Postoperatieve pijn

Initiatief: NVA Aantal modules: 68

Epidurale analgesie bij thoraxchirurgie

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van epidurale analgesie bij zorg voor kinderen die een chirurgische ingreep aan de thorax ondergaan?

Aanbeveling

Overweeg het gebruik van epidurale analgesie postoperatief bij kinderen na een thorax ingreep ter vervanging van intraveneuze toediening van opioïden of in het kader van multimodale analgesie.

 

Neem daarbij in overweging:

  • de mogelijke voordelen van een lager postoperatief opioïdengebruik
  • langdurige nabeademing op kinder-IC
  • de technische expertise van de (kinder)anesthesioloog
  • de ervaring bij de acute pijn service.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is literatuuronderzoek verricht naar de gunstige en ongunstige effecten van een epidurale katheter bij kinderen die een thoraxoperatie ondergaan. Er werden één systematic review (met 4 RCT’s) en één individuele RCT geïncludeerd. Vier studies waren uitgevoerd in patiënten die een pectus excavatum correctie ondergingen, waardoor de studiepopulatie vooral adolescenten zijn.

 

Postoperatieve pijn was gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat en postoperatief opioïdengebruik, complicaties en adverse events als belangrijke uitkomstmaten.

 

Voor postoperatieve pijn was de bewijskracht zeer laag voor alle tijdspunten (0, 12 en 24 uur). Daarmee komt de totale bewijskracht uit op zeer laag.

Ook de belangrijke uitkomstmaten inadequate pijnstilling en postoperatieve misselijkheid en braken komen uit op een zeer lage bewijskracht en kunnen daarom geen richting geven aan de besluitvorming. Postoperatief opioïdengebruik en andere complicaties en adverse events worden niet gerapporteerd. Op basis van de literatuur kunnen daarom geen conclusies getrokken worden.

De aanbeveling is daarom gebaseerd op aanvullende argumenten waaronder expert opinie, waar mogelijk aangevuld met (indirecte) literatuur.

 

Bij cardiochirurgische ingrepen is de epidurale analgesie gecontra-indiceerd vanwege de therapeutische antistolling (richtlijn neuraxiale anesthesie).

Wanneer een kind postoperatief wordt nabeademd, heeft epidurale analgesie mogelijk minder of geen meerwaarde. Het kind wordt dan postoperatief al gesedeerd inclusief systemische opioïden. De noodzaak tot nabeademing is in de groep van pectus excavatum patiënten er op medische gronden vrijwel niet, aangezien zij cardiopulmonaal bijna altijd gezond zijn.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Ouders en kinderen dienen te worden voorgelicht over de mogelijke risico’s van epidurale analgesie, zoals de (zeldzame) mogelijkheid van durale punctie, infectie en epiduraal hematoom. Daarnaast is het om pneumonie te voorkomen van belang dat een kind goed kan doorademen. Bij epiduraal kan het kind beter doorademen dan bij systemische opioïden. De kans op het optreden van deze complicaties is zeer klein, maar moet worden meegenomen in de afweging voor het kiezen van epidurale analgesie danwel systemische analgetica. Binnen de kinderanesthesie valt het te overwegen om bij adolescenten de epiduraal wakker te plaatsen. De werkgroep is van mening dat een epiduraal onder algehele anesthesie geplaatst dient te worden met in acht neming van de ’basic safety rules’ (module organisatie van zorg), omwille van angst en coöperatie.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van epidurale pijnstilling postoperatief zijn niet verschillend ten opzichte van systemische analgetica postoperatief. Gezien het minimale verschil in kosten is dit geen belangrijke factor om mee te wegen in de beslissing voor een van beide vormen van pijnstilling.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het inbrengen van een epiduraalkatheter wordt met name uitgevoerd door ervaren (kinder)anesthesiologen. Het lijkt minder te worden toegepast in algemene ziekenhuizen, wat vooral te maken heeft met de lokale expertise. Daarnaast zal intra-thoracale chirurgie bij kinderen veelal academisch of topklinisch zijn en blijven. Naast de ervaring van de (kinder)anesthesioloog, is postoperatief ook de expertise van een acute pijnservice (APS) van belang.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De literatuur is onzeker over het effect van epidurale analgesie ten opzichte van systemische analgesie (opioïden intraveneus) op postoperatieve pijnstilling bij kinderen na een thorax operatie.

