Welke conservatieve therapie wordt aanbevolen om klachten van obstructieve defecatie (OD) veroorzaakt door interne rectum prolaps (IRP) te verminderen?

Er is weinig tot geen literatuur beschikbaar die specifiek naar de effectiviteit heeft gekeken van de conservatieve therapie voor OD op basis van IRP. Zelfs in de geselecteerde studies is het lastig OD van obstipatie in algemene zin te onderscheiden. De studie van Hwang bespreekt een patiëntenpopulatie met een laagfrequente stoelgang (twee keer per week). Dit is vaak een uiting van STC in plaats van OD op basis van IRP waarbij juist vaak een hoogfrequente ontlasting (repetitieve defecatie) gebruikelijk is.

Vermeldenswaardig is dat in deze richtlijn niet gekeken is naar OD veroorzaakt door een rectocele alleen. Een rectocele alleen (zonder IRP/ rectale intussusceptie) wordt weliswaar gezien als onderdeel van het spectrum van verzakking van het achterste compartiment (met de daar bijbehorende vergelijkbare functionele klachten, zie ook de algemene inleiding) maar valt buiten de scope van deze richtlijn.

Ondanks het gebrek aan literatuur is er binnen de werkgroep uitgebreide ervaring met conservatieve behandeling voor OD veroorzaakt door IRP. Om die reden lijkt het formuleren van een advies mogelijk gebaseerd op een combinatie van expert opinion en analyse van literatuur voor conservatieve behandeling van OD in algemene zin (dus bij patiënten met OD zonder evidente oorzaak).

In de richtlijn worden als conservatieve therapie voor OD door IRP-leefstijladviezen, laxantia, bekkenfysiotherapie, en retrograde darmspoelingen beschreven. Omdat bij behandelaars niet altijd bekend is waar bekkenfysiotherapie uit kan bestaat, wordt hier een aparte paragraaf aan gewijd.

Leefstijladviezen

Leefstijladviezen zijn bij patiënten met OD door IRP in principe dezelfde adviezen die worden gegeven aan patiënten met obstipatie. De adviezen zijn gericht op goede vocht- en vezelintake (1500-2000 cc vocht inname en >30 mg vezels) en voldoende beweging. Specifiek voor patiënten met OD door IRP wordt geadviseerd zwaar tillen te vermijden om een theoretische progressie van de prolaps met daarbij passende verergering van functionele klachten te voorkomen.

Bulkvormers

Het gebruik van bulkvormers (zie tabel 1) lijkt met name erg succesvol te zijn om klachten van OD te verminderen. De vezels lijken de consistentie dermate te beïnvloeden dat de ontlasting meer één geheel vormt waarbij patiënten het gevoel hebben meer en completer te kunnen ontlasten. Ondanks dat de meeste patiënten met OD door IRP een goed resultaat hebben geldt dat niet voor elke patiënt en lijken sommige patiënten juist een verergering van klachten te bemerken omdat de vezels de ontlasting harder lijken te maken. Als dit het geval is kan dit liggen aan onvoldoende vocht intake of gebruik van vocht onttrekkende medicatie zoals diuretica. Indien desondanks vezels averechts lijken te werken geval worden osmotische laxantia (voornamelijk marcrogolen) geadviseerd.

Tabel 1

Speciale aandacht moet gegeven worden aan patiënten met simultaan voorkomen van slow transit constipatie. Patiënten met STC lijken juist een averechts effect te hebben van bulkvormers met toename van buikpijn en opgeblazen gevoel. Voor verdere beschrijving en overwegingen met betrekking tot STC verwijzen wij graag naar onderstaande paragraaf. Voor de uiteenzetting van diverse veel gebruikte laxantia voorgeschreven voor obstipatie in het algemeen verwijzen wij naar de NHG-standaard Obstipatie (NHG-standaard Obstipatie, 2010).

