Uitgangsvraag

Welke multifactoriële valrisicobeoordeling kan het beste worden verricht bij verpleeghuisbewoners?

Aanbeveling

Voer een multifactoriële valrisicobeoordeling uit bij elke mobiele verpleeghuisbewoner.

 

Incorporeer minimaal de volgende valrisicofactoren in het multifactoriële beoordeling:

  • mobiliteit;
  • medicatie inclusief psychofarmaca;
  • orthostase meting;
  • cognitie;
  • gedrag;
  • angst;
  • stemming;
  • ADL.

 

Overweeg het meenemen van de volgende valrisicofactoren in de multifactoriële beoordeling:

  • incontinentie;
  • cardiovasculaire aandoeningen;
  • visus;
  • gehoor;
  • schoeisel/voetproblemen;
  • ondervoeding;
  • omgevingsfactoren.

 

Aanbevelingen voor mobiliteit, medicatie en orthostatische hypotensie worden in de separate modules beschreven (zie de modules betreffende Valrisicobeoordeling).

 

De werkgroep beveelt voor de analyse van de overige valrisicofactoren de volgende meetinstrumenten aan:

 

Valrisicofactor

Meting

ADL en IADL

Breng gestructureerd in kaart, bij voorkeur met de Barthel

Angst

Vraag naar angst, gebruik bij voorkeur de HADS

Cognitie

MMSE en kloktekentest.

Overweeg MOCA bij hoogopgeleiden indien naar verwachting het screenend vermogen van de MMSE onvoldoende is

Delier

Beoordeel de aanwezigheid van een delier, maak bij voorkeur gebruik van de DOS naast de klinische diagnose.

Gedrag

Beoordeel het gedrag, bij voorkeur met de CMAI.

Orthostatische hypotensie

Meet de bloeddruk minimaal 5 minuten liggend en minimaal op 1,2 en 3 minuten staand. Overweeg om op 4 en 5 minuten staand toe te voegen en continu te meten middels kanteltafeltest. Afkapwaarde: daling van 20 mmHg systolisch of 10 mmHg diastolisch.

Stemming

Gebruik minimaal 2 sceenende vragen en bij voorkeur de Geriatric Depression Scale (GDS)

 

Voor een compleet overzicht van de analyse van valrisicofactoren en te gebruiken meetinstrumenten verwijst de werkgroep naar de ‘Tabel Meetinstrumenten multifactoriele valrisicobeoordeling’ onder aanverwant.

Inleiding

In de module screening verpleeghuis hebben we geconcludeerd dat alle verpleeghuisbewoners een verhoogd valrisico hebben, behalve de immobiele bewoners. Daarom is het van belang om een aanvullende beoordeling uit te voeren bij de mobiele verpleeghuisbewoner. De belangrijkste reden voor het uitvoeren van een beoordeling is om de valpreventieve interventies op het individu af te stemmen.

 

Gezien de bewezen effectiviteit van een multifactoriële valpreventieve interventie bij verpleeghuisbewoners (zie de module ‘Verlaging valrisico ouderen in verpleeghuis’) is een multifactorieel beoordeling de standaardpraktijk. Ondanks dat de doelgroep Geriatrische Revalidatiezorg meer vergelijkbaar is met de thuiswonendenpopulatie en daarom de interventies van de thuiswonendenpopulatie gehanteerd worden, is het advies om een multifactoriële valrisicobeoordeling uit te voeren.

 

Er is geen eenduidigheid ten aanzien van de specifieke inhoud van het multifactoriële valrisico beoordeling. Er is met name lokaal verschil in het gebruik van tools en ook verschillen in de gebruikte afkapwaarden van de betreffende tools. Om te komen tot effectieve valpreventie is uniforme aanpak in de keuze welke valrisicofactoren onderzocht worden in een multifactoriële beoordeling wenselijk.

Zoeken en selecteren

De termen risicoschatting (in het Engels screening) en risicobeoordeling (in het Engels assessment) worden in de literatuur vaak door elkaar gebruikt wat separaat zoeken moeilijk maakt. Daarom is gekozen voor een overkoepelende systematische literatuurbeoordeling om de uitgangsvragen van de modules betreffende Valrisicoschatting en Valrisicobeoordeling te beantwoorden. De volgende vraagstelling is gebruikt voor het opstellen van de zoekstrategie:

Welk risicoschattingsinstrument of -proces of risicobeoordelingsinstrument of -proces kan gebruikt worden om een verhoogd valrisico op te sporen?

