Dagbehandeling versus klinische opname
Uitgangsvraag
- Wat is de optimale opnamevorm (klinische opname of dagbehandeling) om de kans op postoperatieve pulmonale complicaties bij pulmonaal belaste patiënten te verkleinen?
- Wat is de optimale preoperatieve opnameduur (1 of meerdere dagen van tevoren of same day admission) om de kans op postoperatieve pulmonale complicaties bij pulmonaal belaste patiënten te verkleinen?
Aanbeveling
Neem een pulmonaal belaste patiënt niet standaard één of meerdere dagen preoperatief op voor pulmonale voorbereiding.
Bepaal de opnameduur op basis van de operatie. Er zijn geen contra-indicaties om een pulmonaal stabiele patiënt in dagbehandeling te opereren.
Overwegingen
Omdat medicamenteuze voorbereiding doorgaans niet eerder dan 1 dag preoperatief start, is er geen noodzaak om patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties hiervoor standaard eerder dan deze termijn klinisch op te nemen.
Bij het vaststellen van de ASA classificatie zal een patiënt met een COPD GOLD III en IV als een ASA klasse III of hoger worden ingeschat. Het is gebruikelijk om een patiënt met een ASA klasse III, die in optimale conditie is, voor dagopname of same day admission (SDA) te accepteren. Hetzelfde geldt voor patiënten met een stabiele ILD.
Bij een patiënt met GOLD III of IV is klinische opname niet per definitie noodzakelijk, tenzij instabiliteit van het onderliggend pulmonaal lijden en/of de aard van de ingreep dit noodzakelijk maken. Bij instabiel ernstig astma en andere pulmonale aandoeningen waarvoor de behandeling nog in de evaluatiefase zit, zal individueel beoordeeld moeten worden of eerder preoperatief opnemen een meerwaarde voor de patiënt zal opleveren. Bij patiënten met een fILD wordt aangeraden om de behandelend longarts te consulteren (zie ook de module Perioperatieve behandeling van fILD-patiënten), maar dat sluit een SDA niet uit.
Patiënten met verhoogd risico op PPC’s kunnen in dagopname geopereerd worden, maar er dient in de postoperatieve fase geëvalueerd te worden of ontslag naar huis verantwoord is.
Voor- en nadelen van de verschillende type opnames
Een klinische opname heeft als voordeel dat veel organisatorische zaken makkelijk geregeld kunnen worden, aangezien de organisatie deze kan controleren. Nadeel is echter dat een klinische opname vele malen handelingsintensiever is dan een opname in dagbehandeling. Verpleegkundige handelingen en een bed op een verpleegafdeling zijn kostbaar.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten moeten worden geïnformeerd over de voor- en nadelen van een klinische opname. De keuze voor wel of geen klinische opname kan vervolgens samen met de patiënt worden gemaakt.
Voor patiënten zijn klinische opnames niet per se een voordeel. Immobilisatie, voeding, medicatie, infecties etc. kunnen makkelijk leiden tot complicaties of een verlenging van de opnameduur. Bij patiënten met een pulmonale preconditie (GOLD III of IV) kan het juist wenselijk zijn om zo kort mogelijk in een omgeving met potentiële pathogene micro-organismen te verblijven.
Indien een opname wordt verkozen boven een SDA of dagbehandeling, dan is er geen bewijs dat dit voordelig of nadelig is voor een patiënt. Het is voor een optimalisatie van de conditie niet nodig, mits er goede instructie wordt gegeven over medicatie thuis en de patiënt dit kan naleven.
Kosten (middelenbeslag)
Een preoperatieve opname is niet nodig voor medicamenteuze optimalisatie van de patiënt met een pulmonale preconditie. Hierdoor zijn de kosten voor een opname gereduceerd. Ook postoperatief zijn er geen aanwijzingen in de literatuur dat een klinische opname PPC’s helpt voorkomen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Opname zonder bed, SDA of dagbehandeling vereist wel enkele aanpassingen aan de organisatie. De besparing die hierdoor gerealiseerd kan worden zal in de meeste ziekenhuizen opwegen tegen de investeringskosten voor uitbreiding van de dagbehandeling.
Patiënten moeten wel voldoende netwerk hebben om in aanmerking te komen voor dagbehandeling.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn geen aanwijzingen dat opname één of enkele dagen voorafgaand aan een operatie PPC’s kunnen voorkomen. SDA of dagbehandeling lijken minder belasten voor de patiënt, mits de pulmonale situatie stabiel is.
Patiënten met een longziekte in een stabiele pulmonale situatie kunnen een ingreep in dagbehandeling of SDA ondergaan.
Onderbouwing
Introduction
In the Netherlands, surgical procedures are increasingly performed in day care and same day admission. A minority of patients requiring surgery are admitted one or more days before surgery (inpatient admission). The type of admission is primarily determined by the nature of the procedure, the preparation to be performed and any investigations and ASA classification. ASA classification is a general subjective risk assessment, considering all organ systems. In the patient with a pulmonary precondition, the GOLD classification should also be considered in the preoperative assessment for patients suffering from COPD. The GOLD classification is an objective measure determined according to pulmonary function parameters. When determining the ASA classification, a patient with a GOLD III and IV will be estimated as an ASA class III or higher. In the context of optimizing patient safety, the question is whether inpatient admission can reduce the likelihood of PPCs.
