW |
|
PICO 2 – Research question: What is the diagnostic value of physicial examination (see PICO)) in patients with joint complaints that may indicate (developing) RA who were eventually diagnosed with RA after/within 2 years follow-up?
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Erlandsson, 2018 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes
If a threshold was used, was it pre-specified? n.a
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? No
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? No
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW, data of medical records were used after they were carefully sorted. |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW, reference test is over time.
|
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW, data of index test is reported over time, but this will not influence outcome of reference test as the predefined criteria were used. |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW, data of medical records were used after they were carefully sorted. All data was recorded over time according to predefined criteria. |
|
Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:
Patient selection:
- Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
- A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
- Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.
Index test:
- This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
- Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.
Table of excluded studies
PICO 1
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
van de Stadt LA, Witte BI, Bos WH, van Schaardenburg D. A prediction rule for the development of arthritis in seropositive arthralgia patients. Ann Rheum Dis. 2013 Dec;72(12):1920-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202127. Epub 2012 Nov 23. PMID: 23178208. |
Prediction model and wrong P and I |
|
Visser H, le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum. 2002 Feb;46(2):357-65. doi: 10.1002/art.10117. PMID: 11840437. |
Prediction model and wrong R |
|
van der Helm-van Mil AH, le Cessie S, van Dongen H, Breedveld FC, Toes RE, Huizinga TW. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):433-40. doi: 10.1002/art.22380. PMID: 17265478. |
Prediction model and insufficient O
Note: this study is described in the considerations |
|
Ha YJ, Park YB, Son MK, Jung SY, Lee KH, Lee SK. Predictive factors related to progression toward rheumatoid arthritis in Korean patients with undifferentiated arthritis. Rheumatol Int. 2012 Jun;32(6):1555-61. doi: 10.1007/s00296-011-1806-1. Epub 2011 Feb 16. PMID: 21327433. |
Prediction model and insufficient O
Note: this study is described in the considerations |
|
Salaffi F, Ciapetti A, Gasparini S, Carotti M, Filippucci E, Grassi W. A clinical prediction rule combining routine assessment and power Doppler ultrasonography for predicting progression to rheumatoid arthritis from early-onset undifferentiated arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5):686-94. Epub 2010 Oct 22. PMID: 20822707. |
Prediction model and wrong O
Note: this study is described in the considerations |
|
Chen D, Li H, Liang L, Xiao Y, Xu T, Qiu Q, Lian F, Zhan Z, Ye Y, Xu H, Yang X. Clinical features and independent predictors in the further development of rheumatoid arthritis in undifferentiated arthritis. Rheumatol Int. 2013 Nov;33(11):2827-32. doi: 10.1007/s00296-013-2799-8. Epub 2013 Jul 9. PMID: 23835879. |
Prognostic model
Note: this study is described in the considerations |
|
Ten Brinck RM, van Dijk BT, van Steenbergen HW, le Cessie S, Numans ME, Hider SL, Mallen C, van der Helm-van Mil A. Development and validation of a clinical rule for recognition of early inflammatory arthritis. BMJ Open. 2019 Feb 22;8(11):e023552. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023552. PMID: 30798292; PMCID: PMC6278800. |
Does not match PICO |
|
van der Ven M, van der Veer-Meerkerk M, Ten Cate DF, Rasappu N, Kok MR, Csakvari D, Hazes JMW, Gerards AH, Luime JJ. Absence of ultrasound inflammation in patients presenting with arthralgia rules out the development of arthritis. Arthritis Res Ther. 2017 Sep 15;19(1):202. doi: 10.1186/s13075-017-1405-y. PMID: 28915847; PMCID: PMC5602837. |
Wrong I |
|
van Delft ETAM, Barreto DL, van der Helm-van Mil AHM, Alves C, Hazes JMW, Kuijper TM, Weel-Koenders AEAM. Diagnostic Performance and Clinical Utility of Referral Rules to Identify Primary Care Patients at Risk of an Inflammatory Rheumatic Disease. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022 Dec;74(12):2100-2107. doi: 10.1002/acr.24789. Epub 2022 Jul 31. PMID: 34553506. |
Prediction model and and P is too broad (also includes axial SpA, psoriatic arthritis, etc.; and unclear who had RA).
