Postoperatieve pijn

Initiatief: NVA Aantal modules: 68

Locoregionale blokken bij thoraxchirurgie

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van locoregionale blokken (paravertebraal, erector spinae plane, intercostaal blok) ten opzichte van epidurale pijnstilling bij kinderen die een chirurgische ingreep aan de thorax ondergaan?

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van epidurale analgesie postoperatief bij kinderen na een thorax ingreep ter vervanging van intraveneuze toediening van opioïden of in het kader van multimodale analgesie (module Epidurale analgesie bij thoraxchirurgie).

 

Overweeg een continu paravertebraal of erector spinae plane blok in plaats van epidurale analgesie op individuele basis.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar het effect van een paravertebraal (PVB), erector spinae plane (ESPB) of intercostaal blok (INB) vergeleken met epidurale analgesie in kinderen die een chirurgische ingreep ondergaan aan de thorax. Er werden drie RCT’s geïncludeerd en één observationele studie. De leeftijden en ingrepen in de studies verschilden. Neonaten die een thoracotomie ondergingen vanwege een tracheo-oesofageale fistel was de jongste studiepopulatie. De cruciale uitkomstmaten waren postoperatieve pijn, postoperatief opioïdengebruik en complicaties. Angst was een belangrijke uitkomstmaat.

Voor de vergelijking van PVB met een epiduraal werd een zeer lage bewijskracht gevonden voor postoperatieve pijn op 0, 6 en 24 uur na de operatie. Postoperatief opioïdengebruik werd op een heterogene manier gerapporteerd, waardoor het bewijs niet beoordeeld kon worden. Van de complicaties werden hypotensie en falen van de epiduraal gerapporteerd, maar werden beoordeeld met een zeer lage bewijskracht. Andere vooraf gedefinieerde complicaties en angst werden niet gerapporteerd.

Voor de vergelijking van ESPB met een epiduraal werd een zeer lage bewijskracht gevonden voor postoperatieve pijn op 0, 6 en 24 uur na de operatie. Postoperatief opioïdengebruik werd alleen in totaal gerapporteerd, en ook hierbij was de bewijskracht zeer laag. Hetzelfde geldt voor hypotensie. Andere complicaties en angst werden niet gerapporteerd.

Voor de vergelijking van INB met een epiduraal werd alleen postoperatieve pijn op 24 uur gerapporteerd. De bewijskracht was zeer laag. Andere uitkomstmaten werden niet gerapporteerd. Voor alle vergelijkingen werd er over het algemeen afgewaardeerd vanwege een zeer weinig events of een kleine studiepopulatie. Daarnaast waren er bij veel studies beperkingen in het studie design doordat studies niet of slechts deels geblindeerd waren.

 

De literatuur kan daarom onvoldoende richting geven aan de besluitvorming omtrent het toepassen van locoregionale blokken bij thoraxchirurgie in kinderen.

 

Een viertal studies werd geëxcludeerd omdat het retrospectieve studies waren (Beltran, 2017; Bliss, 2021; Hall Burtan, 2014; Santana, 2022). Een bilateraal continu ESPB en de thoracale epiduraal werden vergeleken bij pubers die geopereerd werden aan een pectus excavatum. Beide gaven goede pijnstilling, met een minimaal beter analgetisch effect van de epiduraal. Er werden geen complicaties van het ESPB beschreven. Een belangrijk verschil tussen beide groepen was dat kinderen met een ESPB postoperatief geen urinekatheter kregen, waarbij dit bij een thoracale epiduraal meestal wel noodzakelijk was. Een urinekatheter wordt vaak als vervelend ervaren.

 

Als we kijken naar de volwassenmodule postoperatieve pijn bij intrathoracale borstwandblokken is er een minimaal beter analgetisch effect van een epiduraal vergeleken met een continu paravertebraal blok gemeten middels postoperatieve pijnscores en opioïdengebruik, maar met meer kans op hypotensie.

 

Specifieke bijwerkingen/complicaties voor epidurale analgesie zijn het optreden van hypotensie en ernstige neurologische schade (zeldzaam). Continue PVB heeft als belangrijkste complicatie een pneumothorax (zeer zeldzaam) en de bijwerking hypotensie komt zelden voor. Het ESPB heeft als voordeel dat het verder afstaat van het neuraxium en de pleura en daarmee minder risicovol is. Het is wel een fascieblok waardoor grotere volumina lokaal anesthetica nodig zijn, zeker bij een bilateraal blok zou dit kunnen leiden tot toxische dosering van lokaal anesthetica (Beek, 2019; Feenstra, 2020).

 

Wat subgroepen betreft valt het thoracaal PVB onder intermediair bloedingen-risico versus epiduraal hoog-risico (richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling). Het ESPB valt in principe in de categorie ‘beperkte gevolgen van een bloedingscomplicatie’ en daarmee vormt het gebruik van antistollingsmedicatie geen contra-indicatie (Beek, 2019). Deze overwegingen kunnen worden meegenomen in de beslissing over de postoperatieve pijnstilling op individuele basis.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Zowel bij een continu paravertebraal blok als een epiduraal wordt bij kinderen de procedure onder algehele anesthesie uitgevoerd en een katheter achtergelaten voor postoperatieve pijnstilling. Bij adolescenten kan een blok onder lichte (of zonder) sedatie worden overwogen, afhankelijk van de coöperatie van het kind en de inschatting van anesthesioloog en ouders/kind. Bij de afweging tussen een epiduraalkatheter of een continu paravertebraal blok zouden naast eventuele comorbiditeit van de patiënt, diens waarden en voorkeuren meegenomen kunnen worden. Echter moet er wel rekening gehouden worden met het feit dat er gemiddeld genomen wel meer ervaring (exposure) onder anesthesiologen is met het prikken van een epiduraal dan een continue paravertebraal blok.

