Uitgangsvraag

Welke factoren en omstandigheden bepalen een succesvolle uitvoering van een medicatiebeoordeling (structuur, proces en uitkomsten) voor thuiswonende patiënten, patiënten in een verzorgingshuis, verpleeghuis en in het ziekenhuis?

Aanbeveling

Een medicatiebeoordeling is een beoordeling van de farmacotherapie door patiënt (of mantelzorg/verzorgenden), arts en apotheker op basis van een periodieke, gestructureerde, kritische evaluatie van de medische, farmaceutische en gebruiksinformatie. Maatstaf bij de beoordeling zijn de individuele behoeften van een patiënt ten aanzien van zijn of haar geneesmiddelgebruik. Voor een medicatiebeoordeling zijn gegevens nodig over de gebruikte medicatie, (medicatieoverzicht van de apotheek), medische gegevens (medische voorgeschiedenis, (contra)indicaties, intoleranties en meetwaarden) en gegevens van de patiënt (verkregen uit een interview/consult: farmacotherapeutische anamnese). Een medicatiebeoordeling bestaat uit de volgende onderdelen:

  • farmacotherapeutische anamnese (gesprek met de patiënt): bespreek op niet oordelende wijze aan de hand van een gestructureerde vragenlijst (zie aanverwant 'Voorbeeld medicatiebeoordeling') het actuele geneesmiddelgebruik, gebruik gerelateerde problemen, ervaringen, zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt met betrekking tot medicatie. Ga daarbij uit van concordantie, een medicatieoverzicht en geneesmiddelverpakkingen die de patiënt thuis heeft liggen (inclusief vrij verkrijgbare middelen).
  • farmacotherapeutische analyse: orden de verzamelde gegevens en stel vast welke gegevens ontbreken. Identificeer vervolgens met een gestructureerde methode mogelijke FarmacoTherapie gerelateerde Problemen (FTPs) (aanverwant 'Voorbeeld medicatiebeoordeling' en 'Start- en stopcriteria').
  • overleg tussen apotheker en arts (bij voorkeur mondeling): bespreek ontbrekende gegevens, geconstateerde FTP’s en de daarbij horende aanbevelingen en voorstellen voor bijvoorbeeld medicatiewijzigingen. De arts en apotheker stellen samen een farmacotherapeutisch behandelplan met prioritering op en spreken af wie de voorgestelde acties bespreekt met de patiënt en wie deze implementeert. Overleg zo mogelijk met oorspronkelijk voorschrijver bij voorgestelde medicatiewijzigingen.
  • terugkoppeling naar patiënt: bespreek in een behandelconsult het gewijzigde farmacotherapeutische plan met de patiënt (en/of diens verzorgende). Stel het plan zo nodig bij aan de hand van de reactie van de patiënt. Houd het aantal wijzigingen per keer beperkt en geef voldoende uitleg over wijziging van medicatie. Geef de wijzigingen ook op schrift mee zodat de patiënt dit desgewenst thuis kan nalezen of bespreken met mantelzorg. Gebruik dit verslag bij voorkeur ook voor communicatie naar andere behandelaars.
  • follow up: maak in overleg tussen apotheker en arts afspraken over de controle op en de evaluatie van de afgesproken acties in het farmacotherapeutisch behandelplan. De evaluatie met de patiënt vindt binnen drie maanden na de aanpassingen plaats.

 

Volgorde, door wie en wijze van uitvoering van medicatiebeoordeling, is afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt, de onderlinge afspraken tussen zorgverleners en de urgentie. Follow up van een medicatiebeoordeling in de tweede lijn, kan bij een goede overdracht ook in de eerste lijn plaats vinden.

 

Vervolgbeoordelingen van medicatie vinden in de regel minimaal 1 keer per jaar plaats.

 

Geef in de medicatieoverdracht van tweede naar eerste lijn (en omgekeerd) aan wanneer (datum en reden) een medicatiebeoordeling heeft plaats gevonden en wat daarin afgesproken is (en waarom).

 

Gebruik een gestructureerde methode (aanverwant 'Voorbeeld medicatiebeoordeling') en een actueel patiëntendossier bij de uitvoering van medicatiebeoordeling (zie aanbevelingen module 'Stopcriteria').

Inleiding

Doel van de uitgangsvraag is om te onderzoeken voor welke opzet van medicatiebeoordeling het meeste bewijs bestaat en hoe deze zinvol in zowel de eerste als tweede lijn plaats kan vinden. Eerst zijn de factoren en omstandigheden gedefinieerd die van belang zijn bij de beoordeling van onderzoeken naar medicatiebeoordeling. Deze zijn als inclusiecriteria gebruikt voor onderzoeken naar medicatiebeoordeling en zijn gebruikt bij de selectie van relevante onderzoeken.

Conclusies

Eerste lijn

Niveau 1

Buitenlands onderzoek laat geen effect zien van medicatiebeoordeling op klinische uitkomstmaten zoals ziekenhuisopnames, mortaliteit en kwaliteit van leven.

 

A1: Krska 2001, Sorensen 2004, Holland 2005

 

Niveau 1

Er zijn (zowel in buitenland als Nederland) positieve effecten van medicatiebeoordeling op proces- en intermediaire uitkomstmaten zoals medicatiewijzigingen en ‘FarmacoTherapie gerelateerde Problemen’ (FTP’s).

 

A1: Krska 2001, Zermansky 2001, Denneboom 2007, Kwint 2011

 

Niveau 3

Binnen Nederland zijn er aanwijzingen dat medicatiebeoordeling kan leiden tot minder ziekenhuisopnames.

 

C: Leendertse 2010

 

Verzorgings- en verpleeghuizen

Niveau 1

Buitenlands onderzoek laat geen effect zien van medicatiebeoordeling op klinische uitkomstmaten als ziekenhuisopnamen, mortaliteit en kwaliteit van leven.

 

A1: Roberts 2001, Zermansky 2006

 

Niveau 2

Medicatiebeoordeling kan leiden tot minder valincidenten.

 

A2: Zermansky 2006

 

Niveau 1

Er zijn positieve effecten van medicatiebeoordeling op intermediaire uitkomsten zoals ‘Medication Appropiateness Index’ (MAI).

 

A1: Crotty 2004a, Crotty 2004b

 

Niveau 3

Binnen Nederland zijn er aanwijzingen dat er positieve effecten zijn van medicatiebeoordeling op intermediaire uitkomsten zoals MAI en FTP’s.

 

B: Stuijt 2008, Finkers 2007

 

Ziekenhuizen

Niveau 1

Medicatiebeoordeling in ziekenhuizen heeft een positief effect op de intermediaire uitkomst MAI.

 

A1: Hanlon 1996, Spinewine 2007

 

Niveau 2

Medicatiebeoordeling tijdens ziekenhuisopname kan leiden tot minder heropnamen.

 

A2: Gillespie 2009

 

Niveau 2

Medicatiebeoordeling door een multidisciplinair geriatrisch team kan leiden tot minder bijwerkingen voor niet opgenomen patiënten.

 

A2: Schmader 2004

 

Niveau 3

Binnen Nederland zijn er aanwijzingen dat er positieve effecten zijn van medicatiebeoordeling op intermediaire uitkomst FTP’s.

 

B: van Dijk 2009

Samenvatting literatuur

Eerste lijn

Er zijn 10 internationale randomized controlled trials (RCTs), 2 Nederlandse RCTs en 3 Nederlandse controlled trials (CTs) opgenomen in de literatuurbeoordeling. Bij 13 van de 15 onderzoeken was sprake van medicatiebeoordeling op een willekeurig moment in de bestaande situatie. Daarnaast zijn er 2 onderzoeken opgenomen waarin medicatiebeoordeling plaatsvond na ontslag uit het ziekenhuis (Holland 2005, Hugtenburg 2009). In de meeste onderzoeken was leeftijd van 65 jaar en ouder een inclusiecriterium evenals het gebruik van meer dan vijf middelen. Een ziektebeeld was geen inclusiecriterium, uitgezonderd angina pectoris in het onderzoek van Bond (Bond 2007) De uitvoering van de medicatiebeoordeling vond plaats in apotheken en huisartsenpraktijken, waarbij een gesprek met de patiënt door de apotheker bij 9 van de 15 onderzoeken onderdeel was van de medicatiebeoordeling. In 3 van de 9 onderzoeken was sprake voor een huisbezoek (Sturgess 2003, Sorensen 2004, Holland 2005, Hugtenburg 2009). Er waren meer klinisch relevante medicatiewijzigingen als het overleg van de apotheker met de huisarts over geconstateerde FarmacoTherapie gerelateerde Problemen (FTPs) en aanbevelingen plaatsvindt via mondeling overleg dan bij schriftelijke terugkoppeling (Denneboom 2007). In 5 onderzoeken was sprake van een face-to-face overleg tussen apotheker en huisarts. Daarnaast werd in 10 van de 15 onderzoeken gekozen voor uitvoering door de eigen huisarts en apotheker van de patiënt. Aanwezigheid van klinische kennis en communicatieve vaardigheden bij de apotheker droegen bij aan een effectieve medicatiebeoordeling [Zermansky 2001, Sorensen 2004], terwijl het ontbreken hiervan kon bijdragen aan negatieve uitkomsten [Holland 2005]. De individuele behoefte van de patiënt kwam nauwelijks naar voren in de onderzoeken, maar het ontbreken van concordantie in de gespreksvoering leidde wel tot onbegrip bij de patiënt [Holland 2005, Salter 2007].

Er waren geen internationale onderzoeken in de eerste lijn, waarbij er positieve effecten waren van medicatiebeoordeling op klinische uitkomsten als ziekenhuisopnamen en kwaliteit van leven. In Nederland werd bij intermediaire uitkomstmaten zoals FTP’s en geschiktheid van medicatie vaak wel een positief effect gezien. Indien medicatiebeoordeling (mede) gericht was op het vereenvoudigen van het medicatieschema kon dit de therapietrouw positief beïnvloeden (Bernsten 2001, Sturgess 2003).

 

Verpleeghuizen en verzorgingshuizen

Er zijn 5 internationale RCTs geïncludeerd en 2 Nederlandse observationele onderzoeken. De uitvoering van medicatiebeoordeling in verzorgings- en verpleeghuizen verschilde van die in de eerste lijn. In 6 van de 7 onderzoeken vond geen patiëntgesprek plaats, in 1 onderzoek wel (Zermansky 2006). Het overleg tussen beoordelaars was multidisciplinair van karakter, waarbij een arts, verpleegkundige en een apotheker vaak deel uitmaakten van het team.

In een drietal onderzoeken (Crotty 2004a, Crotty 2004b, Stuijt 2008) verbeterde de MAI-score door medicatiebeoordeling. Mede door onvoldoende power van een aantal onderzoeken vond men geen effect op klinische uitkomstmaten zoals ziekenhuisopnames. In 1 onderzoek verminderde het aantal valincidenten door medicatiebeoordeling (Zermansky 2006).

 

Ziekenhuizen

Er zijn 5 internationale RCTs geïncludeerd en 1 Nederlands observationeel onderzoek. In alle internationale onderzoeken werd een gesprek met de patiënt gevoerd, in het Nederlandse onderzoek niet. De uitvoerende apotheker was in alle gevallen een ‘clinical pharmacist' of ziekenhuisapotheker. Bij 4 van de 6 onderzoeken was een klinisch geriater betrokken. Medicatiebeoordeling in ziekenhuizen kon leiden tot positieve effecten op klinische uitkomsten zoals het aantal heropnames (Gillespie 2009) en bijwerkingen (Schmader 2004) alsmede intermediaire uitkomstmaten zoals MAI-score (Hanlon 1996, Spinewine 2007). Er zijn geen onderzoeken gevonden over medicatiebeoordeling in psychiatrische instellingen.

Zoeken en selecteren

Voor de interpretatie van deze onderzoeken zijn de volgende factoren van belang:

 

Patiëntengroep

a. leeftijd. In onderzoek wordt vaak leeftijd als inclusiecriterium aangehouden (het betreft meestal ouderen > 65 jaar of > 80 jaar).Ook als leeftijd geen inclusiecriterium is, is het van belang de gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie te weten. Binnen de werkgroep is als inclusiecriterium afgesproken dat de leeftijd 65 jaar of ouder of de gemiddelde leeftijd 70 jaar of ouder moet zijn.

b. woonsituatie. De onderzochte populatie betreft thuiswonenden (‘home dwelling’), mensen in tehuizen (‘care homes’), te onderscheiden in verzorgingshuizen (‘residential homes’) en verpleeghuizen (‘nursing homes’) en daarnaast patiënten in ziekenhuizen. Verpleeghuizen en verzorgingshuizen worden in de internationale literatuur vaak samen onderzocht, maar zijn qua setting niet helemaal vergelijkbaar met die in Nederland. In het Nederlandse verzorgingshuis is een aantal ouderen zelf verantwoordelijk voor het beheer van hun medicatie en ze hebben een eigen huisarts. Deze populatie is beter vergelijkbaar met thuiswonenden.

c. ziekten/soort medicatie. Soms wordt een populatie onderzocht met een bepaalde ziekte, bijvoorbeeld angina pectoris (Coronary Heart Disease (CHD)) of wordt aangegeven dat een bepaalde aandoening vaak voorkomt (bijvoorbeeld dementie). Een ziekte kan ook een exclusiecriterium zijn.

d. polyfarmacie. Het aantal gebruikte geneesmiddelen kan een inclusiecriterium zijn. Voor polyfarmacie geldt meestal de definitie van > 5 geneesmiddelen per patiënt op ATC3-niveau. Het is hierbij van belang welk type geneesmiddel hiertoe wordt gerekend en welke juist niet.

 

Interventie

a. setting. Het is belangrijk te weten vanuit welke setting het onderzoek wordt uitgevoerd. Voor de thuiswonenden is dit meestal de huisartsenpraktijk en/of de openbare apotheek. Daarnaast kunnen bovengenoemde tehuizen (zie woonsituatie) de onderzoekscentra zijn of het ziekenhuis.

b. moment van medicatiebeoordeling. Het startmoment kan zijn:

  • willekeurig moment in de bestaande (stabiele) situatie van de patiënt;
  • rondom ziekenhuisopname/ontslag;
  • door de arts (of thuiszorg) geconstateerde problemen bij het beheer en gebruik van medicijnen (bij start van een weekdoseringssysteem);
  • verslechtering van de gezondheid van de patiënt (patiënt wordt ‘ziek’ of gaat minder functioneren);
  • vallen van de patiënt, als dat al niet gepaard gaat met ziekenhuisopname.

De verschillende startmomenten kunnen worden gevolgd door een periodieke beoordeling.

c. uitvoerende(n) van de interventie. De meeste onderzoeken naar medicatiebeoordeling betreffen een beoordeling, uitgevoerd door een apotheker, meestal in samenwerking met een arts. De arts is meestal de huisarts of soms een klinisch geriater of een specialist ouderengeneeskunde.

d. kennis, vaardigheden en relatie van de beoordelaar. Wat betreft de kennis van de beoordelaar is het belangrijk te weten welke aanvullende scholing de uitvoerende beoordelaar heeft gehad. Heeft de apotheker die beoordelaar is, bijvoorbeeld alleen een training voor het onderzoek of een (beperkte) ‘postgraduate training’ of de opleiding tot ‘clinical pharmacist’ (1 of 2 jaar postgraduate opleiding) gevolgd? In Nederland bestaat de opleiding tot clinical pharmacist overigens niet. Naast de kennis zijn de communicatievaardigheden van een apotheker richting patiënt en arts belangrijk. Ook de behandelrelatie van de beoordelaar tot de patiënt is van belang: is de apotheker of arts de ‘eigen apotheker’ of huisarts of klinisch geriater of specialist ouderengeneeskunde van de patiënt of een apotheker of arts speciaal ingehuurd voor medicatiebeoordeling? Daarnaast is ook de samenwerkingsrelatie tussen de apotheker en de betrokken (huis)arts in het onderzoek belangrijk.

e. beschikbaarheid van de gegevens. Er zijn drie soorten gegevens nodig voor de uitvoering van een medicatiebeoordeling:

  • medicatiegegevens (van de apotheek);
  • arts-gegevens ((contra)indicaties, intoleranties en klinische labwaarden);
  • patiëntgegevens (middels een interview/consult).

