Preoperatieve anesthesiologie femurfractuur
Uitgangsvraag
Wat is het preoperatieve anesthesiologisch beleid bij patiënten met een proximale femurfractuur?
Aanbeveling
Breng preoperatief patiëntkenmerken conform de module 4.1 van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen” in beeld.
Corrigeer bij patiënten met een proximale femurfractuur de redenen voor uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk conform module 4.1 van de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen”.
Neem pijnscores af bij aankomst in het ziekenhuis, 30 min na het starten van pijnbestrijding, elk uur tot opname op de verpleegafdeling en daarna driemaal daags op de afdeling.
Geef analgesie aan patiënten met verdenking op femurfractuur, ook bij patiënten met een cognitieve beperking.
Zorg voor voldoende analgesie voor lichamelijk onderzoek, voor verpleegbaarheid en rehabilitatie.
Geef elke zes uur preoperatief paracetamol, tenzij gecontraïndiceerd.
Geef opioïden, als paracetamol alleen preoperatief niet voldoende pijnbestrijding geeft.
Het geven van NSAIDs wordt niet aanbevolen; een uitzondering hierop vormt de groep van jonge patiënten (<65jaar) waar NSAIDs in het kader van multimodale pijnbehandeling juist de opioid behoefte kunnen verminderen.
Geef geen 4-factoren concentraat om de stolling te corrigeren voor neuraxisblokkade bij het ontbreken van een chirurgische indicatie.
Researchaanbeveling
Rol van zenuwblokkades in een optimaal pijnbestrijdingsregime is onderwerp van verder onderzoek (NCT01593319; NCT1547468; NCT01638845).
Overwegingen
Preoperatief anesthesiologische onderzoek
De preoperatieve beoordeling van de patiënt door de anesthesioloog is noodzakelijk om de juiste anesthesietechniek te kiezen en te bespreken, het perioperatieve risico te beoordelen en te bespreken en de patiënt te optimaliseren. Ongeveer 70% van de patiënten met een proximale femurfractuur betreft een ASA 3 of 4 patiënt. 35% heeft een comorbiditeit, 17% heeft 2- en 7% 3 of meer comorbiditeiten, zoals cardiovasculaire afwijkingen (35%), respiratoire afwijkingen (14%) cerebrovasculaire afwijkingen (13%) diabetes (9%) maligniteiten (8%) en nierfunctie problemen (3%) (UK National hip fracture database, 2015). Scores zoals de Nottingham Hip Fracture Score zijn ontwikkeld om de postoperatieve mortaliteit aan de hand van comorbiditeiten en andere factoren (leeftijd, mannelijk geslacht, maligniteit, preoperatieve cognitieve functie, huiselijke omstandigheden en anaemie) te voorspellen en de anesthesioloog te voorzien van informatie over uitkomstmaat die besproken kunnen worden met patiënt of de familie van de patiënt.
Speciale aandacht is geboden voor alcoholabusus, atriumfibrillatie, de stollingsstatus, infiltraten, diabetes, dialyse, souffles, ICDs en pacemakers, omdat deze vaak voorkomen in de patiënten met femurfracturen. De preoperatieve optimalisatie van de patiënt is belangrijk om de interne afwijkingen te stabiliseren en de cardiovasculaire en respiratoire functies te optimaliseren (ESC/ESA, 2014).
Echter dit is een algemeen streven wat bij patiënten met proximale femurfracturen zou kunnen leiden tot onnodige consulten en uitstel van de operatie. Het potentiele voordeel van de optimalisatie moet altijd gewogen worden tegen het feit dat uitstel van de operatie geassocieerd is met een slechtere uitkomst. Bovendien wordt de patiënt in de intra-operatieve periode zoveel mogelijk gestabiliseerd en cardiovasculair en respiratoir bewaakt. En is er uiteindelijk geen alternatief voor de operatie, de patiënt met een femur fractuur moet (op een enkele uitzondering na) geopereerd worden.
De werkgroep verwijst naar module 4.1 in de richtlijn “Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen” voor de redenen voor uitstel van de operatie. Hierin wordt ook de indicatie tot echo cor beschreven bij verdenking op een (ernstige) aortaklepstenose.