Bekkenfysiotherapie

Bekkenfysiotherapie (BFT) is een vorm van conservatieve behandeling die streeft naar verbetering van de functie van de bekkenbodemmusculatuur. Bij zwakke bekkenbodemspieren ligt het accent op verbetering van de kracht, het uithoudingsvermogen (endurance) en de coördinatie van de bekkenbodemmusculatuur. Wanneer sprake is van een overactieve bekkenbodem en/of dyssynergie zullen relaxatietechnieken eveneens onderdeel zijn van de therapie. De bekkenfysiotherapeut richt zich tevens op de algemene ontspanning, ademhaling, en het functioneren van de bekkenbodemmusculatuur tijdens ontlasting (toiletgedrag) en andere dagelijkse activiteiten (aanvullende leefstijladviezen).

Bekkenfysiotherapie bestaat uit naast het geven van leefstijladviezen zoals voldoende vocht en vezelintake, het aanleren van adequaat toiletgedrag (onder andere toilethouding en perstechniek), het reguleren van buikdruk en ademhaling uit een combinatie van verschillende interventies (spierfunctietraining, biofeedback, elektrostimulatie en TRANS) met als doel het verbeteren van de rectale sensibiliteit, kracht, coördinatie, relaxatie, persgedrag en het aandranggevoel. Hieronder worden de verschillende interventies van de bekkenfysiotherapie beschreven, waarna de werkgroep aangeeft welke interventie of combinatie van interventies de voorkeur heeft bij OD.

1. Spierfunctietraining (als onderdeel van BFT)

Spierfunctietraining is gericht op het versterken van de contractiekracht van de externe anale sphinter (EAS) en /of m. Levator ani, het uithoudingsvermogen en coördinatie en het optimaliseren van de relaxatie van de m. puborectalis. Daarnaast is het gericht op het aanleren van adequate toepassing van de bekkenbodemspieren bij drukverhogende momenten in het ADL en bij de toiletgang.

2. Biofeedbacktraining (als onderdeel van BFT)

Biofeedbacktraining wordt binnen de bekkenfysiotherapie om inzicht te geven in het spiergedrag van de patiënt. Het is een neuromusculaire training gebaseerd op operante conditioneringstechnieken. Er wordt hierbij gebruikt gemaakt van een anale/vaginale probe gekoppeld aan een EMG-apparaat die de activiteit van de spieren omzet in een grafiek of bar. Hierbij worden visuele, tactiele of akoestische stimuli gebruikt (Keshwani, 2012; Voorham-van der Zalm, 2013). De mate van kracht, uithoudingsvermogen, vermogen tot relaxatie en de coördinatie wordt hierdoor inzichtelijk gemaakt. Biofeedback zorgt ervoor dat patiënten zich meer bewust worden van hun bekkenbodemmusculatuur en hoe zij hun bekkenbodem effectiever kunnen aanspannen en/of ontspannen tijdens de defecatie en bij buikdrukverhogende momenten. Hoewel biofeedback als separate therapie in de literatuur voorkomt dient deze als onderdeel van de bekkenfysiotherapie te worden beschouwd.

3. Elektrostimulatie (als onderdeel van BFT)

Elektrostimulatie is een therapie binnen de bekkenfysiotherapie waarbij een vaginale of anale probe gebruikt wordt waarbij elektrische stroom de bekkenbodemspieren via hun innervatie stimuleert. Elektrostimulatie wordt vaak gebruikt om patiënten te helpen zich bewust te worden van de bekkenbodemspieren.. Het wordt tevens gebruikt om zwakke spieren te trainen. Zodra de spierkracht toeneemt wordt zo snel mogelijk overgegaan op actieve oefentherapie zodat de patiënt dit zelfstandig kan uitvoeren. Elektrostimulatie kan ook worden gebruikt om overactieve spieren te helpen ontspannen en ten behoeve van pijndemping

4. Rectale ballon (als onderdeel van BFT)

Met behulp van een rectale ballon wordt de defecatie nagebootst. De patiënt moet in staat zijn deze ballon gevuld met 50 tot 100 ml lauwwarm water uit te poepen (ballonexpulsietest). Het streven van deze behandelvorm is dat de patiënt een goede defecatie aanleert met de juiste activiteit (relaxatie, coördinatie en goede steunfunctie) van de bekkenbodem. Ballontraining kan ook worden ingezet ter bewustwording van het rectale vullingsgevoel en ter verbetering van de rectale capaciteit. Tevens wordt deze ingezet bij FI-problematiek om te leren de ballon bij urge op te houden en defecatie uit te stellen.

