Terug naar zoekresultaten

Preventie van postoperatieve wondinfecties

Volgen
Initiatief: SRI Aantal modules: 26
Bijlagen
Download richtlijn

Surveillance

Beoordeeld: 01-12-2024

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van surveillance bij de preventie van postoperatieve wondinfecties?

Aanbeveling

Voer surveillance van postoperatieve wondinfecties uit met tijdige terugkoppeling van procedure-specifieke incidentiecijfers naar betrokkenen.

  • Zorg voor de beschikbaarheid van relevante brongegevens.
  • Gebruik gestandaardiseerde definities, uitkomstmaten en methoden.
  • Zet getrainde deskundigen in;
  • Valideer de surveillance gegevens;
  • Hou bij het prioriteren van chirurgische ingrepen voor surveillance rekening met het volume en de verwachte incidentie, ernst en POWI-geassocieerde kosten voor de betreffende ingreep.
  • Voldoe bij het gebruik van zorgdata aan bestaande wet- en regelgeving op het gebied van het gebruik van persoonsgegevens.

Indien postoperatieve wondinfectie cijfers afwijken van de norm of een stijging laten zien:

  • Gebruik surveillance gegevens om richting te geven aan verbeteracties en het effect van interventies te meten.

 

Overweeg om voor het verkrijgen van spiegelinformatie over het optreden van postoperatieve wondinfecties aan te sluiten bij een landelijk surveillance netwerk.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Bij het schrijven van de overwegingen is gebruik gemaakt van internationale richtlijnen voor de preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI’s) en relevante wetenschappelijke artikelen. Hoofdstuk 3.2 ‘Surgical site infection surveillance: definitions, methods and impact’ van de WHO-richtlijn ‘Global guidelines for the prevention of surgical site infection’ is als uitgangspunt gebruikt (WHO, 2018). Dit hoofdstuk bestaat uit een beschrijvend review over de plaats van surveillance bij de preventie van POWI’s ( Surveillance WHO guideline ‘Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. 2018’).

 

Internationale richtlijnen

In de meeste internationale richtlijnen voor de preventie van POWI’s wordt surveillance van POWI’s aanbevolen (Calderwood, 2023; CDC NHSN, 2023; WHO, 2009B; WHO, 2018) (Tabel 1). Aanvullende aanbevelingen betreffen de inzet van getrainde deskundigen infectiepreventie en geautomatiseerde surveillance, en het terugkoppelen van de resultaten naar chirurgen, perioperatief personeel en management (Calderwood, 2023; WHO, 2009B).

 

Tabel 1. Internationale richtlijnen voor de preventie van postoperatieve wondinfecties.

 

Richtlijn

Aanbeveling(en)

CDC – prevention SSI (Berríos-Torres, 2017)
  • No recommendation; reference to CDC NHSN – SSI event.

CDC NHSN - SSI event (CDC NHSN, 2023)
  • Perform surveillance for SSI following at least one NHSN operative procedure category.

NICE (NICE, 2019)
  • No recommendation.

SHEA/IDSA/APIC/AHA (Calderwood, 2023)
  • Perform surveillance for SSI.
  • Increase the efficiency of surveillance by utilizing automated data.
  • Provide ongoing SSI rate feedback to surgical and perioperative personnel and leadership.

WHO - safe surgery (WHO, 2009B)
  • Active surveillance for SSI should be conducted prospectively by trained infection control practitioners.
  • Information on the SSI rate should be provided to surgeons and appropriate administrators.

WHO – prevention SSI (WHO, 2018)
  • Surveillance of SSI should be an integral part of infection prevention and control programs of healthcare organizations and priorities for public health agencies worldwide. (= conclusion)

SSI = surgical site infection

 

Definitie

Surveillance wordt gedefinieerd als het voortdurend systematisch verzamelen, analyseren, interpreteren en evalueren van gezondheidsgegevens, nauw geïntegreerd met de tijdige terugkoppeling van deze gegevens naar betrokkenen (Thacker, 1988).

 

Doel

Het primaire doel van surveillance is het verkrijgen van inzicht in het optreden van POWI’s en het identificeren van risicofactoren. Surveillance gegevens kunnen daarnaast worden gebruikt om richting te geven aan verbeteracties en het effect van interventies te meten (WHO, 2018).

 

Plaats

Internationaal wordt surveillance gezien als een van de kerncomponenten van een effectief infectiepreventiebeleid (WHO, 2009A; WHO, 2018; Zingg, 2015).