 

Kosten (middelenbeslag)

Meestal wordt dezelfde locoregionale set gebruikt voor een continue PVB als voor het prikken van een epiduraal en worden beiden postoperatief vervolgd door een acute pijnservice (APS)-team. Daardoor zou er geen verschil in kosten zijn tussen beide technieken.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De haalbaarheid en implementatie is niet expliciet onderzocht. Echter de epiduraal, continue PVB en ESPB kunnen allen als een standaard locoregionale techniek binnen de anesthesiologie beschouwd worden. Met als kanttekening dat er wel meer ervaring (exposure) onder anesthesiologen is met het prikken van een epiduraal dan een continue PVB dan wel ESPB. Doordat de locoregionale blokken tegenwoordig vaak echogeleid wordt uitgevoerd is de kans op complicaties afgenomen en leidt dit mogelijk ook tot effectievere pijnstilling (Patnaik, 2018), hoewel dit niet expliciet is geëvalueerd in deze module. Daarnaast kan de PVB ook intra-operatief worden ingebracht door de operateur.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Zowel de literatuur bij kinderen als bij volwassenen rapporteren geen (grote) complicaties van een continu paravertebraal of erector spinae plane blok. Echter de paar studies die hier besproken zijn laten in grote lijnen wel hetzelfde zien als bij de volwassenen. Namelijk bij thoracotomieën geeft een continu paravertebraal blok nagenoeg dezelfde mate van pijnstilling in vergelijking met een epiduraal blok. Gezien er bij een epiduraal vaker hypotensie zal optreden, er een risico is op ernstige neurologische schade (zeldzaam) en de patiënt sowieso een urinekatheter krijgt, bestaat er bij volwassenen een lichte voorkeur voor een continu paravertebraal blok boven een epiduraal.

Echter door het beperkt aantal studies, de patiëntpopulatie en de bewijskracht dat overall zeer laag is, kan op basis van de literatuur bij kinderen op dit moment geen duidelijke voorkeur gegeven worden.

Onderbouwing

De thoracale epiduraal is een veel gekozen techniek voor regionale postoperatieve pijnstilling na thoracale ingrepen bij kinderen. Deze thoracale neuraxiale techniek is veilig maar de kans op complicaties ligt net iets hoger in vergelijking tot de lumbale epiduraal. Ondanks dat de kans op complicaties bij een thoracale epiduraal nog steeds laag zijn, wordt dit risico wel meegewogen in de overweging van de kinderanesthesioloog.

Daarnaast zijn locoregionale technieken in opkomst, vooral door de echotechnieken die in snel tempo verbeteren. Door echogeleide zenuwblokkades is de kans op complicaties fors gedaald, gaat de procedure sneller en is het succespercentage verhoogd. De vraag is nu welke techniek de beste pijnstilling en de minste bijwerkingen geeft.

PVB versus TEA

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a paravertebral block on postoperative pain in PACU / 0 hours, at 6 hours and at 24 hours when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Sources: El-Morsy, 2012; Rabie, 2020; Loftus, 2016.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of a paravertebral block on postoperative opioid consumption at 24 hours and in the total postoperative period when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a paravertebral block on the incidence of hypotension when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Sources: El-Morsy, 2012; Rabie, 2020.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of a paravertebral block on the incidence of nerve injury, back pain and headache when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of a paravertebral block on the incidence of failed block when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: El-Morsy, 2012.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of a paravertebral block on anxiety when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

ESPB versus TEA

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of an erector spinae plane block on postoperative pain in PACU / 0 hours, at 6 hours and at 24 hours when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Sources: Singh, 2022.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an erector spinae plane block on postoperative opioid consumption at 24 hours when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of an erector spinae plane block on postoperative opioid consumption in the total postoperative period when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Sources: Singh, 2022.

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of an erector spinae plane block on the incidence of hypotension when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Sources: Singh, 2022.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an erector spinae plane block on the incidence of nerve injury, back pain, headache and failed block when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an erector spinae plane block on anxiety when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

INB versus TEA

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an intercostal block on postoperative pain in PACU / at 0 hours and at 6 hours when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

Very low GRADE

 

The evidence is very uncertain about the effect of an intercostal block on postoperative pain at 24 hours when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Sources: Loftus, 2016.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an intercostal block on postoperative opioid consumption at 24 hours and in the total postoperative period when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an intercostal block on the incidence of hypotension, nerve injury, back pain, headache and failed block when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an intercostal block on anxiety when compared with epidural analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

Description of studies

As shown in table 1, studies were conducted in patients undergoing various thoracic surgical procedures. Patients of varying ages were included. One study included only neonates (Rabie, 2020). One study did not report the age of the study population, but since a pectus excavatum repair was performed in these patients, it was assumed that the majority were teenagers (Loftus, 2016).

 

Table 1. Characteristics of included studies.