5. Percutane Tibiale Neuro Stimulatie (PTNS) en transcutane tibiale neurostimulatie (TRANS) (als onderdeel van BFT)

Bij Percutane Tibiale Neuro Stimulatie (PTNS) wordt met behulp van een naaldelektrode (eenmalig gebruik) de n. tibialis met elektrische pulsen gestimuleerd. In Nederland wordt dit uitgevoerd door een verpleegkundige, waarbij de patiënt naar de kliniek moet komen. Bekkenfysiotherapeuten passen PTNS toe met behulp van plakelektrodes op de huid (transcutane tibiale neuro stimulatie: TRANS), met een elektrostimulatie apparaatje. Deze vorm van neuromodulatie wordt toegepast bij patiënten met urge-incontinentie bij mictie en/of defecatie (aandrangincontinentie). De patiënt kan dit thuis zelfstandig uitvoeren. Hierbij wordt de n. tibialis posterior gestimuleerd waarbij het segment S3 geprikkeld wordt, waardoor ontspanning en pijndemping kan optreden (Thomas, 2013). Een andere vorm van transcutane neurostimulatie is het plaatsen van een grote plaatelektrode ter hoogte van S2 tot S4 en een plaatelektrode craniaal van het os pubis. Middels deze setting kan lediging van rectum bevorderd worden en urge voor defecatie en mictie verminderd worden.

Optimale behandeling bij OD en IRP door middel van bekkenfysiotherapie

De werkgroep is van mening dat het aanleren van adequaat toiletgedrag positief kan bijdragen aan de behandeling van functionele klachten. Naast het aanleren van een juist defecatiepatroon blijkt er klinische evidentie is om biofeedbacktraining te adviseren (Bharucha, 2014). Bekkenbodem re-educatie lijkt een belangrijke behandelkeuze is voor OD met een bekkenbodemdyssynergie. Het doel daarvan is de patiënt een betere relaxatie, coördinatie en buikdrukregulatie aan te leren en dit te trainen met behulp van ballonexpulsie (Vazquez Roque, 2015). Naast een verkeerd gebruik van sfincter en/of levator ani is er bij patiënten met OD en IRP vaak sprake van een slechte steun- en liftfunctie van de bekkenbodem waardoor er velen zich behelpen met manuele maneuvers zoals het ondersteunen van het perineum tot het digitaal verwijderen van ontlasting. Het is wel belangrijk deze problematiek goed te identificeren. Het adequaat toepassen in de ADL situatie van de geleerde technieken en de verbeterde spierfunctie is eveneens een belangrijke taak binnen de bekkenfysiotherapie.

Dyssenergie kan op verschillende manieren geobjectiveerd worden. Allereerst kan tijdens het lichamelijk onderzoek bij het uitvoeren van een RT de patiënt gevraagd worden te persen. Als de patiënt de sphincter of puborectalis dan lijkt aan te spannen (of in ieder geval niet te ontspannen) in plaats van wel ontspannen zou dit kunnen wijzen op een dyssynergie. Verdere objectivatie kan dan plaatsvinden door het uitvoeren van een defecogram, manometrie of EMG. De radiologische definitie (=zoals gezien op een defecogram) van dyssynergie van de anale sphincter is het niet in staat zijn van de patiënt het contrast te evacueren binnen vijf minuten (Bong, 2014). Bij een anale manometrie is er sprake van dyssynergie als de patiënt niet in staat is de sfincter en puborectalis te relaxeren met meer dan 20% van de basisspanning of dat er juist wordt aangespannen tijdens persen (Parodoxaal persgedrag). Voor alle onderzoeken lijkt er sprake te zijn van een hoge sensitiviteit maar een relatief lage specificiteit.

