Organisatie van zorg postoperatieve pijn kind
Uitgangsvraag
Op welke wijze dient de zorg voor pediatrische patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan georganiseerd te worden?
De uitgangsvraag bestaat uit de volgende deelvragen:
- Wat is belangrijk voor de organisatie van multimodale postoperatieve pijnbehandeling bij pediatrische patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan?
- Hoe dient de acute pijn service ingericht te worden bij pediatrische patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Maak lokale afspraken voor een integraal concept voor multimodale postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen.
Pas regionale technieken toe bij kinderen onder algehele anesthesie of sedatie, met in acht neming van de ’basic safety rules’.
Overweeg bij adolescenten om regionale technieken met lichte sedatie of wakker toe te passen, afhankelijk van de coöperatie van het kind en de inschatting van anesthesioloog en ouders/kind.
Aanbeveling 2
De Acute Pijn Service (APS) die kinderen met postoperatieve pijn opvolgt, dient nauw samen te werken met Kinderpijngroepen en te zijn geschoold in leeftijdsspecifieke pijnschalen bij kinderen, niet-farmacologische technieken en het herkennen van bijwerkingen en complicaties van de gebruikte medicatie en technieken specifiek bij kinderen.
Overwegingen
De standaardbehandeling van postoperatieve (nociceptieve) pijn volgt de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), ook bij kinderen is dit het geval (Anekar, 2023). De pijnladder van de WHO bestaat uit drie stappen, oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van pijn bij kanker, maar inmiddels is dit schema de standaard voor de behandeling van nociceptieve pijn.
Stap 1: Milde pijn:
Niet-opioïden: paracetamol en NSAID’s
Stap 2: Matige pijn:
Toevoegen of vervangen van niet-opioïden door een zwak-werkend opioïde, zoals tramadol
Stap 3: Ernstige pijn:
Het zwakwerkend opioïde vervangen door een potent opioïde: o.a. morfine, methadon, oxycodon, piritramide, etc.
Als “stap 4” kunnen ook regionale technieken, zoals de epidurale analgesie, worden genoemd.
Bij te verwachten matig-ernstige postoperatieve pijn bij kinderen kan, in aanvulling op de WHO-pijnladder en het gebruik van niet-farmacologische technieken, multimodale pijnbehandeling aangewezen zijn (farmacologisch en/of met regionale technieken).
In deze richtlijn wordt in diverse modules componenten van multimodale pijnstilling beschreven. In de huidige module worden handvatten gegeven hoe deze componenten in de klinische praktijk afgewogen en in combinatie gekozen kunnen worden.
Lokaal infiltratie van de wond
Waar mogelijk kan op het einde van de ingreep de operatiewond lokaal worden geïnfiltreerd met een langwerkend lokaal anestheticum, zoals bupivacaine, ropivacaine of levo-bupivacaine. Dit is een relatief eenvoudige en veilige wijze van regionaal anesthesie, die ook bij kleine ingrepen een toegevoegde waarde kan hebben (Vittinghoff, 2018).
Regionale technieken
In diverse modules worden regionale technieken (epidurale analgesie, perifere zenuwblokkades of thorax-/buikwandblokken) beschreven bij abdominale, thorax- en orthopedische ingrepen. Het gebruik van regionale technieken kan van toegevoegde waarde zijn, als men het gebruik van opioïden wil verminderen, of de bijwerkingen van opioïden wil voorkomen, zoals ademhalingsdepressie (zie verder).
Aangezien (jonge) kinderen vaak niet coöperatief zijn, dan wel stil blijven liggen tijdens het plaatsen van een regionaal of neuraxiaal blok, worden deze technieken bij kinderen toegepast onder algehele anesthesie of sedatie. Het nadeel hiervan is dat de patiënt niet kan aangeven of er sprake is van paresthesieën of tekenen van systemische toxiciteit van lokaal anesthetica. Grote database studies vanuit ADARPEF (L’Association des Anesthésistes-Reanimateurs Pédiatrique d’Expression Française) en PRAN (Pediatric Regional Anesthesia Network) hebben aangetoond dat de incidentie van complicaties bij blokken toegepast onder algehele anesthesie bij kinderen laag is, en dat er geen lange termijn sequelae zijn beschreven (Ecoffey, 2010). Het ging om complicaties zoals toxiciteit van lokaal anesthetica, dural tap, total spinal, infecties en (verdenking op) zenuwletsel. Het blijkt dat het gebruik van regionale technieken bij kinderen veilig is, zeker als ze onder echogeleide worden toegepast (Heydinger, 2021).