Per onderzoek kan de bron van deze gegevens verschillend zijn.

f. het proces. De acceptatie en implementatie van de interventievoorstellen hangt af van:

  • het overleg tussen apotheker en huisarts: mondeling ("face-to-face") of middels papier (‘schriftelijk’);
  • wie de interventie uitvoert: (apotheker en/of huisarts) eigen behandelaar of op afstand?;
  • de wijze waarop de beoordeling bij de patiënt wordt geïntroduceerd;
  • de wijze waarop de patiënt (en/of mantelzorger) bij het proces wordt betrokken;
  • de acceptatie en betrokkenheid van de patiënt.

g. het instrument. Het is van belang welk instrument voor de uitvoering van de medicatiebeoordeling is gebruikt. Het instrument kan opgebouwd zijn uit expliciete criteria of impliciete criteria, dan wel een combinatie van beiden. Voorbeelden van expliciete criteria kunnen zijn: Beers criteria; STOPP (Screening Tool of Older Persons’potentially inappropriate Prescriptions) criteria; START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria (zie module 'Stopcriteria'). Zie aanverwant voor de stop- en startcriteria aangepast aan de Nederlandse situatie.Voorbeelden van impliciete criteria kunnen zijn: Medication Appropiateness Index (MAI);GIVE (Gebruik Indicatie Veiligheid Effectiviteit); POM (Prescribing Optimization Method). Zie voor een voorbeeld van impliciete criteria de aanverwant STRIP (gecombineerde POM en GIVE).

h. individuele behoefte van de patiënt. Er moet aandacht zijn voor de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt. Dit kan bijvoorbeeld door gestructureerde gesprekken met de patiënt waarin concordantie in het proces met een vertrouwde zorgverlener wordt nagestreefd.

 

Uitkomstmaten

Er worden in de onderzoeken drie verschillende soorten uitkomstmaten gebruikt:

a. proces uitkomstmaten, zoals het aantal gebruikte geneesmiddelen en het aantal medicatiewijzigingen.

b. intermediaire uitkomstmaten, zoals FarmacoTherapie gerelateerde Problemen (FTP’s), therapietrouw, geneesmiddelkosten, geneesmiddelkennis, geschiktheid (“appropriateness” zoals Medication Appropriateness Index (MAI, START-criteria) dan wel potentieel ongeschiktheid (potentially inappropriate medication (PIM); Beers criteria, STOPP-criteria; zie module 'Stopcriteria'), bloeddruk, cholesterolwaarden.

c. klinische eindpunten, zoals ziekenhuisopname, spoedopname, overlijden, vallen, kwaliteit van leven, bijwerkingen van geneesmiddelen.

