Invloed van Hb op het beloop van ROP
Uitgangsvraag
Wat is de invloed van Hb op de progressie bij kinderen met preplus (ROP)?
Aanbeveling
Monitor bij patiënten met pre-plus ROP het Hb.
Geef een erythrocytentransfusie op geleide van de geldende richtlijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is tot op heden onduidelijk of er verschillen zijn in progressie van pre-plus ROP bij het aanhouden van een hoge Hb waarde versus het aanhouden van de standaard Hb waarde bij prematuren met pre-plus ROP. Er is veel onderzoek verricht naar het effect van het geven van erytrocytentransfusies, op de incidentie en ernst van ROP, bij anaemie van de (extreme) prematuur, maar in deze studies zijn de erythrocytentransfusies vooral in de eerste weken na de geboorte toegediend of tijdens de eerste fase van ROP, ver voor de tweede fase (Chen, 2009; Kirpalani, 2006; Lust, 2019). Bij literatuuronderzoek zijn geen (gecontroleerde) studies gevonden die hoge en standaard Hb waarden vergeleken bij prematuren met pre-plus ROP, welke zich tijdens de tweede fase van ROP ontwikkelt. In de studie van Brooks werd geen verschil gezien in incidentie en ernst van ROP tussen prematuren met een geboortegewicht < 1251 gram die van week 5 tot week 11 met een hematocriet tussen de 20 en 30% behandeld werden en met een hematocriet van > 40%. In deze studie werd niet gekeken naar progressie van pre-plus ROP en de studie stopte in de periode waarin zich meestal pre-plus ROP ontwikkelt. De Amerikaanse TOP (Transfusion of Prematures) studie includeerde 1824 prematuren tussen 2012 en 2017, met een BW < 1000 gram of een GA 22-28 weken. Patiënten werden binnen 48 uur post partum gerandomiseerd tussen een liberaal en een restrictief erytrocyten transfusie beleid wat tevens varieerde met de postnatale leeftijd en het wel of niet hebben van respiratoire ondersteuning (Kirpalani, 2020). De grenzen voor erytrocyten transfusies werden tot 36 weken PMA aangehouden of tot ontslag. In de studie werd geen verschil gezien in incidentie van BPD, NEC en ROP ≥ graad 3. Ook de Europese ETTNO (Effects of Transfusion Thresholds on Neurocognitive Outcomes of Extremely Low-Birth-Weight Infants) studie, die 1013 prematuren met een BW tussen 400-1000 gram en een GA < 29 weken binnen 72 uur postpartum randomiseerde tussen hoge en lage hematocriet grenzen, welke varieerden met postnatale leeftijd en mate van ziek zijn, toonde geen verschil aan in incidentie van BPD, NEC en ROP ≥graad 3 (Franz, 2020). Ook in deze beide studies werd niet gekeken naar progressie van ROP, werden de meeste transfusies tijdens de eerste fase van ROP gegeven en werd gestopt voor of in de fase waarin zich meestal pre-plus ROP ontwikkelt. In theorie zou een hoog Hb de hypoxie die tijdens de tweede fase van ROP op retina niveau aanwezig is, gunstig kunnen beïnvloeden doordat bij een hoog Hb meer zuurstof getransporteerd en afgegeven kan worden aan de retina. Door een transfusie met volwassen erythrocyten stijgt bovendien het gehalte aan HbA, wat een lagere zuurstofaffiniteit heeft, waardoor ook makkelijker zuurstof aan de retina afgegeven kan worden. Gerandomiseerde studies naar het effect van hoge zuurstofsaturaties bij pre-plus zijn echter tot op heden niet verricht.