De incidentie van ernstige adverse events van epidurale analgesie bij kinderen, zoals epiduraal hematoom, infectie of abces, of zenuwschade, is zeer laag bij kinderen. Andere adverse events, zoals blaasretentie en tijd tot de eerste orale voeding, lijken niet klinisch relevant verschillend te zijn ten opzichte van opioïden (Walker, 2018; Polaner, 2012).

Epidurale analgesie bij kinderen is een veilige methode van pijnstilling postoperatief, mits uitgevoerd door ervaren professionals en met goede postoperatieve opvolging door een APS met ervaring bij kinderen.

Gezien de mogelijkheid om de toediening van opioïden te kunnen reduceren, kan epidurale analgesie ter overweging zijn als men de bijwerkingen van opioïden wil vermijden, zoals bij jonge kinderen met het risico op ademhalingsdepressie, of in het kader van multimodale pijnstilling. Als een kind langdurig nabeademd en daarbij gesedeerd wordt op de kinder-IC, vervalt de mogelijke meerwaarde van epidurale analgesie.

Onderbouwing

Het gebruik van epidurale analgesie bij kinderen voor postoperatieve pijnstilling gebeurt nu grotendeels op geleide van de voorkeur van de anesthesioloog. Voor bepaalde ingrepen binnen de thoracale chirurgie zou deze van grote meerwaarde kunnen zijn zoals correctie van een pectus excavatum en longchirurgie. Echter wordt een thoracale epiduraal bij kinderen vaak onder sedatie of algehele anesthesie geprikt. Ook al blijkt uit de literatuur dat een epiduraal veilig onder anesthesie/sedatie kan worden ingebracht, de risico’s liggen bij een thoracale epiduraal hoger dan bij andere regionale technieken. Dat maakt dat veel anesthesiologen terughoudend zijn om deze bij kinderen toe te passen. Van belang is daarom duidelijk te krijgen of de epidurale thoracale analgesie een voordeel heeft bij bepaalde thoraxingrepen bij kinderen.

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of an epidural catheter compared with the use of opioids IV for postoperative pain at 0, 12 and 24 hours in children undergoing thoracic surgery.

 

Sources: Bozkurt, 2004; Heo, 2021.

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of an epidural catheter compared with the use of opioids IV for inadequate analgesia in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: Bozkurt, 2004; St Peter, 2012; Sujka, 2020.

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of the use of an epidural catheter compared with the use of opioids IV for postoperative nausea and vomiting in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: Bozkurt, 2004; Heo, 2021.

 

No GRADE

No evidence was found regarding the effect of an epidural catheter on postoperative opioid consumption, hematoma, abscess, (nerve) damage, accidental dural puncture, and urinary retention when compared with the use of opioids IV in children undergoing thoracic surgery.

 

Source: -

 

Description of studies

As shown in table 1, four out of five studies were conducted in patients undergoing pectus excavatum (PE) repair. Therefore, mainly adolescents were included. Different opioid control conditions were used. Patients per arm varied from 14 to 55.

Author, year

 

Population (I/C), mean age; %M

Surgical procedure

Intervention

Control

Removal of epidural catheter

From the systematic review by Heo (2021)

Butkovic (2007)

N: 14/14, age (mean)

14/14.5; 75% M

Repair of pectus excavatum

Epidural at infusion rate 0.15 ml/kg/hr at level T7-8, T8-9 (no bolus)

Fentanyl infusion of 0.1 mcg/kg/hr, following an on demand bolus of

0.2 mcg/kg

N/A

Weber (2007)

N: 20/20, age (mean)

14.8/16.7 y; 80% M

Repair of pectus excavatum

Epidural at infusion rate 0.2 ml/kg/hr at level T6-9, T7-8 (no bolus)

Morphine on demand bolus of 0.2 mcg/kg

POD 4

St. Peter (2012)

N: 55/55, age (mean)