Uit de PRAN-database is gebleken dat de incidentie van complicaties zelfs lager is als het blok onder algehele anesthesie werd geprikt ten opzichte van wakker of onder lichte sedatie (OR 2.93, 95% CI 1.34-5.52 bij wakker of gesedeerd) (Walker, 2018).
De werkgroep is daarom van mening dat regionale technieken bij kinderen altijd onder algehele anesthesie (of diepe sedatie) moeten worden toegepast. In het geval van adolescenten kan worden overwogen een regionale techniek onder lichte sedatie of zonder sedatie uit te voeren, afhankelijk van de inschatting van de anesthesioloog, en na informed consent van ouder en kind.
Het is van belang dat de anesthesioloog bekwaam en ervaren is met het toepassen van regionale technieken bij een gesedeerd (jong) kind, en dat de “basic safety rules” (opgesteld in de vorige versie van de richtlijn) in acht worden genomen:
- Bespreek en leg het toepassen van locoregionale technieken schriftelijk vast
- Bepaal de keuze van het blok afhankelijk van de zwaarte van de ingreep en de conditie van de patiënt
- Overweeg een perifere blokkade waar mogelijk
- Overdenk de keuze van het blok met name bij risicopatiënten (neurocutane afwijkingen, sepsis, stollingsstoornissen)
- Gebruik bij voorkeur echogeleide puncties
- Gebruik een lage dosering lokaal anestheticum en adrenaline onder de leeftijd van 18 maanden
- Overschrijd nooit de maximale dosering lokaal anestheticum (met name bij het toepassen van meerdere blokken en lokaal infiltratie kan dit een risico zijn)
- Gebruik het juiste materiaal geschikt voor kinderen van diverse leeftijden
- Stop de techniek bij problemen (lokalisatie van de ruimte twee keer op hetzelfde niveau mislukt, aanprikken van de dura)
- Loss of resistance met NaCl 0.9%
- Follow-up van motoriek en sensibiliteit indien katheter en/of verdenking op neurologische schade
Regionale technieken bij kinderen kunnen met name worden toegepast in situaties waar het optreden van ademdepressie door het gebruik van opioïden extra risico’s oplevert (dagbehandeling, prematuren, neonaten). Continue technieken (epidurale analgesie, perifere regionale katheters) kunnen worden toegepast wanneer men matige tot ernstige postoperatieve pijn verwacht. De Acute Pijn Service (APS) moet zijn opgeleid in de specifieke aandachtspunten bij de opvolging van kinderen met een continue neuraxiale/perifere analgesie.
Intraveneuze medicatie (continu)
Bij (te verwachten) matige tot ernstige pijn postoperatief kunnen intraveneuze middelen als esketamine en/of clonidine worden overwogen, in het kader van multimodale analgesie, om zo de dosering opioïden te kunnen verminderen. Vanwege de sederende effecten van clonidine is dit middel te overwegen bij kinderen met een hoger risico op agitatie of angst postoperatief.
De aangeraden dosering van esketamine voor postoperatieve pijnstilling als aanvulling op andere analgetica staat beschreven in het Kinderformularium, voor zowel beademde als niet-beademde patiënten (Esketamine, Kinderformularium).
Het Kinderformularium heeft doseringsadviezen beschreven voor clonidine voor diverse indicaties, echter niet voor het intraveneus toedienen als behandeling van postoperatieve pijn. In de module over clonidine wordt een doseringsadvies voor kinderen beschreven.
