Welke (multifactoriële) valpreventieve interventies zijn effectief bij ouderen met een matig of hoog valrisico in het verpleeghuis?

Deelvraag: Wat zijn de effectieve interventiecomponenten en welke componenten zouden minimaal overwogen moeten worden in multicomponent of multifactoriële interventies?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is literatuuronderzoek gedaan naar de effectiviteit van valpreventieve interventies bij ouderen in verpleeghuis. Als deelvraag werd geformuleerd: Wat zijn de effectieve deelinterventies en welke componenten moeten er minimaal in een multifactoriële interventie zitten?

In de systematische literatuur analyse werd gefocust op multicomponent en multifactoriële valpreventie interventies (hierna: multifactoriële interventies). Multicomponent interventies worden hierbij gedefinieerd als een interventie waarbij alle deelnemers dezelfde combinatie van deelinterventies ontvangen. Bij multifactoriële interventies wordt de combinatie van deelinterventies aangepast naar de individuele patiënt. De Cochrane review van Cameron (2018) werd als basis gebruikt voor het literatuuronderzoek en de literatuursamenvatting. Daarnaast werden er nog twee gerandomiseerde studies geïncludeerd (Kerse, 2009; Logan, 2021)

Als uitkomstmaten werden, conform de Cochrane review van Cameron (2018), valrisico, valfrequentie en het risico op valgerelateerde fracturen gedefinieerd. Hierbij werd valrisico gedefinieerd als het aantal patiënten dat (éénmalig of herhaaldelijk) valt in de interventiegroep, vergeleken met het aantal patiënten dat valt in de controlegroep. Valfrequentie werd gedefinieerd als het totaal aantal valincidenten per eenheid van tijd. Het risico op valgerelateerde fracturen verwijst naar het aantal patiënten met fracturen ten gevolge van een val.

Op basis van de RCTs over multicomponent interventies die geïncludeerd zijn in Cameron (2018), kunnen geen conclusies worden getrokken over de effectiviteit van dit type interventie. Er waren slechts twee studies naar multicomponent interventies, die beiden verschillende typen interventies onderzochten (een studie naar zonlicht en calcium en een studie naar management van urine-incontinentie). Vanwege de heterogeniteit tussen deze twee studies, en mogelijk mede daardoor de brede betrouwbaarheidsintervallen rond het gepoolde effect (imprecisie), zijn we zeer onzeker over het daadwerkelijke effect van multicomponent interventies op de valrisico, valfrequentie en risico op fracturen (GRADE zeer laag).

De meerderheid van de geïncludeerde studies onderzocht het effect van multifactoriële interventies de gevonden effecten zijn eenduidiger dan de resultaten over multicomponent interventies. Multifactoriële interventies lijken in vergelijking met standaard zorg, zowel het valrisico als de valfrequentie te verlagen. De bewijskracht van dit gevonden effect is redelijk/laag (GRADE moderate/low). Vanwege het doorkruizen van het 95% betrouwbaarheidsinterval, met de onderste grens van klinische relevantie, zou er ook sprake kunnen zijn van géén effect.

Om de deelvraag wat zijn de effectieve deelinterventies en welke componenten moeten er minimaal in een multifactoriële interventie zitten? te kunnen beantwoorden is er gekeken naar de interventiecomponenten van de multicomponent en multifactoriële interventies die beschreven werden in de literatuursamenvatting (Tabel 3). Interventiecomponenten die in meerdere studies onderdeel zijn van de multicomponent of multifactoriële interventie zijn:

• Beweeginterventies, gericht op het verbeteren van conditie, kracht en balans.
• Medicatie interventies
• Omgevingsinterventies
• Ondersteunende technologie, zoals bewegingssensoren en indicatoren voor patiënten met hoog valrisico
• Educatie van personeel

Bovenstaande deelinterventies vormen belangrijke componenten in een multifactoriële interventie.

Naar aanleiding van de geadviseerde multifactoriële valanalyse gericht op de geïdentificeerde risicofactoren van vallen, kan worden opgemaakt welke onderdelen op individueel niveau toegepast kunnen worden.

Ook is er gekeken naar de resultaten uit het Cochrane review van Cameron (2018) over enkelvoudige interventies. De belangrijkste bevindingen over enkelvoudige interventies waren staan beschreven in Tabel 5. 