Nadelen van het geven van een bloedtransfusie zijn de noodzaak van het inbrengen van een infuus, de mogelijke overdracht van besmettelijke ziekten, de kans op flebitis of sepsis, hyperkaliemie, overvulling, graft versus host disease of een transfusiereactie en een toename van vrij ijzer bij de prematuur. Vrij ijzer kan diverse vormen van zuurstof omzetten tot vrije zuurstofradicalen. Vrije zuurstofradicalen kunnen irreversibele schade aan de retina, rode bloedcellen, hersenen en longen veroorzaken en leiden tot algemene weefselbeschadiging (Torres-Cuevas, 2020).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Mogelijke nadelen van het geven van een bloedtransfusie zijn de noodzaak van het inbrengen van een infuus voor toediening van de erytrocyten met kans op complicaties: extravasatie, flebitis, sepsis, overvulling, overdracht van besmettelijke infectieziekten, hyperkaliemie, graft versus host disease en transfusiereactie. De incidentie van deze complicaties is over het algemeen laag. Een bloedtransfusie verhoogt ook de hoeveelheid vrij ijzer in het lichaam van de prematuur, waardoor de oxidatieve stress kan toenemen. Vrije zuurstofradicalen kunnen schade veroorzaken aan zich ontwikkelende retinavaten, rode bloedcellen, centraal zenuwstelsel en longen (Torres-Cuevas, 2017).
De belasting van een bloedtransfusie is niet heel hoog, wanneer dit vergeleken wordt met het hele intensive care traject wat een extreme prematuur ondergaat of de belasting van een eventuele laser operatie wanneer er progressie tot type 1 ROP ontstaat. Dit zal niet gelden voor kinderen van Jehova getuigen.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn geen studies gevonden naar de (kosten)effectiviteit van deze interventie. In de TOP studie ontvingen de groep patiënten waarbij een restrictief Hb beleid aangehouden werd gemiddeld 4,4 transfusies en in de ETTNO studie gemiddeld 1,7 transfusies. Eventuele progressie van pre-plus ROP verloopt in korte tijd, dus waarschijnlijk zal maximaal 1 transfusie nodig zijn om bij patiënten met pre-plus ROP het Hb boven de door de richtlijn aangegeven ondergrens te houden. De kosten van een bloedtransfusie zijn laag en bedragen in Nederland voor een klein volume (70 cc) erythrocyten concentraat 105 euro, voor een bestraald klein volume 275 euro. Wanneer men zich aan de richtlijn houdt, zouden deze kosten anders ook gemaakt worden. Hierbij zijn de kosten voor bloedgroep en Rhesus bepaling bij moeder en kind en kruisproeven en de kosten voor het inbrengen van een infuus en infuusmateriaal niet meegenomen.
Er ontstaan zelden complicaties na het geven van een bloedtransfusie. Extravasatie komt soms voor en behoeft in uiterste gevallen extra zorg van de plastisch chirurg.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Omdat er geen studies zijn verricht wordt het aanhouden van hoge Hb grenzen ter voorkoming van progressie van ROP bij patiënten met pre-plus ROP niet geadviseerd. Wel wordt bij deze patienten geadviseerd het Hb te monitoren en zo nodig het Hb op te transfunderen volgens de geldende richtlijn erytrocytentransfusies bij neonaten met anaemie. Dit omdat er in de literatuur wel theoretische aanwijzingen zijn dat een laag Hb schadelijk is voor de progressie van pre-plus ROP (Cayabyab, 2016; Raghuveer, 2011; Gaynon, 2006).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn geen studies bekend die een gunstig effect van de interventie laten zien. Derhalve wordt geadviseerd kinderen met pre-plus ROP te behandelen conform de geldende Nederlandse richtlijn erytrocytentransfusies bij neonaten met anaemie.
Onderbouwing
Achtergrond
Door verschillende onderzoekers wordt gedacht dat bloedtransfusies (dan wel anemie) een invloed zouden kunnen hebben op het beloop van prematurenretinopathie (ROP) (Brooks, 1999; Cayabyab, 2016; Raghuveer, 2011; Gaynon, 2006). Zoals bekend, verloopt ROP in 2 fases. Tijdens de eerste fase is er sprake van hyperoxie op retina niveau en tijdens de tweede fase, welke meestal bij een post menstruele leeftijd van 30-32 weken optreedt, is er sprake van hypoxie.