Referenties

  1. Anonymus. American Geriatric Society. American geriatrics society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012. [DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923]
  2. Anonymous. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429-35.
  3. Anonymous. A trial of the beta-blocker bucindolol in patiënts with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001 ;344:1659-67.
  4. Agostini JV, Tinetti ME, Han L, McAvay G, Foody JM, Concato J. Effects of statin use on muscle strength, cognition, and depressive symptoms in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55:420-5.
  5. Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, Perry GJ. A propensity score analysis of the impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005;149:737-43.
  6. Aparasu RR, Mort JR. Inappropriate prescribing for the elderly: beers criteria-based review. Ann Pharmacother 2000;34:338-46.
  7. Aronow WS, Ahn C. Frequency of congestive heart failure in older persons with prior myocardial infarction and serum low-density lipoprotein cholesterol > or = 125 mg/dl treated with statins versus no lipid-lowering drug. Am J Cardiol 2002;90:147-9.
  8. Barry PJ, O'Keefe N, O'Connor KA, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly: a comparison of the Beers criteria and the improved prescribing in the elderly tool (IPET) in acutely ill elderly hospitalized patiënts. J Clin Pharm Ther 2006;31:617-26.
  9. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med. 1991;151:1825-32.
  10. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly--an update. Arch Intern Med. 1997;157:1531-6.
  11. Berdot S, Bertrand M, Dartigues JF, Fourrier A, Tavernier B, Ritchie K et al. Inappropriate medication use and risk of falls--a prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatr 2009;9:30.
  12. Bernsten C, Bjorkman I, Caramona M, Crealey G, Frokjaer B, Grundberger E et al. Improving the well-being of elderly patiënts via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care: a multicentre study in seven European countries. Drugs Aging 2001;18:63-77.
  13. Bilyeu KM, Gumm CJ, Fitzgerald JM, Fox SW, Selig PM. Reducing the use of potentially inappropriate medications in older adults. Am J Nurs 2011;111:47-52.
  14. Bond C. The MEDMAN study: A randomized controlled trial of community pharmacy-led medicines management for patients with coronary heart disease. Fam Pract 2007; 24: 189-200.
  15. Bongue B, Naudin F, Laroche ML, Galteau MM, Guy C, Gueguen R et al. Trends of the potentially inappropriate medication consumption over 10 years in older adults in the East of France. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:1125-33.
  16. Bos J. Werken aan de database; de populatieschatting. RUG. Groningen, Nieuwsbrief IADB dec 2010. Zie www.iadb.nl/news/2010/10dec.pdf
  17. Buck MD, Atreja A, Brunker CP, Jain A, Suh TT, Palmer RM et al. Potentially inappropriate medication prescribing in outpatiënt practices: prevalence and patiënt characteristics based on electronic health records. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:84-92.
  18. Cahir C, Fahey T, Teeling M, Teljeur C, Feely J, Bennett K. Potentially inappropriate prescribing and cost outcomes for older people: a national population study. Br J Clin Pharmacol 2010;69:543-52.
  19. Carey IM, De Wilde S, Harris T, Victor C, Richards N, Hilton SR et al. What factors predict potentially inappropriate primary care prescribing in older people? Analysis of UK primary care patiënt record database. Drugs Aging 2008;25:693-706.
  20. Caughey GE, Roughead EE, Vitry AI, McDermott RA, Shakib S, Gilbert AL. Comorbidity in the elderly with diabetes: Identification of areas of potential treatment conflicts. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:385-93.
  21. CBS. Aantallen personen in Nederland per leeftijdscategorie, resp Zorginstellingen; financiën, personeel, productie en capaciteit naar SBI. Zie www.statline.cbs.nl
  22. Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging 2010;27:947-57.
  23. Chang CB, Chen JH, Wen CJ, Kuo HK, Lu IS, Chiu LS et al. Potentially inappropriate medications in geriatrie outpatients with polypharmacy: application of six sets of published explicit criteria. Br J Clin Pharmacol 2011;72:482-9.
  24. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-45.
  25. Collectieve arbeidsovereenkomst gezondheidscentra 2009-2011. [link]
  26. Collectieve arbeidsovereenkomst voor de huisarts in dienst van een huisarts (Hidha). Juli 2010-juli 2011. www.caoweb.nl.
  27. College voor Zorgverzekeringen. Totale kosten geneesmiddelen. Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), geraadpleegd juni 2011. Zie www.cvz.nl
  28. Conejos Miquel MD, Sanches Cuervo M, Delgado Silveira E, Sevilla Machuca I, Gonzalez- Blazques S, Montero Errasquin B, cruz-Jentoft AJ. Potentially inappropriate drug prescription in older subjects across health care settings. Eur Geriatric Medicine 2010;1:9- 14.
  29. Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Ruppar TM, Mehr DR, Russell CL. Interventions to improve medication adherence among older adults: meta-analysis of adherence outcomes among randomized controlled trials. Gerontologist 2009;49:447-62.
  30. Croft-Baker JN, Croft-Baker LA, Le Couteur DG, McLean AJ. Age related factors determining safe prescribing for older people. CME Geriatric Medicine 2002;4-8.
  31. Crotty M, Halbert J, Rowett D, Giles L, Birks R, Williams H et al. An outreach geriatric medication advisory service in residential aged care: a randomised controlled trial of case conferencing. Age Ageing 2004a;33:612-7.
  32. Crotty M, Rowett D, Spurling L, Giles LC, Phillips PA. Does the addition of a pharmacist transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled trial. Am J Geriatr Pharmacother 2004b;2:257-64.
  33. Day J, Bobeva M. A generic toolkit for the successful management of Delphi studies. EJBRM 2005;3:103-16.
  34. De Wilde S, Carey IM, Harris T, Richards N, Victor C, Hilton SR et al. Trends in potentially inappropriate prescribing amongst older UK primary care patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:658-67.
  35. Denneboom W, Dautzenberg MGH, Grol R, De Smet PAGM. Treatment reviews of older people on polypharmacy in primary care: cluster controlled trial comparing two approaches. Br J Gen Pract 2007;57:723-31.
  36. Dimitrow MS, Airaksinen MS, Kivela SL, Lyles A, Leikola SNS. Comparison of prescribing criteria to evaluate the approprateness of drug treatment in individuals ged 65 and older: a Systematic Review. JAGS 2011;59:1521-30.
  37. Drenth-van Maanen AC, van Marum RJ, Knol W, van der Linden CM, Jansen PA. Prescribing optimization method for improving prescribing in elderly patiënts receiving polypharmacy: results of application to case histories by general practitioners. Drugs Aging 2009;26:687-701.
  38. Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patiënts benefit from beta blockers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12,000 patiënts in large-scale clinical trials. Am J Cardiol 2005;95:896-8.
  39. Evans M, Hammond M, Wilson K, Lye M, Copeland J. Placebo-controlled treatment trial of depression in elderly physically ill patiënts. Int J Geriatr Psychiatry 1997;12:817-24.
  40. Fialova D, Topinkova E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jonsson PV, Carpenter I et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patiënts in Europe. JAMA 2005;293:1348-58.
  41. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.
  42. Fick DM, Mion LC, Beers MH, Waller L. Health outcomes associated with potentially inappropriate medication use in older adults. Res Nurs Health 2008;31:42-51.
  43. Finkers F, Maring JG, Boersma F, Taxis K. A study of medication reviews to identify drug- related problems of polypharmacy patiënts in the Dutch nursing home setting. J Clin Pharm Ther 2007;32:469-76.
  44. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patiënts with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patiënts. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575-81.
  45. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patiënts with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215-25.
  46. Furniss L, Burns A, Craig SK, Scobie S, Cooke J, Faragher B. Effects of a pharmacist's medication review in nursing homes. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2000;176:563-7.
  47. Gallagher P, Barry P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32:113-21.
  48. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patiënts and comparison with Beers' criteria. Age Ageing 2008a;37:673-9.
  49. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008b;46:72-83.
  50. Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B et al. Inter- rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age Ageing 2009;38:603-6.
  51. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010;170:1648-54.
  52. Geels P, Dik E. Plan van aanpak periodieke medicatiebeoordeling in verzorgingshuizen (werkboek). Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  53. George J, Elliott RA, Stewart DC. A systematic review of interventions to improve medication taking in elderly patiënts prescribed multiple medications. Drugs Aging 2008;25:307-24.
  54. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patiënts 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169:894-900.
  55. Go AS, Yang J, Gurwitz JH, Hsu J, Lane K, Platt R. Comparative effectiveness of different beta-adrenergic antagonists on mortality among adults with heart failure in clinical practice. Arch Intern Med 2008;168:2415-21.
  56. Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, MaCurdy TE, Ali F, Sholley C, Worrall C et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patiënts treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 2010;304:411-8.
  57. Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM, et al. “Handleiding voor kostenonderzoek; Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg.” CVZ, Diemen 2010. Zie www.cvz.nl/binaries/content/documents/cvzinternet/nl/documenten/rubriek+zorgpakket/cfh/handleiding-kostenonderzoek-2010.pdf
  58. Hale LS. Potentially inapproriate medication use in hospitalized older adults: a due using the full Beers criteria. Formulary 2008;43:326-39.
  59. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatiënts with polypharmacy. Am J Med 1996;100:428-37.
  60. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000011.
  61. Higgins N, Regan C. A systematic review of the effectiveness of interventions to help older people adhere to medication regimes. Age Ageing 2004;33:224-9.
  62. Hillege HL, Janssen WMT, Bak AAA, Diercks GFH, Grobbee DE, Crijns HJGM, Gilst WH van, Zeeuw D de, Jong PE de; for the PREVEND study group. Microalbuminuria is common, also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an independent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2001; 249:519- 26.
  63. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patiënts with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302.
  64. Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ 2005;330:293.
  65. Holmes HM, Hayley DC, Alexander GC, Sachs GA. Reconsidering medication appropriateness for patients late in life. Arch Intern Med. 2006;605-609.
  66. Hosia-Randell HM, Muurinen SM, Pitkala KH. Exposure to potentially inappropriate drugs and drug-drug interactions in elderly nursing home residents in Helsinki, Finland: a cross- sectional study. Drugs Aging 2008;25:683-92.
  67. Hugtenburg JG, Borgsteede SD, Beckeringh JJ. Medication review and patiënt counselling at discharge from the hospital by community pharmacists. Pharm World Sci 2009;31:630-7.
  68. Ingersoll KS, Cohen J. The impact of medication regimen factors on adherence to chronic treatment: a review of literature. J Behav Med 2008;31:213-24.
  69. Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ, Le Couteur DG. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging 2008;25:1021-31.
  70. Jano E, Aparasu RR. Healthcare outcomes associated with beers' criteria: a systematic review. Ann Pharmacother 2007;41:438-47.
  71. Johnson D, Jin Y, Quan H, Cujec B. Beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors/receptor blockers prescriptions after hospital discharge for heart failure are associated with decreased mortality in Alberta, Canada. J Am Coll Cardiol 2003;42:1438- 45.
  72. Jyrkka J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging 2009;26:1039-48.
  73. Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging 2009;26:1013-28.
  74. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JGF, Cornel JH et al. Rosuvastatin in older patiënts with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248-61.
  75. KNMG. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Standpunt. maart. 2010. Utrecht, KNMG.
  76. KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 26-01-2010. Utrecht, KNMG.
  77. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Richtlijnen arbeidsvoorwaarden apothekers in loondienst 2011 Maart 2011; Collectieve arbeidsovereenkomst apotheken 2010-2011; Voorbeeld rekenschema UA-tarief 2010. Zie www.knmp.nl
  78. Kok RM, Aartsen M, Nolen WA, Heeren T. The course of adverse effects of nortriptyline and venlafaxine in elderly patiënts with major depression. J Am Geriatr Soc 2009;57:2112-7.
  79. Kramer JM, Curtis LH, Dupree CS, Pelter D, Hernandez A, Massing M et al. Comparative effectiveness of beta-blockers in elderly patiënts with heart failure. Arch Intern Med 2008;168:2422-8.
  80. Kreling DH, Mott DA. The cost effectiveness of drug utilisation review in an outpatiënt setting PharmacoEconomics 1993; 4:414-436.
  81. Krska J, Cromarty JA, Arris F, Jamieson D, Hansford D, Duffus PR et al. Pharmacist-led medication review in patiënts over 65: a randomized, controlled trial in primary care. Age Ageing 2001;30:205-11.
  82. Krahenbühl JM, Decollogny A, Bugnon O. Using the costs of drug therapy to screen patiënts for a community pharmacy-based medication review program. Pharm World Sci. 2008; 30(6):816-22.
  83. Kurzthaler I, Hotter A, Miller C, Kemmler G, Halder W, Rhomberg HP et al. Risk profile of SSrIs in elderly depressive patiënts with co-morbid physical illness. Pharmacopsychiatry 2001;34:114-8.
  84. Kwint HF, Faber A, Gussekloo J, Bouvy ML. Medication review in patiënts using automated drug dispensing systems reduces drug-related problems. A pragmatic randomised controlled study. 2011.
  85. Lai HY, Hwang SJ, Chen YC, Chen TJ, Lin MH, Chen LK. Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patiënts covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clin Ther 2009;31:1859-70.
  86. Lapi F, Pozzi C, Mazzaglia G, Ungar A, Fumagalli S, Marchionni N et al. Epidemiology of suboptimal prescribing in older, community dwellers: a two-wave, population-based survey in Dicomano, Italy. Drugs Aging 2009;26:1029-38.
  87. Laroche ML, Charmes JP, Nouaille Y, Picard N, Merle L. Is inappropriate medication use a major cause of adverse drug reactions in the elderly? Br J Clin Pharmacol 2007a;63:177- 86.
  88. Laroche ML, Charmes JP, Merle L. Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007b;63:725-31.
  89. Lechevallier-Michel N, Gautier-Bertrand M, Alperovitch A, Berr C, Belmin J, Legrain S et al. Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a community- dwelling elderly population: results from the 3C Study. Eur J Clin Pharmacol 2005;60:813- 9.
  90. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008;168:1890-6.
  91. Leendertse AJ, Visser D, Egberts AC, van den Bemt PM. The relationship between study characteristics and the prevalence of medication-related hospitalizations. A Literature review and novel analysis. Drug Safety 2010;33:233-44.
  92. Leendertse AJ, de Koning HP, Goudswaard AN, Belitser S, Verhoef M, de Gier JJ, Egberts TC, van den Bemt PMLA. The effect of pharmaceutical care process intervention on medication-related hospital admissions in the elderly in an integrated primary care setting: results of the PHARM study. Dissertation 2010b.
  93. Leendertse AJ, de Koning FH, Goudswaard AN, Jonkhoff AR, van den Bogert SC, de Gier HJ, Egberts TC, van den Bemt PM. Preventing hospital admissions by reviewing medication (PHARM) in primary care: design of the cluster randomised, controlled, multi- centre PHARM-study. BMC Health Serv Res. 2011 ;11:4.
  94. Lipton HL, Bero LA, Bird JA, McPhee SJ. The impact of clinical pharmacists' consultations on physicians' geriatric drug prescribing. A randomized controlled trial. Med Care 1992;30:646-58.
  95. Locatelli J, Lira AR, Torraga LK, Paes AT. Inappropriate medications using the Beers criteria in Brazilian hospitalized elderly patiënts. Consult Pharm 2010;25:36-40.
  96. Loganathan M, Singh S, Franklin BD, Bottle A, Majeed A. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review. Age Ageing 2011.
  97. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions. Guideline Adherence in practice, exploring the gap between theory and practice. Dissertation 2011.
  98. Masoudi FA, Rathore SS, Wang Y, Havranek EP, Curtis JP, Foody JM et al. National patterns of use and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors in older patiënts with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. Circulation 2004;110:724-31.
  99. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR et al. Irbesartan in patiënts with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456- 67.
  100. Maycock CA, Muhlestein JB, Horne BD, Carlquist JF, Bair TL, Pearson RR et al. Statin therapy is associated with reduced mortality across all age groups of individuals with significant coronary disease, including very elderly patiënts. J Am Coll Cardiol 2002;40:1777-85.
  101. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003160.
  102. McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ 1997;156:385-91.
  103. Mulsant BH, Pollock BG, Nebes RD, Miller MD, Little JT, Stack J et al. A double-blind randomized comparison of nortriptyline and paroxetine in the treatment of late-life depression: 6-week outcome. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 20:16-20.
  104. Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an improving prescribing in the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-7.
  105. Nelissen M, Schouten B. Handreiking Periodieke medicatiebeoordeling in zorginstellingen. Utrecht: Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009.
  106. Nixdorff N, Hustey FM, Brady AK, Vaji K, Leonard M, Messinger-Rapport BJ. Potentially inappropriate medications and adverse drug effects in elders in the ED. Am J Emerg Med 2008;26:697-700.
  107. O'Mahony D, Gallagher PF. Inappropriate prescribing in the older population: need for new criteria. Age Ageing 2008;37:138-41.
  108. Onder G, Landi F, Cesari M, Gambassi G, Carbonin P, Bernabei R. Inappropriate medication use among hospitalized older adults in Italy: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:157-62.
  109. Onder G, Landi F, Liperoti R, Fialova D, Gambassi G, Bernabei R. Impact of inappropriate drug use among hospitalized older adults. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:453-9.
  110. Oslin DW, Ten Have TR, Streim JE, Datto CJ, Weintraub D, DiFilippo S et al. Probing the safety of medications in the frail elderly: evidence from a randomized clinical trial of sertraline and venlafaxine in depressed nursing home residents. J Clin Psychiatry 2003;64:875-82.
  111. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.
  112. Ostini R, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care 2011 ;49:24-36.
  113. Pacini M, Smith R D, Wilson EC, Holland R. Home-based medication review in older people: is it cost effective? PharmacoEconomics 2007; 25:171-180.
  114. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patiënts with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349-55.
  115. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
  116. Perri M, III, Menon AM, Deshpande AD, Shinde SB, Jiang R, Cooper JW et al. Adverse outcomes associated with inappropriate drug use in nursing homes. Ann Pharmacother 2005;39:405-11.
  117. Petrone K, Katz P. Approaches to appropriate drug prescribing for the older adult. Prim Care 2005;32:755-75.
  118. Philbin EF, Andreaou C, Rocco TA, Lynch LJ, Baker SL. Patterns of angiotensin-converting enzyme inhibitor use in congestive heart failure in two community hospitals. Am J Cardiol 1996;77:832-8.
  119. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patiënts over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997;349:747-52.
  120. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patiënts with symptomatic heart failure: randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7.
  121. Pushpangadan M, Feely M. Once a day is best: evidence or assumption? The relationship between compliance and dosage frequency in older people. Drugs Aging 1998;13:223-7.
  122. Pyszka LL, Seys Ranola TM, Milhans SM. Identification of inappropriate prescribing in geriatrics at a Veterans Affairs hospital using STOPP/START screening tools. Consult Pharm 2010;25:365-73.
  123. Radosevic N, Gantumur M, Vlahovic-Palcevski V. Potentially inappropriate prescribing to hospitalised patiënts. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:733-7.
  124. Raivio MM, Laurila JV, Strandberg TE, Tilvis RS, Pitkala KH. Use of inappropriate medications and their prognostic significance among in-hospital and nursing home patiënts with and without dementia in Finland. Drugs Aging 2006;23:333-43.
  125. Rancourt C, Moisan J, Baillargeon L, Verreault R, Laurin D, Gregoire JP. Potentially inappropriate prescriptions for older patiënts in long-term care. BMC Geriatr 2004;4:9.
  126. RESPECT Trial Team Cost-effectiveness of shared pharmaceutical care for older patiënts: RESPECT trial findings British Journal of General Practice 2010; 60:21-27.
  127. Rigler SK, Jachna CM, Perera S, Shireman TI, Eng ML. Patterns of potentially inappropriate medication use across three cohorts of older Medicaid recipients. Ann Pharmacother. 2005;39(7-8):1175-81.
  128. Roberts MS, Stokes JA, King MA, Lynne TA, Purdie DM, Glasziou PP et al. Outcomes of a randomized controlled trial of a clinical pharmacy intervention in 52 nursing homes. Br J Clin Pharmacol 2001 ;51:257-65.
  129. Rognstad S, Brekke M, Fetveit A, Spigset O, Wyller TB, Straand J. The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiënts. A modified Delphi study. Scand J Prim Health Care 2009;27:153-9.
  130. Ryan C, O'Mahony D, Byrne S. Application of STOPP and START criteria: interrater reliability among pharmacists. Ann Pharmacother 2009a;43:1239-44.
  131. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009b;68:936-47.
  132. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Barry P, Gallagher P et al. Appropriate prescribing in the elderly: an investigation of two screening tools, Beers criteria considering diagnosis and independent of diagnosis and improved prescribing in the elderly tool to identify inappropriate use of medicines in the elderly in primary care in Ireland. J Clin Pharm Ther 2009c;34:369-76.
  133. Rytter L, Jakobsen HN, Ronholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A et al. Comprehensive discharge follow-up in patiënts' homes by GPs and district nurses of elderly patiënts. A randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care 2010;28:146-53.
  134. Sabaté E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organization 2003. Zie www.who.int/chronic_conditions/adherencereport
  135. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, Dubinsky MC. Effect of medication dosing frequency on adherence in chronic diseases. Am J Manag Care 2009;15:e22-e33.
  136. Salter C, Holland R, Harvey I, Henwood K. "I haven't even phoned my doctor yet." The advice giving role of the pharmacist during consultations for medication review with patiënts aged 80 or more: qualitative discourse analysis. BMJ 2007;334:1101.
  137. Schmader KE, Hanlon JT, Pieper CF, Sloane R, Ruby CM, Twersky J et al. Effects of geriatric evaluation and management on adverse drug reactions and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am J Med 2004;116:394-401.
  138. Schneider PJ, Murphy JE, Pedersen CA. Impact of medication packaging on adherence and treatment outcomes in older ambulatory patiënts. J Am Pharm Assoc 2008;48:58-63.
  139. Schuler J, Duckelmann C, Beindl W, Prinz E, Michalski T, Pichler M. Polypharmacy and inappropriate prescribing in elderly internal-medicine patiënts in Austria. Wien Klin Wochenschr 2008;120:733-41.
  140. Schweizer E, Rickels K, Hassman H, Garcia-Espana F. Buspirone and imipramine for the treatment of major depression in the elderly. J Clin Psychiatry 1998;59:175-83.
  141. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.
  142. Simon T, Mary-Krause M, Funck-Brentano C, Lechat P, Jaillon P. Bisoprolol dose-response relationship in patiënts with congestive heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency bisoprolol study(CIBIS II). Eur Heart J 2003;24:552-9.
  143. Sin DD, McAlister FA. The effects of beta-blockers on morbidity and mortality in a population- based cohort of 11,942 elderly patiënts with heart failure. Am J Med 2002;113:650-6.
  144. Slobbe LCJ, SmitJM, Groen J, et al. Kosten van Ziekten in Nederland. RIVM, Bilthoven 2010. Zie www.kostenvanziekten.nl
  145. Sorensen L, Stokes JA, Purdie DM, Woodward M, Elliott R, Roberts MS. Medication reviews in the community: results of a randomized, controlled effectiveness trial. Br J Clin Pharmacol 2004;58:648-64.
  146. Spee J, van Marum RJ, Egberts TC, Drenth-van Maanen AC, Jansen PA. The process of bringing medication in line: the additional benefits of a Structured Medication History. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A904.
  147. Spinewine A, Swine C, Dhillon S, Lambert P, Nachega JB, Wilmotte L et al. Effect of a collaborative approach on the quality of prescribing for geriatric inpatiënts: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007;55:658-65.
  148. Stichting Farmaceutische kengetallen. Polyfarmacie. Pharmaceutisch Weekblad, 32, 2005.
  149. Stuijt CCM, Franssen EJF, Egberts ACG, Hudson SA. Appropriateness of prescribing among elderly patiënts in a Dutch residential home: observational study of outcomes after a pharmacist-led medication review. Drugs Aging 2008;25:947-54.
  150. Sturgess IK, McElnay JC, Hughes CM, Crealey G. Community pharmacy based provision of pharmaceutical care to older patiënts. Pharm World Sci 2003;25:218-26.
  151. Tehrani F, Phan A, Chien CV, Morrissey RP, Rafique AM, Schwarz ER. Value of medical therapy in patiënts >80 years of age with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2009;103:829-33.
  152. Trewet CB, Shireman TI, Rigler SK, Howard PA. Do ACE Inhibitors/Angiotensin II type 1 receptor antagonists reduce hospitalisations in older patiënts with heart failure? A propensity analysis. Drugs Aging 2007;24:945-55.
  153. Tulner LR, Frankfort SV, Gijsen GJ, van Campen JP, Koks CH, Beijnen JH. Drug-drug interactions in a geriatric outpatiënt cohort: prevalence and relevance. Drugs Aging 2008;25:343-55.
  154. Van der Hooft CS, Jong GW', Dieleman JP, Verhamme KMC, van der Cammen TJM, Stricker BHC et al. Inappropriate drug prescribing in older adults: the updated 2002 Beers criteria--a population-based cohort study. Br J Clin Pharmacol 2005;60:137-44.
  155. Van Dijk KN, Van Asselt DZB, Vogel D, Van der Hooft CS, Van Roon EN, Brouwers JRBJ. Interventies na een gestructureerde medicatie-analyse door klinisch geriater en ziekenhuisapotheker bij klinisch opgenomen oudere patiënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 2009;40:72-8.
  156. Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, De Smet PAGM, Grol RPTM. Interventions to improve medication compliance in older patiënts living in the community: a systematic review of the literature. Drugs Aging 2003;20:229-40.
  157. Van Dijk C, Verheij R, Schellevis F. Polyfarmacie bij ouderen, 2009; NIVEL, Huisartsenzorg in cijfers: 52(7): 315-316.
  158. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Patiënt adherence to medical treatment: a review of reviews. BMC Health Serv Res 2007;7:55.
  159. Van Dulmen S, Sluijs E, van DL, de RD, Heerdink R, Bensing J. Furthering patiënt adherence: a position paper of the international expert forum on patiënt adherence based on an internet forum discussion. BMC Health Serv Res 2008;8:47.
  160. Vinks THAM, Egberts TCG, De Lange TM, De Koning FHP. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging 2009;26:123-33.
  161. Wawruch M, Fialova D, Zikavska M, Wsolova L, Jezova D, Kuzelova M et al. Factors influencing the use of potentially inappropriate medication in older patiënts in Slovakia. J Clin Pharm Ther 2008;33:381-92.
  162. Weihs KL, Settle EC, Jr., Batey SR, Houser TL, Donahue RM, Ascher JA. Bupropion sustained release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 2000;61:196-202.
  163. Williams A, Manias E, Walker R. Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. J Adv Nurs 2008;63:132-43.
  164. Williams ME, Pulliam C C, Hunter R, Johnson T M, Owens J E, Kincaid J, Porter C, Koch G. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. Journal of the American Geriatric Society 2004; 52(1):93-98.
  165. Winit-Watjana W, Sakulrat P, Kespichayawattana J. Criteria for high-risk medication use in Thai older patiënts. Arch Gerontol Geriatr 2008;47:35-51.
  166. Witham MD, Gillespie ND, Struthers AD. Age is not a significant risk factor for failed trial of beta-blocker therapy in older patiënts with chronic heart failure. Age Ageing 2004;33:467- 72.
  167. Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patiënts receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ 2001;323:1340-3.
  168. Zermansky AG, Alldred DP, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Eastaugh J et al. Clinical medication review by a pharmacist of elderly people living in care homes-randomised controlled trial. Age Ageing 2006;35:586-91.
  169. Zhan C, Sangl J, Bierman AS, Miller MR, Friedman B, Wickizer SW et al. Potentially inappropriate medication use in the community-dwelling elderly: findings from the 1996 Medical Expenditure Panel Survey. JAMA 2001;286:2823-9.
  170. Z-Index “ATC-codering als uitgangspunt voor controle op dubbelmedicatie” Z-Index BV, Den Haag 2011 www.zorgindex.nl/G-standaard_beschrijvingen.
  171. Zuckerman IH, Langenberg P, Baumgarten M, Orwig D, Byrns PJ, Simoni-Wastila L et al. Inappropriate drug use and risk of transition to nursing homes among community-dwelling older adults. Med Care 2006;44:722-30.