Tabel 5: resultaten van enkelvoudige interventies op de vooraf gedefinieerde uitkomstmaten, afkomstig van Cameron, 2018.

RR = Risk Ratio; RaR = Rate Ratio; 95%  BI = 95% betrouwbaarheidsinterval

Deze resultaten geven enkel bewijslast voor het feit dat vitamine D valfrequentie waarschijnlijk verlaagt, wanneer vergeleken met standaard zorg (GRADE redelijk). Veel patiënten in het verpleeghuis hebben vitamine D deficiëntie, waardoor zij baat zullen hebben bij het toedienen van vitamine D. Gezien de lage individuele belasting die het gebruik van vitamine D met zich meebrengt, raadt de werkgroep het aan om in principe alle bewoners in het verpleeghuis deze vitamine voor te schrijven.

Voor het effect van lichamelijke beweging en de inzet van een medicatie review, werden geen klinisch relevante effecten gevonden. Dit suggereert dat de inzet van lichamelijke beweging en medicatie reviews als enkelvoudige interventie, geen effect hebben op het valrisico en de valfrequentie bij oudere patiënten in verpleeghuizen. Deze resultaten laten zich verklaren door het feit dat bij de meeste kwetsbare ouderen in het verpleeghuis een verhoogd valrisico een multifactoriële origine heeft en daardoor vaak niet door een enkelvoudige interventie op te lossen is. Het feit dat een enkelvoudige interventie op zichzelf geen klinisch relevant effecten laten zien, betekent overigens niet dat deze in een combinatie met andere interventies ook niet effectief zijn.

Lichamelijke beweging vormt een belangrijk uitgangspunt in de meerderheid van de multifactoriële interventies. Om na te gaan aan welke voorwaarden deze lichamelijke beweging moet voldoen om effectief te zijn, voerden Dawson (2024) naar aanleiding van de laatste Cochrane update een interventie component analyse uit. Zij concluderen dat valpreventie het meest gebaat is bij beweeginterventies die balans en kracht trainen op een matige intensiteit en aangepast aan het niveau van het individu. Daarnaast suggereren zij dat dergelijke interventies een grotere kans van slagen hebben wanneer deze structureel, onder getrainde supervisie en in groepsverband worden aangeboden. Dit sluit aan bij de ervaring van de werkgroep, zijnde een succesvolle manier om extrinsieke motivatie en participatie van kwetsbare ouderen in het verpleeghuis te faciliteren.

Het uitvoeren van een medicatiereview wordt overigens tegenwoordig beschouwd als standaard zorg in het verpleeghuis en reikt verder dan alleen de doelstelling valpreventie. De werkgroep acht het zeer bijdragend om in het kader van de medicatiereview een orthostatische bloeddrukmeting te doen. Orthostatische hypotensie kan als bijwerking van verschillende geneesmiddelen een belangrijke factor vormen bij frequent vallen. Indien het fenomeen zich presenteert zonder dat dit te herleiden is tot medicatiegebruik, dan kunnen aanvullende maatregelen getroffen worden om het valrisico te reduceren (zie valpreventie bij orthostatische hypotensie)

Naast boven genoemde interventies, worden adviezen omtrent het verbeteren van gehoor, visus en looppatroon, door een bezoek aan respectievelijk de opticien, audicien en hulpmiddelenwinkel of orthopedische schoenmaker gezien als voor de hand liggende onderdelen in een multifactoriële interventie.

In het verpleeghuis is onderzoek gedaan naar de inzet van heupbeschermers om het valrisico te reduceren. Nemeth (2022) toont voorzichtig positieve resultaten van deze heupbeschermers, de incidentie van heup- en bekkenfracturen door het dragen van de WOLK hip airbag nam af met een IRR van 0.55. De studie is mogelijk onderhevig aan selectiebias, aangezien het zelfstandig afdoen van de heupbeschermers een exclusiecriterium was. Dit gegeven gaat mogelijk op voor een deel van de populatie van ouderen in het verpleeghuis met dementie, naast het gegeven dat ouderen mogelijk niet ’s nachts willen slapen met de airbag om en alsnog kunnen vallen bij de nachtelijke toiletgang.