Pijnbestrijding
Snelle fixatie van de fractuur geeft de beste pijnbestrijding. Tot die tijd moet er een pijnbestrijdingsprotocol gevolgd worden. Pijnscores in rust en beweging moeten geregistreerd worden voor en na de toediening van pijnbestrijding. In het geval van patiënten met cognitieve dysfunctie moeten er andere scoringssystemen gebruikt worden (bijvoorbeeld PACSLAC-D PAINAP of REPOS. Zie ook NVA-richtlijn Postoperatieve pijnbestrijding, 2012). Paracetamol moet routinematig worden gegeven, tenzij gecontra-indiceerd (Cuvillon, 2007). Ongeveer 40% van de patiënten met proximale femurfracturen hebben een glomerulaire filtratie ratio van minder dan 60 ml/min bij opname. Opioïden moeten op de individuele patiënt getitreerd worden, en NSAIDs zijn relatief vaak gecontra-indiceerd in deze patiëntengroep. Een uitzondering hierop vormt de groep van jonge patiënten (<65jaar) waar NSAIDs in het kader van multimodale pijnbehandeling juist de opioid behoefte kunnen verminderen.
In de NICE-richtlijn worden in hoofdstuk 1.3 de volgende aanbevelingen gedaan:
- Neem pijnscores af: bij aankomst in het ziekenhuis en 30 min na het starten van pijnbestrijding en elk uur tot opname op de verpleegafdeling en daarna regelmatig op de afdeling;
- Geef analgesie aan patiënten met verdenking op femur fractuur, ook bij patiënten met een cognitieve beperking;
- Zorg voor voldoende analgesie voor lichamelijk onderzoek, voor verpleegbaarheid en rehabilitatie;
- Geef elke 6 uur preoperatief paracetamol, tenzij gecontra-indiceerd;
- Geef opioïden, als paracetamol alleen preoperatief niet voldoende pijnbestrijding geeft;
- Overweeg zenuwblokkades als paracetamol en opioïden niet voldoende preoperatieve pijnbestrijding geven en om de opioïd behoefte te limiteren. Zenuwblokkades moeten worden toegediend door daartoe bekwaam personeel. Zenuwblokkades zijn geen substituut voor snelle aanvang van chirurgie.;
- Geef paracetamol elke zes uur postoperatief, tenzij gecontra-indiceerd;
- Geeft aanvullend opioïden, indien paracetamol alleen niet voldoende pijnbestrijding geeft;
- Het geven van NSAIDs wordt niet aanbevolen (volgens de werkgroep vormt de groep jonge patiënten (<65jaar) waar NSAIDs in het kader van multimodale pijnbehandeling juist de opioid behoefte kunnen verminderen een uitzondering hierop).
Single shot of continue zenuwblokkades (n. femoralis/fascia iliaca) kunnen worden toegepast door anesthesiologen of andere daartoe bekwame dokters/personeel. In de Amerikaanse richtlijn AAOS concludeert men dat er sterk bewijs is dat regionale anesthesie de preoperatieve pijnbestrijding verbetert. Temeer daar een goede preoperatieve pijnbestrijding middels regionale anesthesie, de incidentie van het optreden van delier verminderen en de opioïd behoefte limiteert. In een analyse van 21 RCTs waarbij 1422 patiënten werden geïncludeerd, werd geconcludeerd dat zenuwblokkades de meest effectieve pijnbestrijding geven (Rashiq, 2013). In een studie waarbij zenuwblokkade vergeleken werd met parenteraal morfine, concludeerden de auteurs dat de zenuwblokkade significant effect had op de pijn intensiteit (Beaudoin, 2013).
Hoewel de resultaten van de implementatie van zenuwblokkades positief zijn, lijken zenuwblokkades nog niet breed geïmplementeerd in de pijnbestrijding van de patiënt met een proximale femur fractuur (Rashid, 2014). Ook een recent onderzoek in de Nederlandse setting is positief over de vroege implementatie van regionale anesthesie in de zorg voor de patiënt met een verdenking op een proximale femur fractuur (Slagt, 2015; Dochez, 2014).
De werkgroep is van mening dat regionale anesthesie een plaats kan hebben in het preoperatieve pijnbestrijdingsregime van de patiënt met een proximale femurfractuur.
Antistolling
Ook de oudere patiënt met antistolling wegens atriumfibrillatie leidt vaak tot uitstel van de operatie. Het risico op bloedingen moet altijd gewogen worden tegen het risico op thombo-embolie. Correctie van de stolling naar een INR<1.8 lijkt veilig om neuraxisblokkade (spinaal/epiduraal) te verrichten.