Author, year

 

Study design

Population (I/C), mean age; % male

Surgical procedure

Intervention

Control

El-Morsy, 2012

RCT

N: 30/30,

Age 12 months (range 2-16);

33% M

Elective unilateral thoracotomy

PVB (catheter with (0.5 ml/kg of 0.25% L-bupivacaine and 1 µg/kg of fentanyl intra-op and 0.25% bupivacaine at 0.1 mL/kg/h for 24 h post-op)

Thoracic epidural catheter (0.5 ml/kg of 0.25% bupivacaine with fentanyl 1 µg/ kg intra-op and 0.1 mL/kg/h of 0.25% bupivacaine for 24 h post-op)

Rabie, 2020

RCT

N: 20/20,

Age 7.1 days (±2.5)

40% M

Tracheaesophageal fistula repair via thoracotomy

PVB (0.5 ml/kg of 0.25% L-bupivacaine and 2 µg/kg of fentanyl intra-op)

Thoracic epidural single injection (0.5 ml/kg of

0.25% L-bupivacaine and 2 µg/kg of fentanyl intra-op)

Singh, 2022

RCT

N: 22/22,

Age 4.4 years (±0.9);

75% M

Right or left thoracotomy

ESPB (catheter with 0.5 mL/kg of 0.25%

bupivacaine intra-op and 0.25% bupivacaine at 0.1 mL/kg/h for 24 h post-op)

Thoracic epidural catheter (0.5 mL/kg of 0.25% bupivacaine intra-op and 0.1 mL/kg/h of 0.25% bupivacaine for 24 h post-op)

Loftus, 2016

Retrospective cohort case review

N: 29/28/80,

Age and sex not reported

Pectus excavatum repair by Nuss or Ravitch procedure

1) PVB

2) INB

Epidural analgesia

ESPB: erector spinae plane block; INB: intercostal nerve block; PVB: paravertebral block, RCT: randomized controlled trial.

 

Results

 

Paravertebral block (PVB) versus thoracic epidural analgesia (TEA)

 

1. Postoperative pain

1.1 Postoperative pain in PACU / 0 hours

Rabie (2020) reported pain on the Neonatal Infant Pain Scale (NIPS; scale 0-7). At 30 minutes post-surgery, median pain scores were 1 (range 0-2) in the PVB group and 1 (range 0-2) in the TEA group (mean difference (MD) 0; 95% CI unknown).

 

1.2 Postoperative pain at 6 hours

El-Morsy (2012) reported the proportion of patients per Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) category reported in figures. At 6 hours, pain scores were comparable in both groups.

Rabie (2020) reported pain on the NIPS (scale 0-7). At 6 hours post-surgery, median pain scores were 4 (range 3-5) in the PVB group and 2.5 (range 1-4) in the TEA group (MD 1.5; 95% CI unknown).

 

1.3 Postoperative pain at 24 hours

El-Morsy (2012) reported the proportion of patients per FLACC category reported in figures. At 24 hours, pain scores were comparable in both groups.

Loftus (2016) reported pain scores (0-10; scale not specified) at postoperative day 1. Median pain scores were 3.6 (range 0.47-6.5) in the PVB group and 2.4 (range 0-7.5) in the TEA group (MD 1.2; 95% CI unknown).

 

2. Postoperative opioid consumption

2.1 Postoperative opioid consumption at 24 hours

No studies reporting postoperative opioid consumption at 24 hours were found.

 

2.2 Postoperative opioid consumption in total postoperative period

None of the studies reported the total dose of opioid consumption. However, two studies reported the number of doses provided.

Rabie (2020) reported the proportion of patients receiving one or two doses of opioids. In the PVB group 2 out of 20 (10%) patients received one dose and the other 18 out of 20 (90%) received two doses. In the TEA group 8 out of 20 patients (40%) received one dose and 12 out of 20 (60%) received two doses.

Loftus (2016) reported the total number of narcotic doses. Median number of doses were 18.7 (range 6-41) in the PVB group and 16.1 (range 4-42) in the TEA group (MD 2.6; 95% CI unknown).

 

3. Complications

3.1 Hypotension

El-Morsy (2012) reported the incidence of hypotension. The incidence was 1 out of 28 (3.6%) in the PVB group and 4 out of 27 (14.8%) in the TEA group (RR 0.24; 95% CI 0.03 to 2.02).

Rabie (2020) reported hypotension in 2 out of 20 (10%) in the PVB group and 0 out of 20 (0%) in the TEA group (RR 5.00; 95% CI 0.26 to 98.00).

 

3.2 Nerve injury

Rabie (2020) reported no cases of nerve injury (0 out of 20 in both groups).

 

3.3 Back pain

No studies reporting back pain were found.

 

3.4 Headache

No studies reporting headache were found.

 

3.5 Failed block

El-Morsy (2012) reported the failure rate. In the PVB group, 0 out of 28 (0%) had a failed block and 2 out of 27 (7%) in the TEA group (RR 0.19; 95% CI 0.01 to 3.85).

 

4. Anxiety

No studies reporting anxiety were found.

 

Erector spinae plane block (ESPB) versus TEA 

1. Postoperative pain

1.1 Postoperative pain in PACU / 0 hours

Singh (2022) reported FLACC scores (scale 0-10). At 0 hours post-surgery, median pain scores were 2 (IQR 1-2) in the ESPB group and 1 (IQR 1-2) in the TEA group (MD 1; 95% CI unknown).