Om te bepalen welke eigenschappen van multifactoriële interventies bijdragen aan een verlaging van het valrisico, deed Suen (2023) interventie component analyse en een kwalitatieve vergelijkende analyse naar de studies in Cameron (2018) die keken naar de effectiviteit van multifactoriële interventies in het verpleeghuis. Naast deze studies uit Cameron (2018), was de RCT van Logan (2021) toegevoegd aan de meta-analyse. Op basis van de thematische interventie component analyse werd geconcludeerd dat de volgende thema’s een rol spelen in de effectiviteit van een multifactoriële interventie:

• Interventie co-design met managers en personeel: het betrekken van managers om personeel van het verpleeghuis te ondersteunen met de noodzakelijke training en gezamenlijke besluitvorming over het interventie protocol. Aanwezig in 6/7 effectieve trials.
• Gepersonaliseerde interventie (aanpassen van de interventie naar intrinsieke factoren van verpleeghuisbewoners): de mogelijkheid om een interventie aan te passen, o.b.v. een individuele valrisico beoordeling, zodat deze aansluit bij persoonlijk en omgevingsfactoren van verpleeghuisbewoners. Aanwezig in 7/7 effectieve trials. Het aanpassen van een interventie naar het individu werd met name belangrijk geacht bij patiënten met cognitieve beperkingen.

Voor een juiste interpretatie van deze resultaten, is het goed om een aantal belangrijke kanttekeningen te benoemen over de populatie patiënten in het verpleeghuis. Enerzijds kan worden gesteld dat lichamelijke beweging in algemene zin goed is voor patiënten. Bovendien kunnen veel factoren die worden geanalyseerd als onderdeel van een multifactoriële interventie in potentie bijdragen aan de afname van het valrisico en valfrequentie. Anderzijds dient er rekening te worden met het feit dat de implementatie in de praktijk voor patiënten in het verpleeghuis soms lastig is. Niet alleen vormt de grote mate van afhankelijkheid, (cognitieve) kwetsbaarheid en vergevorderde achteruitgang in mobiliteit een obstakel in deelname aan bewegingsinterventies. Ook bevindt het merendeel van de patiënten in het verpleeghuis zich in de palliatieve of terminale fase van hun degeneratieve ziekteproces. Dit kan mogelijk de beperkte effectiviteit van bewegingsinterventies, zoals in het Cochrane Review van Cameron (2018) verklaren (Tabel 5). In het kader van toenemende kwetsbaarheid, is het afbouwen of staken van medicatie niet altijd zonder risico. Een medicatiereview dient daarom vergezeld te worden door een orthostatische bloeddrukmeting, om na te gaan of afbouwen of staken van antihypertensiva vanuit het kader van valpreventie bijdragend is, of dat dit mogelijk risico’s met zich meebrengt (Bogaerts, 2024)

Frequent vallen en een verhoogd valrisico kunnen symptomen zijn van een vergevorderd stadium van dementie, de ziekte van Parkinson, of andere complexe neurologische aandoeningen. Daardoor is frequent vallen of een verhoogd valrisico niet eenvoudig als een losstaand probleem te behandelen. Behandeling van patiënten in het verpleeghuis is maatwerk. Zelfs als dit wordt erkend en er diverse multifactoriële interventies worden ingezet volgens de hoogste wetenschappelijke standaarden, komt er nog geen eenduidige conclusie dat deze effectief zijn. Dit neemt niet weg dat er grote aantallen patiënten met een verhoogd valrisico zijn die wel baat hebben bij dergelijke interventies, maar de gemiddelde verpleeghuisbewoner niet. Valpreventie is – naar inzicht van de werkgroep – een belangrijke pijler van preventieve zorg, die zich hoofdzakelijk buiten het verpleeghuis dient af te spelen, bij de groepen ouderen (en volwassenen) die nog leerbaar en trainbaar zijn en bij wie ernstige geriatrische pathologie nog niet gezorgd heeft voor onherroepelijke achteruitgang. Overigens is er op individueel niveau altijd ruimte om te zoeken naar passende verbetermogelijkheden, binnen handbereik.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is laag tot redelijk. Dit betekent dat we onzeker tot redelijk zeker zijn over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten. Er is afgewaardeerd vanwege ernstige:

• Risk of Bias: methodologische beperkingen, waaronder gebrek aan blindering

• Imprecisie: onnauwkeurigheid, omdat het betrouwbaarheidsinterval de grens van klinische relevantie overschrijdt

