PA: Aanvullend onderzoek
Uitgangsvraag
Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van de progesteronbelastingtest aan voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek, voorafgaand aan beeldvorming en hormonaal onderzoek, bij adolescenten met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken?
Aanbeveling
Sluit zwangerschap uit.
Is er een afwijkende puberteitsontwikkeling, voer dan als eerste stap hormonaal onderzoek uit.
Initieel laboratoriumonderzoek bij primaire amenorroe en een normale ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken omvat de volgende bepalingen: TSH, FT4, LH, FSH, oestradiol, testosteron, SHBG, androsteendion, DHEAS, 17-OH-Progesteron, prolactine.
Overweeg bij een patiënte met primaire amenorroe en normale puberteitsontwikkeling een progesteronbelastingtest uit te voeren na initieel normaal labonderzoek. Als de progesteronbelastingtest negatief is, kan nog niet geconcludeerd worden dat er een anatomische afwijking is. Overweeg dan een oestrogeen/progestageenbelastingtest of herhaal laboratoriumonderzoek. Dit aanvullende laboratoriumonderzoek is afhankelijk van de differentiaaldiagnose.
Zie ook stroomschema 1 Secundaire geslachtskenmerken normaal en stroomschema 2 Secundaire geslachtskenmerken onvoldoende of afwijkend.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de literatuuranalyse zijn er geen studies geïdentificeerd die de PICO beantwoorden. De overall bewijskracht is daarom gegradeerd als ‘zeer laag’. Dit wordt beschouwd als een kennislacune.
De progesteronbelastingtest (PBT)
Bij een progesteronbelastingtest worden gedurende 5 tot 10 dagen progestativa gegeven om afstoting van het endometrium (onttrekkingsbloeding) te induceren (Fritz & Speroff L., 2011). Door het al dan niet optreden van een bloeding kan deze test bij een patiënte met primaire amenorroe en normale secundaire geslachtsontwikkeling, een onderscheid maken tussen verschillende oorzaken van de amenorroe.
Als er in de week na het beëindigen van de progestativa een onttrekkingsbloeding optreedt, is het aannemelijk dat er geen absolute afvloedbelemmering is vanuit het cavum uteri. Ook is dan waarschijnlijk dat er een progesteron-receptief endometrium is opgebouwd, waarvoor oestrogenen vereist zijn. Die worden normaal gesproken in de ovaria aangemaakt door hormonale stimulatie vanuit de hypofyse/hypothalamus. Wanneer de onttrekkingsbloeding optreedt na PBT is de oorzaak van de amenorroe meestal anovulatie waardoor er geen corpus luteum gevormd wordt en geen progesteronproductie optreedt.
Als de onttrekkingsbloeding uitblijft, kan daaraan een anatomische oorzaak ten grondslag liggen, maar ook gebrek aan ovariële stimulatie vanuit de hypofyse/hypothalamus of ovariële insufficiëntie, waardoor oestrogeenexpositie en proliferatie van het endometrium ontbreekt. Naar aanleiding van de differentiaaldiagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek dient specifiek laboratoriumonderzoek te worden verricht.
Oestrogeen/progestageenbelastingtest
Bij een uitblijvende onttrekkingsbloeding na de progesteronbelastingtest kan een oestrogeen/progestageenbelastingtest worden uitgevoerd om onderscheid te maken tussen een anatomische afwijking en gebrek aan oestrogeenexpositie (bijvoorbeeld met een strip orale anticonceptie, ®Microgynon 30). Als hierna wel een onttrekkingsbloeding ontstaat, is gebrek aan oestrogeenexpositie de meest waarschijnlijke oorzaak van de amenorroe. De oorzaak van het probleem moet dan worden gezocht op het niveau van de hypofyse/hypothalamus of de ovaria (premature ovariële insufficiëntie). Als er geen bloeding optreedt, is het waarschijnlijk dat een anatomische afwijking van de genitalia interna de oorzaak is (Fritz & Speroff L., 2011), echter sluit dit een hypo-oestrogene oorzaak niet uit. Er is weinig literatuur beschikbaar over de voorspellende waarde van de belastingtesten. De progesteronbelastingtest correleert slecht met oestrogeenstatus, en de test resulteert mogelijk in een vertraging van het diagnostisch proces. De foutpositieve waarde is hoog: tot 20% van de vrouwen met een amenorroe en normale oestrogenen heeft geen onttrekkingsbloeding (Rarick, 1990). De foutnegatieve waarde is ook hoog: onttrekkingsbloedingen komen voor bij tot 40% van de vrouwen met amenorroe door stress, gewichtsverlies, overmatig bewegen of een hyperprolactinemie, waar oestrogeen productie is verlaagd (Nakamura, 1996), en tot 50% bij vrouwen met POI (Rebar, 1990).