 

1.2 Postoperative pain at 6 hours

Singh (2022) reported FLACC scores (scale 0-10). At 6 hours post-surgery, median pain scores were 2 (IQR 1-2) in the ESPB group and 1 (IQR 1-1.75) in the TEA group (MD 1; 95% CI unknown).

 

1.3 Postoperative pain at 24 hours

Singh (2022) reported FLACC scores (scale 0-10). At 24 hours post-surgery, median pain scores were 1.5 (IQR 1-2) in the ESPB group and 1 (IQR 1-1) in the TEA group (MD 0.5; 95% CI unknown).

 

2. Postoperative opioid consumption

2.1 Postoperative opioid consumption at 24 hours

No studies reporting postoperative opioid consumption at 24 hours were found.

 

2.2 Postoperative opioid consumption in total postoperative period

Singh (2022) reported total postoperative fentanyl consumption. Mean fentanyl consumption was 44.25 µg (±13.72) in the ESPB group and 44 µg (±2.82) in the TEA group (MD 0.25; 95% CI -5.89 to 6.39).

 

3. Complications

3.1 Hypotension

Singh (2022) reported the incidence of hypotension. The incidence was 0 out of 20 (0%) in the ESPB group and 4 out of 20 (10%) in the TEA group (RR 0.11; 95% CI 0.01 to 1.94).

 

3.2 Nerve injury

No studies reporting nerve injury were found.

 

3.3 Back pain

No studies reporting back pain were found.

 

3.4 Headache

No studies reporting headache were found.

 

3.5 Failed block

No studies reporting failed block were found.

 

4. Anxiety

No studies reporting anxiety were found.

 

Intercostal nerve block (INB) versus TEA 

1. Postoperative pain

1.1 Postoperative pain in PACU / 0 hours

None of the studies reported pain in PACU / 0 hours.

 

1.2 Postoperative pain at 6 hours

None of the studies reported pain at 6 hours.

 

1.3 Postoperative pain at 24 hours

Loftus (2016) reported pain scores (0-10; scale not specified) at postoperative day 1. Median pain scores were 3.4 (range 0.25-6.6) in the PVB group and 2.4 (range 0-7.5) in the TEA group (MD 1.0; 95% CI unknown).

 

2. Postoperative opioid consumption

2.1 Postoperative opioid consumption at 24 hours

No studies reporting postoperative opioid consumption at 24 hours were found.

 

2.2 Postoperative opioid consumption in total postoperative period

None of the studies reported the total dose of opioid consumption. However, Loftus (2016) reported the total number of narcotic doses. Median number of doses were 21.6 (range 11-34) in the INB group and 16.1 (range 4-42) in the TEA group (MD 5.5; 95% CI unknown).

 

3. Complications

No studies reporting complications were found.

 

4. Anxiety

No studies reporting anxiety were found.

 

Level of evidence of the literature

 

PVB versus TEA

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain in PACU/0 hours started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 6 hours started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours started at ‘low’ because an observational study was included. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias, -1); number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption in 24 hours and in total postoperative period could not be assessed, as none of the studies reported this outcome.

 

The level of evidence regarding the outcome measure hypotension started at ‘high’ because the included studies were RCTs. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); conflicting results (inconsistency, -1) and a very low number of events (imprecision, -1). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measures nerve injury, back pain and headache could not be assessed, as none of the studies reported these outcomes.

 

The level of evidence regarding the outcome measure failed block started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias, -1); and a very low number of events (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure anxiety could not be assessed, as none of the studies reported this outcome.

 

ESPB versus TEA 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain in PACU/0 hours started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of the number of included patients (imprecision, -3). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 6 hours started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of the number of included patients (imprecision, -3). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of the number of included patients (imprecision, -3). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption at 24 hours could not be assessed, as none of the studies reported this outcome.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption at total postoperative period started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of the number of included patients (imprecision, -3). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure hypotension started at ‘high’ because the included study was an RCT. The level of evidence was downgraded by three levels because of the very low number of events (imprecision, -3). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measures nerve injury, back pain, headache and failed block could not be assessed, as none of the studies reported these outcomes.

 

The level of evidence regarding the outcome measure anxiety could not be assessed, as none of the studies reported this outcome.

 

INB versus TEA

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain in PACU / 0 hours and postoperative pain at 6 hours could not be assessed, as none of the studies reported these outcomes.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours started at ‘low’ because an observational study was included. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias, -1); and the number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measures postoperative opioid consumption at 24 hours and in the total postoperative period could not be assessed, as none of the studies reported these outcomes.

 

The level of evidence regarding the outcome measures hypotension, nerve injury, back pain, headache and failed block could not be assessed, as none of the studies reported these outcomes.

 

The level of evidence regarding the outcome measure anxiety could not be assessed, as none of the studies reported this outcome.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the (in)effectiveness of locoregional blocks compared to epidural analgesia in children undergoing a thoracic surgical procedure?

P: Children undergoing a thoracic surgical procedure
I: Paravertebral, erector spinae plane or intercostal nerve block + standard care
C: Epidural analgesia + standard care
O:

Postoperative pain

Postoperative opioid consumption

Complications

Anxiety

Relevant outcome measures

The guideline development group considered postoperative pain, postoperative opioid consumption and complications as a critical outcome measure for decision making; and anxiety as an important outcome measure for decision making.