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/ verzorgers)

Zoals hierboven beschreven kenmerkt de populatie ouderen in een verpleeghuis zich door een aantal factoren. Zo kan er sprake zijn van een grote mate van afhankelijkheid, cognitieve kwetsbaarheid en/of vergevorderde achteruitgang in mobiliteit. Daarnaast zijn er vaak comorbiditeiten, bijvoorbeeld dementie, de ziekte van Parkinson of andere complexe neurologische aandoeningen, die het risico op vallen kunnen verhogen. Het betreft een periode van het leven die zich kenmerkt door toenemende passiviteit, met daarbij soms ook initiatiefverlies als symptoom in het geval van vorderende dementie. Goede zorg voor deze populatie kenmerkt zich door aandacht voor waardig ouder worden en kwaliteit van leven. De belasting van bijvoorbeeld een (meervoudige) beweeginterventie is binnen de populatie ouderen in het verpleeghuis groter, dan dat die voor een zelfstandig wonende oudere is. Iedere interventie dient daarom gewogen te worden naar de belasting die het met zich meebrengt, tegenover de potentiële winst die hiermee te behalen valt. Het verdient de aandacht om bij opname in het verpleeghuis al met patiënt en zijn vertegenwoordiger te spreken over het belang van valpreventie en welke interventies haalbaar zijn en welke geboden worden op de betreffende locatie. Daarnaast is het goed om na te gaan tot op welk niveau intrinsieke motivatie nog is te verwachten en welk belang er door patiënt en zijn vertegenwoordiger wordt gehecht aan valpreventie.

Onder de wet Zorg en Dwang is er in de afgelopen jaren meer aandacht gekomen over de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen en is er meer bewustwording dat deze bij ouderen in het verpleeghuis zo weinig mogelijk ingezet dienen te worden. Enerzijds is hierdoor meer aandacht voor maatregelen die minder ingrijpend zijn en daardoor minder vaak tot vallen zouden kunnen leiden, bijvoorbeeld de inzet van een laag-laag bed en een sensor naast het bed. Anderzijds krijgen bewoners meer bewegingsvrijheid in hun eigen leefruimte met daarbij meer kans om te vallen.

Kostenaspecten

De interventie levert meer kosten ten opzichte van de controle behandeling. Dit betreft bijvoorbeeld materiële uitgaven en extra inzet van het personeel.  De meest kostbare component betreft waarschijnlijk de beweeginterventies, vanuit de gedachte dat deze op wekelijkse basis gefaciliteerd moeten worden door een terzake kundige professional. Daarbij is de vraag hoe dit opweegt tegen frequent vallen, wanneer dat niet tot gevolg heeft dat iemand wordt ingestuurd naar het ziekenhuis, omdat dit in het kader van behandelbeleid is afgesproken. Veel ouderen in het verpleeghuis spreken af dat zij bij calamiteiten (zoals bijvoorbeeld een heupfractuur) niet meer ingestuurd willen worden naar het ziekenhuis, en in het verpleeghuis behandeld willen worden, soms ook uitdrukkelijk zonder het doel het leven verder te verlengen.

Logan (2021) deed een kosteneffectiviteitsanalyse van de inzet van een multifactoriële interventie vergeleken met standaard zorg bij patiënten in het verpleeghuis. De analyse laat zien dat de kosten per afgewende val 191 pond zijn. Invoering van de interventie leidde tot een reductie in het aantal vallen in een periode van 3 maanden, waarna dit effect overigens verdween na 6 maanden. Het heeft geen effect gehad op mortaliteit, afhankelijkheid of activiteit onder bewoners, noch vonden de onderzoekers een verbetering in kwaliteit van leven als gevolg van de interventie. Wel hebben zij aangetoond dat hun programma valt binnen de conventionele grens van kosteneffectiviteit valt, wanneer gelet wordt op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, gemeten middels de EQ-5D-5L, terwijl dit niet geconcludeerd kon worden als de DEMQOL-P-U resultaten werden gebruikt in de analyse. De daadwerkelijke kosteneffectiviteit van het programma kan daarom als twijfelachtig worden beschouwd.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Het feit dat interventies worden aangeboden in een verpleeghuissetting, maakt dat deze in theorie niet toegankelijk zijn voor iedereen. De werkgroep is echter van mening dat dit niet leidt tot een toename van gezondheidsongelijkheid, omdat er ook interventies worden aangeboden voor thuiswonende ouderen of ouderen in het ziekenhuis