|
|
Thoms BL, Bonnell LN, Tompkins B, Nevares A, Lau C. Predictors of inflammatory arthritis among new rheumatology referrals: a cross-sectional study. Rheumatol Adv Pract. 2023 Aug 3;7(3):rkad067. doi: 10.1093/rap/rkad067. PMID: 37641692; PMCID: PMC10460484. |
Wrong R |
|
Rojas-Serrano J, Burgos-Vargas R, Pérez LL, García CG, Moctezuma F, Vázquez-Mellado J. Very recent onset arthritis: the value of initial rheumatologist evaluation and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2009 Oct;28(10):1135-9. doi: 10.1007/s10067-009-1206-z. Epub 2009 Jun 7. PMID: 19504230. |
Wrong O |
|
Xibillé-Friedmann, D., Mondragón-Flores, V., & de la Rosa, C. H. (2006). Criteria used by primary care physicians for the diagnosis and referral to a rheumatologist of patients with rheumatoid arthritis. Reumatología Clínica, 2(5), 235-238. |
Does not match PICO |
|
Almoallim H, Janoudi N, Attar SM, Garout M, Algohary S, Siddiqui MI, Alosaimi H, Ibrahim A, Badokhon A, Algasemi Z. Determining early referral criteria for patients with suspected inflammatory arthritis presenting to primary care physicians: a cross-sectional study. Open Access Rheumatol. 2017 Apr 27;9:81-90. doi: 10.2147/OARRR.S134780. PMID: 28490909; PMCID: PMC5414613. |
Wrong P and R |
|
van Boheemen L, Ter Wee MM, Falahee M, Filer A, van Beers-Tas M, Finckh A, Hensvold A, Raza K, van Schaardenburg D. The Symptoms in Persons At Risk of Rheumatoid Arthritis (SPARRA) questionnaire: predicting clinical arthritis development. Scand J Rheumatol. 2023 Sep;52(5):460-467. doi: 10.1080/03009742.2022.2116806. Epub 2022 Sep 29. PMID: 36174085. |
Prognostic model
Note: this study is described in the considerations |
|
Boeren AMP, Khidir SJH, de Jong PHP, van der Helm-van Mil AHM, van Mulligen E. Patient-reported swelling in arthralgia patients at risk for rheumatoid arthritis: is it of value? Rheumatology (Oxford). 2023 Nov 11:kead606. doi: 10.1093/rheumatology/kead606. Epub ahead of print. PMID: 37952171; PMCID: PMC7616518. |
Wrong I, R and O (no diagnostic outcomes) |
|
Abhishek A, de Pablo P, Cader MZ, Buckley CD, Raza K, Filer A. Diagnostic outcomes associated with ankle synovitis in early inflammatory arthritis: a cohort study. Clin Exp Rheumatol. 2014 Jul-Aug;32(4):533-8. Epub 2014 Jul 1. PMID: 24983292. |
Wrong R |
|
Kuriya B, Villeneuve E, Bombardier C. Diagnostic and prognostic value of history-taking and physical examination in undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: a systematic review. J Rheumatol Suppl. 2011 Mar;87:10-4. doi: 10.3899/jrheum.101098. PMID: 21364050.. |
Wrong O (SR)
Note: this study is described in the considerations |
|
McNally E, Keogh C, Galvin R, Fahey T. Diagnostic accuracy of a clinical prediction rule (CPR) for identifying patients with recent-onset undifferentiated arthritis who are at a high risk of developing rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014 Feb;43(4):498-507. doi: 10.1016/j.semarthrit.2013.08.005. Epub 2013 Oct 15. PMID: 24139249. |
Wrong I (SR) |
PICO 2
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
van den Bosch WB, Mangnus L, Reijnierse M, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. The diagnostic accuracy of the squeeze test to identify arthritis: a cross-sectional cohort study. Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1886-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-207202. Epub 2015 Apr 24. PMID: 25911456. |
Reference not according to PICRO |
|
Almoallim H, Attar S, Jannoudi N, Al-Nakshabandi N, Eldeek B, Fathaddien O, Halabi H. Sensitivity of standardised musculoskeletal examination of the hand and wrist joints in detecting arthritis in comparison to ultrasound findings in patients attending rheumatology clinics. Clin Rheumatol. 2012 Sep;31(9):1309-17. doi: 10.1007/s10067-012-2013-5. Epub 2012 Jun 7. PMID: 22673791. |
Comparison with Ultrasound |