No systematic search was performed for this clinical question. The arguments are based on searches from other questions (Screening, Perioperative medication, Intensive monitoring and care) and guidelines (chronic ventilation), and clinical experience.
- Agustí A, Celli BR, Criner GJ, Halpin D, Anzueto A, Barnes P, Bourbeau J, Han MK, Martinez FJ, Montes de Oca M, Mortimer K, Papi A, Pavord I, Roche N, Salvi S, Sin DD, Singh D, Stockley R, López Varela MV, Wedzicha JA, Vogelmeier CF. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Apr 1;207(7):819-837. doi: 10.1164/rccm.202301-0106PP. PMID: 36856433; PMCID: PMC10111975.
- American Society of Anesthesiologists (ASA). Statement on ASA Physical Status Classification System [Internet]. 2014 Oct [2020 Dec, cited 2024 Apr] Available from: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 29-09-2025
Beoordeeld op geldigheid : 09-07-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties die een niet-pulmonale ingreep ondergaan.
Werkgroep
Drs. R.P. (Peter) Meijer (voorzitter), anesthesioloog, NVA
Dr. J.P. (Jop) van den Berg, anesthesioloog, NVA
Dr. S.N.T. (Sabrine) Hemmes, anesthesioloog, NVA
Dr. M. (Marije) Marsman, anesthesioloog, NVA
Drs. M.W. (Mart) Groot, anesthesioloog-intensivist, NVIC
Drs. M. (Marjolein) van Laren, longarts, NVALT
Klankbordgroep
Dr. M. (Martijn) Boon, anesthesioloog, NVA
Drs. J.L.A (Jurriën) Embrechts, KNO-arts, NVKNO
Dr. H.J. (Erik) Hulzebos, klinisch inspanningsfysioloog en (sport)fysiotherapeut, KNGF
Drs. Y.J. (Yvonne) Kappe, senior beleidsadviseur/ patiëntvertegenwoordiger, Longfonds
Met ondersteuning van
Drs. F. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, t/m mei 2023
Drs. A.E. (Amber) van der Meij, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, vanaf maart 2023
Dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Romke Peter Meijer (voorzitter) |
Anesthesioloog, Amsterdam UMC adjunct medisch directeur, Amsterdam UMC tot 1-5-2019
|
Geen |
Geen |
Geen |
|
Johannes Pieter (Jop) van den Berg |
Anesthesioloog in het UMC Groningen, 0,9FTE, betaald. |
Medisch Manager Evenementenzorg, Rode Kruis, vrijwillig (inmiddels afgerond) Lid Medische Raad, Nederlandse Reanimatieraad, vrijwillig |
Uitsluitend de afdeling anesthesiologie ontving (soms) funding voor lopend onderzoek. Er zijn geen individuele financiële conflicten van belangen te vermelden. |
Geen |
|
Marjolein van Laren |
Longarts Dijklander Ziekenhuis Hoorn en Purmerend |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Marije Marsman |
Anesthesioloog UMC Utrecht |
Geen |
Artikel gepubliceerd bij NTVG dat gaat over mate van implementatie van deze richtlijn in het UMC Utrecht. |
Geen |
|
Mart Wouter Groot |
Anesthesioloog-intensivist, Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Sabrine Nienke Tallechina Hemmes |
Anesthesioloog, Het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Afdeling Anesthesiologie. |
Geen |
Publicaties over postoperative pulmonale complicaties. Enkele gepubliceerde onderzoeken werden deels gefinancieerd door onderzoek-specifieke beurzen van de ESAIC. |
Geen |
|
Amber van der Meij |
Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Matthijs Ruiter |
Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Klankbord-groeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Erik Hulzebos
|
Medisch Fysioloog en (sport)fysiotherapeut, UMC Utrecht |
Secretaris VHVL |
Extern gefinancierd onderzoek: Prinses Beatrix Spierfonds |
Geen |
|
Jurriën Embrechts |
Rhinologist / anterior skull base surgeon, Christchurch city hospital, (New Zealand).
|
Data scientist, Expertisecentrum Zorgalgoritmen |
Geen |
Geen |
|
Martijn Boon |
Anesthesioloog Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Extern gefinancierd onderzoek: 2. MSD: Invloed van diepe neuromusculaire blokkade op de incidentie van intraoperatieve adverse events, projectleider Ja |
Geen |
|
Yvonne Kappe (Longfonds) |
Senior Beleidsadviseur Longfonds |
Beleidsadviseur astmaVereniging Nederland en Davos |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en Longfonds voor de knelpunteninventarisatie en deelname van Longfonds aan de klankbordgroep. De binnengekomen reacties tijdens op de knelpunteninventarisatie zijn besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voorgelegd aan Longfonds en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst kwalitatieve raming |
Toelichting |
|
Dagbehandeling versus klinische opname |
Geen substantiële financiële gevolgen |
De aanbeveling leidt mogelijk tot kortere opnameduur en kan daarmee kostenbesparend werken. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase beoordeelde de werkgroep de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Perioperatieve pulmonale complicaties (NVA, 2012) op noodzaak tot revisie. Daarnaast inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties die een niet-pulmonale ingreep ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVA, NVKNO en NVKG via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.