Sinds de jaren 70 hebben verschillende studies laten zien dat surveillance programma’s een gunstig effect kunnen hebben op de incidentie van POWI’s (Astagneau, 2009; Brandt, 2006; Geubbels, 2006; Haley, 1980; Haley 1985B; HPA, 2009; Manniën, 2008). Het gebruik van gestandaardiseerde definities van POWI’s maakt het vergelijken van POWI-cijfers over de tijd mogelijk, zowel binnen als tussen ziekenhuizen (spiegelinformatie) (Haustein, 2011; Jarvis, 2003). Het effect van surveillance op de incidentie van POWI’s wordt enerzijds toegewezen aan een zogenaamd ‘surveillance effect’ (vergelijkbaar met het ‘Hawthorne effect’ in klinische studies) (Gastmeier, 2009), maar anderzijds aan het effect van het rapporteren van de resultaten aan relevante belanghebbenden. Het terugkoppelen van surveillance gegevens aan betrokken professionals en instellingen resulteert in bewustwording van het eigen presteren, en kan bij eventueel onderpresteren aanleiding zijn voor het ontwikkelen van succesvolle verbeterprogramma’s. Verschillende studies hebben laten zien dat terugkoppeling aan chirurgen van chirurg- of procedure-specifieke POWI-cijfers resulteert in een afname van de incidentie van POWI’s (Abbas, 2019; Condon, 1983; Cruse, 1980; Haley, 1985B; Olson, 1990; SHEA, 1992).

 

Methoden

Voor nationale en internationale gestandaardiseerde POWI-definities, uitkomstmaten en surveillancemethoden wordt verwezen naar het PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES)-netwerk (PREZIES, 2023C), het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (CDC NHSN, 2023; Horan, 2008) en het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (ECDC, 2012).

 

Surveillance programma

Belangrijke vereisten voor een succesvol surveillance programma zijn de beschikbaarheid van relevante brongegevens, het gebruik van gestandaardiseerde definities, uitkomstmaten en methoden, de inzet van getrainde deskundigen, de validatie van surveillance gegevens, en de tijdige terugkoppeling van surveillance gegevens naar betrokkenen (CDC NHSN, 2023; Haley, 1985B; Haustein, 2011; Manniën, 2007; SHEA, 1992; Tanner, 2013; Thacker, 1988; Wilson, 2007). De meeste surveillance netwerken benadrukken het belang van surveillance na ontslag (CDC NHSN, 2023; ECDC, 2012; Holtz, 1992; Koek, 2015).

 

Surveillance netwerken

Het PREZIES-netwerk is een samenwerkingsverband van Nederlandse ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (PREZIES, 2023D; https://www.rivm.nl/prezies). Binnen het PREZIES-netwerk wordt de surveillance van ziekenhuisinfecties, waaronder POWI’s, gestandaardiseerd uitgevoerd. Surveillance gegevens die worden verzameld binnen het netwerk geven niet alleen inzicht in hoe vaak infecties voorkomen in de eigen instelling, maar leveren ook landelijke referentiecijfers die door de deelnemers als spiegelinformatie gebruikt kunnen worden. Deelname aan PREZIES is vrijwillig.

De Nederlandse Hart Registratie (NHR) voert sinds 2017 de landelijke registratie van alle cardiochirurgische ingrepen bij volwassenen uit (https://nhr.nl/). Deze registratie omvat ook de registratie van complicaties, waaronder postoperatieve diepe sternumwondinfecties.

 

(Semi-) geautomatiseerde surveillance

Het toenemend gebruik van elektronische ziekenhuisinformatiesystemen maakt (semi-) geautomatiseerde surveillance van zorggerelateerde infecties mogelijk (van Mourik, 2019; Sips, 2017A). Bij semi-geautomatiseerde surveillance worden de handmatige beoordeling van het patiëntendossier en beslissingen over het optreden van infecties, zoals gehanteerd bij de conventionele surveillance, deels vervangen door een algoritme dat wordt toegepast op beschikbare gegevens in het elektronisch patiëntendossier (EPD) (Sips, 2017B). Automatisering van het surveillanceproces leidt niet alleen tot een substantiële reductie van de werklast (tot 95%), maar ook tot verbetering van de kwaliteit en vergelijkbaarheid van de surveillance resultaten (Russo, 2018; Chalfine, 2006; Sips, 2017B; Verberk, 2023).

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De werkgroep erkent het belang dat patiënten hechten aan surveillance van POWI’s en mogelijke risicofactoren, omdat dit kan bijdragen aan het leveren van veiliger zorg. Wel moet het gebruik van zorgdata voor de surveillance van POWI’s voldoen aan bestaande wet- en regelgeving op het gebied van het gebruik van persoonsgegevens. Voor het betrekken van de patiënt bij surveillance na ontslag wordt verwezen naar Module 20 Patiëntbetrokkenheid.

 

Kosten (middelenbeslag)

POWI’s behoren tot de meest voorkomende zorggerelateerde infecties (PREZIES, 2023A; ECDC, 2023). In nationale en internationale studies zijn POWI’s consequent geassocieerd met een toename in zorgkosten ten opzichte van patiënten zonder infectie door verlenging van de opnameduur, heropnames, en heroperaties (Badia, 2017; Broex, 2009; Eckmann, 2022; Gantz, 2019; Koek, 2019; Lewis, 2013; Purba, 2020; VandenBergh, 1996). POWI-geassocieerde kosten zijn afhankelijk van ondermeer het type operatieve ingreep, de aanwezigheid van implantaten en de verwekker (Anderson, 2009; Bozic, 2005; Hollenbeak, 2000; Kirkland, 1999).