|
Almoallim H, Janoudi N, Attar SM, Garout M, Algohary S, Siddiqui MI, Alosaimi H, Ibrahim A, Badokhon A, Algasemi Z. Determining early referral criteria for patients with suspected inflammatory arthritis presenting to primary care physicians: a cross-sectional study. Open Access Rheumatol. 2017 Apr 27;9:81-90. doi: 10.2147/OARRR.S134780. PMID: 28490909; PMCID: PMC5414613. |
Focus on primary care |
|
Rojas-Serrano J, Burgos-Vargas R, Pérez LL, García CG, Moctezuma F, Vázquez-Mellado J. Very recent onset arthritis: the value of initial rheumatologist evaluation and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2009 Oct;28(10):1135-9. doi: 10.1007/s10067-009-1206-z. Epub 2009 Jun 7. PMID: 19504230. |
Not in line with PICO, no stratified analyses for clinical parameters |
|
van der Helm-van Mil AH, le Cessie S, van Dongen H, Breedveld FC, Toes RE, Huizinga TW. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):433-40. doi: 10.1002/art.22380. PMID: 17265478. |
No diagnostic values |
|
Ha YJ, Park YB, Son MK, Jung SY, Lee KH, Lee SK. Predictive factors related to progression toward rheumatoid arthritis in Korean patients with undifferentiated arthritis. Rheumatol Int. 2012 Jun;32(6):1555-61. doi: 10.1007/s00296-011-1806-1. Epub 2011 Feb 16. PMID: 21327433. |
N=164; inclusion >200 |
|
Kuriya B, Cheng CK, Chen HM, Bykerk VP. Validation of a prediction rule for development of rheumatoid arthritis in patients with early undifferentiated arthritis. Ann Rheum Dis. 2009 Sep;68(9):1482-5. doi: 10.1136/ard.2008.092676. Epub 2008 Nov 17. PMID: 19015211. |
N=105; inclusion >200 |
|
Chen D, Li H, Liang L, Xiao Y, Xu T, Qiu Q, Lian F, Zhan Z, Ye Y, Xu H, Yang X. Clinical features and independent predictors in the further development of rheumatoid arthritis in undifferentiated arthritis. Rheumatol Int. 2013 Nov;33(11):2827-32. doi: 10.1007/s00296-013-2799-8. Epub 2013 Jul 9. PMID: 23835879. |
No diagnostic values |
|
van Boheemen L, Ter Wee MM, Falahee M, Filer A, van Beers-Tas M, Finckh A, Hensvold A, Raza K, van Schaardenburg D. The Symptoms in Persons At Risk of Rheumatoid Arthritis (SPARRA) questionnaire: predicting clinical arthritis development. Scand J Rheumatol. 2023 Sep;52(5):460-467. doi: 10.1080/03009742.2022.2116806. Epub 2022 Sep 29. PMID: 36174085. |
No diagnostic values |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 13-04-2026
Beoordeeld op geldigheid : 13-04-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma Kwaliteit, Inzicht en Doelmatigheid in de medisch specialistische Zorg (KIDZ). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een inflammatoire (reumatische) aandoening.
Werkgroep
- Dr. S.M. van der Kooij (voorzitter), reumatoloog, werkzaam in HagaZiekenhuis, NVR.
- Dr. A.A. den Broeder, reumatoloog en klinisch epidemioloog, werkzaam in Sint Maartensklinkiek en Radboud Universitair Medische Centrum, NVR.
- Prof. Dr. D. van der Woude, reumatoloog, werkzaam in Leids Universitair Medisch Centrum, NVR.
- Drs. T. de Mooij, AIOS reumatologie, werkzaam in Erasmus Medisch Centrum, NVR.
- Drs. Z. Kerami, reumatoloog, werkzaam in Dijklander Ziekenhuis, NVR (tot december 2024, vanaf mei 2025 werkzaam als reumatoloog bij NHS Lothian).
- Dr. M.A. Korteweg, radioloog, Reade, NVvR.
- Dr. W. van der Bruggen, nucleair geneeskundige, werkzaam in Slingeland Ziekenhuis en Streekziekenhuis Koningin Beatrix, NVNG.
- Dr. M.C.F.J. de Rotte, klinisch chemicus, werkzaam in Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKC.
- MSc. J. Postma, verpleegkundig specialist reumatologie, werkzaam in Martini Ziekenhuis, V&VN.
- Drs. H. Koning, patiëntvertegenwoordiger, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Klankbordgroep
- P. Borsje, ervaringsdeskundige en beleidsmedewerker Patiëntenparticipatie en Communicatie, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland.