15.5/13.7 y; sex N/A

Repair of pectus excavatum

Epidural at infusion rate 0.3 ml/kg/hr (max. 10 ml/hr), following an initial bolus of 0.3 ml/kg

Hydromorphone infusion of 5-6 mcg/kg/hr, following an on demand bolus of 5-6 mcg/kg

POD 2.8 ± 0.5

Sujka (2019)

N: 32/33, age (mean)

15/14.5 y; 95% M

Repair of pectus excavatum

Epidural at infusion rate 0.3 ml/kg/hr, following an initial bolus of 0.3 ml/kg

Hydromorphone infusion of 4-5 mcg/kg/hr, following an on demand bolus of 4-5 mcg/kg

POD 3

Additional RCT

 

Bozkurt (2004)

N: 16/16, age (mean)

6/7.6 y; 59% M

 

Thoracotomy for noncardiac thoracic surgery

Postinduction single dose of epidural morphine (0.1 mg/kg in 0.2 ml/kg saline) at level T10–11

Morphine infusion at 0.02 mg/kg/h for 24 hours,  following a bolus dose of 0.05 mg/kg

24 hours

Results

1. Postoperative pain

1.1 At 0 hours

Four studies reported postoperative pain at 0 hours after surgery. The pooled mean difference (MD) is -0.95 (95% CI -2.04 to 0.14) in favor of epidural (Figure 1).

 

Figure 1. Postoperative pain at 0 hours.

95% CI: 95% confidence interval

 

1.2 At 12 hours

Four studies reported postoperative pain at 12 hours after surgery. The pooled MD is -0.99 (95% CI -1.52 to -0.47) in favor of epidural (Figure 2).

 

Figure 2. Postoperative pain at 12 hours.

95% CI: 95% confidence interval

 

1.3 At 24 hours

Five studies reported postoperative pain at 24 hours after surgery. The pooled MD is -0.29 (95% CI -1.42 to 0.85) in favor of epidural (Figure 3).

 

Figure 3. Postoperative pain at 24 hours.

95% CI: 95% confidence interval

 

2. Postoperative opioid consumption

Not reported at any time point.

 

3. Complications and adverse events

3.1 Hematoma

Not reported.

 

3.2 Abscess

Not reported.

 

3.3 (Nerve) damage

Not reported.

 

3.4 Accidental dural puncture

Not reported.

 

3.5 Urinary retention

Not reported.

 

3.6 Inadequate analgesia

Results were not pooled due to limited data.

Bozkurt (2004) reported that, in the postoperative period, 5 patients from the epidural group required additional morphine treatment (starting at 7, 12, 12, 14, and 23 h via epidural catheter or intravenous infusion). In the opioid infusion group one of the patients who required mechanical ventilation postoperatively received extra bolus doses of morphine (at 4 and 10 h).

St Peter (2012) reported there were 6 out of 55 (11%) patients who had the epidural catheter removed because of inadequate analgesia within the first 24 hours after the operation.

Sujka (2020) reported that, in total, 9 patients in the epidural group (28%) required a PCA in addition to epidural for adequate pain control.

 

3.6 Postoperative nausea and vomiting

Four studies reported the incidence of postoperative nausea or vomiting. The pooled relative risk is 0.84 (95% CI 0.44 to 1.63) in favor of epidural (Figure 4).

 

Figure 4. Postoperative nausea and vomiting.

95% CI: 95% confidence interval

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 0 hours was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); conflicting results (inconsistency, -1); number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 12 hours was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); the pooled confidence interval crossing a threshold for clinical relevance and the number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); conflicting results (inconsistency, -1); number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is very low.

The level of evidence regarding the outcome measure inadequate analgesia was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); number of included patients (imprecision, -2). The level of evidence is very low.

 

The level of evidence regarding the outcome measure postoperative nausea and vomiting was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias due to lack of blinding, -1); conflicting results (inconsistency, -1); number of included patients (imprecision, -1). The level of evidence is very low.

 

No evidence was found for postoperative opioid consumption, hematoma, abscess, (nerve) damage, accidental dural puncture, and urinary retention.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What is the (in)effectiveness of an epidural when compared with opioids IV in children undergoing a thoracal surgical procedure?