 

De kosten van POWI-surveillance zijn afhankelijk van de gebruikte methode. Conventionele (handmatige) surveillance is arbeidsintensief, terwijl (semi-) geautomatiseerde surveillance investeringen vraagt op ICT-gebied (van Mourik, 2019). De kosten van surveillance moeten worden afgewogen tegen de beoogde preventie van POWI’s en daarmee geassocieerde kosten. Bij het prioriteren van chirurgische ingrepen voor surveillance is het daarom van belang rekening te houden met het volume en de verwachte incidentie, ernst en POWI-geassocieerde kosten voor de betreffende ingreep (Haley, 1985A; Troughton, 2018).

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Conventionele (handmatige) surveillance van POWI’s is in de meeste ziekenhuizen een vast onderdeel van het huidige infectiepreventiebeleid. Dat geldt niet voor (semi-) geautomatiseerde surveillance. Geautomatiseerde surveillance heeft de potentie om de kwaliteit van infectieregistratie te verbeteren en de registratielast te verminderen, maar vereist de elektronische beschikbaarheid van hoogwaardige klinische gegevens, de juiste digitale infrastructuur, en specialistische kennis om de gegevens te verkrijgen en analyseren. Recente initiatieven voor centrale coördinatie van geautomatiseerde surveillance bieden mogelijkheden voor het ondersteunen van ziekenhuizen bij het ontwikkelen en implementeren van kwalitatief hoogwaardige systemen voor geautomatiseerde surveillance, het doelmatig inzetten van beschikbare middelen en het borgen van de vergelijkbaarheid van resultaten tussen ziekenhuizen (van Mourik, 2019; PREZIES, 2023E).

 

Duurzaamheid

Niet van toepassing.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Postoperatieve wondinfecties (POWI’s) zijn veel voorkomende zorggerelateerde infecties die een aanzienlijke ziektelast en bijbehorende kosten met zich meebrengen.

 

Surveillance van POWI’s geeft inzicht in het optreden van POWI’s en biedt handvatten voor preventie en de mogelijkheid om het effect van preventieve maatregelen te kwantificeren.

 

Surveillance van POWI’s en het terugkoppelen van procedure-specifieke incidentiecijfers aan zorgverleners is effectief gebleken in de preventie van POWI’s. De werkgroep is van mening dat terugkoppeling aan betrokkenen (zoals het chirurgisch team, management van het operatiekamercomplex, en infectiepreventiecommissie) op procedure-niveau dient plaats te vinden, omdat de preventie van POWI’s de verantwoordelijkheid is van alle bij de procedure betrokken zorgverleners.

 

Belangrijke vereisten voor een succesvol surveillance programma zijn de beschikbaarheid van relevante brongegevens, het gebruik van gestandaardiseerde definities, uitkomstmaten en methoden, de inzet van getrainde deskundigen, de validatie van surveillance gegevens, en de tijdige terugkoppeling van surveillance gegevens naar betrokkenen. Bij het prioriteren van chirurgische ingrepen voor surveillance is het van belang rekening te houden met het volume en de verwachte incidentie, ernst en POWI-geassocieerde kosten voor de betreffende ingreep.

 

De werkgroep is van mening dat surveillance van POWI’s een integraal onderdeel moet zijn van het infectiepreventiebeleid van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra.

 

Deelname aan een landelijk surveillance netwerk, zoals het PREZIES-netwerk (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance), waar surveillance van POWI’s gestandaardiseerd wordt uitgevoerd geeft niet alleen inzicht in hoe vaak infecties voorkomen in de eigen instelling, maar draagt ook bij aan het genereren van landelijke referentiecijfers die als spiegelinformatie gebruikt kunnen worden.

 

De werkgroep is dan ook van mening dat deelname aan een landelijk surveillance-netwerk een meerwaarde kan hebben voor het infectiepreventiebeleid van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra.

Onderbouwing

Postoperatieve wondinfecties (POWI’s) behoren tot de meest voorkomende zorggerelateerde infecties (PREZIES, 2023A; ECDC, 2023). In maart 2023, werd bij 6,9% (prevalentie) van de patiënten die op dat moment in een Nederlands ziekenhuis waren opgenomen een zorggerelateerde infectie vastgesteld; 30.4% hiervan waren POWI’s (PREZIES, 2023A). In de periode 2017-2021, werd bij 1,9% (cumulatieve incidentie) van de patiënten die in deze periode een operatie ondergingen in een Nederlands ziekenhuis een POWI vastgesteld, variërend van 0.8% voor knieprothese ingrepen tot 16.3% voor open colonchirurgische ingrepen (PREZIES, 2023B).

 

Surveillance bestaat uit het voortdurend systematisch verzamelen, analyseren, interpreteren en evalueren van gezondheidsgegevens, met tijdige terugkoppeling van de gegevens naar betrokkenen. Deze module beschrijft de plaats van surveillance van POWI’s in het infectiepreventiebeleid van ziekenhuizen en zelfstandige behandelklinieken.

