Perioperatieve medicatie bij patiënten met astma/COPD
Uitgangsvraag
Wat is de aanbevolen perioperatieve medicamenteuze behandeling met corticosteroïden bij patiënten met astma of COPD om de kans op pulmonale complicaties te verkleinen?
Aanbeveling
Geef niet standaard preventieve corticosteroïden aan patiënten met stabiele en/of milde astma/COPD en/of patiënten die een procedure ondergaan met een laag risico op postoperatieve pulmonale compicaties (PPC’s). Hiermee wordt longschema A dus verlaten.
Overweeg in overleg met de patiënt een kortdurende behandeling met corticosteroïden van ten minste 3 dagen bij patiënten met astma en COPD die een procedure ondergaan met een hoge kans op PPC’s. Start een dag voor de ingreep en indien na 2 dagen geen pulmonale complicaties optreden, dan kan corticosteroïdbehandeling gestaakt worden. Dit vervangt longschema B.
Ten aanzien van de preventie van PPC’s is er een lichte voorkeur voor prednisolon als corticosteroïd. De keuze voor het type corticosteroïd kan gebaseerd worden op andere indicaties voor corticosteroïden, zoals pijn, PONV of chirurgische indicaties.
Gebruik ter preventie van PPC’s maximaal één soort corticosteroïd per patiënt in een dosering die overeenkomt met minimaal 40 mg prednisolon oraal.
Continueer altijd de eigen (inhalatie)medicatie van de patiënt, in het bijzonder de inhalatie corticosteroïd. Bij twijfel over correct gebruik in de perioperatieve fase kan dit vervangen worden door een dosisaerosol via een voorzetkamer met de vijf teugmethode.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek verricht naar de voor- en nadelen van het gebruik van corticosteroïden versus geen corticosteroïden bij patiënten met obstructieve longziekte (astma/COPD) die een niet-pulmonale operatie ondergaan. Er is één randomized controlled trial geïncludeerd in de literatuursamenvatting. In deze studie werd gekeken naar het effect van de toediening van orale prednisolon bij COPD-patiënten die een coronaire bypassoperatie ondergingen.
De cruciale uitkomstmaten zijn (preventie van) PPC’s en bijwerkingen van corticosteroïden. De bewijskracht van deze cruciale uitkomstmaten is echter zeer laag. Er is hierbij afgewaardeerd vanwege het zeer lage aantal events en de zeer brede betrouwbaarheidsintervallen. De cruciale uitkomstmaten kunnen dus geen richting geven aan de aanbevelingen.
De belangrijke uitkomstmaat is de verblijfsduur in het ziekenhuis. Volgens de geïncludeerde studie leidt de toediening van corticosteroïden mogelijk tot een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is echter laag, omdat het een studie betreft met weinig patiënten. De belangrijke uitkomstmaat kan dus ook zeer beperkt richting geven aan de aanbevelingen.
Er ligt hier een kennisvraag. De aanbeveling is daarom met name gebaseerd op consensus en expert-opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.
De aanbeveling voor het geven van het corticosteroïd prednison bij patiënten met astma of COPD uit de vorige richtlijn volgens schema A of B is destijds gebaseerd op het gebruik van corticosteroïden bij patiënten met een exacerbatie van hun astma en/of COPD binnen de longgeneeskunde. Het is aannemelijk dat deze patiëntengroep door een procedure onder anesthesie een verhoogde kans op een exacerbatie en/of pneumonie hebben (GINA Pocket Guide 2023, 2024 GOLD Report). Hiermee lijkt het aannemelijk dat het preventief starten van corticosteroïden de kans op PPC’s, zoals bronchospasmen, exacerbatie of pneumonie zou kunnen verkleinen. Er is echter nauwelijks onderzoek verricht naar het gebruik van corticosteroïden in het nauwe domein van patiënten met astma of COPD die een operatie ondergingen.
Naast de hierboven genoemde RCT van Bingol (2005) is er een kleine RCT van Silvanus die onder andere keek naar de invloed van methylprednisolon en salbutamol op ‘wheezing’ na intubatie bij patiënten die een operatie onder algehele anesthesie ondergingen. Zij onderzochten echter geen postoperatieve klinisch relevante uitkomstmaten (Silvanus, 2004). Zij zagen een klein positief effect van methyprednisolon op ‘wheezing’ na intubatie. Ook een kleine studie van Mitsuta liet een positief effect van corticosteroïden op de cytokine productie zien bij patiënten met astma die een longoperatie ondergingen (Mitsuta, 2001). Een kleine retrospectieve studie van Lee bij patiënten met COPD die abdominale chirurgie ondergingen liet geen significant verschil zien in de pulmonale complicaties tussen patiënten die perioperatief van de longarts corticosteroïden voorgeschreven hadden gekregen en patiënten die dit niet voorgeschreven hadden gekregen. Bij de multivariabele regressieanalyse hadden corticosteroïden wel een significante invloed (Lee, 2018). Concluderend zijn dit kleine studies met zeer hoge kans op bias. Enkele reviews schrijven dan ook dat er geen aanbevelingen gedaan kunnen worden ten aanzien van medicamenteuze optimalisatie middels corticosteroïden bij patiënten met COPD of astma die een procedure onder anesthesie ondergaan (Lee, 2021; Odor, 2020).