 

P: ouderen van 65 jaar of ouder;

I: inzet van een instrument of proces voor het schatten of beoordelen van het valrisico;

Referentietest: valincidentie tijdens prospectieve follow-up;

O: testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde).

 

Voor de uitwerking van deze vraag is de volgende PICO opgesteld:

P: verpleeghuisbewoners van 65 jaar of ouder;

I: inzet van een instrument of proces voor het beoordelen van het valrisico;

Referentietest: valincidentie tijdens prospectieve follow-up;

O: testeigenschappen (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde.)

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 3116 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie en risk of bias beoordeling;
  • observationele studies waarbij een risicoschattingsinstrument werd gebruikt voor het beoordelen van het valrisico onder verpleeghuisbewoners.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 13 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vijf studies definitief geselecteerd. Aangezien de originele literatuurzoekactie gezocht heeft vanaf 2008, is de literatuur tot 2008 overgenomen van de oude richtlijn.

 

Resultaten

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De studies die in dit literatuuronderzoek werden gevonden en valrisicobeoordeling betroffen zijn niet systematisch geanalyseerd, maar worden in de overwegingen van deze module beschreven.

Referenties

  1. Hirose T, Hasegawa J, Izawa S, et al. Accumulation of geriatric conditions is associated with poor nutritional status in dependent older people living in the community and in nursing homes. Geriatr Gerontol Int. 2014;14(1):198-205.
  2. Meyer G, Kopke S, Haastert B, et al. Comparison of a fall risk assessment tool with nurses' judgement alone: a cluster-randomised controlled trial. Age Ageing. 2009;38(4):417-23.
  3. NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence. Falls: the assessment and prevention of falls in older people. 2013. www.nice.org.uk/CG161
  4. Rosendahl E, Lundin-Olsson L, Kallin K, et al. Prediction of falls among older people in residential care facilities by the Downton index. Aging Clin Exp Res. 2003;15:142–7.
  5. Van Puyenbroeck K, Roelandts L, Van Deun T, et al. The additional value of bioelectrical impedance analysis-derived muscle mass as a screening tool in geriatric assessment for fall prevention. Gerontology. 2012;58(5):407-12.
  6. Verenso. Richtlijn Geriatric assessment. http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Handreikingen/VER-003-29-handrGeriatrischAssesement-v4.pdf. 2014.
  7. Wang YC, Lin FG, Yu CP, et al. Depression as a predictor of falls amongst institutionalized elders. Aging Ment Health. 2012;16(6):763-70.
  8. Whitney J, Close JC, Jackson SH, et al. Understanding risk of falls in people with cognitive impairment living in residential care. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(6):535-40.

Overwegingen

Vallen wordt veroorzaakt door een veelheid van risicofactoren, waarbij over het algemeen binnen één patiënt meerdere valrisicofactoren aanwezig zijn. Op grond van de bestaande bewijsvoering is dan ook het advies om een multifactorieel valrisico beoordeling te verrichten bij alle mobiele verpleeghuisbewoners. Vergelijkend onderzoek naar de optimale inhoud van de multifactoriële valrisicobeoordeling is niet beschikbaar, maar het is aannemelijk dat deze alle valrisicofactoren bevat waarvoor (in meer of mindere mate) bewijs beschikbaar is dat een interventie effectief is (Cameron, 2010) (zie ook de module ‘Verlaging valrisico ouderen in verpleeghuis’). De beoordeling dient uitgevoerd te worden door een specialist met ervaring en expertise op het gebied van valpreventie.

 

De beoordeling behelst een gepersonaliseerde multifactoriële analyse van de individuele valrisicofactoren. Behalve de analyse van de risicofactoren mobiliteit en medicatie welke in aparte modules worden beschreven (zie de modules betreffende Valrisicobeoordeling) wordt geadviseerd om een beoordeling te doen op cognitieve functies, gedragsproblematiek, angst, depressieve stemming, ADL functioneren en voedingstatus. Deze richtlijn houdt hierbij rekening met de handreiking Geriatrisch Assessment van de beroepsvereniging, Verenso. Hoewel de handreiking Geriatrisch Assessment niet bedoeld is voor valrisicobeoordeling, is deze hier wel geschikt voor. Daarnaast dient analyse van het letselrisico en specifiek fractuurrisico een integraal onderdeel te zijn van valrisico beoordeling (NICE, 2013). Ook het lichamelijk onderzoek is een integraal onderdeel van de valrisico beoordeling en bevat naast een algemeen lichamelijk onderzoek, een oriënterend neurologisch en functioneel onderzoek. Dit laatste omvat onderzoek van mobiliteit en het houdings- en bewegingsapparaat. Risicoschatting op cognitieve en stemmingsstoornissen wordt naast ondergenoemde risicoschattingstesten gedaan met behulp van psychiatrische anamnese en psychiatrisch onderzoek.