Evidence tabellen

Evidence tabel: Medicatiebeoordeling in de eerste lijn

1. Allard et al, 2001

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

Community dwelling elderly people in Sherbrooke, Que. The participants were 266 patients over 75 years of age (experimental group: n = 136, control group: n = 130).

Inclusion criteria

over 75 years of age, living in the community, at risk of losing their autonomy and taking more than 3 drugs per day.

Intervention

A case conference held by a team comprising 2 physicians, a pharmacist and the same nurse reviewed the list of drugs and the diagnoses of the experimental subjects. The list of diagnoses was recorded by the nurse during a telephone conversation with these patients' physicians, or was mailed back by the physician. The team analyzed the drug profile on the basis of the following criteria: indication, effectiveness, dosage, instructions and their applicability, drug interactions, drug-pathology interactions, therapeutic overlapping, duration of treatment and cost.19 After identifying possible problems, if any, in the drug profile, suggestions were formulated and mailed to each patient's physician Thereafter, the team nurse contacted all the experimental group subjects on a monthly basis. She asked them if their medication had been changed and, if so, what the changes were.

Control

Subjects who continued to receive normal social and health care services

Outcome

The number of PIPs(Potentially Inappropriate Prescriptions)

Results

The mean number of PIPs per patient declined by 0.24 in the experimental group (n = 127) and by 0.15 in the control group (n = 116). The decline in PIPs was even larger in the experimental group that had case conferences (n = 80), in which the mean number of PIPs per patient declined by 0.31. However, this difference between the experimental group and the control group was not statistically significant in the intent- to-treat analysis. The number of drugs prescribed was not modified by the intervention, nor were the results of the global assessment of the patients' drug profiles.

 

2. Bernsten et al, 2001

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

A total of 104 intervention and 86 control pharmacy sites participated in the research and 1290 intervention patients and 1164 control patients were recruited into the study in 7 countries (Denmark, Germany, The Netherlands, Northern Ireland (coordinating centre), Portugal, Republic of Ireland and Sweden

Inclusion criteria

65 years or older, taking 4 or more prescribed medications and orientated

with respect to self, time and place. In addition, they were community dwelling and

regular visitors to a recruited community pharmacy

Intervention

As part of the pharmaceutical care provision, intervention pharmacists were asked to actively assess patients individually and to identify actual and potential drug-related problems using a structured approach. Intervention pharmacists were encouraged to

 

utilise a number of data sources in this assessment procedure, including some or all of the following: (i) the patient (via informal questioning); (ii) the patient's GP; and (iii) pharmacy-held records. Following patient assessment, pharmacists were instructed to formulate an intervention and monitoring plan for each individual patient. Pharmacy interventions included: (i) educating the patient about their drug regimen and their medical condition(s); (ii) implementing compliance-improving strategies such as drug reminder charts; and (iii) rationalising and simplifying drug regimens in collaboration with the patient's GP. This third aspect of pharmaceutical care provision was structured using drug use profiles

Control

Control patients in control pharmacies received usual care (not described).

Outcome

Health outcomes included health related quality of life(SF-36), number of hospitalizations, sign and symptom control and patient satisfaction with the services provided

Intermediate outcomes: (i) patient knowledge of medicines; (ii) compliance with dosage regimens; (iii) number of contacts with GPs; (iv) drug use; (v) number of times medication regimens were changed; (vi) acceptance by GPs of treatment recommendations made to them by the pharmacists; and (vii) professional satisfaction of pharmacists involved in the study and satisfaction of the GPs with the participation of the pharmacists in patient care.

Economie outcomes: Costs of healthcare-related resource usage.

Results

A general decline in health-related quality of life over time was observed in the pooled data; however, significant improvements were achieved in patients involved in the pharmaceutical care programme in some countries. Intervention patients reported better control of their medical conditions as a result of the study and cost savings associated with pharmaceutical care provision were observed in most countries. The new structured service was well accepted by intervention patients and patient satisfaction with the services improved during the study.

  

3. Krska et al. 2001 

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

332 (168 intervention and 164 controls)

Inclusion criteria

Patients aged at least 65 years, with at least two chronic disease states who were taking at least four prescribed medicines regularly

Intervention

Pharmacist reviewed the drug therapy using information obtained from practice computer, medical records and patient interviews. A pharmaceutical care plan was drawn up and implemented.

Control

Similar medication review as intervention group without implementation of a care plan (normal plan).

Outcome

Resolution of Pharmaceutical Care Issues (PCIs)

Medication costs

Health-related quality of life (SF-36)

Hospital clinical attendance, use of social services or contacts with district nurses and health visitors Emergency readmissions

Results

Significantly less PCIs in intervention group after three months compared to control group.

No significant differences on other outcomes. (Small increases in contacts with health care professionals and slightly fewer hospital admissions among the intervention group than the control group.)

 

4. Zermansky et al, 2001

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

1188 (608 interventions and 580 controls)

Inclusion criteria

Aged 65 or over who were receiving at least one repeat prescription and living in the community.

Intervention

Consultation with the patient, the pharmacist discussed each condition being treated and asked about relevant symptoms (such as swollen ankles and breathlessness in patients with heart failure). In conditions for which clinical or pathological monitoring was due, the pharmacist directed the patiënt to the practice nurse or doctor

Control

 

Outcome

Primary: the number of changes to repeat prescriptions;

Secondary: changes in number and cost of medicines and frequency of dose and effect on healthcare workload (GP consultations, hospital outpatient attendances, and acute admissions)

Results

Significant changes in patients' drugs and saves more than the cost of the intervention without affecting the workload of general practitioners.

 

5. Meredith et al, 2002

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

There were 259 randomized patients with completed follow-up interviews: 130 in the intervention group and 129 with usual care

Inclusion criteria

Study subjects were consenting Medicare patients aged 65 and older admitted to participating agency offices from October 1996 through September 1998, with a projected home healthcare duration of at least 4 weeks and at least one study medication problem Two of the largest home health agencies in the United States.

Intervention

At each site, an experienced clinical pharmacist was identified and specially trained by the coordinating center to manage the intervention process. For each intervention patient, the pharmacist and the patient's nurse jointly reviewed the medication problems identified in light of the available medical history and the study guidelines to determine whether reassessment by the physician was warranted (e.g., to exclude a patient whose physician was known to be addressing the problem). If additional information was needed to assess the problem, it was collected from the patient at the next scheduled visit. Structured templates provided by the study then were used to develop a plan to address the identified problem. This was presented to the patient's physician (by the nurse or, for complicated patients, by the pharmacist), who was asked for instructions regarding changes in therapy and patient follow-up. The nurse then assisted the patient with the medication changes

Control

The study control condition was the agencies' usual care,

which included review of medications and potential medication

adverse effects. Both intervention and control patients received usual care.

Outcome

Number of patients with medication problems:

1. therapeutic duplication

2. cardiovascular

3. psychotropic

4. NSAIDs

Results

There were 259 randomized patients with completed follow-up interviews: 130 in the intervention group and 129 with usual care. Medication use improved for 50% of intervention patients and 38% of control patients, an attributable improvement of 12 patients per 100

The intervention effect was greatest for therapeutic duplication, with improvement for 71% of intervention and 24% of control patients, an attributable improvement of 47 patients per 100

Use of cardiovascular medications also improved more frequently in intervention patients: 55% vs. 18%, attributable improvement 37 patients per 100 (95% CI _ 9-66,.017).

 

6. Sturgess et al, 2003

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

191 elderly patients (110 intervention and 81 control) were recruited into the study by ten community pharmacy sites in Northern Ireland

Inclusion criteria

Elderly, ambulatory patients (> 65 years), taking 4 or more prescribed medications

Intervention

Patients attending an intervention

pharmacy received education on medical conditions, implementation of compliance strategies, rationalising of drug regimens and appropriate monitoring; During the

 

pharmaceutical care programme, intervention pharmacists assessed patients individually to identify actual and potential drug-related problems A number of information sources were utilized by intervention pharmacists during this assessment procedure including: the patient the patient's GP, study questionnaires and computerized medication records. During the assessment, pharmacists were asked to document any identified drug-related problems and formulate (as necessary) an intervention and monitoring plan for each individual patient e.g. education, implementation of compliance- improving strategies20. Pharmacists visited patients at home to assess storage of medicines where problems were identified.

Control

Patients attending control sites received normal services

Outcome

Health-related quality of life (using the SF-36), number of hospitalizations, sign and symptom control, patient knowledge of medicines, drug use , number of changes in medicines, problems with medicines, compliance with dosage regimens, and number of contacts with health care professionals

A cost analysis comparison between the two groups was performed with respect to health care related resource usage involved in the study.

Results

A significantly higher proportion of intervention patients were compliant at the end of the 18-month study and experienced fewer problems with medication compared to control patients (P < 0.05). There was little impact on quality of life and health care utilization.

Comments

Patient with the services provided during the study and the study and pharmaceutical care were obtained as were the opinions of the GPs of patients pharmacists' perceptions of

 

7. Sorensen et al, 2004

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

400? (176 intervention patients and 216 controls)

Inclusion criteria

(i) on five or more regular medications;

(ii) taking 12 or more doses of medication per day;

(iii) suffer from three or more medical conditions;

(iv) suspected by GPs to be non-adherent with their medication treatment regimen;

(v) on medication(s) with a narrow therapeutic index or requiring therapeutic monitoring;

and five more reasons

Intervention

Multidisciplinary service model consisting of GP education, patient home visits, pharmacist medication reviews, primary healthcare team conferences, GP implementation of action plans in consultation with patients, and follow-up surgery visits for monitoring

Control

 

Outcome

Primary: Functional status (assessed by health-related QoL measure SF-36 subscales) and clinical outcomes (ADEs, number of GP visits, hospital services and severity of illness)

Secondary: Satisfaction (success in implementation and by participant satisfaction) Costs ( as assessed using medication and healthcare service costs, less intervention costs)

Results

No significant differences for primary outcomes.

Positive trends in clinical outcomes (ADEs and severity of illness) and costs (an ongoing trend towards reduction in healthcare service costs).

 

8. Holland et al, 2005

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

872 (429 interventions and 426 controls)

Setting: primary care, multicentre

Mean age: cases 85.4 (SD 4.0), controls 85.5 (SD 4.0)

Female controls (n=426), 272 (63.8%)

Number of medicines: cases 85.4 (SD 4.0), controls 85.5 (SD 4.0)

Inclusion criteria

aged >= 80 years, admitted at an emergency, intended to be discharged to own home/warden accommodation, prescribed-bed>= 2 drugs on discharge

Intervention

Initial referral to a review pharmacist included a copy of the patient's discharge letter. Pharmacists arranged home visits at times when they could meet patients and carers. Pharmacists assessed patients' ability to self medicate and drug adherence, and they completed a standardized visit form. Where appropriate, they educated the patient and carer, removed out of date drugs, reported possible drug reactions or interactions to the general practitioner, and reported the need for a compliance aid to the local pharmacist. Where a compliance aid was recommended, this was provided within the trial and a filling fee was paid to the local pharmacist. One follow up visit occurred at six to eight weeks after recruitment to reinforce the original advice.

Follow-up 6 months.

Control

Participants were told after randomization which group they were in. Those in the control group received “usual care.”

Outcome

Primary

1. Total emergency readmissions at 6 months Secondary

2. Death

3. Admission to residential homes

4. Admission to nursing homes

5. QoL

Results

The intervention was associated with a significantly higher rate of hospital admissions (178 readmissions had occurred in the control group and 234 in the intervention group) and did not significantly improve quality of life or reduce deaths

 

9. Bond et al, 2006

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

1493 (980 intervention and 513 controls)

Inclusion criteria

Aged over 17 years and with CHD (previous myocardial infarction, angina, coronary artery bypass and/or angioplasty)

Intervention

initial consultation: to review appropriateness of therapy, compliance, lifestyle, social and support issues. Further consultations to patients needs Follow-up 12-months

Control

 

Outcome

Primary: Appropriate treatment, health status (SF-36, EQ-5D)) and economic evaluation

Secondary: Patient risk of cardiovascular death and satisfaction

Results

No significant differences for primary outcomes. Significant improvements in satisfaction score for in intervention group compared with the control group.

 

10. Weber et al, 2008

Level of evidence

A2

Design

RCT [Study was carried out from March 2003 till February 2004.]

Population

620 (417 interventions and 203 controls)

Inclusion criteria

Aged 70 or older, 4 or more active prescription medications, and 1 or more psychoactive medications prescribed within the past year.

Intervention

A GHS clinical pharmacist or MD fellowship-trained geriatrician with expertise in geriatric pharmacology reviewed each patient's medication record via the EMR, focusing on the use of medications that would increase the risk for falls. Psychoactive medications, the presence of polypharmacy, and the presence of medications at inappropriate doses were the focus of the review.

Control

Usual care.

Outcome

Occurrence of falls (falls-related diagnosis and self-reported); overall medication use, psychoactive medication use

Results

Intervention group had 0.38 times as likely to have had 1 or more fall-related diagnosis (); when data on self-reported falls was included, a non-significant reduction in fall risk was seen. A significant reduction in the use of psychoactive medications

 

11. Denneboom et al, 2007

Level of evidence

A2

Design

RCT [Study was carried out from March 2003 till February 2004.]

Population

738 patients (387 intervention patients and 351 control patients) in 28 pharmacies (registered with Service Apotheek Nederland).

Inclusion criteria

Home-dwelling older people (aged >75 years), registered by one GP, who were using at least five prescription medicines continuously at the start of the study

Intervention

Pharmacists and GPs performed case conferences on prescription-related problems;

Control

Pharmacists provided results of a treatment review to GPs as written feedback.

Outcome

Primary: Number of medication changes following clinically-relevant recommendation 0, 6 and 9 months after treatment reviews.

Secondary: Percentage of clinically-relevant recommendation implemented;

Costs and savings

Results

Significantly more medication changes were initiated in the case-conference group (42 versus 22, P =0.02, also present 6 months after treatment reviews (36 versus 19, P = 0.02). Nine months after treatment reviews, the difference was no longer significant (33 versus 19, P = 0.07).

Percentage of clinically-relevant recommendation implemented was higher in case- conference group (29.8% versus 17.2%, P =0.02).

There was no significant difference in remaining net costs including pharmacy time expenses and savings on medicine costs between the two intervention groups.

Comments

Performing treatment reviews with case conferences leads to greater uptake of clinically-relevant recommendations. Extra costs seem to be covered by related savings.

 

14. Leendertse et al, 2010 (manuscript from dissertation)

Level of evidence

B

Design

CT (open controlled multi-centre study). [The study period is not specified, but is approximately 2007-2009].

Population

674 patients (364 intervention and 310 control patients) were included in 42 primary health care settings of at least one pharmacist and at least two GP's.

Inclusion criteria

Patients of 65 years of age or older, who had five or more drugs on repeat prescription with a refill rate of less than 80% or more than 120% and who were dispensed one or more drugs from the ATC A and ATC B.

Intervention

The intervention consisted of a patient-centered, structured, pharmaceutical care process. This process consisted of several steps, was continuous and occurred over multiple encounters of patients and clinicians. The steps of this pharmaceutical care process were a pharmaceutical anamnesis, a review of the patient's pharmacotherapy, the formulation and execution of a pharmaceutical care plan combined with the monitoring and follow up evaluation of the care plan and pharmacotherapy. The patient's own pharmacist and GP carried out the intervention.

Control

The control Group was included by another GP than the intervention GP and received usual care.

Outcome

Primary outcome Frequency of hospital admissions related to medication within the study period of 12 months of each patient.

Secondary outcomes Survival, quality of life, adverse drug events and severe adverse drug events.

Results

More medication related hospital admissions were found in the control group than in the intervention group; respectively ten and six admissions. The effect was dependent on the number of diseases. The Hazard ratio was decreasing from 0.77 for three diseases till 0.11 for eight diseases HR Between the intervention and control group no statistically significant differences were found in the secondary outcomes survival, adverse drug events and quality of life.

