1. Wat is de plaats van patiëntbetrokkenheid bij de preventie van postoperatieve wondinfecties (POWI’s)?
2. Wat is de plaats van patiëntbetrokkenheid bij het (tijdig) signaleren van POWI’s?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat er, gezien de relatieve recentheid van het onderwerp, naar verwachting (nog) geen originele wetenschappelijk publicaties zijn naar het effect van patiëntbetrokkenheid bij de preventie en signalering van postoperatieve wondinfecties (POWI’s). Om de uitgangsvraag te beantwoorden zijn internationale richtlijnen op het gebied van de preventie van POWI’s en bij de werkgroep bekende relevante wetenschappelijke publicaties over het onderwerp geraadpleegd en aangevuld met expert opinion.

1. Plaats van patiëntbetrokkenheid bij de preventie van POWI’s

Internationale richtlijnen

In twee internationale richtlijnen voor de preventie van POWI zijn aanbevelingen opgenomen over het betrekken van patiënten en hun verzorgers bij infectiepreventie (Calderwood, 2023; NICE, 2019) (Tabel 1). NICE en SHEA/IDSA/APIC/AHA adviseren om patiënten en verzorgers voorafgaand aan de operatie duidelijk te informeren en adviseren over het risico op een POWI, en over wat er kan worden gedaan om dit risico te verminderen. SHEA/IDSA/APIC/AHA benoemt daarbij het beschikbaar stellen van schriftelijk informatiemateriaal. CDC en WHO doen geen aanbevelingen over patiëntbetrokkenheid bij de preventie van POWI’s (Berrios-Torres; 2017, WHO, 2018A).

Tabel 1. Internationale richtlijnen voor de preventie van postoperatieve wondinfecties.

AHA = American Hospital Association

APIC = Association for Professionals in Infection Control

CDC = Centers for Disease Prevention and Control

IDSA = Infectious Diseases Society of America

NICE = National Institute for Health and Care Excellence

SHEA = Society for Healthcare Epidemiology of America

WHO = World Health Organization

Achtergrond

POWI’s zijn voor een belangrijk deel (tot 55%) te voorkomen door het toepassen van de juiste infectiepreventiemaatregelen (Umscheid, 2011). Een succesvol infectiepreventiebeleid vraagt om een integrale aanpak van risicofactoren in het pre-, intra- en postoperatieve traject en betrokkenheid van alle belanghebbenden (Skoufalos, 2021). Van oudsher waren infectiepreventie aanbevelingen vooral gericht op het chirurgisch team, en was de rol van de patiënt onderbelicht. De laatste jaren is er wereldwijd meer aandacht gekomen voor het actief betrekken van patiënten, als primaire belanghebbende, bij de implementatie van infectiepreventie aanbevelingen (Tartari, 2017; WHO, 2021).

Patiëntbetrokkenheid bij de preventie van POWI’s houdt in dat patiënten inzicht krijgen in de risicofactoren voor het ontstaan van POWI’s en de infectiepreventiemaatregelen die het POWI-risico verminderen. Daarbij is het van belang dat patiënten zich bewust zijn van hun eigen rol bij de implementatie van perioperatieve infectiepreventie aanbevelingen en zich committeren aan de adviezen van zorgmedewerkers (Kapadia, 2015; Oliveira, 2023).

Effect van patiëntbetrokkenheid op het optreden van POWI’s

Hoewel er veel wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van diverse infectiepreventiemaatregelen voor POWI’s (Berríos-Torres, 2017; Calderwood, 2023; NICE, 2019; WHO, 2018), is er een gebrek aan studies naar het effect van patiëntbetrokkenheid bij de implementatie van infectiepreventieaanbevelingen op het optreden van POWI’s (NICE, 2019; Oliveira, 2023; Tartari, 2017). Hier ligt een kennislacune.

Versterken van patiëntbetrokkenheid

In een recent onderzoek onder chirurgische patiënten en zorgmedewerkers (artsen en verpleegkundigen) werd het gebruik van informatiefilmpjes en -folders als effectieve strategie beschouwd om patiëntbetrokkenheid te bevorderen (Oliveira, 2023). In hoeverre het informeren van patiënten en hun verzorgers in de dagelijkse klinische praktijk is geïmplementeerd is niet goed bekend. Een recent systematisch review naar educatie van patiënten in ziekenhuizen beschrijft twee kleine Amerikaanse studies die educatie over POWI’s hebben onderzocht, met wisselende bevindingen (Hammoud, 2020). In de eerste studie rapporteerde 94% van de patiënten mondelinge informatie over POWI’s te hebben ontvangen en 95% schriftelijk (Hari, 2012). In de tweede studie rapporteerde 84% van de chirurgische patiënten met hun zorgverlener over POWI’s te hebben gesproken en kon slechts 60% zich herinneren een informatiefolder te hebben ontvangen (Anderson, 2013).