De evidence voor de behandeling van patiënten met OD met behulp van TRANS en Transcutane PTNS is zeer gelimiteerd. Het lijkt met name effectief te kunnen zijn bij patiënten met OD en STC. Transcutane neurostimulatie in de lumbosacrale regio lijkt de symptomen van obstipatie te verbeteren (Van Wunnik, 2010) en bilaterale transcutane tibial nerve stimulatie blijkt effectief te zijn bij een kwart van de patiënten met obstipatie (Igbal, 2016). Percutane en transcutane neurostimulatie zijn goedkoop en non-invasief (Collins, 2012).

De werkgroep is van mening dat TRANS en bilaterale transcutane neurostimulatie van de n. tibialis posterior als aanvullende behandeling kan worden ingezet bij patiënten met OD en obstipatie en hebben een duidelijke potentie voor de behandeling van obstipatie.

Het succes van de behandeling wordt medebepaald door het volledig afmaken van het behandeltraject en de vaardigheden en ervaring van de behandelend therapeut. De werkgroep is van mening dat de combinatie van verschillende interventies van bekkenfysiotherapie (spierfunctieverbetering, biofeedback, elektrostimulatie en ballonexpulsie en eventueel TRANS) het meest effectief is bij de conservatieve behandeling van patiënten met OD.

Voor een optimaal behandeltraject is goede informatie-uitwisseling nodig tussen de behandelend arts en de bekkenfysiotherapeut. De volgende aspecten dienen te worden overgedragen:

• relevante voorgeschiedenis;
• relevante operaties;
• relevante medicatie (en vezels);
• relevant aanvullend onderzoek zoals ARFO, echo, defecogram en MRI;
• wat is de behandeldiagnose?
• wat is de behandelindicatie? (FI en/of OD of pre-/ postoperatief);
• voorstel behandeltraject en terugkoppeling aan chirurg door bekkenfysiotherapeut bijvoorbeeld na na zes weken of drie maanden aan de behandelend arts.

Retrograad spoel

Ook over retrograde darmspoelingen voor OD met verdenking op IRP is er weinig bekend. De werkgroep is van mening is dat dit voor OD minder goed lijkt te werken dan voor FI met verdenking op IRP. Toch is menig patiënt met OD content met deze conservatieve therapie en weerhoudt dit desbetreffende patiënt te kiezen voor een meer risicovollere operatieve interventie. Met name als er een combinatie is van OD met verdenking op IRP en STC lijkt retrograde darmspoelingen effectief te kunnen zijn (voor STC is darmspoelingen een veel toegepaste behandeling) (Vollebrecht, 2016).

Niet elke patiënt is gemotiveerd om een dergelijke behandeling zelf (vaak dagelijks) te moeten uitvoeren en ervaart dit als zeer belastend. Een goede begeleiding (van meestal een continentieverpleegkundige) lijkt essentieel omdat het vaak enige tijd vergt voordat een patiënt de techniek van het spoelen onder de knie heeft gekregen. De werkgroep adviseert elke patiënt met OD bij IRP eerst retrograde darmspoelingen te laten ondergaan en dit na twee maanden te evalueren alvorens tot een operatieve correctie van de IRP over te gaan. Naast de ervaring van de werkgroep dat patiënten die aanvankelijk niet enthousiast waren over de behandeling, enthousiast kunnen worden na het ervaren van het effect van de spoelingen.

6. Slow Transit Constipatie (STC)

Met enige regelmaat blijkt het te zijn dat naast OD bij aangetoond IRP er ook sprake is van slow transit constipatie (STC) (Gosselink, 2013). Etiologisch zou het jarenlang persen door (primaire) STC weleens de oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van een IRP echter andersom is het theoretisch mogelijk dat er door de IRP er sprake is van een secundaire STC veroorzaakt door de IRP. Het simultaan voorkomen van beide afwijkingen is een derde mogelijkheid.