No systematic literature analysis was performed, because the nature of the clinical question does not lend itself well to being answered by means of a systematic review of original scientific research. To answer the clinical question, international guidelines on the prevention of surgical site infections (SSI) and relevant scientific articles were examined and supplemented with evidence-informed expert opinion.

  1. Abbas M, de Kraker MEA, Aghayev E, Astagneau P, Aupee M, Behnke M, Bull A, Choi HJ, de Greeff SC, Elgohari S, Gastmeier P, Harrison W, Koek MBG, Lamagni T, Limon E, Løwer HL, Lyytikäinen O, Marimuthu K, Marquess J, McCann R, Prantner I, Presterl E, Pujol M, Reilly J, Roberts C, Segagni Lusignani L, Si D, Szilágyi E, Tanguy J, Tempone S, Troillet N, Worth LJ, Pittet D, Harbarth S. Impact of participation in a surgical site infection surveillance network: results from a large international cohort study. J Hosp Infect. 2019 Jul;102(3):267-276. doi: 10.1016/j.jhin.2018.12.003. Epub 2018 Dec 7. PMID: 30529703.
  2. Anderson DJ, Kaye KS, Chen LF, Schmader KE, Choi Y, Sloane R, Sexton DJ. Clinical and financial outcomes due to methicillin resistant Staphylococcus aureus surgical site infection: a multi-center matched outcomes study. PLoS One. 2009 Dec 15;4(12):e8305. doi: 10.1371/journal.pone.0008305. PMID: 20016850; PMCID: PMC2788700.
  3. Astagneau P, L'Hériteau F, Daniel F, Parneix P, Venier AG, Malavaud S, Jarno P, Lejeune B, Savey A, Metzger MH, Bernet C, Fabry J, Rabaud C, Tronel H, Thiolet JM, Coignard B; ISO-RAISIN Steering Group. Reducing surgical site infection incidence through a network: results from the French ISO-RAISIN surveillance system. J Hosp Infect. 2009 Jun;72(2):127-34. doi: 10.1016/j.jhin.2009.03.005. Epub 2009 Apr 19. PMID: 19380181.
  4. Badia JM, Casey AL, Petrosillo N, Hudson PM, Mitchell SA, Crosby C. Impact of surgical site infection on healthcare costs and patient outcomes: a systematic review in six European countries. J Hosp Infect. 2017 May;96(1):1-15. doi: 10.1016/j.jhin.2017.03.004. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28410761.
  5. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, Reinke CE, Morgan S, Solomkin JS, Mazuski JE, Dellinger EP, Itani KMF, Berbari EF, Segreti J, Parvizi J, Blanchard J, Allen G, Kluytmans JAJW, Donlan R, Schecter WP; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904. Erratum in: JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):803. PMID: 28467526.
  6. Bozic KJ, Katz P, Cisternas M, Ono L, Ries MD, Showstack J. Hospital resource utilization for primary and revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005 Mar;87(3):570-6. doi: 10.2106/JBJS.D.02121. PMID: 15741624.
  7. Brandt C, Sohr D, Behnke M, Daschner F, Rüden H, Gastmeier P. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Dec;27(12):1347-51. doi: 10.1086/509843. Epub 2006 Nov 21. PMID: 17152033.
  8. Broex EC, van Asselt AD, Bruggeman CA, van Tiel FH. Surgical site infections: how high are the costs? J Hosp Infect. 2009 Jul;72(3):193-201. doi: 10.1016/j.jhin.2009.03.020. Epub 2009 May 31. PMID: 19482375.
  9. Calderwood MS, Anderson DJ, Bratzler DW, Dellinger EP, Garcia-Houchins S, Maragakis LL, Nyquist AC, Perkins KM, Preas MA, Saiman L, Schaffzin JK, Schweizer M, Yokoe DS, Kaye KS. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023 May;44(5):695-720. doi: 10.1017/ice.2023.67. Epub 2023 May 4. PMID: 37137483.
  10. Centers for Disease Control and Prevention’s National Healthcare Safety Network. Surgical Site infection (SSI) event. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention; 2023 (http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf, accessed 30 September 2023).
  11. Chalfine A, Cauet D, Lin WC, Gonot J, Calvo-Verjat N, Dazza FE, Billuart O, Kitzis MD, Blériot JP, Pibarot ML, Carlet J. Highly sensitive and efficient computer-assisted system for routine surveillance for surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Aug;27(8):794-801. doi: 10.1086/506393. Epub 2006 Jul 20. PMID: 16874638.
  12. Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg. 1983 Mar;118(3):303-7. doi: 10.1001/archsurg.1983.01390030035006. PMID: 6401991.
  13. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am. 1980 Feb;60(1):27-40. doi: 10.1016/s0039-6109(16)42031-1. PMID: 7361226.
  14. Eckmann C, Kramer A, Assadian O, Flessa S, Huebner C, Michnacs K, Muehlendyck C, Podolski KM, Wilke M, Heinlein W, Leaper DJ. Clinical and economic burden of surgical site infections in inpatient care in Germany: A retrospective, cross-sectional analysis from 79 hospitals. PLoS One. 2022 Dec 28;17(12):e0275970. doi: 10.1371/journal.pone.0275970. PMID: 36576894; PMCID: PMC9797083.
  15. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol. Version 1.02. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2012 (http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/120215_TED_SSI_protocol.pdf, accessed 23 August 2023).
  16. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, 2016-2017. Stockholm: ECDC; 2023. (https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/healthcare-associated--infections-antimicrobial-use-point-prevalence-survey-2016-2017.pdf, accessed 25 August 2023).
  17. Gantz O, Zagadailov P, Merchant AM. The Cost of Surgical Site Infections after Colorectal Surgery in the United States from 2001 to 2012: A Longitudinal Analysis. Am Surg. 2019 Feb 1;85(2):142-149. PMID: 30819289.