Zoekend naar andere aanwijzingen voor een eventueel positief effect van corticosteroïden bij astma en COPD bij patiënten, adviseert de Nederlandse richtlijn ‘diagnostiek en behandeling COPD longaanval in het ziekenhuis’ uit 2017 de volgende behandeling bij patiënten met een longaanval bij COPD (exacerbatie): continueren van thuismedicatie, in het bijzonder inhalatie corticosteroïden en toevoeging van systemische of orale corticosteroïden, bij voorkeur prednisolon boven prednison, vanwege het gebruiksgemak in tabletvorm en de beter voorspelbare werking bij patiënten met ernstig leverfalen. Zij adviseren een duur van 5 dagen prednisolon bij patiënten die ziek genoeg zijn om in het ziekenhuis opgenomen te worden. Op basis van deze indirecte gegevens is er mogelijk een rol voor een 5 dagen durende prednisolon behandeling bij patiënten met een a priori hoge kans op een longaanval ten gevolge van hun procedure naast hun eigen thuismedicatie (zie module Screening). Patiënten met een verhoogde kans op complicaties zijn patiënten met instabiel astma/COPD en/of hoogrisicochirurgie. Op basis van de halfwaardetijd van oraal prednisolon is het aannemelijk dat dit 1 dag voor de procedure gestart kan worden. Als er in het postoperatief traject geen klinische aanwijzingen ontstaan voor een longaanval, dan zou er ook na 3 dagen gestopt kunnen worden om onnodige toediening van corticosteroïden te beperken.
Bijwerkingen
Onderzoek onder anesthesiologen uit een academisch ziekenhuis in Nederland liet zien dat men zich zorgen maakte over de bijwerkingen van corticosteroïden, ook bij kortdurend gebruik, zoals vertraagde wondgenezing, wondinfecties en hyperglycemie (Miggelbrink, 2022). Er zijn verschillende reviews die laten zien dat de kans op vertraagde wondgenezing, infecties en hyperglycemie niet klinisch relevant is (Hannon, 2022; Laconi, 2023; Weibel, 2021). De Nederlandse richtlijn ‘diagnostiek en behandeling COPD longaanval in het ziekenhuis’ adviseert ten aanzien van de kans op hyperglycemie het volgende: controleer bij patiënten zonder pre-existente diabetes mellitus: 2 keer per week de waarde na de maaltijd (lunch /avondeten) door middel van 2-puntscurve, in ieder geval binnen de eerste 48 uur na opname. Controleer bij patiënten met diabetes mellitus een 4-punts dagcurve aanvragen en overweeg internist in consult.
Overwegingen ten aanzien van het soort corticosteroïd
In de medische literatuur worden verschillende soorten corticosteroïden gebruikt; allen met een eigen subtiel verschil in werkingsmechanisme. Binnen de anesthesiologie en chirurgie worden verschillende soorten corticosteroïden gebruikt. Dexamethason wordt gegeven tegen oedeem bij neurochirurgie en hoofd-/halschirurgie, ter preventie van postoperatieve misselijkheid en braken (postoperative nausea and vomiting, PONV) en postoperatieve pijn. Predniso(lo)n wordt toegediend ter preventie van pulmonale complicaties en hydrocortison ter preventie van Addinsonse crises. De Nederlandse richtlijn ‘diagnostiek en behandeling COPD longaanval in het ziekenhuis’ uit 2017 beveelt prednisolon als corticosteroïd van eerste keus. Echter in Nederland worden er in de praktijk ook andere corticosteroïden gegeven bij de behandeling van een longaanval. De werkgroep is van mening, gezien de andere indicaties waarvoor corticosteroïden gebruikt worden, dat er perioperatief ten aanzien van de preventie van pulmonale complicaties géén voorkeur gegeven kan worden aan een bepaald corticosteroïd. Wel adviseert de werkgroep maar één soort corticosteroïd te gebruiken en te zorgen dat de equipotente dosering overeenkomt met minimaal 40 mg prednisolon oraal.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Er zijn patiënten met astma en COPD die veel angsten hebben voor de bijwerkingen van corticosteroïden, zoals gestoorde wondgenezing. Leg aan patiënten uit dat deze bijwerkingen bij een korte kuur zelden optreden. Bij patiënten met (matig gereguleerde) diabetes kan tijdelijke ontregeling van de glucosecurve belastend zijn en een reden om geen corticosteroïd ter preventie van pulmonale complicaties te geven, aangezien de beoogde winst laag is.