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Postoperative pain à PACU / 0 hours, 6 and 24 hours (at rest; if nothing was reported about the condition in which pain was assessed (at rest or during mobilization) it was assumed pain was measured at rest)
  • Postoperative opioid consumption à 24 hours and total postoperative period
  • Complications à hypotension, nerve injury, back pain, headache, failed block

A priori, the working group did not define the outcome measure ‘anxiety’ but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain scale and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 20% was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10; RD 0.10).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 8th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 83 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • RCT or systematic review (or observational study if lack thereof)
  • Comparing intercostal, paravertebral or erector spinae plane block with epidural analgesia
  • Study population children undergoing a thoracic surgical procedure
  • Reporting at least one outcome as defined in the PICO
  • Published ≥ 2000

Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, ten studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.

 

Results

Three RCTs and one observational study were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Beek J, Smits RJH, Fenten MGE, Filippini-de Moor GPG. ESPB: Het erector spinae plane blok. A&I. 2019 nummer 1, 50-53
  2. Beltran, R. and Veneziano, G. and Bhalla, T. and Kenney, B. and Tumin, D. and Bissonnette, B. and Tobias, J. Postoperative pain management in patients undergoing thoracoscopic repair of pectus excavatum: A retrospective analysis of opioid consumption and adverse effects in adolescents. Saudi Journal of Anaesthesia. 2017 11(4) 427-431
  3. Bliss Jr, D. P. and Strandness, T. B. and Derderian, S. C. and Kaizer, A. M. and Partrick, D. A. Ultrasound-guided erector spinae plane block versus thoracic epidural analgesia: Postoperative pain management after Nuss repair for pectus excavatum. Journal of Pediatric Surgery. 2022 57(2) 207-212
  4. El-Morsy GZ, El-Deeb A, El-Desouky T, Elsharkawy AA, Elgamal MA. Can thoracic paravertebral block replace thoracic epidural block in pediatric cardiac surgery? A randomized blinded study. Ann Card Anaesth. 2012 Oct-Dec;15(4):259-63. doi: 10.4103/0971-9784.101848. PMID: 23041682.
  5. Feenstra ML, Groot de EM, Eshuis WJ, Hoope ten W, Rutten. Paravertebrale pijnstilling. Een vergeten techniek maakt een comeback. A&I. 2020 december nr 4, 25-31
  6. Gulbahar, G. and Kocer, B. and Muratli, S. N. and Yildirim, E. and Gulbahar, O. and Dural, K. and Sakinci, U. A comparison of epidural and paravertebral catheterisation techniques in post-thoracotomy pain management. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2010 37(2) 467-472
  7. Hall Burton, D. M. and Boretsky, K. R. A comparison of paravertebral nerve block catheters and thoracic epidural catheters for postoperative analgesia following the Nuss procedure for pectus excavatum repair. Paediatric Anaesthesia. 2014 24(5) 516-520
  8. Loftus PD, Elder CT, Russell KW, Spanos SP, Barnhart DC, Scaife ER, Skarda DE, Rollins MD, Meyers RL. Paravertebral regional blocks decrease length of stay following surgery for pectus excavatum in children. J Pediatr Surg. 2016 Jan;51(1):149-53. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.10.037. Epub 2015 Oct 23. PMID: 26577910.
  9. Patnaik R, Chhabra A, Subramaniam R, Arora MK, Goswami D, Srivastava A, Seenu V, Dhar A. Comparison of Paravertebral Block by Anatomic Landmark Technique to Ultrasound-Guided Paravertebral Block for Breast Surgery Anesthesia: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med. 2018 May;43(4):385-390.
  10. Rabie A, Ghoneim T, El-Rouby A. Paravertebral versus single shot epidural blockade for neonates undergoing thoracotomy. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2020 Jan 1;36(1):147-52.
  11. Santana, L. and Driggers, J. and Carvalho, N. F. Pain management for the Nuss procedure: comparison between erector spinae plane block, thoracic epidural, and control. World Journal of Pediatric Surgery. 2022 Aug 2;5(4):e000418. doi: 10.1136/wjps-2022-000418. PMID: 36474733
  12. Singh S, Andaleeb R, Lalin D. Can ultrasound-guided erector spinae plane block replace thoracic epidural analgesia for postoperative analgesia in pediatric patients undergoing thoracotomy? A prospective randomized controlled trial. Ann Card Anaesth. 2022 Oct-Dec;25(4):429-434. doi: 10.4103/aca.aca_269_20. PMID: 36254906; PMCID: PMC9732960.

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

El-Morsy, 2012

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

University pediatric

hospital in Egypt

 

Funding and conflicts of interest:

None declared

Inclusion criteria:

elective unilateral thoracotomy,

nonpulmonary surgeries

 

Exclusion criteria:

lung disease, family history of sensitivity to local anesthetic, bilateral thoracotomy, obvious deformity of thoracolumbar spine, and coagulopathy.