Met ondersteuning van
- Dr. L. Küpers , adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. M.M.A. Verhoeven, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten tot april 2025.
- Drs. J.M.H. van der Hart MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten vanaf april 2025.
- Drs. F.A. Pepping MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Tabel Gemelde (neven)functies en belangen werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr S.M. van der Klooij (voorzitter), NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen
|
|
Dr. A.A. den Broeder, NVR |
Reumatoloog en epidemioloog |
- Expert advisering ZIN - Associate editor Rheumatology |
Extern gefinancierd onderzoek door o.a. ZonMw, Abbvie, Galapagos en Novartis. Geen raakvlakken met richtlijnmodules. |
Geen |
|
Prof. Dr. D. van der Woude, NVR |
Reumatoloog |
- Docent Antonius Academy Nieuwegein - Hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie - Advisory board Galapagos (gebruik van JAK-remmers, 2019 en 2020) |
Onderzoek gefinancierd door ZonMw, NWO en FOREUM. Geen raakvlakken met richtlijnmodules. |
Geen |
|
Drs. T. de Mooij, NVR |
AIOS reumatologie |
- |
- |
Geen |
|
Drs. Z. Kerami, NVR |
Reumatoloog |
- |
- |
Geen |
|
Dr. M.A. Korteweg, NVvR |
Radioloog |
- Radioloog waarnemer Bovenij ziekenhuis, Acibadem,in Kralendijk Bonaire -PI ESSR uniform grading CT scans of SIjoints -reviewer ECR |
- |
Geen |
|
Dr. W. van der Bruggen, NVNG |
Nucleair geneeskundige |
- |
- |
Geen |
|
Dr. M.C.F.J. de Rotte, NVKC |
Klinisch chemicus |
Vakspecialist-auditor Raad voor accredatie |
Meerdere onderzoeksproejcten in personalized medicine of methotrexaat bij RA (niet extern gefinancierd, geen raakvlakken met richtlijn). |
Geen |
|
MSc. J. Postma, V&VN |
Verpleegkundig specialist reumatologie |
Deelname ontwikkeling ‘ziektekaarten in beeld’ ReumaZorg Nederland |
Online sessie ‘patient journey’ reumapatienten Pfizer (eenmalig, geen raakvlakken met richtlijn) |
Geen |
|
Drs. H. Koning, ReumaZorg Nederland |
Patiëntvertegenwoordiger |
- Referent Patientenfederatie Nederland |
- |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan deze patiëntenvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Anamnese en lichamelijk onderzoek |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten per jaar), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
PICO 1
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: Diagnostiek bij verdenking reumatoïde artritis - UV1 Anamnese |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Welke factoren moeten worden meegenomen in anamnese om reumatoïde artritis aan te tonen dan wel uit te sluiten? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 4 juli 2024 |
|
Periode: vanaf 2000 |
Talen: geen restrictive |
|
Literatuurspecialist: Esther van der Bijl |
Rayyan review: https://rayyan.ai/reviews/1084294 |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Deduplication: voor het ontdubbelen is gebruik gemaakt van http://dedupendnote.nl:9777/ |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen reumatoïde artritis EN anamnese op specifieke punten EN referentie EN sensitiviteit/ sprecificiteitfilter.