Benoem bij patiënten die corticosteroïden toegediend krijgen:
- Het potentieel positieve effect op verlagen van de kans op longcomplicaties na de operatie, het positieve effect op PONV, pijn en oedeem (indien van toepassing).
- Nadelen: bij kortdurend gebruik worden er geen nadelen ten aanzien van wondgenezing gezien.
- Bij diabetici: tijdelijke ontregeling van glucose.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van corticosteroïden zijn laag. De kosten van pulmonale complicaties zijn hoog, maar de incidentie relatief laag.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Bij patiënten met astma en COPD die een procedure ondergaan met een hoge kans op postoperatieve pulmonale complicaties valt een kortdurende behandeling met corticosteroïden te overwegen om de kans op PPC’s, met name een longaanval, iets te verlagen.
De keuze van het type corticosteroïd kan afhangen van of er andere indicaties voor corticosteroïden zijn, zoals pijn, PONV of chirurgische indicaties. Dit zal waarschijnlijk de implementatie door anesthesiologen verhogen.
Bij patiënten bij wie regulatie van diabetes zorgelijk is, kan een expectatief beleid gevoerd worden en kunnen corticosteroïden ook pas gestart worden als er daadwerkelijk perioperatief sprake is van een longaanval.
Bij patiënten met stabiel astma/COPD en weinig/geen exacerbaties) en/of een procedure met een laag risico op PPC’s hoeven geen preventieve corticosteroïden gestart te worden. Als er gedurende het perioperatief traject aanwijzingen zijn voor PPC’s (beademingsproblemen, wheeze, postoperatieve dyspnoe, longaanval, longinfectie), dan wordt prednisolon 40 mg oraal, of een equipotente dosering van een ander corticosteroïd gestart voor ten minste 3 tot 5 dagen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De literatuur kan slechts beperkt richting geven aan de aanbevelingen. Op basis van één studie lijkt de toediening van corticosteroïden tot een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis te leiden. De werkgroep beveelt niet aan om standaard preventieve corticosteroïden voor te schrijven. Hiermee wordt longschema A verlaten. Bij patiënten met astma en COPD die een procedure ondergaan met een hoge kans op PPC’s valt een kortdurende behandeling met corticosteroïden te overwegen, om de kans op pulmonale complicaties, met name een longaanval, iets te verlagen. Dit vervangt longschema B.
De werkgroep adviseert maar één soort corticosteroïd per patiënt te gebruiken. De keuze voor het type corticosteroïd kan gebaseerd worden op andere indicaties voor corticosteroïden, zoals pijn, PONV of chirurgische indicaties.
Onderbouwing
Achtergrond
Introduction
The current pulmonary complication prevention guideline recommends the use of the corticosteroid prednisone prior to and during procedures under anesthesia. Depending on the severity of the patients’ pulmonary disease and the procedure related (pulmonary) risks, this involves starting oral prednisone 3 days prior to the procedure (regime B) or giving prednisone during/just before the procedure and 12 hours after the procedure (regime A). The literature on which this advice is based in the current guideline is of low quality. Also, studies show moderate implementation of prednisone administration by anesthesiologists. Besides limited added value based on the literature, fear of adverse effects of corticosteroids plays a role in adherence to the current guideline.
Conclusies / Summary of Findings
Postoperative pulmonary complications
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain for the effect of perioperative corticosteroids on bronchospasm compared with no perioperative corticosteroids in patients with COPD undergoing non-pulmonary surgery.
Source: Bingol, 2005 |
Adverse effects
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain for the effect of perioperative corticosteroids on sternal dehiscence and wound infection compared with no perioperative corticosteroids in patients with COPD undergoing non-pulmonary surgery.
Source: Bingol, 2005 |
Length of hospital stay
|
Low GRADE |
Perioperative corticosteroids may reduce length of hospital stay compared with no perioperative corticosteroids in patients with COPD undergoing non-pulmonary surgery.
Source: Bingol, 2005 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Bingol (2005) conducted a prospective study in 40 patients with the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass grafting. The patients with asthmatic origin were excluded. Patients were randomized to receive either oral prednisolone (n=20) or a placebo (n=20). Oral prednisolone (20mg/daily) was given to the patients in the intervention group, beginning 10 days before the operation and continued to the date of discharge. During the postoperative period, the dosage of oral prednisolone was reduced to the half of initial dose at every third day. The other group received a placebo according to the same scheme. The intervention group consisted of 16 men and 4 women with a mean age of 63.7 years. The placebo group consisted of 15 men and 5 women with a mean age of 63.8 years. Outcomes reported were postoperative pulmonary complications (bronchospasm), adverse effects (sternal dehiscence, wound infection, mortality) and length of hospital stay.
Results
Postoperative pulmonary complications
Bingol (2005) reported the outcome measure bronchospasm.
Bronchospasm occurred in 1 patient (5%) in the group who received corticosteroids compared with 3 patients (15%) in the placebo group. The risk ratio (RR) of 0.33 (95% CI 0.04 to 2.94) is clinically relevant in favor of the group who received corticosteroids.