P: Children undergoing a thoracal surgical procedure
I:

Epidural + standard care

C: Opioids IV + standard care
O: Postoperative pain
Postoperative opioid consumption
Complications and adverse events

Relevant outcome measures

The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption and complications and adverse events as important outcome measures for decision making.

 

The working group defined the outcome measures as follows:

  • Postoperative pain à PACU / 0 hours, 12 and 24 hours (at rest; if nothing was reported about the condition in which pain was assessed (at rest or during mobilization) it was assumed pain was measured at rest)
  • Postoperative opioid consumption à PACU, 24h and total
  • Complications and adverse events à hematoma, abscess, (nerve) damage, accidental dural puncture, urinary retention, inadequate analgesia, and postoperative nausea and vomiting

The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain scale and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 20% between groups was considered clinically relevant. Regarding length of stay, a difference of one day was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10).

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until October 8th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 286 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Systematic review of RCTs or RCTs
  • Published ≥ 2000
  • N per arm ≥ 10
  • Conform PICO

Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, fourteen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.

 

Results

One systematic review and one RCT were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Bozkurt P, Kaya G, Yeker Y, Altinta? F, Bakan M, Hacibekiroglu M, Bahar M. Effectiveness of morphine via thoracic epidural vs intravenous infusion on postthoracotomy pain and stress response in children. Paediatr Anaesth. 2004 Sep;14(9):748-54. doi: 10.1111/j.1460-9592.2004.01278.x. PMID: 15330957.
  2. Heo MH, Kim JY, Kim JH, Kim KW, Lee SI, Kim KT, Park JS, Choe WJ, Kim JH. Epidural analgesia versus intravenous analgesia after minimally invasive repair of pectus excavatum in pediatric patients: a systematic review and meta-analysis. Korean J Anesthesiol. 2021 Oct;74(5):449-458. doi: 10.4097/kja.21133. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34344147; PMCID: PMC8497911.

Evidence table for intervention studies (RCTs)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Bozkurt, 2004

Type of study: RCT

 

Setting and country: Turkey

 

Funding and conflicts of interest:

This work was supported by the research fund of the Istanbul University (project no. O-744/07022000, no. O-767/30032000).

 

Conflicts of interest not reported in study.

Inclusion criteria:

children undergoing major thoracotomy for noncardiac thoracic surgery, ASA class I–III, ranging in age from 2 to 14 years were included in the study.

 

Exclusion criteria:

Children taking opioids, those having hormone treatment or with a previous history of renal, cardiac or hepatic diseases, epilepsy or asthma were excluded from the study.

 

N total at baseline:

Intervention: 16

Control: 16

 

Important prognostic factors:

Age ± SD:

I: 6 ± 3.6

C: 7.6 ± 3.7

 

Sex (F/M):

I: 8/8

C: 5/11

 

Weight in kg ± SD:

I: 22.6 ± 13.3

C: 25.2 ± 11.1

 

Groups comparable at baseline.

 

TEP-group (thoracic epidural)

The patients received postinduction single dose of epidural morphine (0.1 mg·kg-1 in 0.2 ml·kg-1 saline, thoracic epidural group = TEP group, n = 16).

(…)

The group TEP patients were placed in a lateral position and the T10–11 epidural spaces found with loss of resistance to normal saline. A 22-gauge spinal needle (40 mm long, Spinocan Paed, B Braun Melsungen AG, Germany) was used for children aged < 5 years for a single dose of morphine administration and a 18-gauge Tuohy needle (Perifix 401-B Braun Melsungen AG, Germany) for the others, and an epidural catheter was placed in two patients older than 5 years. A single dose of morphine (0.1 mg·kg-1) in (0.2 ml·kg-1) saline was given epidurally.

(…)

When FACES pain scores was more than 3 in patients in whom an epidural catheter was inserted (n = 2), bolus doses of morphine were injected.

INF-group (infusion)

The patients received morphine infusion at 0.02 mg·kg-1 h-1 (infusion group = INF group, n = 16) following a bolus dose of 0.05 mg·kg-1 as previously reported (8,9).