 

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 30

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD, months median (range):

I: 11 (3–15)

C: 12 (2–16)

 

Sex:

I: 32% M

C: 33% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

After skin preparation,

spinous processes were identified at T6-9 levels, and a 22G needle was inserted about 1.5–2.5 cm lateral to the midline into the cephalic side of the spinous process,

and the needle was advanced perpendicular to the skin, till encountering the costo-transverse ligament. The depth of needle insertion was guided by the following formula - length in millimeters = 10.2 + (0.12 × weight in kilograms), After encountering the costo-transverse ligament the needle was advanced slowly using 2.5–5.0 mA current until contraction of the abdominal muscles occurred. Injection of 0.2 ml of the local anesthetic lead

to cessation of muscular contraction. A catheter was

inserted, and then bupivacaine 0.25% in a dose of 0.5 ml/kg with fentanyl 1 µg/kg was given. Postoperatively

paravertebral analgesia was maintained by continuous

infusion of 0.25% bupivacaine infused at 0.1 ml/kg/h for 24 hours.

Describe control (treatment/procedure/test):

 

After skin preparation, in E - group, an epidural catheter was inserted at T6-9 inter-vertebral space through 20G needle. The epidural space was identified by loss of resistance and guided by ultrasound. After insertion of epidural catheter, bupivacaine 0.25% in

a dose of 0.5 ml/kg with fentanyl 1 µg/ kg was given.

Postoperatively epidural analgesia was maintained by

continuous infusion of 0.25% bupivacaine infused at 0.1

ml/kg/h for 24 hours.

Length of follow-up:

24 hours (pain score)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N= 2 (6.7%)

Reasons (describe): failed block due to technical problems (n=1); parental refusal to continue (n=1)

 

Control:

N=3 (10%)

Reasons (describe): failed block due to technical problems (n=2); vascular puncture (n=1)

 

Incomplete outcome data:

Not reported, not assumed

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Pain scores 6 and 24 hours

Proportion of patients per FLACC category reported in figures. “Pain scores were comparable in both the groups.”

 

Hypotension

I: 1/28 (3.6%)

C: 4/27 (14.8%)

 

Failure rate

I: 0/28 (0%)

C: 2/27 (7%)

 

 

 

 

Author’s conclusion:

We conclude that in pediatric patients, thoracic

paravertebral block and thoracic epidural block result

in comparable post thoracotomy pain relief, hormone responses and pulmonary function. However, thoracic paravertebral block is associated with significantly less failure rate and side effects.

Rabie, 2020

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

University hospital in Egypt

 

Funding and conflicts of interest:

None declared

Inclusion criteria:

neonates of either sex, aged 1 day to

30 days, weighing 3–5 kg, scheduled for tracheaesophageal fistula (TOF) repair via thoracotomy

 

Exclusion criteria:

Patients suffering from local infection, neurological

disorder, history of allergic reaction to local anesthetics, sacral/vertebral abnormalities, prematurity, and coagulation disorders

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 20

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD, days:

I: 6.2 ± 2.6

C: 7.1 ± 2.5

 

Sex:

I: 55% M

C: 40% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

In group B paravertebral blockade was done by probe transverse – Needle In-Plane approach with 0.25% L-Bupivacaine, 0.5 ml/kg and 2 µg/kg of

fentanyl.

After identifying the spinous process (SP) of T6, moved the transverse probe laterally in this plane and view the lamina and lateral to this the hyperechoic

transverse process (TP) with acoustic shadow beneath.

Identify the rib and intercostal muscles lateral to the transverse process.

Identify the pleura beneath, then 22 G sharp needle 40–50 mm length should pass through the intercostal

muscles and the needle tip should end in a hypoechoic

triangular space formed by the acoustic shadow

underneath the transverse process medically, pleural

antero-laterally, and the lower border of the intercostal muscles posteriorly

 

All patients received paracetamol (15 mg/kg/6 hrs) starting immediate postoperatively

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Anesthetized neonates were placed into the left lateral position. Under complete aseptic sterile technique with drapes, US cover, and sterile gel identification and mark the T6 spinous process was done. In group A neonates had thoracic single injection 0.5 ml/ kg of 0.25% of L-Bupivacaine and 2 µg/kg of fentanyl.

 

The probe was oriented in a sagittal direction and placed at the level of the marked spinous process of T6 in a parasagittal plane 2 cm from the midline. The probe then directed medially to identify the dura matter at the T6–T7 intervertebral space. The puncture performed via paramedian approach, at the T6–T7 interspace in all patients, with a 22 G needle (B. Braun Melsungen AG). The epidural space identified by the loss of resistance technique

 

All patients received paracetamol (15 mg/kg/6 hrs) starting immediate postoperatively

Length of follow-up:

12 hrs (for pain scores)

 

Loss-to-follow-up:

Not reported, not assumed

 

Incomplete outcome data:

Not reported, not assumed

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Hypotension:

I: 2/20 (10%)

C: 0/20 (0%)

 

Nerve injury

I: 0/20 (0%)

C: 0/20 (0%)

 

Postoperative pain (NIPS)

Median (min-max)

30 min

I: 1 (0-2)

C: 1(0-2)

 

6 hrs

I: 4 (3-5)

C: 2.5 (1-4)

 

Total opioid consumption (n of doses)

1 dose

I: 2/20 (10.0%)

C: 8/20 (40%)

 

2 doses

I: 18/20 (90.0%)

C: 12/20 (60%)

Author’s conclusion:

 

From the present study, we conclude that thoracic epidural

block using bupivacaine with fentanyl provided longer

effective postoperative analgesia compared to thoracic paravertebral block however, result in lesser required rescue doses of fentanyl and shorter length of hospital stay. Furthermore ultrasound guided techniques used in the present study had less complications with more

hemodynamic stability.