Adverse effects
Bingol (2005) reported the outcomes sternal dehiscence and wound infection.
Sternal dehiscence was reported for 0 patients (0%) in the corticosteroids group compared with 1 patient (5%) in the placebo group. The RR of 0.33 (95% CI 0.01 to 7.72) is clinically relevant in favor of the group that received corticosteroids.
Wound infection was reported 0 patients (0%) in the corticosteroids group compared with 2 patients (10%) in the placebo group. The RR of 0.20 (95% CI 0.01 to 3.92) is clinically relevant in favor of the group that received corticosteroids.
Length of hospital stay
Bingol (2005) reported length of hospital stay in days. The average length of hospital stay was 8.3 days (SD 1.17) for the group of patients that received corticosteroids compared with 12.95 days (SD 2.95) for the placebo group. The mean difference (MD) of -4.65 (95%CI -6.04 to -3.26) is clinically relevant in favor of the group that received corticosteroids.
Level of evidence of the literature
The level of evidence started at high since the included study is an RCT.
Postoperative pulmonary complications
The level of evidence regarding the outcome measure bronchospasm was downgraded by three levels to very low because of a very low number of events and a very wide confidence interval that crosses the borders of clinical relevance (imprecision, -3).
Adverse effects
The level of evidence regarding the outcome measures sternal dehiscence, wound infection and hospital mortality was downgraded by three levels to very low because of a very low number of events and a very wide confidence interval that crosses the borders of clinical relevance (imprecision, -3).
Length of hospital stay
The level of evidence regarding the outcome measure length of hospital stay was downgraded by two levels to low because of a low number of included patients (imprecision, -2).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the benefits and harms of perioperative corticosteroids versus no perioperative corticosteroids in patients with obstructive pulmonary disease (asthma/COPD) undergoing non-pulmonary surgery?
| P (Patients): | Patients with obstructive pulmonary disease (asthma/COPD) undergoing non-pulmonary surgery |
| I (Intervention): | Perioperative corticosteroids |
| C (Comparison): | No perioperative corticosteroids |
| O (Outcomes): |
(prevention of) postoperative pulmonary complications, adverse effects of corticosteroids, hospital length of stay |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered (prevention of) postoperative pulmonary complications and adverse effects of corticosteroids as critical outcome measures for decision making. The clinically relevant pulmonary complications on which corticosteroids may have a beneficial outcome are bronchospasm, atelectasis, exacerbation COPD/asthma, bronchitis, pneumonia and respiratory failure. Hospital length of stay was taken into account as an important outcome measure for decision making, although the group questioned the influence of corticosteroids on this outcome based on the previous guideline.
Adverse effects of steroids that anesthesiologists reported to influence them in decision making were wound infections, delayed would healing and hyperglycemia (Miggelbrink, 2022).
The working group defined 25% as a minimal clinically (patient) important difference (MCID) for dichotomous outcomes (risk ratio ≤0.8 or ≥1.25), and 1 day for hospital length of stay.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 15 August 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 226 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic review or randomized controlled trial comparing perioperative corticosteroids with no corticosteroids in patients with obstructive lung disease (asthma/COPD) undergoing non-pulmonary surgery, published since 2000. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, eight studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bingol H, Cingoz F, Balkan A, Kilic S, Bolcal C, Demirkilic U, Tatar H. The effect of oral prednisolone with chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass surgery. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6. doi: 10.1111/j.1540-8191.2005.200392.x. PMID: 15854087.
- Hannon CP, Fillingham YA, Mason JB, Sterling RS, Casambre FD, Verity TJ, Woznica A, Nelson N, Hamilton WG, Della Valle CJ. The Efficacy and Safety of Corticosteroids in Total Joint Arthroplasty: A Direct Meta-Analysis. J Arthroplasty. 2022 Oct;37(10):1898-1905.e7. doi: 10.1016/j.arth.2022.03.084. PMID: 36162922.
- Laconi G, Coppens S, Roofthooft E, Van De Velde M. High dose glucocorticoids for treatment of postoperative pain: A systematic review of the literature and meta-analysis. J Clin Anesth. 2023 Dec 12;93:111352. doi: 10.1016/j.jclinane.2023.111352. Epub ahead of print. PMID: 38091865.
- Lee HW, Lee JK, Oh SH, Kim DK, Chung HS, Heo EY. Effect of perioperative systemic steroid treatment on patients with obstructive lung disease undergoing elective abdominal surgery. Clin Respir J. 2018 Jan;12(1):227-233. doi: 10.1111/crj.12520. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27328900.
- Lee AHY, Snowden CP, Hopkinson NS, Pattinson KTS. Pre-operative optimisation for chronic obstructive pulmonary disease: a narrative review. Anaesthesia. 2021 May;76(5):681-694. doi: 10.1111/anae.15187. Epub 2020 Jul 25. PMID: 32710678.