Twee van de sleutelartikelen (Stack et al. (2014) en Aletaha et al. (2010)) vallen uit op studiedesign. De overige sleutelartikelen worden gevonden met deze search. |
|
|
Te gebruiken voor richtlijntekst: In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op 4 juli 2024 systematisch gezocht naar systematische reviews en observationele studies over diagnostische waardes van anamnese op specifieke punten bij patiënten met gewrichtsklachten die mogelijk duiden op (zich ontwikkelende) reumatoïde artritis. De literatuurzoekactie leverde 3412 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst - 4 juli 2024
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
192 |
108 |
245 |
|
Observationele studies |
2301 |
1642 |
3167 |
|
Totaal |
2493 |
1750 |
3412* |
*in Rayyan
Zoekstrategie - 4 juli 2024
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#1 |
'rheumatoid arthritis'/exp OR 'arthralgia'/exp OR (((rheuma* OR reuma* OR revma*) NEAR/3 (arthrit* OR artrit* OR diseas* OR condition* OR nodule*)):ti,ab,kw) OR ((inflammat* NEAR/3 (arthrit* OR artrit* OR joint*)):ti,ab,kw) OR ((('auto immun*' OR autoimmun* OR deform* OR persistent) NEAR/3 (arthrit* OR artrit*)):ti,ab,kw) OR ((felty* NEAR/2 syndrome*):ti,ab,kw) OR ((caplan* NEAR/2 syndrome*):ti,ab,kw) OR (((ach* OR pain*) NEAR/3 (joint* OR articular*)):ti,ab,kw) OR arthralgia*:ti,ab,kw OR arthrodynia*:ti,ab,kw OR polyarthralgia*:ti,ab,kw OR 'acpa positive*':ti,ab,kw OR 'positive* acpa':ti,ab,kw |
442241 |
|
#2 |
'morning stiffness'/exp OR 'first-degree relative'/exp OR 'daughter'/exp OR 'son'/exp OR 'parent'/exp OR 'sibling'/exp OR 'functional disability'/exp OR 'alcohol consumption'/exp OR 'smoking'/exp OR 'symptom onset'/exp OR 'joint swelling'/exp OR ((intermittent:ti,ab,kw OR migratory:ti,ab,kw) AND ('joint'/exp OR joint*:ti,ab,kw)) OR (((constitutional OR 'non-specific*') NEAR/3 symptom*):ti,ab,kw) OR ((joint* NEAR/3 swelling*):ti,ab,kw) OR ('visual analog scale'/exp AND 'pain'/exp) OR (('visual analog* scal*' NEAR/3 'pain'):ti,ab,kw) OR (((symmetric* OR asymmetric*) NEAR/3 locat*):ti,ab,kw) OR ((morning NEAR/3 (stiffness OR symptom*)):ti,ab,kw) OR ((('1st degree' OR 'first degree') NEAR/3 relative*):ti,ab,kw) OR ((alcohol* NEAR/3 (consum* OR intak* OR us*)):ti,ab,kw) OR (((new OR newly) NEXT/1 present*):ti,ab,kw) OR 'functional disab*':ti,ab,kw OR 'smoke*':ti,ab,kw OR 'smoking*':ti,ab,kw OR 'arthrocele':ti,ab,kw OR 'arthroncus':ti,ab,kw OR onset*:ti,ab,kw OR 'daughter*':ti,ab,kw OR 'parent*':ti,ab,kw OR 'sibling*':ti,ab,kw OR 'son*':ti,ab,kw |
3046809 |
|
#3 |
'disease classification'/exp OR 'symptom'/exp OR 'disease severity'/exp OR 'early diagnosis'/exp OR ((disease* NEAR/3 (classification* OR severit*)):ti,ab,kw) OR symptom*:ti,ab,kw OR ((early NEAR/3 diagnos*):ti,ab,kw) |
5279627 |
|
#4 |
#1 AND #2 AND #3 |
29158 |
|
#5 |
'sensitivity and specificity'/de OR sensitivity:ab,ti OR specificity:ab,ti OR predict*:ab,ti OR 'roc curve':ab,ti OR 'receiver operator':ab,ti OR 'receiver operators':ab,ti OR likelihood:ab,ti OR 'diagnostic error'/exp OR 'diagnostic accuracy'/exp OR 'diagnostic test accuracy study'/exp OR 'inter observer':ab,ti OR 'intra observer':ab,ti OR interobserver:ab,ti OR intraobserver:ab,ti OR validity:ab,ti OR kappa:ab,ti OR reliability:ab,ti OR reproducibility:ab,ti OR ((test NEAR/2 're-test'):ab,ti) OR ((test NEAR/2 'retest'):ab,ti) OR 'reproducibility'/exp OR accuracy:ab,ti OR 'differential diagnosis'/exp OR 'validation study'/de OR 'measurement precision'/exp OR 'diagnostic value'/exp OR 'reliability'/exp OR 'predictive value'/exp OR ppv:ti,ab,kw OR npv:ti,ab,kw OR (((false OR true) NEAR/3 (negative OR positive)):ti,ab) |
6494877 |
|
#6 |
#4 AND #5 |
7201 |
|
#7 |
#6 AND [2000-2024]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
3716 |
|
#8 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
1042827 |
|
#9 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
8305312 |
|