Laboratoriumonderzoek
Laboratoriumonderzoek bij een patiënte met een primaire amenorroe richt zich op het uitsluiten van een stoornis op het niveau van de ovaria, de hypothalamus, de hypofyse of de bijnieren. Zwangerschap dient uitgesloten te zijn. Afhankelijk van de aanwezigheid van normale secundaire geslachtskenmerken wordt het initiële laboratoriumonderzoek ingezet (zie diagnostische stroomschema figuur 1 bij normale secundaire geslachtskenmerken, figuur 2 bij onvoldoende of afwijkend ontwikkelde geslachtskenmerken).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Een onttrekkingsbloeding kan voor de patiënte opluchting geven dat de baarmoeder aanwezig is. Voordeel is dat het een gemakkelijk uit te voeren test is. Bij normale secundaire geslachtskenmerken kan de test op een laagdrempelige manier anatomische en niet-anatomische oorzaken onderscheiden. Nadelen kunnen zijn: de spanning van het wachten op wel/geen bloedverlies na de kuur, mogelijke hormonale bijwerkingen en de vals-positieve of vals-negatieve uitslag. Ook is hormonaal onderzoek in ieder geval de volgende stap.
Kosten (middelenbeslag)
De progesteronbelastingtest is relatief goedkoop en gemakkelijk uit te voeren. Er zijn verschillende mogelijkheden in type en dosis progestageen. Een voorbeeld: ®Provera 10 mg gedurende 10 dagen kost 1,30 euro (Farmacotherapeutisch Kompas, ®Provera).
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de PBT. Wel is de algemene ervaring dat de test gemakkelijk uit te voeren is voor de patiënte.
Onderbouwing
Achtergrond
De progesteronbelastingtest (PBT) kan in een vroeg stadium differentiëren tussen anatomische en niet-anatomische oorzaken, maar geeft ook een extra belasting en mogelijke vertraging in het diagnostisch proces. Gezien de epidemiologie is de PBT alleen bij normale secundaire geslachtskenmerken een mogelijke diagnostische stap. Tevens wordt geadviseerd om hormonaal onderzoek te verrichten, gezien ook nog steeds een kans op een (verworven) hypo-oestrogene status. Met de zoekvraag wil de werkgroep uitzoeken of de huidige progesteronbelastingtest onderdeel moet zijn van diagnostiek, voorafgaand aan standaard gynaecologisch onderzoek bij adolescenten met primaire amenorroe met normale secundaire geslachtskenmerken.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the added value of the progesterone stress test in addition to medical history and physical examination preceding standard examination (sonograms/hormonal tests) in girls with primary amenorrhea and normal pubertal development?
P: Girls with primary amenorrhea.
I: Progesterone stress test in addition to medical history and physical examination.
C: Medical history and physical examination.
R: Standard tests: medical history, physical examination, sonogram and hormonal tests.
O: Primary outcome: added value of progesterone stress test preceding standard examination, defined as the percentage correctly diagnosed (anatomical vs. non-anatomical deviations) after progesterone stress test in addition to medical history and physical examination, compared to the percentage correctly diagnosed after solely medical history and physical examination. Secondary outcome: diagnostic accuracy of the test (sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value).
Relevant outcome measures
The guideline development group considered the added value of the progesterone stress test as a critical outcome measure for decision making; and the diagnostic accuracy, defined as the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value, as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the primary outcome measure as follows: defined as the percentage correctly diagnosed (anatomical vs. non-anatomical deviations) after progesterone stress test in addition to medical history and physical examination, compared to the percentage correctly diagnosed after solely medical history and physical examination.