Anemie zou kunnen worden gezien als een extra risicofactor voor progressie van ROP tijdens de tweede fase van ROP, omdat de oxygenatie van de retina niet alleen afhankelijk is van de zuurstofspanning en hemoglobine affiniteit maar ook van de hemoglobine (Hb) gehalte. Bij een laag Hb, zal de zuurstofafgifte aan de retina afnemen en de retinale hypoxie toenemen. Bij een hoog Hb zal in theorie de zuurstofafgifte aan de retina tijdens de tweede fase van ROP toenemen en de retinale hypoxie afnemen. Door het geven van een bloedtransfusie met volwassen erytrocyten zal ook het gehalte aan HbA stijgen, wat een lagere zuurstofaffiniteit heeft, waardoor nog beter zuurstof aan de retina kan afgegeven worden. Ook is aangetoond dat na het geven van een erythrocytentransfusie het aantal hypoxische periodes bij prematuren met een geboortegewicht <1500 gram afneemt (Kovatis, 2020). Fluctuaties in zuurstofsaturatie zijn een risicofactor voor ernstige ROP (Das, 2018). Anderzijds verhogen frequente transfusies en een hoog hematocriet (Ht) de oxidatieve stress, ook op retinaal niveau en zouden daardoor ook een risicofactor voor retinopathie kunnen zijn (Sullivan JL. 1988, Katz 1988).
Conclusies
Progression of ROP
|
No GRADE |
It is unclear whether maintaining a higher Hb value influences the progression of preplus retinopathy of prematurity (ROP) compared to maintaining a standard Hb value in premature infants diagnosed with preplus ROP.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Results
There were no studies identified that compared the progression of ROP between higher and standard Hb values in premature infants diagnosed with pre-plus ROP.
Level of evidence of the literature
Progression of ROP
The level of evidence regarding the outcome measure progression of ROP could not be assessed, because there were no studies identified that compared the progression of ROP between higher and standard Hb values in premature infants diagnosed with ROP.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of maintaining a higher Hb value on the progression of ROP in premature infants diagnosed with ROP?
P: premature infants diagnosed with retinopathy of prematurity (ROP)
I: maintaining a higher Hb value
C: maintaining a standard Hb value
O: progression of retinopathy of prematurity (ROP)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered progression of retinopathy of prematurity as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group used the GRADE standard limit of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until 02-03-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 343 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews of randomized controlled trials, randomized controlled trials or observational studies, studies including preterm infants diagnosed with ROP, and comparing maintenance of higher and standard Hb value on progression. Four studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and none of the studies were included.
Results
We identified no studies that compared the progression of ROP between higher and standard Hb values in preterm infants diagnosed with pre-plus ROP. One study of 1999 investigated the effect of red cell transfusions from week 5 of life till week 11 on incidence and severity of ROP. Between 1996 and 1998 Brooks (1999) performed a small prospective, randomized, masked trial in which a total of 50 infants with birth weights
<1251 g was divided randomly into two groups beginning on day of life 29. Group 1 (n = 24) received red cell transfusions during the 6-week study period, only if certain symptom-based guidelines were met with the goal to maintain the hematocrit ratio < 20% if patients were asymptomatic and < 30% in case of symptoms of anemia or if infants had to
undergo major surgery. Group 2 (n = 26) received red cell transfusions to maintain the
hematocrit level above 40% for the entire 6 weeks. The mean estimated gestational
age at birth was 26.9 ±2.2 weeks in group 1, and 26.7 ± 2.3 weeks in group 2 (P=0.75). The authors reported no difference in incidence and severity of ROP between the 2 groups.
There are a number of limitations of this study:
- no distinction was made between infants with pre-plus ROP and other or no grades of ROP;
- no correction was made for confounding factors;
- the sample size of the study was very small;
- mean hematocrit of the low hematocrit ratio group was higher than intended originally ;
- the study stopped in the period during which pre-plus most commonly develops.
Referenties
- Brooks SE, Marcus DM, Gillis D, Pirie E, Johnson MH, Bhatia J. The effect of blood transfusion protocol on retinopathy of prematurity: A prospective, randomized study. Pediatrics. 1999 Sep;104(3 Pt 1):514-8. doi: 10.1542/peds.104.3.514. PMID: 10469778.
- Cayabyab R, Ramanathan R. Retinopathy of Prematurity: Therapeutic Strategies Based on Pathophysiology. Neonatology. 2016;109(4):369-76. doi: 10.1159/000444901. Epub 2016 Jun 3. PMID: 27251645.
- Chen HL, Tseng HI, Lu CC, Yang SN, Fan HC, Yang RC. Effect of blood transfusions on the outcome of very low body weight preterm infants under two different transfusion criteria. Pediatr Neonatol. 2009;50(3):1106.