(…)

In the INF group morphine was infused at 0.02 mg·kg-1 h-1 following a bolus dose of 0.05 mg·kg-1 and this was continued for 24 h.

(…)

For the INF group a bolus of 0.05 mg·kg-1 was ordered in case of pain (FACES pain score > 3).

Length of follow-up:

24h after surgery

 

Loss-to-follow-up:

NR

 

Incomplete outcome data:

NR

 

 

Postoperative pain

Mean ± SD FACES pain scores assessed by nurses as of 5 face drawing 0 = not hurt, 5 = hurt worst

 

Postop 1st h

I: 1.7 ± 1.3

C: 2.4 ± 1

MD: -0.70 (95% CI -1.50 to 0.10)

 

Postop 4th h

I: 2.1 ± 0.8

C: 2.6 ± 0.5

MD: -0.50 (95% CI -0.96 to -0.04)

 

Postop 24h

I: 3 ± 0.9

C: 1.8 ± 0.9

MD: 1.20 (95% CI 0.58 to 1.82)

 

Opioid consumption

NR.

 

Complications

Postoperative vomiting n (%):

I: 6 (37.5%)

C: 2 (12.5%)

RR: 3.00 (95% CI 0.71 to 12.69)

Authors’ conclusion

Single dose TEP morphine offers no advantage over morphine infusion with regard to pain treatment for thoracotomy in children and neither technique provided suppression of stress hormones in the first 24 h postoperatively.

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Heo, 2021

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

 

 

 

NR= not reported

POD= postoperative day

SR and meta-analysis of  RCTs

 

Literature search up to 31 May 2021

 

A: Butkovic, 2007

B: Weber, 2007

C: St. Peter, 2012

D: Sujka, 2019

 

Study design: RCT

 

Setting and Country: NR

 

Source of funding and conflicts of interest:

Source of funding not reported.

 

“No potential conflict of interest relevant to this article was reported.”

Inclusion criteria SR:

Studies to be included in the analysis had to have met the following

Population, Intervention, Comparison, Outcomes and Study (PICOS) criteria. Population: patients who received MIRPE;

Interventions: Epidural PCA or block or infusion (epidural

group); Comparison intervention: IV analgesics including PCA

(IV group); Outcome: Primary outcome could be measured using a visual analog scale (VAS) or numeric rating scale (NRS), and the secondary outcomes could be postoperative nausea, operation time, total operating room time, postoperative length of stay in the hospital, number of calls made to anesthesiologists, and number of hours until the patient could consume a regular diet; Study design: RCTs.

 

Exclusion criteria SR:

Observational studies, non-randomized studies, and quasi-randomized studies were excluded.

 

4 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age I/C

A: 14/14 patients, 14/14.5 years

B: 20/20 patients, 14.8/16.7 years

C: 55/55 patients, 15.5/13.7 years

D: 32/33 patients, 15/14.5 years

 

Sex, male (%) I/C:

A: 11 (79%)/10 (71%)

B: 15 (75%)/17(85%)

C: NR

D: 31 (91%)/ 29 (90%)

 

Weight in kg I/C

A: 52.8/56.9

B: 53.7/56.7

C: 57.2/48.4

D: 55.9/53.9

 

Groups comparable at baseline?

Yes

Epidural analgesia: Regimen, level, infusion rate, initial bolus, on demand dose, rescue medication, removal of epidural catheter

 

A: Bupivacaine 0.125% + fentanyl 2 mcg/ml, T7-8, T8-9, 0.15 ml/kg/hr, NR, NR, NR, NR

B: Ropivacaine 0.2% + fentanyl 2 mcg/ml, T6-9, T7-8, 0.2 ml/kg/hr, NR, 0.1 ml/kg, 0.1 ml/kg ropivacaine 0.2% +fentanyl 2 mcg/ml, POD 4

C: Ropivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml + clonidine 1.5 mcg/ml, T6-7, T7-8, 0.3 ml/kg/hr (max. 10 ml/hr), 0.3 ml/kg, 0.05 ml/kg to a max. of 4 ml or a cumulative dose of 14 ml/hr, 0.2% ropivacaine or 1% lidocaine, POD 2.8 ± 0.5