For the secondary outcome measure, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For this question, the working group did not define a minimal clinical patient important difference beforehand. Because no studies could be included, this was not necessary.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2010 until February 19th, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 63 hits. Studies were selected based on the following criteria: studies comparing girls with primary amenorrhea who underwent progesterone stress test in addition to medical history and physical examination, compared to a medical history and physical examination only and reporting one or more of our outcome measures. In total, 3 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 3 studies were excluded (see Table of excluded studies), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature therefore no systematic literature analysis was performed.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Klein, 2018 |
Narrative review |
|
Klein, 2019 |
Narrative review |
|
Rajiwade, 2018 |
Does not comply to PICO (case control study in which adolescents with menstrual symptoms are being compared with adolescents without menstrual symptoms) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 09-11-2023
Laatst geautoriseerd : 09-11-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per module schrijvers en meelezers benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Alle schrijvers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een schrijfgroep. Alle meelezers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een clusterwerkgroep. In totaal resulteerde dit dus in zes werkgroep en zes clusterwerkgroepen.
Voorzitter project (technisch voorzitter)
Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG
Werkgroep richtlijn Primaire Amenorroe
van den Boogaard E. (Emmy), gynaecoloog AmsterdamUMC, NVOG
van Dorp. (Wendy), gynaecoloog, fellow Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC te Rotterdam, NVOG
van Leeuwen J. (Jeanette), gynaecoloog UMCU te Utrecht, NVOG
Clusterwerkgroep richtlijn Primaire Amenorroe
Hannema S.E. (Sabine), kinderarts-endocrinoloog, AmsterdamUMC, NVK
van der Heyden J.C. (Josine), kinderarts-endocrinoloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVK
van Ee I. (Ilse), patiëntvertegenwoordiger, Patiëntfederatie Nederland
Zwijnenburg P.J.G. (Petra), klinisch geneticus en kinderarts, AmsterdamUMC, VKGN
Ondersteuning project
Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Labeur Y.J. (Yvonne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Sussenbach A.E. (Annelotte), junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Verhoeven M. (Maxime), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Projectleiding
Augustus 2022- nu Mostovaya I.M. (Irina) (projectleider), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
April 2020 tot augustus 2021: Bijlsma-Rutte A. (Anne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
September 2021 tot januari 2022: Venhorst K. (Kristie), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Februari 2022 tot juni 2022: Göthlin M. (Mattias), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Timmermans (technisch voorzitter van het project) |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) |
Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Primaire amenorroe - werkgroep |
||||
|
Van den Boogaard |
Gynaecoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Dorp |
Gynaecoloog, Fellow Voortplantingsgeneeskunde ErasmusMC Rotterdam |
Bestuurslid NVOG-werkgroep kinder- en adolescentengynaecologie (onbetaald) lid local organizing comittee congres EURAPAG 2021 (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Van Leeuwen |
Gynaecoloog UMC Utrecht/WKZ 0,8fte aandacht benigne gynaecologie & kindergynaecologie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Primaire amenorroe - clusterwerkgroep |
||||
|
Hannema |
Kinderarts-endocrinoloog, AmsterdamUMC |
ESPE Science Committee, ESPE science symposium convener Steering Committee I-DSD Postgraduate Course Steering Committee European Society for Paediatric Endocrinology working group Gender Incongruence Coordinator Netwerk Gonadale Endocrinologie, Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie Adviesgroep Neonatale screening CHT/AGS Lid Wetenschappelijke Adviesraad Nederlandse Klinefelter Vereniging |
Lecture fee van Pfizer |
Geen actie, is via werkgroepleden gevraagd om PA-modules mee te lezen wegens expertise op DSD-gebied. |
|
Van der Heyden |
Kinderarts-kinderendocrinoloog. Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam |
Bestuurslid werkgroep Kinder & Adolescenten Gynaecologie. Onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Ee |
Adviseur Patiëntenbelang - Patientenfederatie Nederland - fulltime - betaald |
Patiëntvertegenwoordiger -EUPATI fellow - Psoriasispatiënten Nederland - ook aan farmaceutische bedrijven inbreng patiëntenperspectief - onbetaald Coördinator patiëntenparticipatie en onderzoek - Psoriasispatiënten Nederland - onbetaald Lid centrale redactie - Psoriasispatiënten Nederland - Onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Zwijnenburg |
Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Lid DSO-team Amsterdam UMC (expertisecentrum) |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en voor deelname aan de clusterwerkgroepen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren worden bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg en de actualiteit van de aanbevelingen beschreven in de te reviseren modules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) / Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De richtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de richtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en akkoord.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.