 

Een gevalideerd instrument voor de verpleeghuisomgeving is de Downton Index dat de risicofactoren valhistorie, risicomedicatie, cognitie, visus, gehoor en mobiliteit in beeld brengt. Verpleegkundige observatie en inschatting van het valrisico bleek van gelijke waarde te zijn (Meyer, 2009), echter voor het inzetten van gerichte interventies heeft de Downton Index de voorkeur (sensitiviteit 81 tot 95%; specificiteit 35 tot 40%) (Rosendahl, 2003).

 

Ten aanzien van andere individuele onderdelen van de beoordeling volgt hieronder een kort overzicht.

 

Cognitieve stoornissen en gedragstoornissen

De aanwezigheid van cognitieve stoornissen/ dementie is een belangrijke risicofactor (Whitney, 2012). Beoordeling van de cognitieve functies is van meerwaarde om te onderzoeken of sprake is van cognitieve stoornissen of bij een vastgestelde dementie om de ernst van de dementie te beoordelen. Het advies is om naast de anamnese een gestandaardiseerd meetinstrument te verrichten (Verenso, 2014). MMSE is een risicoschattingsinstrument dat mede afhankelijk is van onder andere opleiding en geslacht. Voor hoogopgeleiden kan alternatief de MOCA test verricht worden. De MOCA en de kloktekentest geven beide inzicht in het executief functioneren. Aanwezigheid van delier of gedragstoornissen bij dementie zijn risicofactoren. Delier is een klinische diagnose, zo nodig ondersteunt met observaties middels de DOS. Gedragstoornissen kan beoordeeld worden met bijvoorbeeld de CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) (Verenso, 2014).

 

Angst en Stemming

Er is geen literatuur die aantoont dat valangst een risicofactor is in de verpleeghuisomgeving. Toch is generieke angst wel als risicofactor aangetoond (Whitney, 2012). Angst kan worden gemeten met een meetinstrument, bijvoorbeeld de HADS (Verenso, 2014).

 

Alhoewel het voor de verpleeghuisomgeving niet bewezen is dat een interventie op stemmingsproblematiek het valrisico verlaagt, is dit wel aannemelijk. Aanwezigheid van een mogelijke depressieve stemming, gemeten met de GDS-15 met gehanteerde afkapwaarde van ≥5, geeft een verhoogd valrisico (Wang, 2012). Zodoende wordt geadviseerd om bij voorkeur een gestandaardiseerde vragenlijst te gebruiken. Eerste keuze hiervoor gezien validatie in het verpleeghuis, is de Geriatric Depression Scale (GDS-15) (Verenso, 2014).

 

Functionele status

Beperkingen in de ADL is geassocieerd met vallen. Om het algemeen dagelijks functioneren in kaart te brengen is het raadzaam om dit middels een gestructureerde vragenlijst in kaart te brengen. Hiervoor kan bijvoorbeeld de Barthel gebruikt worden (Verenso, 2014). Een analyse van het (cognitief) handelen in de context van het verpleeghuis kan van aanvullende waarde zijn. De ergotherapierichtlijn valpreventie beschrijft hiervoor gevalideerde instrumenten.

 

Voedingstatus en sarcopenie

Hirose et al hebben de associatie tussen voedingstoestand gemeten met MNA (mini-nutritional assessment) cross-sectioneel bestudeerd bij 587 verpleeghuisbewoners (Hirose, 2014). Er werd geen significante associatie met vallen gevonden.

 

Er is geen associatie gevonden tussen sarcopenie, gebaseerd op spiermassa gemeten met bio-elektrische impedantie analyse en valincidentie (Van Puyenbroeck, 2012). Het heeft geen toegevoegde waarde om een sarcopenie meting te overwegen bij het multifactoriele valrisicobeoordeling.