  18. Gastmeier P, Schwab F, Sohr D, Behnke M, Geffers C. Reproducibility of the surveillance effect to decrease nosocomial infection rates. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Oct;30(10):993-9. doi: 10.1086/605720. PMID: 19719414.
  19. Geubbels EL, Nagelkerke NJ, Mintjes-De Groot AJ, Vandenbroucke-Grauls CM, Grobbee DE, De Boer AS. Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network. Int J Qual Health Care. 2006 Apr;18(2):127-33. doi: 10.1093/intqhc/mzi103. Epub 2006 Feb 16. PMID: 16484315.
  20. Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV. The SENIC Project. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project). Summary of study design. Am J Epidemiol. 1980 May;111(5):472-85. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a112928. PMID: 6246798.
  21. Haley RW. Surveillance by objective: a new priority-directed approach to the control of nosocomial infections. The National Foundation for Infectious Diseases lecture. Am J Infect Control. 1985 Apr;13(2):78-89. doi: 10.1016/0196-6553(85)90085-9. PMID: 3846430. A
  22. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP, Hooton TM. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 1985 Feb;121(2):182-205. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a113990. PMID: 4014115. B
  23. Haustein T, Gastmeier P, Holmes A, Lucet JC, Shannon RP, Pittet D, Harbarth S. Use of benchmarking and public reporting for infection control in four high-income countries. Lancet Infect Dis. 2011 Jun;11(6):471-81. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70315-7. PMID: 21616457.
  24. Health Protection Agency. Fifth report of the mandatory surveillance of surgical site infection in orthopaedic surgery. April 2004 to March 2009. London: Health Protection Agency; December 2009.
  25. (https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20140626151913/http://www.hpa.org.uk/Publications/InfectiousDiseases/SurgicalSiteInfectionReports/, accessed 23 August 2023).
  26. Hollenbeak CS, Murphy DM, Koenig S, Woodward RS, Dunagan WC, Fraser VJ. The clinical and economic impact of deep chest surgical site infections following coronary artery bypass graft surgery. Chest. 2000 Aug;118(2):397-402. doi: 10.1378/chest.118.2.397. PMID: 10936131.
  27. Holtz TH, Wenzel RP. Postdischarge surveillance for nosocomial wound infection: a brief review and commentary. Am J Infect Control. 1992 Aug;20(4):206-13. doi: 10.1016/s0196-6553(05)80148-8. PMID: 1524269.
  28. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008 Jun;36(5):309-32. doi: 10.1016/j.ajic.2008.03.002. Erratum in: Am J Infect Control. 2008 Nov;36(9):655. PMID: 18538699.
  29. Jarvis WR. Benchmarking for prevention: the Centers for Disease Control and Prevention's National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system experience. Infection. 2003 Dec;31 Suppl 2:44-8. PMID: 15018472.
  30. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Nov;20(11):725-30. doi: 10.1086/501572. PMID: 10580621.
  31. Koek MB, Wille JC, Isken MR, Voss A, van Benthem BH. Post-discharge surveillance (PDS) for surgical site infections: a good method is more important than a long duration. Euro Surveill. 2015 Feb 26;20(8):21042. doi: 10.2807/1560-7917.es2015.20.8.21042. PMID: 25742435.
  32. Koek MBG, van der Kooi TII, Stigter FCA, de Boer PT, de Gier B, Hopmans TEM, de Greeff SC; Burden of SSI Study Group. Burden of surgical site infections in the Netherlands: cost analyses and disability-adjusted life years. J Hosp Infect. 2019 Nov;103(3):293-302. doi: 10.1016/j.jhin.2019.07.010. Epub 2019 Jul 19. PMID: 31330166.
  33. Lewis SS, Moehring RW, Chen LF, Sexton DJ, Anderson DJ. Assessing the relative burden of hospital-acquired infections in a network of community hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Nov;34(11):1229-30. doi: 10.1086/673443. PMID: 24113613; PMCID: PMC3977691.
  34. Manniën J, van der Zeeuw AE, Wille JC, van den Hof S. Validation of surgical site infection surveillance in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jan;28(1):36-41. doi: 10.1086/509847. Epub 2006 Dec 29. PMID: 17230385.
  35. Manniën J, van den Hof S, Muilwijk J, van den Broek PJ, van Benthem B, Wille JC. Trends in the incidence of surgical site infection in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Dec;29(12):1132-8. doi: 10.1086/592094. PMID: 18991504.
  36. van Mourik M, van Rooden S, Troelstra A, Bonten M. Geautomatiseerde registratie van zorginfecties. Ned Tijdschr Med Microbiol 2019;27(2):84-90. (https://www.nvmm.nl/pdf/articles/21404/thema-ict-in-de-medische-microbiologie-geautomatiseerde-registratie-van-zorginfecties.pdf, accessed 1 September 2023).
  37. National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline. Surgical site infections: prevention and treatment. 2019 (last update 2020). (https://www.nice.org.uk/guidance/ph36/resources/healthcareassociated-infections-prevention-and-control-pdf-1996300832965), accessed 24 August 2023).
  38. Olson MM, Lee JT Jr. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Results, advantages, and unanswered questions. Arch Surg. 1990 Jun;125(6):794-803. doi: 10.1001/archsurg.1990.01410180120020. PMID: 2346380.