D: Ropivacaine 0.2% + fentanyl 1 mcg/ml + clonidine 1.5 mcg/ml, T6-7, T7-8, 0.3 ml/kg/hr, 0.3 ml/kg, 0.05 ml/kg (max. 3 ml) bolus available every 20 minutes (hourly max. including basal 14 ml/hr), 5-10 mcg/kg hydromorphone max. 500 mcg/dose IV every 6 minutes, POD 3

 

Routine analgesia in both arms:

A: NR

B: 1 mg/kg diclofenac IV every 8 hours until POD 4

C: NR

D: Ketorolac 0.5 mg/kg (max. 30 mg) every 6 hr for the first 96 hours post-op -> oral ibuprofen 10mg/kg, max. 600mg every 6hours

 

Rescue medication in both arms:

A: NR

B: > VAS 4 15 mg/kg acetaminophen IV (max. 4 times a day)

C: NR

D: Oxycodone 0.05 to 0.15 mg/kg (max. 10 mg) every 3 hours

 

IV PCA conversion of epidural arm:

A: NR

B: 0

C: 6 (11%, Epidural catheter insertion failure), 6 (11%, within 24 hr, inadequate analgesia), 7 (13%, after removal epidural catheter, due to severe pain)

D: 3 (9%, Epidural catheter insertion failure) 9 (28%, inadequate analgesia)

IV analgesia:

Regimen, basal infusion, on demand bolus, lockout time, rescue medication

 

A: Fentanyl, 0.1 mcg/kg/hr, 0.2 mcg/kg, 10 min, NR

B: Morphine, No, 0.02 mg/kg, 6 min, Additional opioid (1.5 mg piritramide)

C: Hydromorphone, 5-6 mcg/kg/hr, 5-6 mcg/kg, 6 min, > VAS 4, 8 mcg/kg hydromorphone every 2 hours

D: Hydromorphone, 4-5 mcg/kg/hr4-5 mcg/kg, 6 min, > VAS 4, 8 mcg/kg hydromorphone every 2 hours

 

Follow-up period:

A: During the first 48h after surgery

B: At the end of anesthesia

(0 h), every 12 h until 96 h

postoperative time

C: POD 0–5, twice daily (AM, PM)

D: POD 0–4, twice daily (AM, PM)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: NR

B: NR

C: NR

D: NR

 

 

 

Postoperative pain (VAS mean ± SD)*

At 0 hours

A: I: 5.36 ± 2.74 / C: 5.14 ± 3.15

B: I: 2.0 ± 1.7 / C: 4.0 ± 2.3**

C: I: 4.0 ± 2.74 / C: 5.4 ± 3.15

D: I: 5.21 ± 3.77 / 4.79 ± 4.0

 

Pooled MD = -0.91 (95% CI -2.11 to 0.29)

 

At 12 hours

A: I: 3.42 ± 2.05 / C: 3.64 ± 2.13

B: I: 2.0 ± 1.8 / C: 3.0 ± 1.5

C: I: 3.00 ± 2.05 / C: 4.30 ± 2.13

D: I: 3.29 ± 2.29 / C: 4.00 ± 2.76

 

Pooled MD = -0.96 (95%CI -1.55 to -0.38)

 

At 24 hours

A: I: 2.43 ± 1.60 / C: 2.14 ± 2.25

B: I: 2.00 ± 1.80 / C: 3.00 ± 1.50

C: I: 3.60 ± 1.60 / C: 4.40 ± 2.25

D: I: 3.07 ± 1.49 / C: 3.50 ± 3.00

 

Pooled MD = -0.61 (95%CI

 

Opioid consumption

A: NR

B: NR

C: NR

D: NR

 

Complications

Postoperative nausea (number of events)

A: I: 2 / C: 4

B: I: 6 / C: 10***

C: I: 8 / C: 10

D: NR

 

Pooled RR = 0.67 (95%CI 0.39 to 1.15).

 

*A/C: Standard deviations were not reported in two articles, so the average of the standard deviations from the other articles that did was used instead.