- Miggelbrink LA, Marsman M, Senff JR, van Waes JAR, Bronsveld I, van Klei W, Kappen T. Protocol ter preventie van perioperatieve pulmonale complicaties [Dutch guideline to prevent perioperative pulmonal complications: how is the adherence?]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022 Oct 20;166:D6889. Dutch. PMID: 36300494.
- Mitsuta K, Shimoda T, Fukushima C, Obase Y, Ayabe H, Matsuse H, Kohno S. Preoperative steroid therapy inhibits cytokine production in the lung parenchyma in asthmatic patients. Chest. 2001 Oct;120(4):1175-83. doi: 10.1378/chest.120.4.1175. PMID: 11591557.
- Odor PM, Bampoe S, Gilhooly D, Creagh-Brown B, Moonesinghe SR. Perioperative interventions for prevention of postoperative pulmonary complications: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Mar 11;368:m540. doi: 10.1136/bmj.m540. PMID: 32161042; PMCID: PMC7190038.
- Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology. 2004 May;100(5):1052-7. doi: 10.1097/00000542-200405000-00004. PMID: 15114199.
- Weibel S, Pace NL, Schaefer MS, Raj D, Schlesinger T, Meybohm P, Kienbaum P, Eberhart LHJ, Kranke P. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anesthesia: An abridged Cochrane network meta-analysis. J Evid Based Med. 2021 Sep;14(3):188-197. doi: 10.1111/jebm.12429. Epub 2021 May 27. PMID: 34043870.
Evidence tabellen
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Bingol, 2005 |
Probably yes
Reason: patients were divided into two groups randomly by using random numbers on the computer. |
Unclear
Reason: No information |
Probably yes
Reason: Our study team, the patients and the spirometry technician were blind to the study whereas the pharmacist and the statistical data analysts were not blind to the coding of the groups. |
Probably yes
Reason: no loss to follow-up reported. |
Probably yes
Reason: No protocol available, but relevant outcomes reported in results. |
Probably yes
Reason: No other problems noted. |
LOW |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bayable SD, Melesse DY, Lema GF, Ahmed SA. Perioperative management of patients with asthma during elective surgery: A systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2021 Sep 20;70:102874. doi: 10.1016/j.amsu.2021.102874. PMID: 34603720; PMCID: PMC8473668. |
Wrong drug |
|
Farokhnia F, Arbabi S. Effects of oral methylprednisolone and inhaled salbutamol in the decrease of wheezing in patients with asthma after tracheal intubation. DARU J Pharm Sci. 2008;16(3):164-168. |
Wrong drug |
|
Kuriyama A, Umakoshi N, Sun R. Prophylactic Corticosteroids for Prevention of Postextubation Stridor and Reintubation in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2017 May;151(5):1002-1010. doi: 10.1016/j.chest.2017.02.017. Epub 2017 Feb 21. PMID: 28232056. |
Wrong population |
|
Lee HW, Lee JK, Oh SH, Kim DK, Chung HS, Heo EY. Effect of perioperative systemic steroid treatment on patients with obstructive lung disease undergoing elective abdominal surgery. Clin Respir J. 2018 Jan;12(1):227-233. doi: 10.1111/crj.12520. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27328900. |
Wrong study design (retrospective cohort) |
|
Renew JR, Aniskevich S. Perioperative Pulmonary Medication Management. Curr Clin Pharmacol. 2017;12(3):182-187. doi: 10.2174/1574884712666170918150757. PMID: 28925861. |
Wrong design (review without systematic search/analysis) |
|
Silvanus MT, Groeben H, Peters J. Corticosteroids and inhaled salbutamol in patients with reversible airway obstruction markedly decrease the incidence of bronchospasm after tracheal intubation. Anesthesiology. 2004 May;100(5):1052-7. doi: 10.1097/00000542-200405000-00004. PMID: 15114199. |
Wrong drug |
|
Steinthorsdottir KJ, Awada HN, Schultz NA, Larsen PN, Hillingsø JG, Jans Ø, Kehlet H, Aasvang EK. Preoperative high-dose glucocorticoids for early recovery after liver resection: randomized double-blinded trial. BJS Open. 2021 Jul 6;5(5):zrab063. doi: 10.1093/bjsopen/zrab063. PMID: 34480563; PMCID: PMC8418207. |
Wrong population |
|
Tirumalasetty J, Grammer LC. Asthma, surgery, and general anesthesia: a review. J Asthma. 2006 May;43(4):251-4. doi: 10.1080/02770900600643162. PMID: 16809236. |
Wrong design (review without systematic search/analysis) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 29-09-2025
Beoordeeld op geldigheid : 09-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties die een niet-pulmonale ingreep ondergaan.