 

Mobiliteitsstoornissen, medicatie en orthostase

Daarnaast bestaat nog evidence uit de voorgaande valpreventie richtlijn betreffende mobiliteitstoornissen, het gebruik van psychofarmaca en orthostatische hypotensie. Voor de beoordeling hiervan wordt naar de respectievelijke modules verwezen (zie de modules betreffende Valrisicobeoordeling). Het is aannemelijk dat mobiliteit- en balansproblemen het risico op vallen verhogen. Er zijn aanwijzingen dat orthostatische hypotensie een risicofactor is voor (herhaaldelijk) vallen. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van psychofarmaca het risico op toekomstige valincidenten verhoogt.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-10-2017

Laatst geautoriseerd : 09-10-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep wel in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn, behalve de module over het beoordelen van valrisicoverhogende medicatie. De actualiteit van deze module dient uiterlijk 2019 te worden beoordeeld, vanwege de verwachting dat een tegen die tijd gepubliceerde systematische review over valrisicoverhogende medicatie de aanbevelingen kan aanscherpen. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is regiehouder van deze richtlijnen eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Ergotherapie Nederland
  • Patiëntenfederatie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire evidence-based richtlijn gericht op de secundaire en tertiaire preventie van valincidenten bij ouderen vanaf 65 jaar, toepasbaar in thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen), verzorgingshuis, verpleeghuis en ziekenhuis.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijn zijn alle zorgverleners die met een oudere patiënt met een verhoogd valrisico te maken krijgen. Hierbij kan worden gedacht aan hulpverleners in de drie volgende omgevingen:

  • thuissituatie (zelfstandig wonende ouderen);
  • verzorgings- en verpleeghuis;
  • ziekenhuis.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij valpreventie van ouderen van 65 jaar of ouder.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. (Nathalie) van der Velde, geriater en internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, NVKG, (voorzitter)
  • Dr. Y. (Yvonne) Schoon, geriater, RadboudUMC, Nijmegen, NVKG
  • Dr. M.H. (Mariëlle) Emmelot-Vonk, geriater, UMCU Utrecht, NVKG
  • Prof. dr. A.B. (Andrea) Maier, internist-ouderengeneeskunde, VUmc, Amsterdam, (tot januari 2016), NIV
  • Drs. H.H.M. (Harianne) Hegge, internist-ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen, (vanaf januari 2016), NIV
  • Dr. J.H.W. (Joost) Rutten, internist-vasculair geneeskundig, RadboudUMC, Nijmegen, NIV
  • Prof. dr. J.G. (Gert) van Dijk, neuroloog, LUMC, Leiden, NVN
  • Dr. A.J.J. (Arnaud) Aerts, cardioloog, Stichting Zuyderland Medisch Centrum, Sittard-Geleen/Heerlen, NVVC

 

Klankbordgroep:

  • Dr. E. (Ellen) Smulders, wetenschappelijk onderzoeker, RadboudUMC, Nijmegen, KNGF
  • M. (Myrthe) Pruijn, ergotherapeut, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam, EN
  • M. (Miran) van Eijk, verpleegkundig specialist, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch, V&VN
  • R. (Rinie) Lammers, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland
  • C. (Charlotte) Scherphof, beleidsmedewerker, Patiëntenfederatie Nederland (tot september 2016)
  • W. (Willem) Vos, huisarts, huisartsenpraktijk W. Vos, NHG (tot maart 2016)
  • C.S. (Corrie) Jongsma, huisarts, W.J.M. Brunninkhuis en C.S. Jongsma, huisartsen, Drachten, NHG (vanaf april 2016)
  • Prof. dr. W. (Willem) Lems, reumatoloog, VUmc, Amsterdam, NVR
  • M. (Marion) de Rooi, MSc, SEH-arts KNMG, Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVSHA
  • Drs. A. (Anneke) van Strien- van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, Saffier de Residentie groep, Den Haag, Verenso

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. E.E. (Eva) Volmeijer, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • A.A. (Toon) Lamberts, MSc, beleidsadviseur, NVKG
  • M. (Monique) Wessels, MSc, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van Medisch Specalisten
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • D.P. (Diana) Gutierrez, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dr. G. (Geeske) Peters, (senior) research fellow, Global Brain Health Institute, Brisbane Australië