2. Plaats van patiëntbetrokkenheid bij het (tijdig) vaststellen van POWI’s

Internationale richtlijnen

Van de beschikbare internationale richtlijnen voor de preventie van POWI’s doet alleen de NICE richtlijn aanbevelingen over het betrekken van patiënten en hun verzorgers bij het (tijdig) vaststellen van POWI’s (NICE, 2019). NICE beveelt aan om patiënten en verzorgers te informeren en adviseren over hoe een infectie van de operatiewond kan worden herkend, en met wie patiëntencontact kunnen opnemen als ze zich zorgen maken. CDC, SHEA/IDSA/APIC/AHA en WHO doen geen aanbeveling over patiëntbetrokkenheid (Berrios-Torres; 2017; Calderwood, 2023; WHO, 2018).

Tabel 1. Internationale richtlijnen voor de preventie van postoperatieve wondinfecties.

CDC = Centers for Disease Prevention and Control

NICE = National Institute for Health and Care Excellence

SHEA = Society for Healthcare Epidemiology of America

IDSA = Infectious Diseases Society of America

APIC = Association for Professionals in Infection Control

AHA = American Hospital Association

WHO = World Health Organization

Achtergrond

POWI’s ontstaan in toenemende mate pas na ontslag uit het ziekenhuis, enerzijds door de steeds kortere opnameduur, anderzijds door het vaker uitvoeren van chirurgische ingrepen in de poliklinische setting (Perencevich, 2003). Dit heeft tot gevolg dat POWI’s mogelijk niet tijdig worden vastgesteld en behandeld. Het is daarom van belang de rol van patiënten en hun verzorgers in het postoperatieve zorgproces te versterken.

Patiëntbetrokkenheid bij het (tijdig) signaleren van POWI’s houdt in dat patiënten inzicht krijgen in de klinische verschijnselen van een POWI, zodat zij deze zelf kunnen herkennen. Het is belangrijk dat patiënten zich bewust zijn van hun eigen rol bij het signaleren van POWI’s en zich committeren aan de ontvangen instructies voor het signaleren van voor POWI verdachte klinische verschijnselen en zich op tijd melden bij hun zorgverlener.

Zelf-diagnostiek

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het effect van patiëntenvoorlichting op de accuraatheid van het zelf herkennen van een POWI, bleek 83.3% van de POWI’s correct geïdentificeerd te worden door patiënten, onafhankelijk van het wel of niet ontvangen van voorlichting over de klinische verschijnselen van een POWI. Wel was het percentage fout-positieve zelf-diagnoses hoger in de groep die voorlichting had ontvangen (6.3%) dan in de groep die niet was voorgelicht (1.9%; p=0.013) (Whitby, 2007). Het gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst kan van meerwaarde zijn bij het signaleren van een POWI door de patiënt. De Bluebelle Wound Healing Questionnaire is een voorbeeld van een vragenlijst met goed onderscheidend vermogen die gevalideerd is voor het vaststellen van POWI’s van gesloten primaire wonden na abdominale chirurgie (Bluebelle Study Group, 2019; Glasbey, 2023). Er is geen bewijs voor het effect van zelf-diagnostiek op de tijdigheid van het vaststellen van POWI’s. Hier ligt een kennislacune.

Telemonitoring

Telemonitoring is een ‘zorg op afstand’ toepassing in ontwikkeling, waarbij patiënt-gegenereerde gezondheidsgegevens in de thuissituatie, zoals foto’s van de operatiewond, worden gebruikt voor de signalering van POWI’s (Lavalle, 2019; Macefield, 2023; McLean, 2023; Sanger, 2017). Slechts een beperkt aantal studies heeft op dit moment ook naar klinische uitkomsten gekeken. Een studie naar de meerwaarde van de beschikbaarheid van wondfoto’s bij een telefonisch consult liet zien dat met name de specificiteit van de POWI-diagnose verbeterde waardoor onterecht gebruik van antibiotica kon worden voorkomen (Sanger, 2017). In een studie bij patiënten die abdominale chirurgie ondergingen was de tijd-tot-diagnose met telemonitoring gemiddeld 5.4 dagen korter dan zonder telemonitoring (10.0 dagen vs. 15.4 dagen) en het percentage patiënten dat het ziekenhuis bezocht lager (3.0% vs. 14.7%) (McLean, 2023).