In de Nederlandse richtlijn ‘Neuraxisblokkade en antistolling’ (2014) wordt geadviseerd dat bij een sterke indicatie voor een neuraxisblokkade, zoals bij een proximale femurfractuur (Neuman, 2012) waarbij er aanwijzingen zijn dat neuraxisblokkade resulteert in een afname van perioperatieve morbiditeit en mortaliteit, een neuraxisblokkade sterk overwogen kan worden bij patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken. Er dient een individuele risico-inschatting gemaakt te worden. Algehele anesthesie is, mede gebaseerd op medische en juridische overwegingen, een goed alternatief. De beslissing is behalve van het betreffende geneesmiddel mede afhankelijk van de indicatie voor de neuraxisblokkade ook procedure en patiënt gerelateerde risicofactoren moeten worden meegewogen.
Het effect van Vitamine K Antagonisten kan direct worden gecoupeerd door vitamine K en 4-factorenconcentraat. 4-factorenconcentraat zonder vitamine K heeft een onmiddellijk effect. De werkingsduur is afhankelijk van de halfwaardetijd van de toegediende factoren (maximaal 60 uur voor factor II). Inherent aan het prohemostatisch effect van 4-factorenconcentraat moet rekening gehouden worden met een aanwezig tromboserisico. Bij het ontbreken van een chirurgische indicatie voor 4-factorenconcentraat dient bij de indicatie voor de neuraxisblokkade het potentiële trombose risico van 4-factorenconcentraat meegewogen te worden. Indien het tijdsinterval dit toelaat heeft een lage dosis vitamine K (twee tot vijf mg) de voorkeur. (Horlocker, 2010). In de richtlijn neuraxisblokkade en antistolling wordt geadviseerd bij het ontbreken van een chirurgische indicatie voor 4-factorenconcentraat, neuraxisblokkade alleen geen reden is voor toediening hiervan (Horlocker, 2010). Het effect van vitamine K is minder direct (zes tot 24 uur), en kan geen hypercoagulabiliteit veroorzaken. Indien neuraxisblokkade noodzakelijk wordt geacht, kan het effect van de VKA worden gecoupeerd met vitamine K (twee tot vijf mg). Bij fenprocoumon kan, gezien de lange werkingsduur, herhaalde toediening van vitamine K op geleide van de INR aangewezen zijn. Indien Vitamine K-antagonisten tot kort voor de ingreep werden doorgebruikt, dient bij herstarten met een versneld antistollend effect rekening gehouden te worden en dient gedurende de eerste week de INR nauwlettend te worden gecontroleerd.
Er zijn geen aanwijzingen dat in spoedgevallen bij neuraxisblokkade en een INR <1,8 er een verhoogd risico is op een neuraxishematoom. De anesthesioloog overlegt bij een INR 1,8 tot 2,2 met indicatie stellend specialist en maakt een risico-inschatting op basis van comedicatie, comorbiditeit en additionele risico factoren voor een neuraxishematoom. Houd bij patiënten waarbij de vitamine K-antagonisten kortdurend werden gestaakt rekening met een versneld antistollend effect bij herstarten.
Voor de nieuwe orale anticoagulantia dabigatran, rivaroxaban en apixaban is de aanbeveling deze één tot twee dagen te stoppen voor operatie bij een goede nierfunctie. Het staken van de NOAC geldt logischerwijs na inname van de NOAC en niet na opname van de patiënt. Met de introductie van idarucizumab het antidotum voor dabigatran kan ook deze nu adequaat gecoupeerd worden.
Een derde van de patiënten met een proximale femurfractuur gebruikt aspirine. Het bloedingsrisico neemt significant toe als aspirine gecombineerd wordt met andere tromboseprofylaxe. Aspirine dient gecontinueerd te worden tijdens de opname bij patiënten met instabiele AP-klachten en patiënten met recente/ frequente tia’s (<3 maanden). 4% van de patiënten gebruiken clopidrogel, wat de plaatjes functie inhibeert, wegens myocard ischaemie of cardiale stents. Clopidrogel kan niet gestopt worden bij patiënten die een DES-stent hebben. Clopidrogel is geen reden tot uitstel van de operatie, ook niet voor een preoperatieve trombocytentransfusie, marginaal meer bloedverlies kan worden verwacht.
Het antistollingsbeleid postoperatief is beschreven in de module 'Postoperatieve antistolling femurfractuur' van deze richtlijn.