Comments

The aim was to include 14 200 patients, 7100 in each arm, from 142 centers. However, even after extending the study period by 4 months (from 24 to 28 months) the total number of included patients was only 674, from 42 centers, of which only 18% had a follow up time of 12 months, according to the protocol. Factors that might explain these low numbers of included patients were: concern project management, collaboration between the pharmacists and the GPs, knowledge, skills and time, fit of the intervention with the present working process and information management.

 

15. Kwint et al, 2010 

Level of evidence

A2/B

Design

“RCT” (A pragmatic randomised controlled study.)

(Patients were enrolled between October 2007 and February 2008]

Population

118 patients

(63 in intervention group and 55 patients in control group) from six community pharmacies (all provided of automated drug dispensing systems by Apotheek Voorzorg).

Inclusion criteria

Home-dwelling, aged 65 years and over, and used five or more different drugs of which at least one had to be dispensed in an automated system.

Intervention

The intervention group received medication reviews at the start of the study.

Data from both the community pharmacy and the GP were collected by the community pharmacist. These data of each patient were independently reviewed by two independent pharmacists from a pool of five pharmacist reviewers The results of these medication reviews were sent to the community pharmacist to be discussed in a case conference with the patient's GP within four weeks.

Control

The waiting-list group received a medication review six months after the intervention group. As a consequence, the waiting-list group was reviewed retrospectively by pharmacist reviewers with the data available at t=0. It was assumed that any medication change at t=6 in the waiting-list group was a result of usual care. The follow-up of recommendations for the waiting-list group was not included in this study.

Outcome

Primary Outcome Number of DRPs leading to a recommendation for drug change between 0 and 6 months after medication review. Secondary outcomes Total number of drug changes; number of drug changes related to a recommendation

Results

After six months the number of DRPs leading to a recommendation for drug change decreased by 29% in the intervention group vs. 5% in the waiting-list group (p<0.01). Between t=0 and t=6 months, the mean number of drug changes per patient was significantly higher among patients in the intervention group compared to patients in the waiting-list group (2.2 vs. 1.0, p=0.02) (Table2). Of these drug changes, 62% (1.3 out of 2.2) in the intervention group was related to a recommendation vs. 20% (0.2 out of 1.0) in the waiting-list group (p=0.003).

Comments

Medication review decreases the number of DRPs among patients using automated drug dispensing systems. The medication review process as presented in this study is probably not a suitable method for daily clinical practice. Almost all community pharmacists preferred to conduct medication reviews themselves in the future. However the question arises whether they have enough expertise to perform such reviews.

 

Evidence tabel: Medicatiebeoordeling in de tweede lijn

16. Furniss et al, 2001

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

330 patients in 14 nursing homes in South Manchester, England. (7 intervention homes and 7 control homes)

Inclusion criteria

Nursing home resident

Intervention

Medication review by the study pharmacist for all consenting residents in homes in intervention group. Three weeks after the medication review, the homes were revisited to ascertain whether there had been any immediate problems with the changes and to see if changes had been implemented.

Control

 

Outcome

Cognitive function (MMSE); Depression le (Geriatric Depression Scale (GDS) and Brief Assessment Schedule Depression Cards(BASDEC));

Behaviour (Crichton- Royal Behaviour Rating Scale (CRBRS)

Results

Intervention group experienced greater deterioration in cognitive function and  behavioural disturbance than the control group, but the changes in depression abd quality of life were similar. Number of prescribed drugs fell in the intervention group, but not in the control group. The number of deaths was significantly smaller in the intervention homes during the intervention period, but not during the overall study period.

Comments

‘Quality of life’ is mentioned in the summary, but not in the results section: possibly they refer to the Crichton- Royal Behaviour Rating Scale as a measure for quality of life!?

 

17. Roberts et al., 2001

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

3230 patients:

905 residents in 13 intervention nursing homes and 2325 residents in 39 control nursing homes in Queens-land and New South Wales, Australia

Inclusion criteria

Main nursing home; eligibility criteria were: at least 20 residents; and central record of hospitalizations, adverse effects and deaths. Residents were selected by nursing staff.

Intervention

1 introduction of clinical pharmacy model in nursing homes (e.g. focus groups)

2  Problem based education sessions (6-9 seminars,11 h per home) were provided to nurses.

3 Written referenced drug regimen reviews were prepared by clinical pharmacists for a part of the intervention patients (500).

Control

1 intervention nursing home was clustered with three control nursing homes Control patients received usual care ( not described)

Outcome

Mortality rate; Number of hospitalizations; Number of residents who experienced adverse effects

Results

No change in morbidity indices or survival.

A reduction in drug use in the intervention group by 15% relative to controls equivalent to an annual prescription saving of $A 64 per resident.

 

18. Crotty et al, 2004

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

154 residents in ten high-level aged care facilities (nursing homes).

Residents from five facilities were controls, the patients from the other five facilities were intervention patients as well as controls (see controls).

Inclusion criteria

Residents with medication problems and/or challenging behaviours were selected for case conference by residential care staff. two criteria: a resident with difficult behaviour about whom staff would like more advice and information, and a resident prescribed more than five medications

Intervention

The resident's GP, a geriatrician, a pharmacist, residential care staff and a representative of the Alzheimer's Association attended the case conferences, which were held at the facility. Residential care staff expanded on any issues in the case notes that required discussion and the Alzheimer's Association of South Australia representative discussed non-pharmacological management of dementia-related behaviour. Each case conference was chaired by the GP, who used their medical records in addition to case notes from the facility. A problem list was developed by the GP in conjunction with the care staff and a medication review was conducted prior to each case conference.

Control

Ten residents form each control facility.

Twenty residents were nominated from intervention facility. Ten of the 20 residents nominated from the intervention facilities were randomly allocated by the pharmacy department using sequential sealed opaque envelopes to receive the case conferences (intervention group), while the remaining 10 selected residents served as a within facility control group

Outcome

The primary outcome was the Medication Appropriateness Index (MAI). The behaviour of each resident was assessed via the Nursing Home Behaviour Problem Scale.

Results

Medication appropriateness improved in the intervention group [MAI mean change 4.1,95% confidence interval (CI) 2.1-6.1] compared with the control group (MAI mean

 

change 0.4, 95% CI -0.4-1.2; P<0.001). There was a significant reduction in the MAI for benzodiazepines (mean change control -0.38, 95% CI -1.02-0.27 versus intervention 0.73, 95% CI 0.16-1.30; P = 0.017). Resident behaviours were unchanged after the intervention and the improved medication appropriateness did not extend to other residents in the facility.

Comments

Outreach specialist services can be

delivered without direct patient contact and achieve improvements in prescribing.

 

19. Crotty et al., 2004 

Level of evidence

A2

Design

RCT Single blind

Population

110 (56 intervention and 54 control) patients

Inclusion criteria

Hospitalized older adults awaiting transfer to a long term residential care facility

Intervention

After transfer of the patient to the long term care facility; the transition pharmacist coordinated an evidence based medication review that was to be performed by the community.,' pharmacist contracted to the facility within 10 to 14 days of the transfer. The transition pharmacist also coordinated a case conference involving him or herself, the family physician, the community pharmacist, and a registered muse at the facility within 14 to 28 days of the transfer. At this case conference, the transition pharmacist provided information concerning medication.

Control

Usual hospital discharge process included a standard hospital discharge process

Outcome

Primary outcome: MAI;

Secondary outcome: Emergency department visits; hospital readmissions; adverse drug events; falls; worsening mobility, worsening behaviors, increased confusion and worsening pain.

Results

At 8-week follow-up, no change in MAI in intervention group whereas it had worsened in control group.

Patients in intervention group had a significant protective effect of the intervention against worsening pain (RR 0,55), hospital usage (RR 0,38) but did not differ from control groups on other outcomes.

 

20. Zermansky, et al.2006

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

661 residents living in 65 care homes

Inclusion criteria

Aged 65+ years on one or more medicines

Intervention

A CMR was conducted by the study pharmacist within 28 days of randomisation. It comprised a review of the GP clinical record and a consultation with the patient and carer.

The pharmacist formulated recommendations with the patient and carer and passed them on a written proforma to the GP for acceptance and implementation. GP acceptance was signified by ticking a box on the proforma.

Control

Control

patients received usual GP care.

Outcome

Primary

Number of changes in medication per participant Secondary

Number and costs of repeat medicines per participant;

Medication review rate; Mortality;

Falls; Hospital admissions; GP consultations; Barthel index; SMMSE;

Results

Mean number of drug changes per patient were 3.1 for interventions and 2.4 for controls (p<0.001) and respectively 0,8 and 1.3 falls per patient. No significant differences on other outcomes.

A total of 75.6% of recommendations were accepted by GP and 58% was implemented.

 

21. Stuijt et al., 2008

Level of evidence

C

Design

Observational study [Study was carried out from April 2003 to April 2004].

Population

30 patients (living in rural area near Amsterdam).

Inclusion criteria

All residents of one residential nursing home situated in a rural area in the Netherlands

Intervention

The procedure for conducting and recording the medication review consisted of the preparation of a patient medication profile, which combined the patient's medical records. Laboratory values were evaluated in clinical context. Recommendations for the pharmaceutical plan were discussed at a conference involving the clinical pharmacist and other healthcare team members.

Control

-

Outcome

The Medication Appropriateness Index (MAI).

Results

The mean summed MAI score before intervention was 23.7 compared with 16.0 after the intervention period (p = 0.013). The pharmacist identified 115 drug-related problems, and the total number of accepted recommendations was 78 (67.8%). Use of a medication review as an intervention by a clinical pharmacist was associated with an improvement in appropriateness of prescribing.

Comments

This study provides evidence supporting the formal integration of a clinical pharmacist into the healthcare team with the aim of improving prescribing appropriateness for institutionalized elderly Dutch patients. Overall MAI scores for all long-term medications used by a group of elderly patients improved significantly after a pharmacist-led medication review.

 

22. Finkers et al, 2007

Level of evidence

C

Design

Observational study

Population

91 patients

Inclusion criteria

Nursing home patients with nine or more drugs

Intervention

Medication review carried out by one hospital pharmacist and the patient's nursing home physician. During initial meeting each patient's medication profile was reviewed (half an hour). In a follow-up meeting 6 weeks later the identified DRPs were discussed and alterations in the medication profile.

Control

-

Outcome

Number and nature of DRPs; number of drugs

Results

A total of 323 DRPs were identified (3.5 per patient). By the time of the follow-up a mean of 1.7 (n=159) DRPs had been solved and number of drugs decreased significantly from 13.5 to 12.7.

 

Evidence tabel: Medicatiebeoordeling in de derde lijn

23. Lipton et al, 1992 

Level of evidence

 

Design

RCT

Population

236 patients admitted to 450-bed nonteaching community hospital in San Francisco (Intervention 123 and Control 113)

Inclusion criteria

65 years of age and over discharged on 3 or more medications. English speaking , mentally competent and discharge to residences other than nursing homes and hospices

Intervention

Clinical pharmacist consultations on geriatric drug prescribing. Purposes were:

1 to serve as drug therapy consultants to physicians; 2 to reinforce physicians' instructions; 3 to improve patient knowledge of their drug regimen; 4 to enhance motivation to adhere to a drug regime; 5 to provide resources to facilitate compliance

Control

 

Outcome

Number of patients with one or more clinically significant drug problems; Number of patients with defined drug-therapy problems(DTPs)

Results

88% of patients had one or more clinically significant drug problems. 22% had a least one potentially serious and life-threatening problem

Intervention patients were less likely to have one or more DTP. A summary score measuring the appropriateness of patient's total drug regimen indicated that intervention patient's drug regimens were more appropriate.

 

24. Hanlon et al, 1996

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

208 (105 intervention and 103 control) patients

Inclusion criteria

Patients aged 65 years or older with > 5 chronic medications) from a general medicine clinic of Veteran Affairs

Intervention

A clinical pharmacist met with intervention group patients during all scheduled visits to evaluate their drug regimens and make recommendations to them and their physicians.

Control

 

Outcome

Prescribing appropriateness (MAI), health-related quality of life, adverse drug events, medication compliance and knowledge, number of medications, patient satisfaction and physician receptivity

Results

Inappropriate prescribing scores declined more in intervention group vs. control (24% vs. 6%). Fewer intervention patients experienced adverse drug events. Physicians were receptive and enacted more changes recommended by clinical pharmacist (55% vs. 19,8%).. Measures for most other outcomes remained unchanged.

 

25. Schmader et al, 2004

Level of evidence

 

Design

RCT’s

Population

Subjects were 834 patients in 11 Veterans Affairs (VA) hospitals

Inclusion criteria

65 years old and met criteria for frailty

Intervention

All 11 inpatient and outpatient geriatric evaluation and management programs had a core team that included a geriatrician, social worker, and nurse. Pharmacists performed regular assessments and recommendations regarding medications in seven inpatient and six outpatient teams. Teams without a regular pharmacist had access to one to review medications. For patients assigned to the geriatric evaluation and management unit or clinic, team members implemented evaluation and management protocols.

Control

Usual inpatient care was the customary medical or surgical treatment by attending physicians (or house staff directed by attending physicians). Usual outpatient care was the customary care delivered by ambulatory care attending physicians (or house staff under their direction)

Outcome

Adverse drug reactions for causality (using Naranjo's algorithm.

Suboptimal prescribing measures included unnecessary and inappropriate drug use (Medication Appropriateness Index), inappropriate drug use (Beers criteria), and underuse.

Results

For serious adverse drug reactions, there were no inpatient geriatric unit effects during the inpatient or outpatient follow-up periods. Outpatient geriatric clinic care resulted in a 35% reduction in the risk of a serious adverse drug reaction compared with usual care (adjusted relative risk _ 0.65; 95% confidence interval: 0.45 to 0.93). Inpatient geriatric unit care reduced unnecessary and inappropriate drug use and underuse significantly during the inpatient period (P _0.05). Outpatient geriatric clinic care reduced the number of conditions with omitted drugs significantly during the outpatient period

Comments

Does outpatient geriatric evaluation and management met the criteria for medication review?

 

26. Spinewine et al. 2007

Level of evidence

 

Design

RCT

Population

Two hundred three patients aged 70 and older. acute Geriatric Evaluation and Management (GEM) care

Inclusion criteria

patients aged 70 and older who present with acute geriatric problems

Intervention

GEM care + pharmaceutical care:

Briefly, the pharmacist was present on the unit 4 days per week, participated in medical rounds, had direct contact with patients and caregivers, and had access to patient medical records.

For every patient, the pharmacist performed a medication history on admission and prepared a patient record with clinical and pharmaceutical data. The appropriateness of treatment was analyzed, and a pharmaceutical care plan was prepared. Whenever an opportunity for optimization was identified, the pharmacist discussed that opportunity with the prescriber, who could accept or reject the intervention.

At discharge, the pharmacist provided written and oral information on treatment changes to the patient or caregiver, as well as written information to the general practitioner.

Control

GEM care

Outcome

Appropriateness of prescribing on admission, at discharge, and 3 months after discharge, using the Medication Appropriateness Index (MAI), Beers criteria, and Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) underuse criteria and mortality, readmission, and emergency visits up to 12 months after discharge.

Results

Intervention patients were significantly more likely than control patients to have an improvement in the MAI and in the ACOVE underuse criteria from admission to discharge (odds ratio (OR)59.1,95% confidence interval (CI)54.2-21.6 and OR56.1,95% CI52.2-17.0, respectively). The control and intervention groups had comparable improvements in the Beers criteria.