Werkgroep
Drs. R.P. (Peter) Meijer (voorzitter), anesthesioloog, NVA
Dr. J.P. (Jop) van den Berg, anesthesioloog, NVA
Dr. S.N.T. (Sabrine) Hemmes, anesthesioloog, NVA
Dr. M. (Marije) Marsman, anesthesioloog, NVA
Drs. M.W. (Mart) Groot, anesthesioloog-intensivist, NVIC
Drs. M. (Marjolein) van Laren, longarts, NVALT
Klankbordgroep
Dr. M. (Martijn) Boon, anesthesioloog, NVA
Drs. J.L.A (Jurriën) Embrechts, KNO-arts, NVKNO
Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
Drs. Y.J. (Yvonne) Kappe, senior beleidsadviseur/ patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Met ondersteuning van
Drs. F. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, t/m mei 2023
Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, vanaf maart 2023
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Romke Peter Meijer (voorzitter) |
Anesthesioloog, Amsterdam UMC adjunct medisch directeur, Amsterdam UMC tot 1-5-2019
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Johannes Pieter (Jop) van den Berg |
Anesthesioloog in het UMC Groningen, 0,9FTE, betaald. |
Medisch Manager Evenementenzorg, Rode Kruis, vrijwillig (inmiddels afgerond) Lid Medische Raad, Nederlandse Reanimatieraad, vrijwillig |
Uitsluitend de afdeling anesthesiologie ontving (soms) funding voor lopend onderzoek. Er zijn geen individuele financiële conflicten van belangen te vermelden. |
Geen |
|
Marjolein van Laren |
Longarts Dijklander Ziekenhuis Hoorn en Purmerend |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Marije Marsman |
Anesthesioloog UMC Utrecht |
Geen |
Artikel gepubliceerd bij NTVG dat gaat over mate van implementatie van deze richtlijn in het UMC Utrecht. |
Geen |
|
Mart Wouter Groot |
Anesthesioloog-intensivist, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sabrine Nienke Tallechina Hemmes |
Anesthesioloog, Het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Afdeling Anesthesiologie. |
Geen |
Publicaties over postoperative pulmonale complicaties. Enkele gepubliceerde onderzoeken werden deels gefinancieerd door onderzoek-specifieke beurzen van de ESAIC. |
Geen |
|
Amber van der Meij |
Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Matthijs Ruiter |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Klankbord-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Erik Hulzebos
|
Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht |
Secretaris VHVL |
Extern gefinancierd onderzoek: Prinses Beatrix Spierfonds |
Geen |
|
Jurriën Embrechts |
Rhinologist / anterior skull base surgeon, Christchurch city hospital, (New Zealand).
|
Data scientist, Expertisecentrum Zorgalgoritmen |
Geen |
Geen |
|
Martijn Boon |
Anesthesioloog Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: 2. MSD: Invloed van diepe neuromusculaire blokkade op de incidentie van intraoperatieve adverse events, projectleider Ja |
Geen |
|
Yvonne Kappe (Longfonds) |
Senior Beleidsadviseur Longfonds |
Beleidsadviseur astmaVereniging Nederland en Davos |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en Longfonds voor de knelpunteninventarisatie en deelname van Longfonds aan de klankbordgroep. De binnengekomen reacties tijdens op de knelpunteninventarisatie zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Perioperatieve medicatie bij patiënten met astma/COPD |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn, volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van het zorgpersoneel betreft. Mogelijk leiden de aanbevelingen zelfs tot een reductie in kosten. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Perioperatieve pulmonale complicaties (NVA, 2012) op noodzaak tot revisie. Daarnaast inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties die een niet-pulmonale ingreep ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVA, NVKNO en NVKG via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Database(s): Embase.com, Ovid/Medline |
Datum: 15 augustus |
|
Periode: vanaf 2000 |
Talen: geen restrictie |
|
Toelichting: Voor deze vraag is gezocht op de elementen:
Sleutelartikel PMID 7794086 wordt niet gevonden, deze voldoet niet aan de limitering op tijd (is van 1995). |
|
|
Te gebruiken voor richtlijnen tekst: Nederlands In de databases Embase.com en Ovid/Medline is op 15 augustus 2023 systematisch gezocht naar systematische reviews en RCTs over het perioperatieve gebruik van corticosteroïden bij astma/ COPD. De literatuurzoekactie leverde 226 unieke treffers op.