#10 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
15217776 |
|
#11 |
#7 AND #8 – SR’s |
192 |
|
#12 |
#7 AND (#9 OR #10) NOT #11 – Observationele studies |
2301 |
|
#13 |
#11 OR #12 |
2493 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
1 |
exp Arthritis, Rheumatoid/ or exp Arthralgia/ or ((rheuma* or reuma* or revma*) adj3 (arthrit* or artrit* or diseas* or condition* or nodule*)).ti,ab,kf. or (inflammat* adj3 (arthrit* or artrit* or joint*)).ti,ab,kf. or ((auto immun* or autoimmun* or deform* or persistent) adj3 (arthrit* or artrit*)).ti,ab,kf. or (felty* adj2 syndrome*).ti,ab,kf. or (caplan* adj2 syndrome*).ti,ab,kf. or ((ach* or pain*) adj3 (joint* or articular*)).ti,ab,kf. or arthralgia*.ti,ab,kf. or arthrodynia*.ti,ab,kf. or polyarthralgia*.ti,ab,kf. or acpa positive*.ti,ab,kf. or positive* acpa.ti,ab,kf. |
251737 |
|
2 |
exp Parents/ or exp Siblings/ or exp Alcohol Drinking/ or exp Smoking/ or exp "Age of Onset"/ or ((intermittent or migratory).ti,ab,kf. and (exp Joints/ or joint*.ti,ab,kf.)) or ((constitutional or non-specific*) adj3 symptom*).ti,ab,kf. or (joint* adj3 swelling*).ti,ab,kf. or (exp Visual Analog Scale/ and exp Pain/) or (visual analog* scal* adj3 pain).ti,ab,kf. or (inflammat* adj3 (marker* or activit* or character* or presence*)).ti,ab,kf. or ((symmetric* or asymmetric*) adj3 locat*).ti,ab,kf. or (morning adj3 (stiffness or symptom*)).ti,ab,kf. or ((1st degree or first degree) adj3 relative*).ti,ab,kf. or (alcohol* adj3 (consum* or intak* or us*)).ti,ab,kf. or ((new or newly) adj1 present*).ti,ab,kf. or functional disab*.ti,ab,kf. or smoke*.ti,ab,kf. or smoking*.ti,ab,kf. or arthrocele.ti,ab,kf. or arthroncus.ti,ab,kf. or onset*.ti,ab,kf. or daughter*.ti,ab,kf. or parent*.ti,ab,kf. or sibling*.ti,ab,kf. or son*.ti,ab,kf. |
2116226 |
|
3 |
exp Disease Attributes/ or exp Early Diagnosis/ or exp "Severity of Illness Index"/ or exp Symptom Assessment/ or (disease* adj3 (classification* or severit*)).ti,ab,kf. or symptom*.ti,ab,kf. or (early adj3 diagnos*).ti,ab,kf. |
3508607 |
|
4 |
1 and 2 and 3 |
13122 |
|
5 |
exp "Sensitivity and Specificity"/ or (sensitivity or specificity).ti,ab. or (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. or (likelihood or LR*).ti,ab. or exp Diagnostic Errors/ or (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. or reproducibility.ti,ab. or (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. or "Reproducibility of Results"/ or accuracy.ti,ab. or Diagnosis, Differential/ or Validation Study/ or ((false or true) adj3 (negative or positive)).ti,ab. |
5130016 |
|
6 |
4 and 5 |
3209 |
|
7 |
limit 6 to yr="2000 -Current" |
2845 |
|
8 |
7 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
2768 |
|
9 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
757492 |
|
10 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4766961 |
|
11 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5728178 |
|
12 |
8 and 9 – SR’s |
108 |
|
13 |
(8 and (10 or 11)) not 12 – Observationele studies |
1642 |
|
14 |
12 or 13 |
1750 |
PICO 2
Algemene informatie
|
Cluster/richtlijn: Diagnostiek bij verdenking reumatoïde artritis - UV2 Lichamelijk onderzoek |
|
|
Uitgangsvraag/modules: Welke factoren moeten worden meegenomen in lichamelijk onderzoek om reumatoïde artritis aan te tonen dan wel uit te sluiten? |
|
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 16 juli 2024 |
|
Periode: vanaf 2000 |
Talen: geen restrictie |
|
Literatuurspecialist: Esther van der Bijl |
Rayyan review: https://rayyan.ai/reviews/1096210 |
|
BMI-zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Deduplication: voor het ontdubbelen is gebruik gemaakt van http://dedupendnote.nl:9777/ |
|
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen (artralgie OF artritis) EN lichamelijk onderzoek EN sensitiviteit/ specificiteit filter.
Zoals besproken vallen twee sleutelartikelen uit op studiedesign: Stack et al. (2014) en Aletaha et al. (2010).