  39. PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). Jaarcijfers 2023: alle ziekenhuizen. 2023. (https://www.rivm.nl/documenten/po-jaarcijfers-algemeen, accessed 26 August 2023). A
  40. PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). Referentiecijfers 2017-2021: Postoperatieve wondinfecties. RIVM, 2023. (https://www.rivm.nl/documenten/referentiecijfers-powi-2021, accessed 10 October 2023). B
  41. PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). Protocol en dataspecificaties. PREZIES Module POWI – versie 2024. 2023 (https://www.rivm.nl/documenten/prezies-protocol-powi-2024, accessed 8 October 2023). C
  42. PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). 2023. (https://www.rivm.nl/prezies, accessed 23 August 2023). D
  43. PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). PREZIES Automatisering Surveillance: POWI ORTHOpedie (PAS ORTHO). 2023. (https://www.rivm.nl/prezies/pas-ortho, accessed 1 September 2023). E
  44. Purba AKR, Luz CF, Wulandari RR, van der Gun I, Dik JW, Friedrich AW, Postma MJ. The Impacts of Deep Surgical Site Infections on Readmissions, Length of Stay, and Costs: A Matched Case-Control Study Conducted in an Academic Hospital in the Netherlands. Infect Drug Resist. 2020 Sep 30;13:3365-3374. doi: 10.2147/IDR.S264068. PMID: 33061483; PMCID: PMC7533242.
  45. Russo PL, Shaban RZ, Macbeth D, Carter A, Mitchell BG. Impact of electronic healthcare-associated infection surveillance software on infection prevention resources: a systematic review of the literature. J Hosp Infect. 2018 May;99(1):1-7. doi: 10.1016/j.jhin.2017.09.002. Epub 2017 Sep 8. PMID: 28893614.
  46. The Society for Hospital Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control; The Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992 Oct;13(10):599-605. PMID: 1334987.
  47. Sips ME, Bonten MJM, van Mourik MSM. Automated surveillance of healthcare-associated infections: state of the art. Curr Opin Infect Dis. 2017 Aug;30(4):425-431. doi: 10.1097/QCO.0000000000000376. PMID: 28505027. A
  48. Sips ME, Bonten MJM, van Mourik MSM. Semiautomated Surveillance of Deep Surgical Site Infections After Primary Total Hip or Knee Arthroplasty. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jun;38(6):732-735. doi: 10.1017/ice.2017.37. Epub 2017 Apr 3. PMID: 28366180. B
  49. Tanner J, Padley W, Kiernan M, Leaper D, Norrie P, Baggott R. A benchmark too far: findings from a national survey of surgical site infection surveillance. J Hosp Infect. 2013 Feb;83(2):87-91. doi: 10.1016/j.jhin.2012.11.010. Epub 2013 Jan 15. PMID: 23332352.
  50. Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States. Epidemiol Rev. 1988;10:164-90. doi: 10.1093/oxfordjournals.epirev.a036021. PMID: 3066626.
  51. Troughton R, Birgand G, Johnson AP, Naylor N, Gharbi M, Aylin P, Hopkins S, Jaffer U, Holmes A. Mapping national surveillance of surgical site infections in England: needs and priorities. J Hosp Infect. 2018 Dec;100(4):378-385. doi: 10.1016/j.jhin.2018.06.006. Epub 2018 Jun 12. PMID: 29906490.
  52. VandenBergh MF, Kluytmans JA, van Hout BA, Maat AP, Seerden RJ, McDonnel J, Verbrugh HA. Cost-effectiveness of perioperative mupirocin nasal ointment in cardiothoracic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Dec;17(12):786-92. doi: 10.1086/647237. PMID: 8985764.
  53. Verberk JDM, van der Kooi TII, Hetem DJ, Oostdam NEWM, Noordergraaf M, de Greeff SC, Bonten MJM, van Mourik MSM. Semiautomated surveillance of deep surgical site infections after colorectal surgeries: A multicenter external validation of two surveillance algorithms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023 Apr;44(4):616-623. doi: 10.1017/ice.2022.147. Epub 2022 Jun 21. PMID: 35726554.
  54. Wilson J, Ramboer I, Suetens C; HELICS-SSI working group. Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS). Inter-country comparison of rates of surgical site infection--opportunities and limitations. J Hosp Infect. 2007 Jun;65 Suppl 2:165-70. doi: 10.1016/S0195-6701(07)60037-1. PMID: 17540264.
  55. World Health Organization. Core components for infection prevention and control programmes. Geneva: World Health Organization; 2009. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/69982, accessed 23 August 2023). A
  56. World Health Organization. WHO Guidelines for safe surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives. Geneva: World Health Organization; 2009. PMID: 23762968. B
  57. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection, second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. (https://www.who.int/publications/i/item/global-guidelines-for-the-prevention-of-surgical-site-infection-2nd-ed/, accessed 12 June 2023).
  58. Zingg W, Holmes A, Dettenkofer M, Goetting T, Secci F, Clack L, Allegranzi B, Magiorakos AP, Pittet D; systematic review and evidence-based guidance on organization of hospital infection control programmes (SIGHT) study group. Hospital organisation, management, and structure for prevention of health-care-associated infection: a systematic review and expert consensus. Lancet Infect Dis. 2015 Feb;15(2):212-24. doi: 10.1016/S1473-3099(14)70854-0. Epub 2014 Nov 11. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2015 Mar;15(3):263. PMID: 25467650.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-12-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
  • Nederlandse Vereniging van Anesthesiemedewerkers