 

27 Gillespie et al, 2009

Level of evidence

A2

Design

RCT

Population

400 (199 interventions and 201 controls)

Inclusion criteria

80 years or older from 2 acute internal wards at the University Hospital of Uppsala

Intervention

Enhanced service provided by clinical pharmacists (U.G. and A.A.):

A comprehensive list of current medications was compiled on admission to complement that obtained in the ED, ensuring that the medication list received by the ward was correct. A drug review was performed, and advice was given to the patient's physician on drug selection, dosages, and monitoring needs, with the final decision made by the physician in charge.

Patients were educated and monitored throughout the admission process, and received discharge counseling. Information about discharge medications (eg, rationale for changes, therapeutic goals, and monitoring needs for newly commenced drugs) was communicated to the primary care physicians by the pharmacists (U.G. and A.A.). A follow-up telephone call to patients 2 months after discharge was conducted.

Control

Patients in the control group received standard care without pharmacist involvement in the health care team at the ward level. Standard care usually included the same elements as those of the enhanced service but was less extensive, focusing mainly on the cause of admission, and was performed by physicians and nurses.

Outcome

Numbers of readmissions; visits to the ED; costs associated with each visit or admission.

Results

For the intervention group, there was a 16% reduction in all visits to the hospital and a 47% reduction in visits to the emergency department . Drug-related readmissions were reduced by 80%.

After inclusion of the intervention costs, the total cost per patient in the intervention group was $230 lower than that in the control group.

 

28. Van Dijk et al., 2009

Level of evidence

C

Design

Observational study

[The study period is indicated as 30 months and is starting in 2007].

Population

184 patients

Inclusion criteria

Patients who were present at geriatric ward

Intervention

A review of medication and medical problems was performed using a screening form. Recommendations and questions following these forms were subsequently discussed in the gerontopharmacologic meeting every 2 weeks between geriatrician and hospital pharmacist/clinical pharmacologist held

Control

-

Outcome

Acceptance rate of recommendations by geriatrician;

Implementation rate of medication changes following recommendations;

Results

134 of 206 recommendations (65%) were accepted by geriatricians. 190 recommendations were made by hospital pharmacists and 16 by geriatricians 99 of 206 recommendations (48%) were implemented as medication changes.

Comments

Structured medication review by meetings between hospital pharmacists and geriatricians led to a substantial number of medication changes in geriatric patients.

Overwegingen

Er zijn niet veel onderzoeken met positieve uitkomsten op klinische eindpunten. Onderzoeken zijn moeilijk met elkaar te vergelijken omdat populatie, opzet van de interventies en gekozen uitkomsten zeer verschillend zijn. Bovendien zijn er nauwelijks onderzoeken met een opzet van medicatiebeoordeling waarbij naast de eigen arts en apotheker ook de patiënt betrokken wordt. De individuele behoefte van de patiënt komt nauwelijks naar voren in de onderzoeken. De interventie is daarnaast complex van aard en wordt uitgevoerd in zeer wisselende praktijksituaties, waarbij er vele verstorende factoren aanwezig kunnen zijn. Daarnaast zijn de onderzoeken vaak uitgevoerd in een kleine groep waardoor ze te weinig power hebben om een effect aan te kunnen tonen op klinische uitkomstmaten. Dit kan verklaren waarom er zo weinig bewijs op harde klinische uitkomstmaten gevonden wordt voor medicatiebeoordeling.

Het is opvallend dat in onderzoek de effectiviteit van medicatiebeoordeling lijkt toe te nemen in de volgorde eerste lijn, verzorgings-en verpleeghuizen en ziekenhuizen. Dit verschil zou mogelijk toe te schrijven te zijn aan de aard van de patiëntengroep en aan de opzet van de interventie. Patiënten opgenomen in ziekenhuis, verzorgings-of verpleeghuis hebben een relatief hogere ziektelast dan patiënten in de eerste lijn. Daarnaast kan in onderzoek in ziekenhuizen en opnameklinieken sprake zijn van betere invulling aan de randvoorwaarden voor medicatiebeoordeling. Klinisch geriaters en klinisch farmacologen zijn meer gespecialiseerd in medicatiebeoordelingen er zijn mogelijk minder drempels in het contact tussen beiden ten opzichte van huisartsen en apothekers in de eerste lijn. Ook de beschikbaarheid van laboratoriumgegevens lijkt beter. De opzet van medicatiebeoordeling in ziekenhuizen kan bijdragen tot een betere opzet van medicatiebeoordeling in de eerste lijn. Een verbeterpunt voor de eerste lijn is de gezamenlijke uitvoering van medicatiebeoordeling door apotheker en huisarts, waarbij een face-to-face overleg plaatsvindt. Bevordering van geïntegreerde eerstelijnszorg lijkt daarbij goede mogelijkheden te bieden om de interdisciplinaire relatie te versterken. Daarnaast zullen ook de klinische kennis en de communicatieve vaardigheden van de apotheker in de eerste lijn meer ontwikkeld moeten worden.

Naarmate de intensiteit van de medicatiebeoordeling toeneemt, zullen ook de kosten toenemen. Er moet naar een optimale balans gezocht worden in kosten, intensiteit van de interventie en effectiviteit.

Geen enkele studie doet onderzoek naar vervolgbeoordelingen. In Nederland adviseert de Inspectie van de Volksgezondheid twee keer per jaar een medicatiebeoordeling voor de verpleeghuizen vanwege het hoge aantal medicatiewijzigingen. Voor deze frequentie is geen ‘evidence’ gevonden in de gepubliceerde onderzoeken. Zie voor selectie van de patiëntengroep die in de eerste lijn in aanmerking komt voor medicatiebeoordeling de uitgangsvraag over specifieke patiëntenkenmerken (zie module 'Negatieve effecten geneesmiddelen patiënten').

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2012

Laatst geautoriseerd : 01-05-2012

Onderhoud van de richtlijn geschiedt door NVKG en NHG in samenwerking met de betrokken verenigingen. Uiterlijk in 2017 bepaalt de NVKG samen met het NHG of de richtlijn nog actueel is.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en met financiële steun van ZonMw vanuit het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) tot stand gekomen.

 

Primair betrokken beroepsorganisaties/instanties

  • Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM)
  • Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV, opgegaan in V&VN)
  • Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Epidemiologie

 

Samenwerkende verenigingen/instanties

  • Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland (CG-Raad)
  • Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor)
  • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL)
  • Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners (NVvPO)
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
  • Unie Katholieke Bond van Ouderen (Unie KBO)
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
  • Zorgverzekeraar Achmea

Doel en doelgroep

Doelstelling

Arts en apotheker zullen beiden extra alert moeten zijn bij het voorschrijven, herhalen en afleveren van medicatie bij ouderen met polyfarmacie. Het doel van de richtlijn is een veilige en effectieve farmacotherapeutische zorg door een multidisciplinair afgestemde behandeling en begeleiding van ouderen met polyfarmacie.

In deze richtlijn staat medicatiebeoordeling centraal. Medicatiebeoordeling is een systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger of andere verzorgenden) op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Doel van de beoordeling is een op elkaar afgestemde

farmacotherapeutische behandeling door artsen, apothekers, verpleegkundigen en verzorgenden op basis van de wensen en behoeften (dan wel ervaringen) van de patiënt (en mantelzorgers of andere verzorgenden). Belangrijke aspecten hierbij zijn: samen met de patiënt komen tot de keuze van het juiste middel (veilig, effectief en passend bij de dagelijkse routine, het begripsniveau en de fysieke vaardigheden van de patiënt), communicatie over deze keuzes met andere zorgverleners en afspraken over de verantwoordelijkheid voor en het evalueren en bewaken van de gekozen interventies. Op deze wijze zal de richtlijn een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een veilige inzet van medicatie bij ouderen met complexe problematiek en daarmee de risico’s van onbedoelde schade door polyfarmacie reduceren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is opgesteld ten behoeve van zorgverleners die betrokken zijn bij de farmacotherapie van ouderen met polyfarmacie. In de eerste iyn betreft het huisartsen, praktijkondersteuners van de huisarts (POH-ers), apothekers, apotheekmedewerkers, specialisten ouderengeneeskunde en verzorgenden, in de tweede lijn gaat het om verpleegkundigen, ziekenhuisapothekers, klinisch geriaters en andere medisch specialisten, zoals cardiologen, internisten, longartsen, maag-darm-leverartsen, nefrologen, neurologen, psychiaters en reumatologen.

 

Deze richtlijn richt zich op ouderen met een groot risico op schade door gebruik van voor hen mogelijk minder geschikte geneesmiddelen. Daarmee bedoelen we ouderen vanaf 65 jaar met polyfarmacie (en daarmee samenhangende multimorbiditeit) en één of meer van de volgende risicofactoren:

  • verminderde nierfunctie;
  • verminderde cognitie;
  • verhoogd valrisico;
  • signalen van verminderde therapietrouw;
  • niet zelfstandig wonend.

Alle aanbevelingen in deze richtlijn betreffen deze specifieke patiëntengroep die we aanduiden als ‘ouderen met polyfarmacie’. Het hanteren van leeftijd als selectiecriterium is arbitrair, omdat sommige patiënten ook al vóór de leeftijd van 65 jaar kwetsbaar kunnen zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit een kerngroep en een richtlijncommissie. In de kerngroep waren apothekers, huisartsen, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en de koepel van medisch specialisten vertegenwoordigd, en tevens aanvragers van de subsidie by ZonMw. In de richtlijncommissie waren ook andere relevante disciplines vertegenwoordigd en nam een gezondheidseconoom deel voor het uitvoeren van kosteneffectiviteit- en budgetimpactanalyses. Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen.

 

Kerngroep

  • Dr. Rob J. van Marum, klinisch geriater namens NVKG, klinisch farmacoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's-Hertogenbosch (voorzitter)
  • Monique M. Verduijn, apotheker, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (secretaris)
  • Annemarie C. de Vries-Moeselaar, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht (coördinator)
  • Teus A. van Barneveld, hoofd Afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht
  • Dr. Froukje Boersma, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, UMC Groningen
  • Henk-Frans Kwint, apotheker namens KNMP, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, Universiteit Utrecht*
  • Dr. Anne J. Leendertse, apotheker namens KNMP, clinical pharmacist, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden, UMC Utrecht*
  • Dr. Marjorie H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker, stafadviseur kwaliteit materialen en producten, IVM, Utrecht
  • Dr. Richard Starmans, kaderhuisarts ouderengeneeskunde namens NHG, Stichting Haagse Gezondheidscentra, Den Haag

 

Richtlijncommissie

  • Jacintha van Balen, huisarts, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht
  • Dr. Leo H.B. Baur, cardioloog namens NVVC, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
  • Dr. Margriet Bouma, senior wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Prof.dr. Marcel L. Bouvy, apotheker, Universiteit Utrecht, SIR institute for Pharmacy Practice and Policy, Leiden*,**
  • Prof.dr. Toine C.S. Egberts, ziekenhuisapotheker, klinisch farmaco-epidemioloog, UMC Utrecht
  • Bram A. van der Ende, CG-Raad, Utrecht
  • Dr. Talitha L. Feenstra, gezondheidseconoom, UMC Groningen*
  • Prof.dr. Han J.J. de Gier, farmacoloog, Rijksuniversiteit Groningen*
  • Drs. Herbert P.J.M. Habets, verplegingswetenschapper namens V&VN
  • Dr. Jacqueline G. Hugtenburg, apotheker, Amsterdam*
  • Dr. Paul A.F. Jansen, klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Ephor, UMC Utrecht**
  • Egbert de Jongh, wetenschappelijk medewerker NHG, Utrecht*
  • Sebastian G. Klamer, Bsc farmacie, UMC Groningen*
  • Rian Lelie-v.d. Zande, apotheker, Wetenschappelijk Instituut van de KNMP, Den Haag
  • Ad van Meel, medisch adviseur, Achmea, Zeist
  • Dr. Joost E. de Metz, hoofd Overheid, IVM, Utrecht
  • Dr. Paul Naarding, psychiater namens NVvP, UMC St. Radboud, Nijmegen
  • Henny Otten, praktijkondersteuner huisarts namens NVvPO
  • Winfried J.F. Vergeer, specialist ouderengeneeskunde namens Verenso, Stichting Zorgspectrum, Houten
  • Ragnhild F.R.M.D. Vrijaldenhoven-Haitsma, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, Den Haag
  • Dr. Leo J.G. Veehof, huisarts, UMC Groningen**
  • Ellen M. Willemsen, beleidsadviseur Unie KBO, 's Hertogenbosch

 

* Tevens auteur van onderdelen van de richtlijn

** Tevens lid van de werkgroep medicatiebeoordeling

Belangenverklaringen

De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. De volgende belangen werden opgegeven:

  • Baur heeft bijgedragen aan (na)scholing van Astra Zenica en is in dienstverband bij het Ministerie van Defensie;
  • Bouvy heeft consultatie/advieswerkzaamheden verricht voor de KNMP en CVZ, wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van het Ministerie van VWS, is lid van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) en in dienstverband bij het Institute for Pharmacy Practice and Policy (SIR);
  • De Gier is lid van redactiecommissie Zorgprotocollen van de stichting Health Base;
  • Hugtenburg heeft wetenschappelijk onderzoek verricht met financiële ondersteuning van Pfizer;
  • Jansen heeft bijgedragen aan (na)scholing van MSD;
  • Kwint is in dienstverband bij het SIR;
  • Leendertse is in dienstverband bij het SIR en bij UMC Utrecht als ontwikkelaar onderwijs en docent huisartsenopleiding en onderzoeker apotheek en kenniscentrum patiëntveiligheid;
  • Van Marum is lid van de CFH.

Geen belangenverstrengeling werd aangegeven door de overige werkgroepleden.

Inbreng patiëntenperspectief

Er hebben 2 focusgroepen plaatsgevonden. De eerste focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een tweede focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. De kerngroepleden van de werkgroep hebben vervolgens vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit de twee focusgroepsbijeenkomsten.

 

Uitwerking focusgroep patiënten 17 mei 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

In eerste instantie is gezocht naar oudere patiënten met polyfarmacie die afgevaardigd konden worden door de verschillende patiëntenverenigingen. Dit leverde te weinig patiënten op om een goede focusgroep te kunnen houden. Het aantal patiënten benodigd voor het houden van een focusgroep bestaat uit minimaal 5 en maximaal 12 patiënten. Daarom is er tevens een huisartsenpraktijk en apotheek benaderd in Oog in Al in Utrecht. Voor deze praktijk en apotheek is gekozen, omdat de oudere patiënten dan niet te ver hoefden te reizen naar de locatie waar de focusgroep werd gehouden.

De totale groep bestond uit: 9 deelnemers. Drie deelnemers werden via de huisartsenpraktijk en de apotheek gevraagd. Verder werden patiënten afgevaardigd door de Diabetes Vereniging Nederland (DVN), het Astma Fonds, de Hart & Vaatgroep, en het coördinatieorgaan samenwerkende ouderenorganisaties (CSO). Het CSO is de overkoepelende organisatie van de Unie van Katholieke Bonden van Ouderen (Unie KBO), de protestants christelijke ouderenbond (PCOB), de Nederlandse Vereniging van Organisaties van Gepensioneerden (NVOG) en het Netwerk van Organisaties van Oudere Migranten (NOOM). Acht deelnemers waren patiënt; de Unie KBO werd vertegenwoordigd door een beleidsmedewerkster. De leeftijd varieerde van 68 tot 91 jaar.

 

Procedure focusgroep

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Therapietrouw;

  2. Informatie/voorlichting/afstemming;

  3. Hulpmiddelen bij medicatie;

  4. Verandering van medicatie;

  5. Zelfmanagement.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap-over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Therapietrouw

Als inleiding op de discussie werd de vraag gesteld aan de focusgroep: neemt u precies in wat voorgeschreven is? Eerst werd gevraagd door een focusgroep lid wat precies therapietrouw is. Vanuit de groep kwam de volgende omschrijving naar voren: “dat het medicijn dat de arts voorschrijft, ook precies zo wordt ingenomen.”