De overige vijf sleutelartikelen worden gevonden met deze search. |
|
|
Te gebruiken voor richtlijntekst: In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op 16 juli 2024 systematisch gezocht naar systematische reviews en observationele studies over factoren die meegenomen moeten worden in lichamelijk onderzoek om reumatoïde artritis aan te tonen dan wel uit te sluiten. De literatuurzoekactie leverde 2594 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst - 16 juli 2024
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
159 |
102 |
193 |
|
Observationele studies |
2053 |
1419 |
2401 |
|
Totaal |
2212 |
1487 |
2594* |
*in Rayyan
Zoekstrategie - 16 juli 2024
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#1 |
'rheumatoid arthritis'/exp OR 'arthralgia'/exp OR (((rheuma* OR reuma* OR revma*) NEAR/3 (arthrit* OR artrit* OR diseas* OR condition* OR nodule*)):ti,ab,kw) OR ((inflammat* NEAR/3 (arthrit* OR artrit* OR joint*)):ti,ab,kw) OR ((('auto immun*' OR autoimmun* OR deform* OR persistent) NEAR/3 (arthrit* OR artrit*)):ti,ab,kw) OR ((felty* NEAR/2 syndrome*):ti,ab,kw) OR ((caplan* NEAR/2 syndrome*):ti,ab,kw) OR (((ach* OR pain*) NEAR/3 (joint* OR articular*)):ti,ab,kw) OR arthralgia*:ti,ab,kw OR arthrodynia*:ti,ab,kw OR polyarthralgia*:ti,ab,kw OR 'acpa positive*':ti,ab,kw OR 'positive* acpa':ti,ab,kw |
442760 |
|
#2 |
'squeeze test'/exp OR 'joint malformation'/de OR 'ulnar drift'/exp OR 'swan neck deformity'/exp OR 'boutonniere deformity'/exp OR 'tender joint count'/exp OR 'swollen joint count'/exp OR (('metacarpophalangeal joint'/exp OR 'metatarsophalangeal joint'/exp OR 'metacarpal phalangeal':ti,ab,kw OR 'metacarpophalangealx':ti,ab,kw OR mcp:ti,ab,kw OR 'metacarpophalanx':ti,ab,kw OR mtp:ti,ab,kw OR 'metatarsal phalangeal':ti,ab,kw OR metatarsophalangeal:ti,ab,kw OR tarsophalangeal:ti,ab,kw OR joint*:ti,ab,kw OR articulation*:ti,ab,kw) AND squeez*:ti,ab,kw) OR (('deformity'/exp OR 'deform*':ti,ab,kw OR malformation*:ti,ab,kw) AND ('joint'/exp OR 'joint*':ti,ab,kw)) OR (((fist OR fists) NEAR/3 (mak* OR clos* OR difficult*)):ti,ab,kw) OR ((squeez* NEAR/3 test*):ti,ab,kw) OR (((ulnar* OR radial OR radioulnar) NEAR/3 (deviation* OR drift*)):ti,ab,kw) OR (((boutonniere* OR buttonhole) NEAR/3 (deform* OR malformation*)):ti,ab,kw) OR ((z NEAR/3 deform?t*):ti,ab,kw) OR (((tender* OR sw?ll* OR symmetric* OR bilateral OR palindromic) NEAR/6 joint*):ti,ab,kw) OR (((small OR large OR metatarsophalangeal OR mtp OR metacarpophalangeal OR mcp OR site* OR number*) NEAR/7 joint* NEAR/7 (involve* OR 'compression pain')):ti,ab,kw) OR 'swan* neck*':ti,ab,kw OR 'physical examination'/exp OR ((physical* NEAR/3 examinat*):ti,ab,kw) OR ((clinicall* NEAR/3 (apparent OR suspect)):ti,ab,kw) |
456459 |
|
#3 |
'sensitivity and specificity'/de OR sensitivity:ab,ti OR specificity:ab,ti OR predict*:ab,ti OR 'roc curve':ab,ti OR 'receiver operator':ab,ti OR 'receiver operators':ab,ti OR likelihood:ab,ti OR 'diagnostic error'/exp OR 'diagnostic accuracy'/exp OR 'diagnostic test accuracy study'/exp OR 'inter observer':ab,ti OR 'intra observer':ab,ti OR interobserver:ab,ti OR intraobserver:ab,ti OR validity:ab,ti OR kappa:ab,ti OR reliability:ab,ti OR reproducibility:ab,ti OR ((test NEAR/2 're-test'):ab,ti) OR ((test NEAR/2 'retest'):ab,ti) OR 'reproducibility'/exp OR accuracy:ab,ti OR 'differential diagnosis'/exp OR 'validation study'/de OR 'measurement precision'/exp OR 'diagnostic value'/exp OR 'reliability'/exp OR 'predictive value'/exp OR ppv:ti,ab,kw OR npv:ti,ab,kw OR (((false OR true) NEAR/3 (negative OR positive)):ti,ab) |