Mogelijk dat voor bepaalde interventies verschillende resultaten behaald kunnen worden afhankelijk van de individuele patiënt. Denk aan verschil in opleidingsniveau, culturele opvattingen en taalachterstand.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals het gebruik van een bewegingssensor kent mogelijk ethische bezwaren. Echter wordt in de praktijk gezien dat zowel patiënten als mantelzorgers weinig bezwaren hebben tegen de inzet van valsensoren. Voor de andere (deel)interventies, voorziet de werkgroep geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Aangezien er bij de interventie meer middelen zullen moeten worden ingezet dan in bij standaard zorg, is dit een minder duurzame keuze. Echter wegen deze overwegingen niet op tegen de effectiviteit van de interventie en duurzaamheidsoverwegingen spelen daarmee geen rol.

Haalbaarheid

De haalbaarheid van de beschreven interventie hangt af van een aantal factoren. In het verpleeghuis speelt de beschikbare capaciteit een cruciale rol bij de implementatie van multicomponent of multifactoriële interventies. De aanwezigheid van personeel is niet alleen belangrijk om de interventies uit te voeren, maar ook om de patiënt in de gaten te houden. Belangrijk voor de effectiviteit is de betrokkenheid van een multidisciplinair behandelteam, bestaand uit minstens een (geriatrie)fysiotherapeut, ergotherapeut en een arts, verpleegkundig specialist of physician assistant. Daarnaast is het belangrijk dat een specialist ouderengeneeskunde beschikbaar is voor intercollegiale consulatie. De specialist ouderengeneeskunde heeft daarnaast een belangrijke rol in het uitvoeren van de multifactoriële valanalyse. Voor de uitvoering van een interventie is de expertise van een (geriatrie)fysiotherapeut en eventueel ergotherapeut zeer gewenst. Een deel van de genoemde (deel)interventies, zoals het voorschrijven van vitamine D, zijn eenvoudig te implementeren in de praktijk of behoren al tot de standaard zorg.  

Betrokkenheid van een multidisciplinair team is cruciaal, bijvoorbeeld bij het signaleren van potentieel gevaarlijke situaties en bij het uitvoeren van interventies. Het betrekken van een (geriatrie)fysiotherapeut die betrokken is in desbetreffend verpleeghuis is van meerwaarde, echter er is een sterk tekort aan (geriatrie)fysiotherapeuten in de verpleeghuissetting.

De toegang tot opticien, audicien en hulpmiddelen is in de verpleeghuissetting minder eenvoudig, zeker in het geval dat de patiënt niet meer mobiel instrueerbaar is. Dit kan de haalbaarheid van bepaalde valpreventieve interventies in de weg staan.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het uitvoeren van een multifactoriële, multidisciplinaire valanalyse is noodzakelijk bij alle patiënten wanneer zij worden opgenomen in het verpleeghuis en bij toename van de valfrequentie, met als doel om gericht een multifactoriële interventie in te zetten indien dit nog wenselijk en haalbaar is. In het verpleeghuis hoort kwaliteit van leven een belangrijke pijler voor behandeling te zijn. Valpreventieve interventies staan soms haaks op deze visie. Laagdrempelig in te zetten diagnostiek en interventies, zoals gebruik van vitamine D en het uitvoeren van een orthostatische bloeddrukmeting lijken daadwerkelijk bij te dragen aan een hogere kwaliteit van leven en dienen daarom toegepast te worden waar mogelijk.  Een beweeginterventie kan bijdragen wanneer de patiënt in voldoende mate en voor langere tijd in staat is om deel te nemen. De uitvoering van een medicatiereview kan onderdeel zijn van een valpreventieve interventie, maar kan ook gebruikt worden om in bredere zin polyfarmacie terug te dringen en verdient follow-up wanneer wordt besloten om medicatie af te bouwen of te staken. Gezien de wankele balans en afnemende compensatiemechanismen in verschillende tracti dient voorzichtigheid en waakzaamheid betracht te worden.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor multifactoriële valpreventie interventies bij ouderen in het verpleeghuis.