Door de patiënt geïnitieerde follow-up

In het traditionele zorgmodel krijgen chirurgische patiënten een poliklinische controleafspraak volgens een routinematig, vooraf gedefinieerd schema (bijvoorbeeld 30 dagen na de operatie). Patiënt geïnitieerde follow-up (PIFU) is een veelbelovend patiëntgericht zorgmodel gebaseerd op klinische behoefte (Chhatwal, 2022). Patiënten of hun verzorgers bepalen zelf wanneer een vervolgafspraak nodig is. Dit geeft patiënten meer controle en flexibiliteit in het (na)zorgproces en voorkomt onnodig ziekenhuisbezoek. Of PIFU ook een effect heeft op het (tijdig) vaststellen van POWI’s is nog onduidelijk. Hier ligt een kennislacune.

3. Overige overwegingen 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiëntvoorkeuren met betrekking tot betrokkenheid bij de preventie en (tijdige) signalering van POWI’s kunnen variëren, maar over het algemeen vinden patiënten het belangrijk om goed geïnformeerd te worden over de risico's van POWI’s, de maatregelen die ze kunnen nemen om deze risico's te verminderen, hoe ze zelf eventuele tekenen van een infectie kunnen herkennen en hoe ze contact kunnen opnemen met hun zorgverleners als er problemen of vragen zijn. In een recente studie naar de ervaringen van patiënten bij het zelf maken van foto’s van de operatiewond rapporteerden patiënten zich meer betrokken te voelen bij de wondzorg (Wang, 2014).

Het is belangrijk dat artsen en andere zorgverleners duidelijke, tijdige en begrijpelijke informatie verstrekken, zowel mondeling als schriftelijk, en dat patiënten de gelegenheid krijgen om vragen te stellen.

Mondelinge voorlichting biedt patiënten de gelegenheid om belangrijke informatie over preventieve maatregelen en het herkennen infecties rechtstreeks met zorgverleners te bespreken. Sommige zorginstellingen organiseren specifieke voorlichtingssessies waarin patiënten en hun verzorgers deze informatie ontvangen. Met de opkomst van telehealth kan mondelinge voorlichting aan patiënten ook via een video- of telefoongesprek gegeven worden. Hierbij is het wel van belang om te verifiëren of een patiënt in staat is om telehealth toe te passen, zodat de optimale zorg en communicatie kunnen worden gewaarborgd, rekening houdend met de technologische vereisten en individuele behoeften.

Bij mondelinge patiëntenvoorlichting is het belangrijk om gebruik te maken van duidelijke taal en begrijpelijke terminologie, zodat de patiënt de informatie goed kan begrijpen. Het stellen van open vragen aan patiënten om te controleren of ze de verstrekte informatie begrepen hebben kan hierbij helpen. Daarnaast kunnen visuele hulpmiddelen zoals afbeeldingen en (anatomische) modellen worden gebruikt om complexe concepten te verduidelijken. Het is cruciaal om rekening te houden met de behoefte van de patiënt bij het verstrekken van mondelinge informatie. Bij de mondelinge voorlichting aan patiënten die de Nederlandse taal niet beheersen is het belangrijk een tolk te betrekken.

Bij het ontwikkelen van schriftelijke patiëntenvoorlichting is het van belang rekening te houden met de leesbaarheid, begrijpelijkheid en culturele sensitiviteit van de informatie. Informatie moet in eenvoudige taal worden gepresenteerd, ondersteund door afbeeldingen en grafieken (infographics) waar nodig, en beschikbaar zijn in verschillende talen. Instructies dienen ook geschikt te zijn voor kwetsbare patiënten en patiënten met een cognitieve beperking. Bij de schriftelijke voorlichting kan gebruik worden gemaakt van brochures, folders en instructieboekjes, het patiëntenportaal, telehealth-platforms, e-learning en apps. Belangrijk hierbij is dat de schriftelijke informatieverstrekking aansluit bij de individuele behoefte van de patiënt. Het is belangrijk om schriftelijk voorlichtingsmateriaal regelmatig te herzien en bij te werken om ervoor te zorgen dat deze up-to-date en accuraat is.

Kosten (middelenbeslag)

POWI’s behoren tot de meest voorkomende zorggerelateerde infecties (PREZIES, 2023A; ECDC, 2023). In nationale en internationale studies zijn POWI’s consequent geassocieerd met een toename in zorgkosten ten opzichte van patiënten zonder infectie door verlenging van de opnameduur, heropnames, en heroperaties (Badia, 2017; Broex, 2009; Eckmann, 2022; Gantz, 2019; Koek, 2019; Lewis, 2013; Purba, 2020; VandenBergh, 1996).