6505791 |
|
#4 |
#1 AND #2 AND #3 |
7837 |
|
#5 |
#4 AND [2000-2024]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
3855 |
|
#6 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
1045576 |
|
#7 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
8318599 |
|
#8 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
15242050 |
|
#9 |
#5 AND #6 – SR’s |
159 |
|
#10 |
#5 AND (#7 OR #8) NOT #9 – Observationele studies |
2053 |
|
#11 |
#9 OR #10 |
2212 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
1 |
exp Arthritis, Rheumatoid/ or exp Arthralgia/ or ((rheuma* or reuma* or revma*) adj3 (arthrit* or artrit* or diseas* or condition* or nodule*)).ti,ab,kf. or (inflammat* adj3 (arthrit* or artrit* or joint*)).ti,ab,kf. or ((auto immun* or autoimmun* or deform* or persistent) adj3 (arthrit* or artrit*)).ti,ab,kf. or (felty* adj2 syndrome*).ti,ab,kf. or (caplan* adj2 syndrome*).ti,ab,kf. or ((ach* or pain*) adj3 (joint* or articular*)).ti,ab,kf. or arthralgia*.ti,ab,kf. or arthrodynia*.ti,ab,kf. or polyarthralgia*.ti,ab,kf. or acpa positive*.ti,ab,kf. or positive* acpa.ti,ab,kf. |
252102 |
|
2 |
exp Hand Deformities, Acquired/ or ((exp Metacarpophalangeal Joint/ or exp Metatarsophalangeal Joint/ or metacarpal phalangeal.ti,ab,kf. or metacarpophalangealx.ti,ab,kf. or mcp.ti,ab,kf. or metacarpophalanx.ti,ab,kf. or mtp.ti,ab,kf. or metatarsal phalangeal.ti,ab,kf. or metatarsophalangeal.ti,ab,kf. or tarsophalangeal.ti,ab,kf. or joint*.ti,ab,kf. or articulation*.ti,ab,kf.) and squeez*.ti,ab,kf.) or ((deform* or malformation*).ti,ab,kf. and (exp Joints/ or joint*.ti,ab,kf.)) or ((fist or fists) adj3 (mak* or clos* or difficult*)).ti,ab,kf. or (squeez* adj3 test*).ti,ab,kf. or ((ulnar* or radial or radioulnar) adj3 (deviation* or drift*)).ti,ab,kf. or ((boutonniere* or buttonhole) adj3 (deform* or malformation*)).ti,ab,kf. or (z adj3 deform?t*).ti,ab,kf. or ((tender* or sw?ll* or symmetric* or bilateral or palindromic) adj6 joint*).ti,ab,kf. or ((small or large or metatarsophalangeal or mtp or metacarpophalangeal or mcp or site* or number*) adj7 joint* adj7 (involve* or compression pain)).ti,ab,kf. or swan* neck*.ti,ab,kf. or *Physical Examination/ or (physical* adj3 examinat*).ti,ab,kf. or (clinicall* adj3 (apparent or suspect)).ti,ab,kf. |
141775 |
|
3 |
exp "Sensitivity and Specificity"/ or (sensitivity or specificity).ti,ab. or (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. or (likelihood or LR*).ti,ab. or exp Diagnostic Errors/ or (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. or reproducibility.ti,ab. or (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. or "Reproducibility of Results"/ or accuracy.ti,ab. or Diagnosis, Differential/ or Validation Study/ or ((false or true) adj3 (negative or positive)).ti,ab. |
5140828 |
|
4 |
1 and 2 and 3 |
3019 |
|
5 |
limit 4 to yr="2000 -Current" |
2548 |
|
6 |
5 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
2476 |
|
7 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
760293 |
|
8 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4778227 |
|
9 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5738806 |
|
10 |
6 and 7 – SR’s |
102 |
|
11 |
6 and (8 or 9) not 10 – Observationele studies |
1385 |
|
12 |
10 or 11 |
1487 |