 

** the Median-IQR method was used to impute the mean as the median and the SD as the third quartile to the first quartile

 

*** The event numbers in the Weber 2007 study was calculated from the graph presented in Fig. 3.D of the article.

Risk of bias (high, some concerns or low):

The methodological quality of the studies was assessed using

the Revised Cochrane Risk-of-bias tool

 

A: Some concerns

B: Some concerns

C: Some concerns

D: Low

 

Authors’ conclusion:

In conclusion, the epidural group had better pain control as reflected by a lower cumulative AUC value of the weighted mean VAS than the IV group until postoperative hour 108 and a lower VAS for postoperative hours 12 to 48. However, IV analgesia may still be a viable option because epidural analgesia has higher rates of failure and complications and a high conversion rate to IV analgesia. Therefore, physicians should carefully choose between these pain control methods after MIRPE by considering their patients’ conditions, their hospital’s usual practice, and their skill.

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Butkovic D, Kralik S, Matolic M, Kralik M, Toljan S, Radesic L. Postoperative analgesia with intravenous fentanyl PCA vs epidural block after thoracoscopic pectus excavatum repair in children. Br J Anaesth. 2007 May;98(5):677-81. doi: 10.1093/bja/aem055. Epub 2007 Mar 15. PMID: 17363405.

Included in SR by Heo

St Peter SD, Weesner KA, Weissend EE, Sharp SW, Valusek PA, Sharp RJ, Snyder CL, Holcomb GW 3rd, Ostlie DJ. Epidural vs patient-controlled analgesia for postoperative pain after pectus excavatum repair: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg. 2012 Jan;47(1):148-53. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.10.040. PMID: 22244408.

Included in SR by Heo

Sujka JA, Dekonenko C, Millspaugh DL, Doyle NM, Walker BJ, Leys CM, Ostlie DJ, Aguayo P, Fraser JD, Alemayehu H, Peter SDS. Epidural versus PCA Pain Management after Pectus Excavatum Repair: A Multi-Institutional Prospective Randomized Trial. Eur J Pediatr Surg. 2020 Oct;30(5):465-471. doi: 10.1055/s-0039-1697911. Epub 2019 Oct 10. PMID: 31600804.

Included in SR by Heo

Weber T, Mätzl J, Rokitansky A, Klimscha W, Neumann K, Deusch E; Medical Research Society. Superior postoperative pain relief with thoracic epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia after minimally invasive pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Oct;134(4):865-70. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.05.050. PMID: 17903498.

Included in SR by Heo

Tiippana E, Nelskylä K, Nilsson E, Sihvo E, Kataja M, Kalso E. Managing post-thoracotomy pain: Epidural or systemic analgesia and extended care - A randomized study with an "as usual" control group. Scand J Pain. 2014 Oct 1;5(4):240-247. doi: 10.1016/j.sjpain.2014.07.001. PMID: 29911573.

wrong population: adults

Jayaram K, Durga P. Regional anesthesia for thoracotomy pain in newborns and infants-a systematic review. Trends in Anaesthesia and Critical Care. 2017 Dec 1;17:11-6.

not conform PICO

Weinstein EJ, Levene JL, Cohen MS, Andreae DA, Chao JY, Johnson M, Hall CB, Andreae MH. Local anaesthetics and regional anaesthesia versus conventional analgesia for preventing persistent postoperative pain in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 25;4(4):CD007105. doi: 10.1002/14651858.CD007105.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 20;6:CD007105. PMID: 29694674; PMCID: PMC6080861.

wrong population: mainly adults

Stroud AM, Tulanont DD, Coates TE, Goodney PP, Croitoru DP. Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia following minimally invasive pectus excavatum repair: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg. 2014 May;49(5):798-806. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.02.072. Epub 2014 Feb 22. PMID: 24851774; PMCID: PMC5315444.

overlaps with Heo

Elmenesy TM, Hamden GA, Dessouky NM. Intravenous versus Epidural Morphine in Neonates Undergoing Tracheo-oesophageal Fistula Correction Surgery: A Comparative Study of Postoperative Analgesia and Inflammatory Cytokine Responses. EGYPTIAN JOURNAL OF ANAESTHESIA. 2005;21(2):163.

no fulltext available

Elmorsy, G. Z. and Farag, Y. A. Thoracic epidurals in mitral valve replacement: Haemodynamics, oxygenation and recovery characteristics.