Het versterken van patiëntbetrokkenheid bij de preventie van POWI’s kan verschillende kosten met zich meebrengen, afhankelijk van de strategieën en middelen die worden ingezet. Het verstrekken van gedegen informatie aan patiënten over postoperatieve zorg en het voorkomen van POWI’s vereist financiële middelen. Dit omvat het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal, het trainen van zorgverleners om effectief met patiënten te communiceren, en bijvoorbeeld het inzetten van een tolk. Ook het gebruik van technologische middelen om patiënten te betrekken bij hun zorg kan kosten met zich meebrengen. Dit omvat de ontwikkeling en implementatie van software, onderhoudskosten en training van zorgverleners en patiënten in het gebruik ervan.

Het is belangrijk op te merken dat, hoewel er kosten zijn verbonden aan het verbeteren van patiëntbetrokkenheid, investeringen in preventieve maatregelen kunnen resulteren in lagere kosten op lange termijn door het verminderen van postoperatieve complicaties en heropnames. Het is belangrijk om een kosten-batenanalyse uit te voeren om de effectiviteit en economische haalbaarheid van dergelijke initiatieven te beoordelen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het versterken van de patiëntbetrokkenheid bij de preventie van POWI’s is nog volop in ontwikkeling. Met name het betrekken van de patiënt in de (tijdige) signalering van POWI’s wordt nog niet routinematig toegepast. Bij het ontwikkelen van strategieën om de patiëntbetrokkenheid te versterken is het van belang rekening te houden met verschillen in gezondheidsvaardigheden die de effectiviteit van patiëntbetrokkenheid kunnen beïnvloeden, met verschillen in culturele achtergrond en taal die een barrière kunnen vormen voor effectieve communicatie en met de mate waarin patiënten toegang hebben of vertrouwd zijn met digitale technologieën. Implementatie van dergelijke strategieën vraagt de beschikbaarheid van middelen voor het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal, het integreren van technologische oplossing die compatibel zijn met bestaande systemen, en training van zorgmedewerkers over effectieve communicatie met patiënten.

Duurzaamheid

Niet van toepassing.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

1. Plaats van patiëntbetrokkenheid bij de preventie van POWI’s

Het actief betrekken van patiënten, als primaire belanghebbende, bij de implementatie van infectiepreventie aanbevelingen krijgt wereldwijd steeds meer aandacht.

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat er, gezien de relatieve recentheid van het onderwerp, naar verwachting (nog) geen originele wetenschappelijk publicaties zijn naar het effect van patiëntbetrokkenheid bij de preventie van POWI’s.

Internationale richtlijnen voor de preventie van POWI’s bevelen aan om patiënten en verzorgers voorafgaand aan de operatie duidelijk te informeren en adviseren over het risico op een POWI, en over wat er kan worden gedaan om dit risico te verminderen.

Het is belangrijk dat patiënten zich bewust zijn van hun eigen rol bij de implementatie van perioperatieve infectiepreventie aanbevelingen en zich committeren aan de adviezen van zorgmedewerkers.

De werkgroep is van mening dat het duidelijk en tijdig informeren van patiënten voorafgaand aan de operatie over de kans op een POWI, de risicofactoren voor een POWI en perioperatieve infectiepreventiemaatregelen die de kans op een POWI verminderen de rol van patiënt bij de preventie van POWI’s kan versterken.

2. Plaats van patiëntbetrokkenheid bij het (tijdig) vaststellen van POWI’s

Het actief betrekken van patiënten, als primaire belanghebbende, bij de signalering van POWI’s krijgt internationaal steeds meer aandacht.

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat er, gezien de relatieve recentheid van het onderwerp, naar verwachting (nog) geen originele wetenschappelijk publicaties zijn naar het effect van patiëntbetrokkenheid bij de signalering van POWI’s.

De NICE-richtlijn voor de preventie van POWI’s beveelt aan om patiënten en verzorgers te informeren en adviseren over hoe een infectie van de operatiewond kan worden herkend, en met wie patiëntencontact kunnen opnemen als ze zich zorgen maken. Andere internationale richtlijnen doen geen aanbevelingen.

Het is belangrijk dat patiënten zich bewust zijn van hun eigen rol bij de tijdige signalering van POWI’s en zich committeren aan de adviezen van zorgmedewerkers.

De werkgroep is van mening dat het informeren van patiënten over de klinische verschijnselen van een POWI de rol van patiënt bij de (tijdige) signalering van POWI’s kan versterken. Ondanks het feit dat patiëntenvoorlichting over het zelf-herkennen van POWI’s mogelijk resulteert in meer fout-positieve diagnoses, is de werkgroep van mening dat een overschatting van POWI gevallen de voorkeur heeft boven het missen van gevallen.