Onderbouwing
Achtergrond
Proximale femurfracturen zijn pijnlijk, zeker bij bewegen. Tijdens transport naar het ziekenhuis wordt de patiënt gemobiliseerd en is er tijd voor toediening pijnstilling, intraveneus vocht toedienen en warmte management. Het stabiliseren van deze patiëntengroep verdient continue aandacht; zowel op de spoedeisende hulp als op de verpleegafdelingen, zeker omdat het tijd vergt voordat de patiënt daadwerkelijk opgenomen ligt op de verpleegafdeling. Ook dan moet er voldoende aandacht voor pijnstilling, vochttoediening, warmte en bloeddruk management zijn. Het vergt multidisciplinaire input en samenwerking om de patiënt zo snel mogelijk te optimaliseren voor operatie (Wilson, 2013). De samenstelling en expertise van het multidisciplinair behandelteam wordt vaak lokaal bepaald, dit kan leiden tot onder- en overdiagnostiek met onder- en overbehandeling tot gevolg. Het aandeel van het anesthesiologisch beleid in de uitkomst van patiënten met een proximale femur fractuur is lastig te preciseren, maar zal ook zeker een rol spelen bij de toekomstige patiëntgerichte zorg.
Zoeken en selecteren
Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuursearch uitgevoerd, maar is gebruik gemaakt van (inter-)nationale richtlijnen zoals de Britse richtlijn over proximale femurfracturen (NICE, 2011) en Britse richtlijn over anesthesiologische zorg omtrent Proximale femurfracturen (Griffiths, 2012), de Amerikaanse richtlijn over proximale femurfracturen bij ouderen (AAOS, 2014) en de AAOS Samenvatting van de richtlijn voor de praktijk (Roberts, 2015) en de Nederlandse (concept) richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen (NVKG, 2016).
Referenties
- American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Hip Fractures in the Elderly. USA. 2014.
- Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O. A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med. 2013;20(6):584-91.
- Boddaert, et al. Perioperative management of elderly patients with hip fracture Anesthesiology. 2014;211:1336-41.
- Cuvillon P, Ripart J, Debureaux S, et al. [Analgesia after hip fracture repair in elderly patients: the effect of a continuous femoral nerve block: a prospective and randomised study]. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26(1):2-9.
- Dochez E, van Geffen GJ, Bruhn J, et al. Prehospital administered fascia iliaca compartment block by emergency medical service nurses, a feasibility study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22:38.
- ESC/ESA guideline. Guideline on non cardiac suregey; cardiovascular assessment and management. 2014.
- Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Management of proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2012;67(1):85-98.
- Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Executive summary: regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010;35(1):102-5.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE) . Hip fracture: Management. UK. 2011.
- Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology. 2012;117(1):72-92.
- NVA. Richtlijn Postoperatieve pijn. 2012.
- NVKG. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen. 2016.
- Rashid A, Beswick E, Galitzine S, et al. Regional analgesia in the emergency department for hip fractures: survey of current UK practice and its impact on services in a teaching hospital. Emerg Med J. 2014;31(11):909-13.
- Rashiq S, Vandermeer B, Abou-Setta AM, et al. Efficacy of supplemental peripheral nerve blockade for hip fracture surgery: multiple treatment comparison. Can J Anaesth. 2013;60(3):230-43.
- Roberts KC, Brox WT. AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Hip Fractures in the Elderly. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(2):138-40.
- Royal College of Physicians. National hip fracture database (NHFD). 2015.
- Slagt C, van Geffen GJ. Block them when it hurts. Local Reg Anesth. 2015;8:93-4.
- Wilson H. Multi-disciplinary care of the patient with acute hip fracture: How to optimise the care for the elderly, traumatised patient at and around the time of the fracture to ensure the best short-term outcome as a foundation for the best long-term outcome. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27(6):717-30.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-11-2016
Laatst geautoriseerd : 01-11-2016
Geplande herbeoordeling : 01-01-2022
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de NVvH in overleg met de NOV of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVvH en de NOV zijn regiehouder van deze richtlijn en zijn de verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft tijdens het ontwikkelproces op geen enkele wijze invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Reduceren van praktijkvariatie in de zorg rondom proximale femurfracturen.
Doelgroep
Zorgverleners die met de betreffende patiëntengroep in aanraking komen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met proximale femurfracturen te maken hebben. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Dhr. dr. M.J. Heetveld, traumachirurg, werkzaam in het Kennemer Gasthuis, Haarlem, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, (voorzitter).
- Dhr. prof. dr. M.H.J. Verhofstad, traumachirurg, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
- Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
- Dhr. drs. M. Holla, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
- Dhr. dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
- Mw. dr. M.C. Willems, klinisch geriater, werkzaam in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie.
- Dhr. dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.
- Dhr. dr. R. van Balen, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij Laurens, Rotterdam, Verenso.
- Mw. E.C. Folbert MANP, verpleegkundig specialist, werkzaam bij Ziekenhuisgroep Twente, Almelo-Hengelo, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
- Mw. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog, werkzaam in het Ikazia ziekenhuis, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.