Singh, 2022

Type of study:

RCT

 

Setting and country:

Department of Anesthesiology and Intensive Care, Indira Gandhi Institute of Medical Sciences, India

 

Funding and conflicts of interest:

None declared

Inclusion criteria:

Any patient between 2 and 7 years posted for the right or left thoracotomy to be done under GA.

 

Exclusion criteria:

Children who had any coagulation abnormality, raised

intracranial pressure, bilateral thoracotomy, deformity of the thoracolumbar spine, or local infection at the site of catheter placement

 

N total at baseline:

Intervention: 22

Control: 22

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD, years:

I: 4.4±1.35

C: 4.45±0.9

 

Sex:

I: 75% M

C: 75% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Preoperatively, all children were premedicated

using oral midazolam (0.5 mg/kg)

 

The patients were placed in the lateral position for the ESPB. Following skin preparation with 10% povidone‑iodine, the

ultrasound probe was placed 1–2 cm lateral to the midline at the T4 level. The T5 level was identified by counting upward from the sacrum. Following identification of the erector

spinae muscle (ESM) and transverse process, a 19 G Tuohys needle was inserted deep into the ESM in a craniocaudal direction, using an in‑plane technique.

The correct needle position was confirmed with the

administration of 0.5–1 mL LA [Figure 1b]. Then a 22 G catheter was secured in the space through that needle. A precalculated dose (0.5 mL/kg) of 0.25%

bupivacaine (limited to a maximum dose of 20 mL)

was injected deep into the ESM for block performance.

Postoperatively, analgesia was maintained by continuous infusion of 0.25% bupivacaine infused at 0.1 mL/kg/h for 24 h.

 

At the end of the surgery, all patients received acetaminophen 15 mg/kg IV for postoperative analgesia.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Preoperatively, all children were premedicated

using oral midazolam (0.5 mg/kg)

 

Ultrasound was not used for the placement of epidural

catheters. Patients were placed in the lateral position

for the TEA block. Following skin preparation with 10% povidone‑iodine, an epidural catheter was inserted at T6‑9 intervertebral space through 19 G Tuohys

needle. The epidural space was identified by the loss of

resistance technique. After insertion of the 22 G epidural catheter, 0.25% bupivacaine in a dose of 0.5 mL/kg was given. Postoperatively, epidural analgesia was maintained

by continuous infusion of 0.25% bupivacaine infused at

0.1 mL/kg/h for 24 h. At the end of the surgery, all patients received acetaminophen 15 mg/kg IV for postoperative analgesia

Length of follow-up:

 

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N =2 (9%)

Reasons (describe): blockage of the catheter

 

Control:

N = 2 (9%)

Reasons (describe): technical difficulty in the procedure (N=2)

 

Incomplete outcome data:

None

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Postoperative fentanyl consumption (µg)

I: 44.25±13.72

C: 44±2.82

 

Hypotension

I: 0/20 (0%)

C: 4/20 (10%)

 

FLACC scores

Median (IQR)

0 hr

I: 2 (1-2)

C: 1 (1-2)

 

6 hr

I: 2 (1-2)

C: 1 (1-1.75)

 

24 hr

I: 1.5 (1-2)

C: 1 (1-1)

Author’s conclusion:

 

The authores conclude that the continuous ESPB provides

adequate opioid‑sparing perioperative analgesia in pediatric thoracotomy. The analgesic efficacy of the ESPB is comparable to the TEA, an established technique. The execution of the ESPB is faster and simpler compared to the securement of a thoracic epidural catheter. The ESPB also has a lesser incidence

of complications. More studies are further warranted to

establish the ESPB for thoracotomy and also for establishing a required dose of LAs to achieve optimal analgesia.

Loftus, 2016

Type of study:

retrospective cohort case review

 

Setting and country:

Primary Children's Hospital, USA

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

All patients with pectus excavatum who underwent repair by Nuss or Ravitch procedures at Primary Children's Hospital between January 1, 2009 and December 31, 2012 (4 years) were included

 

Exclusion criteria:

None

 

N total at baseline:

Intervention 1: 29

Intervention 2: 28

Control: 80

 

Important prognostic factors2:

No baseline characteristics reported.

 

Groups comparable at baseline?

Not reported.

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Group 1) intercostal block

 

Group 2) paravertebral block

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Epidural analgesia

Length of follow-up:

3 days (pain scores)

 

Loss-to-follow-up:

Nine total outliers (8 Nuss and 1 Ravitch) for length of stay were identified and removed from analysis in an attempt to control for the natural confounder of time-practice modification

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Pain scores, median (range)

POD 1

I1: 3.4 (0.25-6.6)

I2: 3.6 (0.47-6.5)

C: 2.4 (0-7.5)

 

Total number of narcotic doses

Median (range)

I1: 21.6 (11–34)

I2: 18.7 (6–41)

C: 16.1 (4–42)

Author’s conclusion:

We have shown that using paravertebral and intercostal blocks for pectus excavatum repair is a safe and effective alternative to epidural analgesia, resulting in a significantly shorter hospital length of stay (p < 0.005) with equivocal pain scores for paravertebral and epidural by postoperative day three (p = 0.62) and no significant increase in daily emesis by hospital day 3 (p = 0.87) or benzodiazepine use per day (p = 0.08). These benefits should be weighed by the potential doubling of narcotic use per day (p b 0.005) and a modest increase in overall cost (p = 0.09).