Engels On the 15th of August 2023, a systematic search was performed in the databases Embase.com and Ovid/Medline for systematic reviews and RCTs on the perioperative use of corticosteroids in asthma/COPD. The search resulted in 226 unique hits. |
|
Zoekopbrengst
|
|
EMBASE |
OVID/MEDLINE |
Ontdubbeld |
|
SR |
44 |
18 |
431 |
|
RCT |
150 |
77 |
183 |
|
Totaal |
194 |
95 |
2262 |
1zaten meerdere versies van een Cochrane review in het resultaat, alleen de nieuwste versie zit in de ontdubbelde set
2in Rayyan
Zoekstrategie
Embase.com
|
No. |
Query |
Results |
|
#12 |
#10 OR #11 |
194 |
|
#11 |
#7 AND #9 NOT #10 = RCT |
150 |
|
#10 |
#7 AND #8 = SR |
44 |
|
#9 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
3852009 |
|
#8 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
952982 |
|
#7 |
#6 AND [2000-2023]/py |
939 |
|
#6 |
#5 NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT ('human'/exp OR 'groups by age and sex'/exp)) NOT (('adolescent'/exp OR 'child'/exp OR adolescent*:ti,ab,kw OR child*:ti,ab,kw OR schoolchild*:ti,ab,kw OR infant*:ti,ab,kw OR girl*:ti,ab,kw OR boy*:ti,ab,kw OR teen:ti,ab,kw OR teens:ti,ab,kw OR teenager*:ti,ab,kw OR youth*:ti,ab,kw OR pediatr*:ti,ab,kw OR paediatr*:ti,ab,kw OR puber*:ti,ab,kw) NOT ('adult'/exp OR 'aged'/exp OR 'middle aged'/exp OR adult*:ti,ab,kw OR man:ti,ab,kw OR men:ti,ab,kw OR woman:ti,ab,kw OR women:ti,ab,kw)) |
1146 |
|
#5 |
(#1 OR #2) AND #3 AND #4 |
2188 |
|
#4 |
'perioperative period'/de OR 'intraoperative period'/de OR 'peroperative care'/de OR 'peroperative complication'/exp OR 'perioperative care'/exp OR 'postoperative period'/de OR 'postanesthesia care'/exp OR 'postoperative care'/exp OR 'preoperative period'/de OR 'premedication'/de OR 'preoperative care'/de OR 'preoperative treatment'/de OR 'postoperative complication'/de OR postoperati*:ti,ab,kw OR 'post operati*':ti,ab,kw OR postsurg*:ti,ab,kw OR 'post surg*':ti,ab,kw OR perisurg*:ti,ab,kw OR perioperati*:ti,ab,kw OR intraoperati*:ti,ab,kw OR presurg*:ti,ab,kw OR 'pre surg*':ti,ab,kw OR 'preoperati*':ti,ab,kw OR 'pre operati*':ti,ab,kw OR 'surgery induced':ti,ab,kw OR 'surgery related':ti,ab,kw OR 'surgery derived':ti,ab,kw OR 'surgery associated':ti,ab,kw OR postintubat*:ti,ab,kw OR postextubat*:ti,ab,kw OR (((after OR post) NEAR/3 (intubat* OR extubat*)):ti,ab,kw) |
1960207 |
|
#3 |
'corticosteroid'/exp/mj OR 'corticosteroid therapy'/exp/mj OR corticosteroid*:ti,ab,kw OR glucocorticoid*:ti,ab,kw OR 'adrenal cortex hormone*':ti,ab,kw OR 'adrenal steroid*':ti,ab,kw OR corticoid*:ti,ab,kw OR corticotherap*:ti,ab,kw OR 'steroid'/exp/mj OR 'steroid therapy'/exp OR 'cyclosteroid*':ti,ab,kw OR 'steroid*':ti,ab,kw OR 'prednisolone'/exp/mj OR 'predate':ti,ab,kw OR 'prednisolon*':ti,ab,kw OR prednison*:ti,ab,kw OR 'predonin*':ti,ab,kw OR 'dexamethasone'/exp/mj OR 'decaject':ti,ab,kw OR 'decamethason*':ti,ab,kw OR 'dexametason*':ti,ab,kw OR 'dexamethason*':ti,ab,kw OR 'dexamethazon*':ti,ab,kw OR 'dexason*':ti,ab,kw OR 'dexpak':ti,ab,kw OR 'hexadecadrol':ti,ab,kw OR 'hexadrol':ti,ab,kw OR 'maxidex':ti,ab,kw OR 'millicorten':ti,ab,kw OR 'oradexon*':ti,ab,kw OR 'methylprednisolone'/exp/mj OR 'medrol':ti,ab,kw OR 'methyl prednisolon*':ti,ab,kw OR 'methylprednisolon*':ti,ab,kw OR 'urbason':ti,ab,kw OR 'hydrocortisone'/exp/mj OR 'cortef':ti,ab,kw OR 'cortisol':ti,ab,kw OR 'cortril':ti,ab,kw OR 'epicort*':ti,ab,kw OR 'hydrocortison*':ti,ab,kw |
1314801 |
|
#2 |