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Velde

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

Postdoc geriatrie Erasmus MC (onbetaald)

werkgroeplid werkgroep wetenschap (onbetaald)

Lid sectie NIV ouderengeneeskunde (vacatiegelden)

Voorzitter SIG valnetwerk NVKG (onbetaald)

Werkgroeplid EUGMS SIG falls fractive preventies (onbetaald)

Voorzitter EU werkgroep “knowledge dissmination on fall-risk-increasing drugs (onbetaald)

B-PROOF-NED ZonMW-effect. Genetische variatie op medicatie gerelateerd vallen
improve Fall Zonmw effect medicatieve afbouw op valrisico

Amsterdams Universitair Fonds: 'Val me Bij'project (kennisdissiminatie valrisicoverhogende medicatie) 'Gepersonaliseerde medicatieaanpassing bij oudere vallers' ZonMW

'SeniorStap' (medeaanvrager)

RAAK: 'Bewegingsregistratie en Analyse voor Valrisicoschatting bij Ouderen' (medeaanvrager)

Geen actie (valt buiten de afbakening van de richtlijn)

Schoon

Geriater

Voorzitter regionaal valpreventie Netwerk Nijmegen

Projectleider KWF beleidsprojecten

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Emmelot-Vonk

Geriater

Bestuurslid stichting IWO (interdisciplinaire werkgroep osteoporose) (onkostenvergoeding). Voorzitter werkgroep wetenschap NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid SIG valnetwerk NVKG (onbetaald).

Werkgroeplid EUGMS SIG Falls and fractures prevention (onbetaald).

Full board member EUGMS (onbetaald). Lid werkgroep richtlijnen NVKG (onbetaald).

-

Geen actie

Maier

Internist-ouderengeneeskunde

Bestuur Vilans

Onderzoek met Nutricia sacropenie; onderzoek naar myalgie (FP7-project)

Geen actie (vallen buiten de afbakening van de richtlijn)

Hegge

Geriater en internist-ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Rutten

Internist-vasculair geneeskundige

-

-

Geen actie

Van Dijk

Neuroloog

Voorzitter werkgroep Syncope

-

Geen actie

Aerts

Cardioloog

Lid richtlijnenforum commissie kwaliteit NVVC

Lid werkgroep Syncope

Carelink studie stichting Epilepsie Instellingen Nederland

Geen actie (valt buiten de afbakening van het de richtlijn)

Smulders

Hoofddocent Master Geriatric Physical Therapy Avans+

Wetenschappelijk onderzoeker Radboud UMC afdeling revalidatie

Cursusleider en docent Paramedisch instituut (betaald)

 

-

Geen actie

Pruijn

Ergotherapeut

-

-

Geen actie

Van Eijk

Verpleegkundig specialist

Gastdocent Radboud Zorgacademie (betaald)
Gastdocent Amstelacademie (Betaald)
secretaris bestuur netwerk verpleegkundig specialisten en -experts in de klinische geriatrie van V&VN geriatrie
bestuurslid vakgroep verpleegkundig specialisten jeroen bosch ziekenhuis

-

Geen actie

Lammers

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Scherphof

Beleidsmedewerker

-

-

Geen actie

Vos

Huisarts

-

-

Geen actie

Jongsma

Huisarts

Bestuur Laego (betaald)

-

Geen actie

Lems

Reumatoloog

Adviesraden (betaald) :MSD, Amgen, Eli Lilly, Takeda, Will Pharma, Pfizer, Servier, Novartis, Roche. Wetenschappelijk secretaris NV Reumatologie

Hoofdredacteur tijdschrift reumatologie.

-

Geen actie (betreft advies over reumamedicatie of ostoeporose medicatie )

De Rooi

SEH-arts KNMG

-

-

Geen actie

Van Strien-van Merkestein

Specialist ouderengeneeskunde

-

-

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep op te nemen. Daarnaast is gebruik gemaakt van informatie uit kwalitatieve studies (compliantie en patiëntenpreferenties) die naar voren zijn gekomen door het zoekfilter patiëntenperspectief toe te passen. Tot slot is gebruik gemaakt van regionaal verkregen patientenfocusgroep informatie (regio Nijmegen).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn “Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen” NVKG 2004 op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie, KNGF, KNMP, NHG, NIV, NVKG, NVSHA, NVZ, NVZA, V&VN, VeiligheidNL, Verenso en Zorginstituut Nederland via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.