  • Te weinig overzicht (0 punten).

“Een heel scala aan punten geeft te weinig overzicht voor de patiënt. Te weinig informatie vanuit de huisarts, wat de patiënt moet slikken, hoe de patiënt de medicatie moet slikken, dit alles zorgt voor te weinig overzicht voor de patiënt.”

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden

(geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt).

(therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

Bij een dagje uit wordt onderkend dat de piasmedicatie niet ingenomen wordt. “Na drie kwartier begint de ellende, en duurt 4 a 5 uur.” Opgemerkt wordt ook, dat de plasmedicatie juist wel ingenomen wordt, omdat anders de benauwdheid toeneemt.

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven.

(therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

“Soms kan het uur niet gehaald worden, dat je medicijnen moet innemen. Ik ben verplicht om gebruik te maken van een baxterverpakking, maar omdat ik moeilijk mijn handen kan gebruiken, ben ik soms al over de tijd heen dat ik de medicijnen moet nemen. En soms ben ik onderweg, en heb ik niet de mogelijk om iets in te nemen.”

“Er zijn ook medicijnen die ik spuit, die moeten koel bewaard worden dat geeft ook problemen als ik onderweg ben.”

  • Zelf aanpassen dosering obv eigen ervaring

(therapietrouw gerelateerd aan de dosering ) (5 punten).

“Bij een verergering van mijn COPD, moet ik soms antibiotica gebruiken, maar mijn maag geeft dan problemen, daarom verminder ik de antibiotica, en zoek een balans zodat het wel helpt, maar dat ik geen maagklachten heb. Misschien is de kuur dan minder effectief dan dat die officieel zou moeten zijn. Als ik dit aankaart bij de longarts, dan krijg ik weinig reactie. Ik zie de huisarts niet voor mijn ziekte, omdat ik in een vergevorderd stadium ben van COPD. Als ik voor kleinere klachten naar de huisarts ga, dan moet ik in de gaten houden dat de medicijnen van de huisarts, passen bij de medicijnen van de longarts.”

De discussie ontstond of dit onder therapietrouw valt, we stelden vast dat we therapietrouw zo breed mogelijk bespreken in de groep.

“Ik sjoemel met Movicolon, omdat ik altijd hele dunne ontlastingheb en veel darmkrampen met veel pijn. Ik verschuif de Movicolon qua tijden”.

"Als ik niet uitkom met een bepaald medicijn dan vraag ik om een halve dosering en dan neem ik die andere helft later in, dat gaat dan beter.”

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw

(therapietrouw gerelateerd aan bijwerkingen) (11 punten).

“Ik heb veel gewichtsverlies door mijn medicatie, maar dat heeft niet tot therapieontrouw geleid.”

“De Metformine zorgt voor veel darmproblemen, ik heb daarom een ander middel erbij gekregen n.l. Galvus, daar ging ik van tollen en werd draaierig. Ik heb direct contact opgenomen met de huisarts.”

“Wanneer je een ander medicijn krijgt, lees je soms dat er andere stoffen bijzitten, je reageert dan op de stof die erbij zit. Ik bespreek dit direct met mijn huisarts.”

“Veel te veel medicijnen moet je in de ochtend innemen, ik verdeel ze over de dag.”

(er zijn wel voorbeelden genoemd van bijwerkingen van medicatie, maar niet gerelateerd aan therapietrouw).

  • Bij wisseling medicatie meer ontrouw (0 punten).

Aangegeven wordt dat wisseling van medicatie leidt tot tijdelijke ontrouw.

  • Bij dagje uit, medicatie vergeten

(therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van cognitie) (4 punten).

"Soms vergeet ik water mee te nemen als ik onderweg ben, dan neem ik de tabletten een uur later in.”

“De verschillende tijden dat ik alle pillen moet nemen is vaak niet te onthouden, en sommigen moeten een half uur voor de maaltijd, soms erna, dan ben je de hele dag bezig met je medicijnen”.

“Ik zet ze wel uit van te voren, maar ik vergeet ze toch. Ik moet bi de baxter eraan denken de zakjes af te scheuren als ik wegga”.

Een groot deel van de groep beaamt deze uitspraken.

  • Eén patiënt gebruikt een loep. ‘De lijst van de apotheek met alle medicijnen heeft te kleine lettertjes”.

(Therapietrouw gerelateerd aan achteruitgang van het gezichtsvermogen ) (0 punten).

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

“Door antibioticagebruik ging ik steeds slechter lopen, doordat ik bij de longarts kwam ontdekte hij dat ik zo slecht liep. In de bijsluiter stond dat ik gescheurde pezen kon oplopen van deze antibiotica. Als ik niet bij de longarts was geweest, was dit niet ontdekt. Ik was eigenlijk te trouw in het innemen van m’n medicijnen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van therapietrouw die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Bij voorbaat niet innemen van medicijnen door het lezen van de bijsluiter (12 punten).

  • Bijwerkingen zorgen voor therapie ontrouw (11 punten).

  • Soms afwijkend gebruik door activiteiten die ondernomen worden (geen plasmedicatie als men sociale activiteiten onderneemt). (therapietrouw gerelateerd aan tijd) (11 punten).

  • Sommige verpakkingen maken het lastig om trouw te blijven. (therapietrouw gerelateerd aan de verpakking) (6 punten).

 

2. Informatie/voorlichting/afstemming.

Als inleiding op de discussie werd de volgende vraag gesteld: is de informatie over in te nemen medicijnen duidelijk?

  • “Er is te weinig informatie over medicijnen van de dokters.”

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

“Er is weinig uitleg over bijwerkingen: door huisarts, apotheker en specialist”

(8 punten).

  • Ontbreken bijsluiters, in dienst situatie (3 punten).

“De zalf die ik moest gebruiken, het was tijdens een nachtdienst, werd gehaald door de zuster, maar er zat geen bijsluiter bij en toen bleek dat de zalf erg brandde en gevaarlijk was voor zwangeren. Diegene die het moest aanbrengen is erg geschrokken.”

  • “De onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek” (16 punten ).

“Tegen hoge bloeddruk krijg ik medicijnen die de vaten verwijden, en dan weer een middel tegen een hoog cholesterol, dan weer een plasmiddel tegen oedeem, en dan krijg je weer een druk op de blaas etc. Daar krijg je te weinig voorlichting over.”

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

“Het gaat niet alleen om de medicijnen onderling maar ook om de afstemming tussen de huisarts en de apotheek. Geen van twee geeft goede voorlichting over de medicijnen.” “Nu de apothekers ook zorgverleners zijn, verwacht ik ook een rol van de apotheek.”

“Mijn apotheek geeft niet teveel tabletten in een keer, zodat ik ze eerst kan proberen, dat vind ik een goede zaak. Probleem was wel dat toen ze op waren, en iemand nieuwe haalde voor mij,de apotheek 3 dozen had mee- gegeven, en ook al gedeclareerd, terwijl ik nog in de probeerfase was. Ik heb geëist dat ze de medicijnen terug namen.”

“Patiënt krijgt een recept voor 3 tot 6 maanden van de huisarts. Daarna moet je naar de specialist, die schrapt een heleboel medicijnen en de apotheek neemt de medicijnen die gloednieuw zijn niet meer terug. Als je dan ziet hoeveel bergen medicijnen oude mensen in huis hebben, dat is ongelooflijk. Het gaat om de patiënt en ook om de kosten.” “Na het overlijden van mijn moeder hebben we 6 zakken vol medicijnen uit het huis gehaald. Dit moet beter afgestemd worden.”

“Mijn apotheek gaf een middel, Amlodipine, dat ook al bij een ander medicijn erbij zat, daardoor kreeg ik veel te veel. Dit kwam omdat de specialist en de apotheek dit niet goed hadden afgestemd.”

“Mijn medicijnen worden door de internist bekeken een maal per maand. De apotheek doet ze in de verpakking, maar mijn huisarts zegt dat hij van niks weet, omdat hij/zij alle recepten moet tekenen van de specialist. Ik vind dat een rare situatie, en heb gezegd dat de huisarts dat niet met mij moet bespreken maar met de apotheek of specialist. Er zit ook heel veel tijd tussen de tijd dat de huisarts informatie krijgt over de medicijnen die veranderd zijn, soms wel 6 tot 8 weken. Het zou dus beter zijn als de internist de regie heeft.”

  • Het juist interpreteren van de bijsluiter is lastig ( behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

“Veel mensen worden toch mismoedig over de kans waarop je iets kan krijgen. Mijn eigen apotheek heeft een begrijpelijke folder gemaakt. Je wordt al bijna ziek bij het lezen van de bijsluiter.”

“Voor laag opgeleide mensen is dat niet te doen.”

Gevraagd wordt wat reclame over geneesmiddelen voor invloed heeft op de focusgroepleden:

Het maakt de meeste deelnemers niet uit van wie de voorlichting komt, als het maar duidelijk is (reclame wordt door de groep gezien als voorlichting).

Verder wordt besproken dat het systeem om toegang te krijgen tot medicijnen zou moeten veranderen.

“ Het geneesmiddelenvergoedingssysteem zit teveel dichtgetimmerd. Waardoor je niet altijd de goede medicijnen krijgt.”

 

De belangrijkste knelpunten die aangegeven zijn ten aanzien van voorlichting, informatie en afstemming, door de focusgroep zijn:

  • Te weinig informatie over medicijnen van de dokters.

(gerelateerd aan de mondelinge informatie van huisarts, specialist of apotheek) (16 punten).

  • Onderlinge afstemming van medicatie ontbreekt tussen medicatie (te weinig voorlichting) en tussen huisarts en apotheek (16 punten).

  • Het juist interpreteren van bijsluiter is lastig (behoefte aan begrijpelijke folder) (8 punten).

  • Geen duidelijkheid over regie/afstemming tussen huisarts, apotheker, specialist (5 punten).

 

3. Hulpmiddelen bij medicatie (gerelateerd aan verpakking).

  • Om de drie maanden andere verpakking (21 punten).

  • Verpakkingen die moeilijk open kunnen (4 punten).

“Veel reuma patiënten klagen over verpakkingen.”

  • Breken van tabletten (7 punten).

“Tabletten zijn vaak niet te breken, en als ze dan breken dan valt er een helft op de grond, of de tablet breekt in allemaal kleine stukjes.”

“Tussen de zakjes Movicolon zit op de scheurrand een plakstrip, daardoor zijn de zakjes of niet te openen of ze scheuren allebei open.”

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • De instructie van de inhalatiemedicijnen kan beter (3 punten).

“Sommige zijn moeilijk te bedienen, maar de apotheek kan het wel opnieuw uitleggen. Het probleem is echter dat je niet weet dat je opnieuw een uitleg kan krijgen. De huisarts zou dat dan moeten vertellen aan de patiënt.”

  • Capsules zijn moeilijk door te slikken (0 punten).

“Het kapsel is te hard. Daardoor moet je de capsule lang in je mond houden, voordat je de capsule kan doorslikken.”

  • “Er zijn veel soorten medicatiedozen in de handel, de weekcassettes” (0 punten).

“Het probleem is dan om de goede te kiezen. Het probleem is ook wie vult die doos. Als je dat nog zelf kan dan heb je ook die doos niet nodig.”

  • Het medicijnpaspoort heeft niet altijd de zelfzorgmedicatie erop staan (0 punten).

“Het knelpunt is dat niet alle mensen hun zelfzorgmedicatie doorgeven aan de apotheek. Er kan een wisselwerking optreden tussen deze middelen. Gevraagd wordt of mensen ook medicijnen in pleistervorm gebruiken, veel mensen kennen deze vorm niet, één patiënt heeft het geprobeerd maar was overgevoelig voor de pleister.

  • “De verklaring medicijngebruik (voor insuline) is soms lastig in het buitenland (7 punten).

In het buitenland is soms ook dezelfde dosering niet te krijgen.”

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van hulpmiddelen van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Om de drie maanden een andere verpakking van de medicijnen (21 punten).

  • Doordrukken van medicatie soms lastig (12 punten).

  • Breken van tabletten (7 punten).

  • De verklaring medicijngebruik is soms lastig in het buitenland (7 punten).

 

4. Verandering van medicatie

  • Teveel medicatie meegekregen bij medicatie op proef (apotheker neemt aantallen niet terug) (4 punten).

  • “Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn” (10 punten).

“Sommige medicijnen worden betaald uit het ziekenhuisbudget, daar kan het wel, maar als ik naar huis ga dan krijg ik een ander middel, of ik moet in de tweede lijn blijven, maar dat willen de specialisten ook niet.”

  • “Uitzetten van medicatie mag niet meer uit het PGB betaald worden (1 punt). Het gaat om het uitzetten van een grote hoeveelheid medicijnen, CIZ en de overheid hebben dat geschrapt. Het was een kwartier per week, maar dat mag niet meer.”

  • “Soms wordt er overgegaan op een goedkopere variant, hierover is geen voorlichting (18 punten). Bijvoorbeeld mijn maagtablet verandert steeds van kleur en naam, en je hebt er niets over te zeggen. Ook al wordt er gezegd dat het hetzelfde middel is, toch voel je soms dat het anders is.”

“Ik heb die ervaring niet, ik heb gezegd dat ik de originele tabletten wilde hebben, en die kreeg ik.”

  • Geen respect voor patiënt (1 punt).

“Er moet verandering komen in het feit dat je als patiënt een grote mond moet hebben, om voor je rechten op te komen. Pas na lange tijd van aandringen ben ik teruggezet op mijn oude medicijnen. Je gaat denken dat de opbrengst van de medicijnen vooral telt.”

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

“Ik kom soms thuis en zie dat ik niet de goede medicijnen heb, ik ben dan ook kwaad op mezelf dat ik het niet gecontroleerd heb. Ik controleer tegenwoordig altijd wat ik meekrijg van de apotheek.”

  • "Mijn Plavix had ik een half jaar moeten slikken, het werd pas na anderhalf jaar gestopt, ik wist niet dat ik het maar een half jaar moest slikken. De apotheek zei dat het jaar om was. Ik begreep niet waarom dat gezegd werd en zei dat ik dacht dat ik het gewoon moest blijven gebruiken, dus gaf de apotheek mij weer Plavix mee. De cardioloog had dit duidelijk op het recept moeten zetten.”

“Bepaalde maagmedicatie wordt soms veel te lang voorgeschreven.”

  • “Een medicatie review kan meer aangeboden worden door apotheek (2 punten).

Er is gebrekkige voorlichting over de medicatie review, de apotheek krijgt 45 euro van de zorgverzekeraar per gesprek. Dat wordt niet altijd actief aangeboden.”

“Bij onze huisarts en apotheek is een prima overleg, en dat merk je als patiënt, de apotheek heeft alles met mij doorgenomen.

“Nee, je weet als patiënt niet of dat overleg plaatsvindt.”

  • Continuïteit van zorg is soms lastig door verschillende artsen (HAP, soms geen actueel medisch dossier) (4 punten).

  • Medicatie verandering bij ziekenhuisopname/ontslag (0 punten).

  • Er zou een controle systeem moeten zijn bij de apotheker als de patiënt de medicatie niet ophaalt (3 punten).

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van verandering van medicatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Het overgaan op een goedkopere variant van het geneesmiddel, zonder het geven van voorlichting hierover aan de patiënt (18 punten).

  • Geen controle op medicatie die eigenlijk al gestopt had moeten worden (11 punten).

  • Sommige tweede lijn medicatie mag niet voorgeschreven worden door de eerste lijn (10 punten).

 

5. Zelf management

  • In hoeverre zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

Qua zelfmanagement gaat het er ook om in hoeverre ben ik bekwaam als patiënt om de discussie aan te gaan over veranderende medicijnen, wat ik wil en niet wil.

  • In hoeverre word ik erbij betrokken, en in hoeverre word ik serieus genomen als patiënt (9 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (15 punten).