Een transit studie kan helpen objectiveren of er sprake is van een STC. De werkgroep adviseert de transit studie volgens Arhan te gebruiken (Arhan, 1981). Hierbij wordt door de patiënt gedurende zes dagen 10 markers geslikt en wordt op de zevende dag een buikoverzicht röntgenfoto gemaakt. Belangrijk is dat tijdens deze periode geen laxantia worden geslikt omdat die vanzelfsprekend de colon passage tijd kan beïnvloeden. Door de markers te tellen kan de uiteindelijke colon passage gemeten worden (aantal markers x 2,4 uur). Meer dan 20 markers (=48 uur colon passage tijd) wordt als pathologisch beschouwd. Door het buikoverzicht in drie segmenten onder te verdelen (rechter hemicolon, linker hemicolon en rectosigmoïd) en te kijken naar de distributie van de markers kan er vervolgens analyse plaatsvinden van segmenteel vertraagde colon passage. Een rechtszijdige vertraagde colon passage (meer dan zeven markers) zou klassiek voor primaire STC. Bij patiënten met een outlet obstructie (bijvoorbeeld bij IRP) zou een opeenstapeling gezien kunnen worden in het linker hemicolon en/of rectosigmoïd. De waarde van het meten van segmenteel vertraagde colon passage blijft echter dubieus. Recent onderzoek (Staller, 2015) suggereert dat er geen associatie is tussen linkszijdige locatie van de markers en een verlengde ballon expulsie test als maat voor een outlet obstructie.

Anamnestisch hebben patiënten met een primaire STC last van weinig frequente harde ontlasting vaak gepaard gaande met opgeblazen gevoel en buikpijn. Daarentegen hebben patiënten met OD juist erg vaak last van repetitieve ontlasting vaak ondanks dat de ontlasting soepel is (Wijffels, 2013). De ervaring leert dat patiënten met OD met verdenking op IRP goed kunnen reageren op bulkvormers (zie tabel 1). Daarentegen lijken patiënten met STC juist geen baat te hebben van bulkvormers waarbij klachten van opgeblazen gevoel en buikpijn klachten juist lijken toe te kunnen nemen. Een toename van winderigheid hierbij wordt vaak door patiënten gemeld. Ondanks individuele verschillen wordt door de werkgroep geadviseerd patiënten met STC in eerste instantie te behandelen met osmotische laxantia (zoals bijvoorbeeld macrogolen of magnesiumoxide) in tegenstelling tot patiënten met OD door IRP waar juist vezels (bulkvormers) als eerste keuze wordt aangeraden. Indien er sprake is van OD met verdenking op IRP en STC is de ervaring van de werkgroep dat een combinatie van bulkvormers en osmotische laxantia soms goed kunnen werken. Als de STC-klachten maar weinig lijken te reageren op osmotische laxantia is er eventueel andere medicatie voor handen (bijvoorbeeld stimulerende laxantia zoals bisacodyl, prokinetische middelen zoals 5-HT4 agonisten, etc.). Overleg met een MDL-arts in een dergelijk complex geval (bijvoorbeeld tijdens een MDO) lijkt dan raadzaam.

Samengevat adviseert de werkgroep bij patiënten met klachten van OD met verdenking op IRP in eerste instantie te starten met leefstijladviezen en eventueel bulkvormers voor te schrijven. (Bij het vermoeden van STC kan osmotische laxantia een beter alternatief zijn en bij onvoldoende effect valt overleg met een MDL-arts te overwegen). Bij onvoldoende verbetering is er een indicatie voor verwijzing naar de bekkenfysiotherapeut met name bij het vermoeden of een aangetoonde dyssynergie. Mocht deze maatregelen ook niet afdoende de klachten van OD verminderen dan zal retrograde darmspoelingen overwogen moeten worden alvorens over gegaan wordt op een chirurgische interventie.