 

Note:

Only patients that underwent a Nuss procedure were analyzed, as the subgroup of Ravitch procedure was too small

 

Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University) 

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

 

 

 

 

 

 

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

 

 

 

 

 

 

 

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

 

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Overall Risk of bias

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Loftus, 2016

Definitely yes

 

Reason: Participants were selected from the same database

Probably yes

 

Reason: surgical records were reviewed

Definitely yes

 

Reason: outcomes of interest had to be assessed postoperatively.

No information

Probably yes

 

Reason: there were adjustments made for confounding variables.

Probably no

 

Reason: Information is lacking on the assessment of the outcomes

Definitely yes

 

Reason: Follow up was adequate

No information

Some concerns

(all outcomes)

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)

 

Was the allocation sequence adequately generated?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the allocation adequately concealed?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Blinding: Was knowledge of the allocated

interventions adequately prevented?

 

Were patients blinded?

 

Were healthcare providers blinded?

 

Were data collectors blinded?

 

Were outcome assessors blinded?

 

Were data analysts blinded?

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Are reports of the study free of selective outcome reporting?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Definitely yes

Probably yes

Probably no

Definitely no

Overall risk of bias

If applicable/necessary, per outcome measure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOW

Some concerns

HIGH

El-Morsy, 2012

Probably yes;

 

Reason: children were randomly enrolled via

computer-generated code in two groups

Probably no;

 

Reason: Not reported

Probably no;

 

Reason: Pharmacist preparing the solution was blinded, healthcare provider could not be blinded. Outcome assessors were blinded. Patient blinding was not mentioned.

Probably yes;

 

Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group.

Definitely yes;

 

Reason: All relevant outcomes were reported

Definitely yes;

 

Reason: No other problems noted

Some concerns

(postoperative pain, postoperative opioid consumption)

 

Reason: no information on patient blinding

Rabie, 2020

Probably yes;

 

Reason: a random number generating software was used

Probably no;

 

Reason: Not reported

Definitely no;

 

Reason: Blinding is not mentioned at all. Therefore the study is assumed to be open-label.

Probably yes

 

Reason: No loss to follow-up was assumed

Definitely yes

 

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

 

Reason: No other problems noted

HIGH (all outcomes)

 

Reason: no blinding

Singh, 2022

Probably yes;

 

Reason: randomization was performed using

computer‑generated random number tables, and an open list of random numbers carried out the treatment group allocation

Probably no;

 

Reason: Not reported

Probably yes;

 

Reason: Study states being double-blinded. Only blinding of the outcome assessor is actually described in the article.

Probably yes;

 

Reason: Loss to follow-up was infrequent and equal in intervention and control group.

Definitely yes

 

Reason: All relevant outcomes were reported;

Definitely yes;

 

Reason: No other problems noted

LOW (all outcomes)

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Marchetti, 2021

wrong study design, wrong outcomes

Andreae, 2012

wrong population (adults)

Archer, 2020

wrong comparisons

He, 2023

wrong comparator

Weinstein, 2018

PICO is too extensive

Gulbahar, 2010

wrong population (mostly adults)

Beltran, 2017

retrospective study, N<10 in TEA arm

Bliss Jr, 2022

retrospective macthed cohort

Hall Burton, 2014

retrospective, case–control

Santana, Driggers, and Carvalho, 2022

retrospective cohort study

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-12-2024

Laatst geautoriseerd  : 17-12-2024

Geplande herbeoordeling  : 17-12-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.

 

Werkgroep

Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA

Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA

Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA

Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH

Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV

Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA

J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN

S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV

E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis

 

Klankbordgroep

Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT

R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM

Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO

 

Met ondersteuning van

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

L.M.E. Staals (voorzitter)

Anesthesioloog

Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie

Universitair Docent

Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald)

Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald)

Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald)

MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping).

Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn.

Geen restricties

C.M.A. van den Bosch

Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum

Geen

Geen

Geen restricties

A.W. Hindriks-Keegstra

Anesthesioloog UMC Utrecht

 

Geen

VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen.

Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn

G.A.J. Hopman

Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Geen

Geen

Geen restricties

L.J.H. van Wersch

Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein

Geen

Geen

Geen restricties

C.M.G. Keyzer-Dekker

Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia.

Geen

Geen

Geen restricties

F.L. van Erp Taalman Kip

Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie

-Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen,

- Trainer stichting Skills4Comfort

Geen

Geen restricties

L.M.A. Favié

Ziekenhuisapotheker Erasmus MC

Geen

Geen

Geen restricties

J.Boerrigter-van Ginkel

Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht.

Geen

Geen

Geen restricties

S. van Rees-Florentina

Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere
Pijnconsulent i.o. Flevoziekenhuis Almere

Bestuurslid BRV BRN Nederland

 

Geen

Geen restricties

E.C. Doganer

Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker

Geen

Geen

Geen restricties

M. Jager

Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker

Begeleider C bij Sherpa, betaald

Geen

Geen restricties

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

L.M. Putman

Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie

Geen

Geen

Geen restricties

R. ter Riet

Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde

Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN

Geen

Geen restricties

L.I.M. Meltzer

Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep

Geen

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Locoregionale blokken bij thoraxchirurgie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

 

De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.

De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.