  • Controleverlies over medicatie, regie is dan weg (6 punten).

“Ik erger me aan het feit dat ik verplicht ben om een baxter te gebruiken, ik heb gewoon niks meer te zeggen en heb geen controle over mijn eigen medicijnen. Er zijn geen beschrijvingen bij, er is niks gevraagd o.i.d. de zorgverzekeraar heeft dit voorgeschreven, ik kan niet veranderen van zorgverzekeraar. Je bent verplicht om te blijven zitten.

Ik heb de baxter twee maanden gebruikt, maar ik miste het overzicht. Het was niet prettig.”

  • “Patiënten gaan zelf shoppen door hoge kosten van je bijbetaling” (internet over de grens) (0 punten). “Omdat ik bij de grens woon is het soms veel goedkoper om je medicatie over de grens te kopen, dat scheelt in je eigen risico.”

  • Te weinig controle op herhaalmedicatie (0 punten). Ik kan nu iedere drie maanden voor een jaar lang medicijnen halen, zonder tussenkomst van de huisarts, ik vind dat te gek voor woorden.

  • Bij ziekenhuizenopname/ontslag mag je niet eigen medicatie regelen (0 punten). De eerste dag mag je nog je eigen medicijnen gebruiken, daarna is het klaar, het zelfmanagement wordt je afgenomen op het moment dat je het ziekenhuis binnenkomt en verlaat.

 

De belangrijkste knelpunten ten aanzien van zelfmanagement die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • In hoeverre is de patiënt zelf actief betrokken bij omzetting van medicatie (18 punten).

  • Patiënt behoort medeverantwoordelijk te zijn (14 punten).

  • Het gaat erom dat de patiënt centraal staat en niet het economisch principe (10 punten).

 

 

Uitwerking focusgroep zorgverleners 10 maart 2010

Mw. Moeselaar opent de bijeenkomst, geeft uitleg over de samenstelling van de focusgroep, en uitleg over de procedure van het houden van een focusgroep.

 

Samenstelling focusgroep

De focusgroep bestaat uit de leden van de kernwerkgroep, en leden van de richtlijncommissie van de richtlijn polyfarmacie bij ouderen.

 

Procedure focusgroep

In de kerngroepvergadering van 15 februari 2010 zijn de hoofdthema’s bepaald die besproken zullen worden in de focusgroep.

 

De volgende thema’s werden besproken:

  1. Rol van de patiënt/ patiëntenparticipatie
    Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn: wat is de rol van de patiënt, moet de patiënt betrokken worden, hoeveel ruimte wil de zorgverlener de patiënt geven.
    Het ging in deze focusgroep om de rol van de patiënt vanuit de perceptie van de zorgverlener.

  2. Samenwerking in de keten: afbakening van verantwoordelijkheden voor de medicatie en afstemming, en informatieoverdracht (inzien van patiënt gegevens door de apotheek). Zie ook HARM rapport.

  3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

Vragen die daarbij naar voren kwamen zijn:

- welke interventies zijn bewezen effectief bij ouderen?

- conflicterende richtlijnen m.b.t. ouderen; welke evidence is er specifiek voor ouderen

- welke medicatie kiest men specifiek voor een oudere?

Ook kan gedacht worden aan medicatieveiligheid.

 

Alle knelpunten werden per thema genoteerd op een aparte flap over. Per flap kon iedere deelnemer na afloop de knelpunten prioriteren met punten, door middel van een sticker. Het belangrijkste knelpunt kreeg drie punten, de één na belangrijkste twee punten, de twee na belangrijkste één punt.

 

  1. Rol van de patiënt/patiëntenparticipatie

  • Als eerste punt werd therapietrouw genoemd: waarbij het niet alleen gaat om medicatie die niet ingenomen wordt door de patiënt maar ook het gevolg is van complexe schema’s, moeilijk in te nemen medicatie, daardoor inname fouten.

De therapietrouw op zich is wisselend. Er is ook onderzoek verricht, bij alle patiënten bleek dat de patiënt iets anders doet dan dat de arts aan informatie heeft. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het heeft ook te maken met samenwerking in de keten het knelpunt hierin is: onduidelijkheden in de communicatie (8 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten)

  • Beginnende verminderde cognitie en achteruitgang van visus en gehoor is een risicofactor binnen polyfarmacie bij ouderen (1 punt).

  • Een gekoppeld knelpunt is dat de sociale context van de patiënt onduidelijk is of niet helder en soms verandert (0 punten).

  • Gekoppeld aan therapietrouw: knelpunt is de inname momenten of een foutief inname moment.

Zo weinig mogelijk doseren is een effectief middel voor therapietrouw, dit gaat om doseerfrequentie (0 punten).

  • De eigen kennis van de patiënt over medicatie neemt af met de hoeveelheid medicatie. Twee onderdelen daarbij zijn van belang:

1.  Wanneer de medicatie verandert wordt de oude medicatie niet teruggenomen door de apotheek.
2.  Medicatie komt uit het buitenland, is qua kleur etc. niet te herkennen.

Ander probleem: na ontslag wordt de patiënt niet teruggezet op thuismedicatie, patiënt weet niet meer wat hij/zij slikt (2 punten).

  • De patiënt heeft ook een eigen verantwoordelijkheid t.a.v. medicatie, het knelpunt is: het zelfmanagement van de patiënt t.a.v. medicatie kan verbeteren. Dit betreft vragen als: Weet de patiënt wat hij/zij slikt en waarom (10 punten).

  • Opgemerkt wordt dat bijwerkingen door patiënten vaak (te) laat gemeld worden.

Knelpunt is: er moet een snellere signalering/ monitoring komen van problemen t.a.v. medicatie door de eerste lijn (12 punten).

Aan het punt De eigen kennis van de patiënt, moet ook voorlichting en begeleiding beter gekoppeld worden, ook bij verandering van medicatie ontbreekt de voorlichting hierover (1 punt).

In de huisartsenpraktijk zijn twee punten opvallend: het afleveren van verschillende type, merken en soorten middelen, door dezelfde apotheek, het omzetten van medicatie door het ziekenhuis, waardoor verwarring ontstaat bij de patiënt thuiskomst.

  • De baxterverpakking zou de oplossing zijn voor een veelheid aan medicatieproblemen, echter zodra de medicatie verandert in de tweede lijn ontstaan er problemen.

De baxterverpakking kan nadelen hebben voor de patiënten participatie (0 punten).

  • Bijkomend probleem is dat het ziekenhuis een eigen openbare apotheek heeft waardoor de eerste aflevering niet bekend is bij de huisarts, de communicatie hierover met de eerste lijn ontbreekt. Ook de onderlinge communicatie tussen apotheken ontbreekt vaak. Dit knelpunt zetten we bij samenwerking in de keten (0 punten).

  • Het gebruikersgemak van medicatie: hoe wordt het aangeleverd, hoe is het goed te gebruiken.

Het zou verder wenselijk zijn als de patiënt een correct medicatieoverzicht bij zich heeft bij polibezoek of opname (2 punten).

Co-morbiditeit zoals bijvoorbeeld reuma, geeft problemen met het openen van medicatieverpakking.

  • Verandering van medicatie schept verwarring (0 punten)

  • Niet zelfstandig wonen, vormt een risico, gezien het uitzetten van medicatie, het toedienen van medicatie (0 punten)

Het medicatiebeleid is te weinig op de patiënt toegesneden: dit punt kan ook weer onder therapie trouw geschaard worden en heeft te maken met concordantie.

Opgemerkt wordt dat de patiënt bij ontslag een stapel recepten meekrijgt en deze medicatie allemaal afhaalt. Er zijn vaak grote voorraden thuis. Dit punt is onder te brengen bij concordantie, bij zelfmanagement.

  • Herkenbaarheid van medicatie kan beter (4 punten).

  • Er is te weinig zicht op zelfzorgmedicatie bij het inventariseren welke middelen gebruikt worden. Er moet gericht naar gevraagd worden (0 punten).

  • De autonomie van ouderen is een valkuil voor medicatie bij ouderen, dit punt staat soms haaks op het zelfmanagement (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van de rol van de patiënt en patiëntenparticipatie die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De therapietrouw van de patiënt is door verschillende oorzaken wisselend. Dit heeft gevolgen voor een opname (14 punten).

  • Het betreft niet alleen communicatie maar ook concordantie, het gaat erom dat de voorschrijver en de patiënt samen tot een goed plan komen, het idee is dat dan de beste compliance ontstaat.

Het gaat ook om afstemming met de patiënt, of de patiënt achter zijn/haar geneesmiddel kan staan en hoe het in de praktijk gaat (13 punten).

  • Er moet een snellere signalering/monitoring komen van problemen ten aanzien van medicatie door de eerste lijn (12 punten).

 

2. Samenwerking in de keten

  • Communicatie tussen zorgverleners kan beter, zorgverleners moeten onderling goed weten wat de patiënt gebruikt. De verantwoordelijkheid is niet duidelijk, voorgeschreven medicatie mag niet zonder overleg gestopt worden door een andere zorgverlener (6 punten).

  • De overdracht momenten zijn belangrijk (3 punten).

  • ICT zou de patiënt moeten/kunnen ondersteunen met een overzicht van medicatie.

De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  • Op een eventueel medicatiepaspoort staat wel wat er gebruikt wordt, maar niet wat er niet gebruikt mag worden en de reden waarom. Een uniforme patiëntenkaart zou er moeten zijn (2 punten).

  • Belangrijk is: informatieoverdracht, verantwoordelijkheid, regie en afstemming.

Er is vaak onduidelijkheid wie de regie heeft (1 punt).

  • Belangrijker is nog wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

  • Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

  • De apotheker heeft te weinig informatie, heeft geen indicatie, krijgt geen ontslagbericht. De apotheker moet vanuit de medicatie afleiden wat de diagnose is (1 punt).

  • Continuïteit/ overdracht van zorg met betrekking tot medicatie bij kwetsbare ouderen met bijvoorbeeld een delirium en vallen, moet verbeteren. Dit is een ijkpunt voor goede zorg (1 punt).

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  • Er is onduidelijkheid over elkaars domein. We moeten kennis hebben over elkaars werkveld (3 punten)

  • Veel problematiek wordt veroorzaakt door de zorgverzekeraar, in het bijzonder het omzetten van medicatie (0 punten)

  • Tussen de apotheken is een groot verschil in zorgprofessionaliteit

Met één huisartsenpraktijk heb je met verschillende apothekers te maken, die verschillend beleid hebben (0 punten).

  • Er moet meer opleiding komen in farmacotherapie, bijvoorbeeld in de opleiding voor de praktijkondersteuners, verpleegkundigen en specialisten (0 punten)

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van Samenwerking in de keten die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • Welke competenties moet een zorgverlener hebben: hij/zij moet kunnen signaleren en daar naar handelen. Ook scholing is erg belangrijk (23 punten).

  •  De ICT ondersteunt de samenwerking niet bij het omzetten van medicatie (11 punten).

  •  Het documenteren van het stoppen en starten van medicatie moet verbeteren. De verantwoordelijkheid ligt bij de voorschrijver (7 punten).

Belangrijk is: wie is er verantwoordelijk, je kunt de regie hebben, maar het gaat met name om de verantwoordelijkheid. Soms wordt de verantwoordelijkheid overgenomen terwijl diegene niet de inhoudelijk competenties heeft. (7 punten).

 

3. Evidence van effectiviteit van medicamenteuze therapie bij ouderen

  • Conflicterende richtlijnen, de combinatie is tegenstrijdig. Belangrijker is dat het niet onderzocht is of de combinatie werkt (0 punten).

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten)

  • Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie.

Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

  • De balans tussen patiëntveiligheid en effectiviteit moeten we afwegen. Misschien moet we ons meer richten op veiligheid i.p.v. effectiviteit, omdat we qua effectiviteit misschien snel vastlopen (3 punten).

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17 punten).

  • Dosering aanpassing (0 punten).

  • Wat is een effectieve dosering (1 punt).

 

De drie belangrijkste knelpunten ten aanzien van evidence van effectiviteit van

medicamenteuze therapie bij ouderen, die aangegeven zijn door de focusgroep zijn:

  • De effectiviteit bij co-morbiditeit is niet onderzocht (30 punten)

  • Er zijn geen stopcriteria bij ouderen (wel of niet doorbehandelen) (17punten).

  • De effectiviteit van medicatie bij ouderen is niet onderzocht (5 punten). Qua onderzoek is er weinig mogelijk, er zijn weinig trials mogelijk, onder andere in verband met de ethische commissie (5 punten) Hoe krijg je ouderen met een cognitieve achteruitgang in een onderzoek (5 punten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van het addendum Polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn. Voor het opstellen van dit plan is door de werkgroep een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

  • per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
  • de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
  • mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. De implementatietabel is opgenomen aan het einde van deze module.

 

Te ondernemen acties per partij

Verder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de algemene implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NIV, NVZA, NvPF, NVALT, NVVC, NVR & NVKG)

  • bekend maken van de richtlijn onder de leden;
  • publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
  • ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor arts-assistenten;
  • controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
  • gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van het addendum.

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
  • het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
  • aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
  • afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

 

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van het addendum aan de Richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Werkwijze

Gedurende ruim twee jaar (februari 2010 tot april 2012) hebben leden van de werkgroep aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt. Allereerst hebben de kerngroepleden vijf uitgangsvragen opgesteld, gebaseerd op knelpunten die naar voren kwamen uit twee focusgroepsbijeenkomsten. Een focusgroep bestond uit ouderen met chronische aandoeningen en een focusgroep uit vertegenwoordigers van zorgverleners van betrokken disciplines. Vanwege beperkte middelen heeft de kernwerkgroep zich moeten beperken tot vijf uit te werken zoekvragen, waarbij de onderbouwing van effectiviteit en bijwerkingen van een beperkt aantal belangrijke geneesmiddelgroepen zijn onderzocht. De uitgangsvragen zijn door Lian M.J. Hielkema, medisch informatiespecialist van het NHG, vertaald in zoekstrategieën in Pubmed en Embase. De literatuurzoekacties werden uitgevoerd in juni 2010. In subwerkgroepen hebben kerngroepleden vervolgens per uitgangsvraag het gevonden bewijs samengevat. Tijdens vergaderingen discussieerden kerngroepleden over deze teksten en vatten het wetenschappelijk bewijs samen in conclusies volgens de CBO-systematiek (tabel 1).

 

Tabel 1. CBO-systematiek van graderen van wetenschappelijk bewijs

Tabel 1a. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Tabel 1b: Niveaus van conclusie

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Naast het wetenschappelijk bewijs zijn ook het patiëntenperspectief, het zorgverlenerperspectief, de kosten en beschikbaarheid meegenomen als overwegingen vanuit de praktijk. Specifieke input en ervaringen met medicatiebeoordeling zijn meegenomen vanuit een medicatiebeoordelingsgroep die de uitgangsvraag over medicatiebeoordeling en het landelijk sjabloon medicatiebeoordeling heeft becommentarieerd. Op grond van de conclusies en overwegingen zijn de aanbevelingen opgesteld. Deze zijn vervolgens ter bespreking voorgelegd aan de richtlijncommissie.

 

Commentaarronde en autorisatie

In november 2011 is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan afgevaardigden van betrokken (beroeps)verenigingen en organisaties. Ook Nefarma, de brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven, werd om commentaar gevraagd. Tevens werden individuele experts als referent benaderd. Alle referenten werd gevraagd om de richtlijn niet alleen te becommentariëren, maar ook te toetsen op haalbaarheid in de praktijk. Uiteindelijk werd commentaar ontvangen van ruim veertig verschillende referenten. Het commentaar werd verwerkt in de definitieve richtlijn, die vervolgens in mei 2012 ter autorisatie of goedkeuring is voorgelegd aan de participerende beroepsverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.