- Das A, Mhanna M, Sears J, Houdek JW, Kumar N, Gunzler D, Einstadter D, Collin M. Effect of fluctuation of oxygenation and time spent in the target range on ret- inopathy of prematurity in extremely low birth weight infants. J Neonatal Perinatal Med. 2018;11(3):257-263. doi: 10.3233/NPM-1757. PMID: 30103354.
- Gaynon MW. Rethinking STOP-ROP: is it worthwhile trying to modulate excessive VEGF levels in prethreshold ROP eyes by systemic intervention? A review of the role of oxygen, light adaptation state, and anemia in prethreshold ROP. Retina. 2006 Sep;26(7 Suppl):S18-23. doi: 10.1097/01.iae.0000244292.86627.1e. PMID: 16946672.
- Erytrocytentransfusiebeleid bij neonaten met anemie - Richtlijn - Richtlijnendatabase. (z.d.). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/bloedtransfusiebeleid/transfusiebeleid_bij_de_niet_acuut_bloedende_patient/erytrocytentransfusiebeleid_bij_neonaten_met_anemie.html
- Franz, A. R., Engel, C., Bassler, D., Rüdiger, M., Thome, U. H., Maier, R. F., ... & ETTNO Investigators. (2020). Effects of liberal vs restrictive transfusion thresholds on survival and neurocognitive outcomes in extremely low-birth-weight infants: the ETTNO randomized clinical trial. Jama, 324(6), 560-570.
- Katz ML, Robison WG Jr. Autoxidative damage to the retina: potential role in retinopathy of prematurity. Birth Defects Orig Artic Ser. 1988;24(1):237-48. PMID: 2846086.
- Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C, Asztalos EV, Heddle N, Blajchman MA, Peliowski A, Rios A, LaCorte M, Connelly R, Barrington K, Roberts RS. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):301-307. doi: 10.1016/j.jpeds.2006.05.011. PMID: 16939737.
- Kirpalani, H., Bell, E. F., Hintz, S. R., Tan, S., Schmidt, B., Chaudhary, A. S., ... & Das, A. (2020). Higher or lower hemoglobin transfusion thresholds for preterm infants. New England Journal of Medicine, 383(27), 2639-2651.Kovatis KZ, Di Fiore JM, Martin RJ, Abbasi S, Chaundhary AS, Hoover S, Zhang Z, Kirpalani H. Effect of Blood Transfusions on Intermittent Hypoxic Episodes in a Prospective Study of Very Low Birth Weight Infants. J Pediatr. 2020 Jul;222:65-70. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.03.015. Epub 2020 May 15. PMID: 32423683.
- Lust, C., Vesoulis, Z., Jackups, R. et al. Early red cell transfusion is associated with development of severe retinopathy of prematurity. J Perinatol 39, 393400 (2019).
- Raghuveer TS, Bloom BT. A paradigm shift in the prevention of retinopathy of prematurity. Neonatology. 2011;100(2):116-29. doi: 10.1159/000322848. Epub 2011 Mar 2. PMID: 21372594.
- Sullivan JL. Iron, Plasma Antioxidants, and the 'Oxygen Radical Disease of Prematurity'. Am J Dis Child. 1988;142(12):13411344. doi:10.1001/archpedi.1988.02150120095048
- The Journal of Pediatrics 2006;149:301-7.
- Torres-Cuevas I, Parra-Llorca A, Sánchez-Illana A, Nuñez-Ramiro A, Kuligowski J, Cháfer-Pericás C, Cernada M, Escobar J, Vento M. Oxygen and oxidative stress in the perinatal period. Redox Biol. 2017 Aug;12:674-681. doi: 10.1016/j.redox.2017.03.011. Epub 2017 Mar 12. PMID: 28395175; PMCID: PMC5388914.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-11-2023
Laatst geautoriseerd : 13-11-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met prematurenretinopathie (ROP).