Egyptian Journal of Anaesthesia. 2008;24(1):47.

no fulltext available

Movafegh A, Ghafouri A, Nasr-Esfahani M, Gholamrezanezhad A, Madhkhan S. Post-thoracotomy analgesia--comparison epidural fentanyl to intravenous pethidine. Middle East J Anaesthesiol. 2007 Feb;19(1):111-22. PMID: 17511187.

wrong population: adults

Fenikowski D, Tomaszek L. Intravenous Morphine Infusion versus Thoracic Epidural Infusion of Ropivacaine with Fentanyl after the Ravitch Procedure-A Single-Center Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 8;19(18):11291. doi: 10.3390/ijerph191811291. PMID: 36141560; PMCID: PMC9517208.

wrong study design

Rabie A, Ghoneim T. Ultrasound guided continuous caudal epidural analgesia in neonates undergoing thoracotomy. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2021 Jan 1;37(1):208-13.

wrong comparator: intraoperative not postoperative administration of opioids

Rabie A, Ghoneim T, Saad El-Rouby A. Single-shot thoracic epidural analgesia for neonates undergoing thoracotomy. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2020 Jan 1;36(1):282-7.

wrong comparator: intraoperative not postoperative administration of opioids

SINGH S, SINGH V, GOEL P, MAITRA S, RAWAT J. Randomised Controlled Trial to Compare the Efficacy of Epidural Analgesia versus Intravenous Analgesia during Thoracotomy for Repair of Oesophageal Atresia. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2019 Aug 1;13(8).

intraoperative not postoperative administration

Blumenthal S, Borgeat A, Nadig M, Min K. Postoperative analgesia after anterior correction of thoracic scoliosis: a prospective randomized study comparing continuous double epidural catheter technique with intravenous morphine. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Jul 1;31(15):1646-51. doi: 10.1097/01.brs.0000224174.54622.1b. PMID: 16816757.

wrong type of surgery: scoliosis

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-12-2024

Laatst geautoriseerd  : 17-12-2024

Geplande herbeoordeling  : 17-12-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.

 

Werkgroep

Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA

Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA

Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA

Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA

Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA

Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH

Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV

Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA

J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN

S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV

E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis

 

Klankbordgroep

Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT

R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM

Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO

 

Met ondersteuning van

Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

L.M.E. Staals (voorzitter)

Anesthesioloog

Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie

Universitair Docent

Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald)

Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald)

Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald)

MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping).

Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn.

Geen restricties

C.M.A. van den Bosch

Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum

Geen

Geen

Geen restricties

A.W. Hindriks-Keegstra

Anesthesioloog UMC Utrecht

 

Geen

VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen.

Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn

G.A.J. Hopman

Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen

Geen

Geen

Geen restricties

L.J.H. van Wersch

Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein

Geen

Geen

Geen restricties

C.M.G. Keyzer-Dekker

Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia.

Geen

Geen

Geen restricties

F.L. van Erp Taalman Kip

Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie

-Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen,

- Trainer stichting Skills4Comfort

Geen

Geen restricties

L.M.A. Favié

Ziekenhuisapotheker Erasmus MC

Geen

Geen

Geen restricties

J.Boerrigter-van Ginkel

Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht.

Geen

Geen

Geen restricties

S. van Rees-Florentina

Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere
Pijnconsulent i.o. Flevoziekenhuis Almere

Bestuurslid BRV BRN Nederland

 

Geen

Geen restricties

E.C. Doganer

Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker

Geen

Geen

Geen restricties

M. Jager

Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker

Begeleider C bij Sherpa, betaald

Geen

Geen restricties

Klankbordgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

L.M. Putman

Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie

Geen

Geen

Geen restricties

R. ter Riet

Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde

Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN

Geen

Geen restricties

L.I.M. Meltzer

Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep

Geen

Geen

Geen restricties

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Epidurale analgesie bij thoraxchirurgie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.

 

De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.

De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.

Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.

Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.