- Mw. R. Lammers MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.
Met ondersteuning van:
- Mw. dr. M.A. Pols, senior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- Dhr. A.A. Lamberts MSc, junior-adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
- Mw. M.E. Wessels MSc, literatuurspecialiste, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, Utrecht.
Met dank aan:
- Mw. C.S. Scherphof MSc, patiëntvertegenwoordiger, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht.
Belangenverklaringen
De “Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf directe financiële (betrekking commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Persoonlijke financiele belangen |
Persoonslijke relaties |
Reputatiemanagement |
Extern gefinancierd onderzoek |
Kennisvalorisatie |
Overige belangen |
|
Folbert |
verpleegkundig specialist traumatologie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Heetveld |
Plaatsvervangend opleider SEG |
penningmeester OTC Nederland sponsor betaalt alleen cursus (educatie) uren. Bestuursleden OTC participeren en educatie cursus. |
geen |
geen |
OTC Nederland Penningmeester |
FAITH trial - geen belang bij richtlijn |
geen |
geen |
|
Hegeman |
Chirurg-traumachirurg ziekenhuisgroep Twente (ZGT) |
vz stichting Netwerk v Geriatrische Traumalogie (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor sprekervergoedingen worden ontvangen van de DePuy Synthes en Eli Lily in de afgelopen 2 jaar. De Stichting Netwerk voor Geriatrische traumatologie wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant |
|
Holla |
orthopedisch chirurg-traumatoloog Radboud MUC |
voorzitter OTC educatiecommissie Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
Auteur van Holla's medische statusvoering en Holla's orthopaedic pocketcards. |
geen |
|
Hoogeboom |
postdoc aan MUMC+ |
Gastdocent Fysiotherapie |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lamberts |
Junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Lammers |
beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Pols |
Senior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Balen |
specialist ouderengeneeskunde Laurens Rotterdam |
senior onderzoeker afdeling public health en eerste lijnsgeneeskunde LUMC, onbetaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van den Nieuwenhuyzen |
anesthesioloog ikazia ziekenhuis, opleider |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Van Mourik |
orthopedisch chirurg 50%.Hoofd zorggroep Klinische chemie, Apotheek en Radiologie 50%. |
bestuurslid STZ, onbetaald Spreker voor DePuySynthes: Medical Education voor operatiekamerpersoneel, Trauma Basis Principes (2016) (betaald), spreker voor de AO cursus Principes van Operatieve Fractuur Behandeling (2015) (betaald). |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
|
Verhofstad |
hoogleraar traumachirurg erasmus MC |
onafhankelijk deskundige bij aansprakelijkheidsstellingen en rechtzaken (incidenteel betaald) |
geen |
geen |
beoogd voorzitter ongevalstichting Ned. Sept 2014. |
geen |
geen |
geen |
|
Willems |
klinisch geriater |
NVKG, voorzitter, vacatievergoeding |
geen |
geen |
NVKG, voorzitter |
geen |
expertise op het gebied van fractuurrisico en osteoporose bij ouderen. Geen specifieke producten die zich lenen voor vermarkting. |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afvaardiging van de Patiëntenfederatie Nederland zitting te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de ontwikkelfase van de richtlijn heeft de Patiëntenfederatie Nederland interviews met patiënten gehouden, deze uitkomsten zijn meegenomen bij het schrijven van de richtlijntekst. Het verslag van deze interviews staat onder 'aanverwant'. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Zie ook het implementatieplan onder 'aanverwant'.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseurs de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen. Tevens definieerde de werkgroep voor de kritieke en belangrijke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of bias tabellen.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (Schünemann; 2013).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De GRADE-methodiek is door de Nederlandse werkgroep GRADE-NL (nog) niet vastgesteld voor dit type vraagstelling. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004).
Formuleren van de conclusies
Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in één of meerdere conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.
Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals criteria die van invloed zijn op de aanbeveling, de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Indicatoren
De werkgroep heeft besloten om niet specifiek voor deze richtlijn indicatoren te ontwikkelen. In het kader van de DHFA worden er al reeds indicatoren ontwikkeld. Tijdens het schrijven van de richtlijn is expliciet met deze indicatoren rekening gehouden. De indicatoren die in het kader van de DHFA ontwikkeld worden kan men gebruiken om de implementatie van de richtlijn te meten.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als researchaanbeveling in de Kennislacunes beschreven onder 'aanverwant'.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers M, Kho M, Browman GP, et al. for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-842.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from www.guidelinedevelopment.org/handbook.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.