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules 2 tot 16 is in 2020 op initiatief van de NVvH een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor preventie van postoperatieve wondinfecties. Daarnaast is in 2022 op initiatief van het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI) een separate multidisciplinaire werkgroep samengesteld voor de herziening van de WIP-richtlijn over postoperatieve wondinfecties: module 17-22. De ontwikkelde modules van beide werkgroepen zijn in deze richtlijn samengevoegd.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Mevr. prof. dr. M.A. Boermeester

Chirurg

* Medisch Ethische Commissie, Amsterdam UMC, locatie AMC

* Antibiotica Commissie, Amsterdam UMC

Persoonlijke financiële belangen

Hieronder staan de beroepsmatige relaties met bedrijfsleven vermeld waarbij eventuele financiële belangen via de AMC Research B.V. lopen, dus institutionele en geen persoonlijke gelden zijn: Skillslab instructeur en/of spreker (consultant) voor KCI/3M, Smith&Nephew, Johnson&Johnson, Gore, BD/Bard, TELABio, GDM, Medtronic, Molnlycke.

 

Persoonlijke relaties

Geen.

 

Extern gefinancierd onderzoek

Institutionele grants van KCI/3M, Johnson&Johnson en New Compliance.

 

Intellectuele belangen en reputatie

Ik maak me sterk voor een 100% evidence-based benadering van maken van aanbevelingen, volledig transparant en reproduceerbaar. Dat is mijn enige belang in deze, geen persoonlijk gewin.

 

Overige belangen

Geen.

 

Geen restrictie

Dhr. R.R. Schaad

Anesthesioloog

Geen

Geen

Geen restrictie

Dhr. dr. J.H.M. Goosen

Orthopedisch Chirurg

Inhoudelijke presentaties voor Smith&Nephew en Zimmer Biomet. Deze worden vergoed per uur

Geen

Geen restrictie

Dhr. dr. N. Hartwig

Kinderarts-infectioloog

Freelance:

Medisch adviseur

Veduma Medisch Advies te Zaltbommel.

Betaald per uitgebracht advies

 

Lid-beroepsgenoten

Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam

Betaald per zitting

 

Commissies:

Commissie-lid: commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad

Commissie-lid: commissie Vaccinaties voor werknemers van de Gezondheidsraad

Commissie-lid: commissie Vaccinaties COVID-19 van de Gezondheidsraad

Betaald: volgens vaccatie-regeling

Geen

Geen restrictie

Dhr. Dr. R. Jansen

Arts Microbioloog

Geen

Geen

Geen restrictie

Mevr. dr. M.  Reinders

Dermatoloog

Geen

Geen

Geen restrictie

Mevr. E. van de Helder-Vreugdenhil, MSc.

Verpleegkundig specialist Wondzorg

Geen

Geen

Geen restrictie

Mevr. M. van de Biezen-Brinkman

Deskundige infectiepreventie

Geen

Geen

Geen restrictie

Mevr. dr. K. Vliegenthart

Internist-infectioloog

Onbetaald:

Commissie Kwaliteit voor de NVII, comissielid ter beoordeling van richtlijnen en ondersteunen van kwaliteitsinitiatieven, tevens notulist

Internationaal co-assistenten begeleider (Haydom Lutheran Hospital)

Minor Global Health, begeleider voor Tanzania (Erasmus MC)

Medisch Team, lid, World Servants

Geen

Geen

Mevr. dr. E. Moll

Gynacoloog-perinatoloog

MOET cursus docent, onbetaald, wel onkostenvergoeding

SAVER cursus docent, onbetaald, wel onkostenvergoeding

Lid van werkgroep NVOG, Gynaecoloog en Recht. Vanuit die functie schrijven van expertiserapporten, betaald.