'chronic obstructive lung disease'/exp OR ('chronic obstructive' NEAR/2 (lung OR pulmonary OR airway)) OR 'copd':ab,ti,kw OR 'chronic bronchitis':ab,ti,kw OR emphysema:ab,ti,kw OR aecopd:ti,ab,kw |
242680 |
|
#1 |
'asthma'/exp OR 'bronchus hyperreactivity'/exp OR (((airway OR airflow OR repirator*) NEAR/2 (obstruct* OR occlusion* OR closure)):ti,ab,kw) OR ((bronch* NEAR/2 (hyperreactiv* OR 'hyper reactiv*' OR hyperrespons* OR 'hyper respons*')):ti,ab,kw) OR asthma*:ti,ab,kw OR wheez*:ti,ab,kw |
400406 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
12 |
10 or 11 |
95 |
|
11 |
(7 and 9) not 10 = RCT |
77 |
|
10 |
7 and 8 = SR |
18 |
|
9 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2621038 |
|
8 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
686865 |
|
7 |
limit 6 to yr="2000 -Current" |
534 |
|
6 |
5 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not (humans/ or exp Age Groups/)) not ((Adolescent/ or Child/ or Infant/ or adolescen*.ti,ab,kf. or child*.ti,ab,kf. or schoolchild*.ti,ab,kf. or infant*.ti,ab,kf. or girl*.ti,ab,kf. or boy*.ti,ab,kf. or teen.ti,ab,kf. or teens.ti,ab,kf. or teenager*.ti,ab,kf. or youth*.ti,ab,kf. or pediatr*.ti,ab,kf. or paediatr*.ti,ab,kf. or puber*.ti,ab,kf.) not (Adult/ or adult*.ti,ab,kf. or man.ti,ab,kf. or men.ti,ab,kf. or woman.ti,ab,kf. or women.ti,ab,kf.)) |
687 |
|
5 |
(1 or 2) and 3 and 4 |
825 |
|
4 |
exp Perioperative Period/ or exp Postoperative Complications/ or postoperati*.ti,ab,kf. or 'post operati*'.ti,ab,kf. or postsurg*.ti,ab,kf. or 'post surg*'.ti,ab,kf. or perisurg*.ti,ab,kf. or perioperati*.ti,ab,kf. or intraoperati*.ti,ab,kf. or presurg*.ti,ab,kf. or 'pre surg*'.ti,ab,kf. or 'preoperati*'.ti,ab,kf. or 'pre operati*'.ti,ab,kf. or 'surgery induced'.ti,ab,kf. or 'surgery related'.ti,ab,kf. or 'surgery derived'.ti,ab,kf. or 'surgery associated'.ti,ab,kf. or postintubat*.ti,ab,kf. or postextubat*.ti,ab,kf. or ((after or post) adj3 (intubat* or extubat*)).ti,ab,kf. |
1501257 |
|
3 |
exp Adrenal Cortex Hormones/ or corticosteroid*.ti,ab,kf. or glucocorticoid*.ti,ab,kf. or 'adrenal cortex hormone*'.ti,ab,kf. or 'adrenal steroid*'.ti,ab,kf. or corticoid*.ti,ab,kf. or corticotherap*.ti,ab,kf. or exp Steroids/ or 'cyclosteroid*'.ti,ab,kf. or 'steroid*'.ti,ab,kf. or exp Prednisolone/ or 'predate'.ti,ab,kf. or 'prednisolon*'.ti,ab,kf. or prednison*.ti,ab,kf. or 'predonin*'.ti,ab,kf. or exp Dexamethasone/ or 'decaject'.ti,ab,kf. or 'decamethason*'.ti,ab,kf. or 'dexametason*'.ti,ab,kf. or 'dexamethason*'.ti,ab,kf. or 'dexamethazon*'.ti,ab,kf. or 'dexason*'.ti,ab,kf. or 'dexpak'.ti,ab,kf. or 'hexadecadrol'.ti,ab,kf. or 'hexadrol'.ti,ab,kf. or 'maxidex'.ti,ab,kf. or 'millicorten'.ti,ab,kf. or 'oradexon*'.ti,ab,kf. or exp Methylprednisolone/ or 'medrol'.ti,ab,kf. or 'methyl prednisolon*'.ti,ab,kf. or 'methylprednisolon*'.ti,ab,kf. or 'urbason'.ti,ab,kf. or exp Hydrocortisone/ or 'cortef'.ti,ab,kf. or 'cortisol'.ti,ab,kf. or 'cortril'.ti,ab,kf. or 'epicort*'.ti,ab,kf. or 'hydrocortison*'.ti,ab,kf. |
1287165 |
|
2 |
exp Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/ or ('chronic obstructive' adj2 (lung or pulmonary or airway)).ti,ab,kf. or copd.ti,ab,kf. or 'chronic bronchitis'.ti,ab,kf. or exp Emphysema/ or emphysema.ti,ab,kf. or aecopd.ti,ab,kf. |
131108 |
|
1 |
exp Asthma/ or Bronchial Hyperreactivity/ or ((airway or airflow or repirator*) adj2 (obstruct* or occlusion* or closure)).ti,ab,kf. or (bronch* adj2 (hyperreactiv* or hyper reactiv* or hyperrespons* or hyper respons*)).ti,ab,kf. or asthma*.ti,ab,kf. or wheez*.ti,ab,kf. |
231926 |