Samenstelling van de werkgroep
Werkgroep
- Prof. dr. N.E. (Nicoline) Schalij-Delfos, hoogleraar oogheelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (NOG)
- Dr. A.J. (Arlette) van Sorge, oogarts, Koninklijke Visio, Amsterdam (NOG)
- Drs. I.L.A. (Irene) van Liempt, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
- Dr. F.T. (Frank) Kerkhoff, oogarts, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven (NOG)
- Drs. S.J.R. (Stefan) de Geus, oogarts, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven (NOG)
- Drs. K. (Kasia) Trzcionkowska, oogarts in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden (NOG)
- Drs. E. (Elke) Kraal-Biezen, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
- Dr. J.U.M. (Jacqueline) Termote, neonatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NVK)
- Drs. J.L.A.M. (Jacqueline) van Hillegersberg-Schilder, kinderarts-neonatoloog, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein (NVK)
- Dr. G.J. (Gert Jan) van Steenbrugge, patiëntvertegenwoordiger (Care4Neo)
Klankbordgroep
- Drs. I. (Irma) Endeman, neonatologie verpleegkundige, Alrijne Zorggroep, Leiden (V&VN)
Met ondersteuning van
- Dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. (Babette) Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Schalij-Delfos |
Oogarts LUMC |
Geen |
Data Monitoring Committee Rainbouwstucie (gebruik ranibizumab bij ROP). Geen betrokkenheid bij publicaties, geen actieve deelname met patiënten aan studie. Alleen data safety monitoring. Vergoeding naar afdeling Oogheelkunde, niet naar mij persoonlijk |
Geen restricties |
|
Trzcionkowska |
AIOS Oogheelkunde/Promovenda LUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kraal-Biezen |
Oogarts, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Termote |
Neonatoloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Sorge |
- Oogarts Koninklijke Visio (3 dagen/week) - Kinderoogarts (1 dag/week) Amsterdam UMC, locatie AMC Amsterdam |
Wetenschappelijke nul-aanstelling (onbetaald) bij het AmsterdamUMC tot 01-01-2021
Richtlijn visusstoornissen (vacatiegelden)
Stuurgroeplid cluster Oog van het NOG (vacatiegelden).
Voorzitter van de Vereniging voor Revalidatie bij Slechtziendheid (VRS) (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Hillegersberg |
Kinderarts-neonatoloog st. Antonius Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Steenbrugge |
Ervaringsdeskundige, ouder van twee ex-couveusekinderen. Voormalig directeur bij de patiënten-ouderorganisatie, Ver. van Ouders van Couveusekinderen, thans Care4Neo. Gepensioneerd en op vrijwillige basis betrokken bij Care4Neo als belangenbehartiger onderzoek en medische issues.
|
Lid cliëntenraad Erasmus MC (vrijwillig met vacatie vergoeding) Bestuurslid Hoormij-NVVS, de organisatie voor mensen met een auditieve beperking (november 2020 aftredend). Onbetaald. Vertegenwoordiger Care4Neo in de EFCNI (European Foundation tor the Care of Newborn lnfants). Onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Liempt |
- Oogarts Amphia Ziekenhuis Breda - Oogarts (consulent) Koninklijke VISIO (1dag/3wk) |
Voorzitter beroepsbelangen commissie van wetenschappelijke vereniging NOG (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Kerkhoff |
Werkzaamheden als oogarts in MMC per 31-1-2023 gestopt, werkzaam als oogarts en medisch directeur bij FYEO en loop van het jaar voor de ROP werkzaam in UMC Radboud. |
Medisch Directeur FYEO Medical |
Geen |
Geen restricties |
|
De Geus |
Oogarts, Maxima Medisch Centrum (MMC) |
Geen |
PI namens MMC bij "Firefleye" onderzoek (Eylea bij ROP). Onderzoek wordt gefinancierd door Bayer (Financiële vergoeding naar MMC). |
Geen restricties, betrokkenheid bij het Firefleye onderzoek betreft slechts de inclusie van een proefpersoon. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, de Oogvereniging, en Care4Neo voor de schriftelijke knelpuntenanalyse, een afgevaardigde patiëntenvereniging in de werkgroep en klankbordgroep en een enquête uitgezet door Care4Neo. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, Stichting Kind en Ziekenhuis en de Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Inclusiecriteria screening |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Screeningsschema ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Logistiek rondom ROP screening |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Behandelcriteria en -opties ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Invloed van zuurstof op progressie ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Invloed van Hb op het beloop van ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Overplaatsing en verwijzing bij ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Het informeren van ouders over ROP |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module Lange termijn follow-up |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met prematurenretinopatie (ROP). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, V&VN bij een schriftelijke knelpunteninventarisatie en door NOG leden via een enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht. De literatuursamenvatting (met de bijbehorende zoekcriteria) is in het Engels geschreven, om internationale uitwisseling van kennis te faciliteren.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.