Geen

Geen restrictie

Dhr. dr. M. Cromheecke

Plastisch chirurg

Geen

Geen

Geen restrictie

Mevr. G. v.d. Heijden, MSc.

Verpleegkundig specialist (wondzorg en vaatchirurgie)

Geen

Geen

Geen restrictie

Mevr. K. Spijkers

Adviseur Patiëntfederatie Nederland

Voorzitter Ervaringsraad SKILZ (afgevaardigd Patientenfederatie).

Bestuurslid Stichting Revalidatie Impact (afgevaardigd Patientenfederatie).

Geen

Geen restrictie

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt. Voor de modules 17-22 was de patiëntfederatie vertegenwoordigd in de werkgroep.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn.

 

Voor module 8 (Negatieve druktherapie) geldt dat uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000 - 40.000 patiënten). Tevens volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

 

Voor de overige modules en aanbevelingen geldt dat uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten). Tevens volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Ook wordt geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners verwacht of een wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Zie voor de implementatie het implementatieplan in het tabblad 'Bijlagen'. 

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroepen de knelpunten in de zorg voor patiënten die chirurgie ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. De verslagen hiervan zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Adaptatie

Een aantal modules van deze richtlijn betreft een adaptatie van modules van de World Health Organization (WHO)-richtlijn ‘Global guidelines for the prevention of surgical site infection’ (WHO, 2018), te weten:

  • Module Normothermie
  • Module Immunosuppressive middelen
  • Module Glykemische controle
  • Module Antimicrobiële afdichtingsmiddelen
  • Module Wondbeschermers bij laparotomie
  • Module Preoperatief douchen
  • Module Preoperatief verwijderen van haar
  • Module Chirurgische handschoenen: Vervangen en type handschoenen
  • Module Afdekmaterialen en operatiejassen

Methode

  • Uitgangsvragen zijn opgesteld in overeenstemming met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • De inleiding van iedere module betreft een korte uiteenzetting van het knelpunt, waarbij eventuele onduidelijkheid en praktijkvariatie voor de Nederlandse setting wordt beschreven.
  • Het literatuuronderzoek is overgenomen uit de WHO-richtlijn. Afhankelijk van de beoordeling van de actualiteit van de richtlijn is een update van het literatuuronderzoek uitgevoerd.
  • De samenvatting van de literatuur is overgenomen van de WHO-richtlijn, waarbij door de werkgroep onderscheid is gemaakt tussen ‘cruciale’ en ‘belangrijke’ uitkomsten. Daarnaast zijn door de werkgroep grenzen voor klinische besluitvorming gedefinieerd in overeenstemming met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, en is de interpretatie van de bevindingen primair gebaseerd op klinische relevantie van het gevonden effect, niet op statistische significantie. In de meta-analyses zijn naast odds-ratio’s ook relatief risico’s en risicoverschillen gerapporteerd.
  • De beoordeling van de mate van bewijskracht is overgnomen van de WHO-richtlijn, waarbij de beoordeling is gecontroleerd op consistentie met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (GRADE-methode; http://www.gradeworkinggroup.org/). Eventueel door de WHO gerapporteerde bewijskracht voor observationele studies is niet overgenomen indien ook gerandomiseerde gecontroleerde studies beschikbaar waren.
  • De conclusies van de literatuuranalyse zijn geformuleerd in overeenstemming met de standaardprocedures van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
  • In de overwegingen heeft de werkgroep voor iedere aanbeveling het bewijs waarop de aanbeveling is gebaseerd en de aanvaardbaarheid en toepasbaarheid van de aanbeveling voor de Nederlandse klinische praktijk beoordeeld. Op basis van deze beoordeling is door de werkgroep besloten welke aanbevelingen ongewijzigd zijn overgenomen, welke aanbevelingen niet zijn overgenomen, en welke aanbevelingen (mits in overeenstemming met het bewijs) zijn aangepast naar de Nederlandse context. ‘De novo’ aanbevelingen zijn gedaan in situaties waarin de werkgroep van mening was dat een aanbeveling nodig was, maar deze niet als zodanig in de WHO-richtlijn was opgenomen. Voor elke aanbeveling is vermeld hoe deze tot stand is gekomen, te weten: ‘WHO’, ‘aangepast van WHO’ of ‘de novo’.

Voor een verdere toelichting op de procedure van adapteren wordt verwezen naar de Bijlage Adapteren.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection,

second edition. Geneva: World Health Organization; 2018. (https://www.who.int/publications/i/item/9789241550475, accessed 12 June 2023).

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.