Bij kinderen met een verhoogd risico op ernstige pijn postoperatief, een verhoogd risico op chronificatie van acute pijn (zoals bij amputaties of neuropathische pijn), bij kinderen die reeds preoperatief opioïdafhankelijk zijn, of kinderen waarbij er limitaties zijn in het toedienen van de standaard pijnstilling, dient preoperatief een plan op maat te worden gemaakt voor een aangepast pijnbeleid.
Rol van de APS bij pediatrische postoperatieve patiënten
In de deze module van richtlijn Postoperatieve pijn staan aanbevelingen ten aanzien van het beleid, de implementatie en uitvoering van postoperatieve zorg bij volwassenen, welke ook van toepassing zijn voor de postoperatieve zorg bij kinderen.
Elk ziekenhuis dient te zorgen voor een georganiseerde Acute Pijn Service (APS) waarbij verpleegkundigen en/of verpleegkundig specialisten, snijdend specialisten, anesthesiologen en pijnconsulenten zijn betrokken. Complexe technieken van postoperatieve pijnbestrijding en complexe patiënten dienen door de APS gecontroleerd te worden.
De APS die verantwoordelijk is voor de postoperatieve opvolging van pediatrische patiënten moet zijn geschoold in het herkennen van bijwerkingen en complicaties van medicatie en regionale technieken (perifeer danwel neuraxiaal) specifiek bij kinderen. De bijwerkingen en complicaties zijn niet anders dan die bij volwassenen, maar zij kunnen door kinderen op een andere manier worden geuit. Van belang is daarom ook dat er bij de APS ook kennis is over communicatietechnieken met kinderen en hun ouders.
Daarnaast is scholing van de APS in pediatrische pijnschalen noodzakelijk, evenals kennis over niet-farmacologische technieken en methoden zoals omschreven in de Richtlijn Pijnmeting en Pijnbehandeling bij kinderen.
Samenwerking tussen APS en Kinderpijngroepen is van groot belang, zoals in een multidisciplinair kinderpijnteam. Kinderpijngroepen zijn multidisciplinaire pijngroepen bestaande uit onder andere kinderspecialisten (kinderarts, neonatoloog, kinderanesthesioloog) en kinderverpleegkundigen. Deze Kinderpijnwerkgroepen zijn aanwezig in zowel academische als niet academische ziekenhuizen waar kinderen worden behandeld. Werkwijze en aanbevelingen staan uitgebreid omschreven in de Richtlijn Pijnmeting en Pijnbehandeling bij kinderen, module Organisatie van pijnbeleid bij kinderen.
Rationale van aanbeveling 1: weging van argumenten voor en tegen de interventies
In deze richtlijn staan in de diverse modules de evidence en expert opinions beschreven van verschillende veelgebruikte medicamenten en regionale/ neuraxiale technieken. In veel gevallen is de bewijskracht voor de gevonden evidence laag tot zeer laag, aangezien er weinig RCT’s van goede kwaliteit werden uitgevoerd bij kinderen, en de aantallen geïncludeerde kinderen soms laag waren. De werkgroep is bij het uitbrengen van het advies uitgegaan van de bekende literatuur bij volwassenen en ervaringen uit de praktijk ten aanzien van postoperatieve pijnstilling bij kinderen.
In veel gevallen wordt bij het advies de nadruk gelegd op het gebruik van een techniek of medicament in het kader van multimodale analgesie, en is het aan de zorgverlener een afweging te maken in het gebruik van het middel, de bijwerkingen, en mogelijk het doel om bijvoorbeeld de dosering opioïden, met bijbehorende bijwerkingen, te verlagen. Daarom is het van belang dat er lokale afspraken worden gemaakt over het multimodale postoperatieve pijnbeleid. Waar mogelijk, en waar de literatuur hier richting kon geven aan het advies, zijn specifieke adviezen per middel of techniek aangegeven in de desbetreffende modules.
Het toepassen van regionale technieken bij kinderen (perifere zenuwblokkades of neuraxiale technieken) heeft een lage incidentie van complicaties zoals systemische toxiciteit. Grote database studies laten een zeer lage incidentie zien van neurologische complicaties, waarbij geen lange termijn sequelae zijn beschreven. Aangezien kinderen vaak niet coöperatief zijn bij het aanbrengen van een blok, worden deze onder algehele anesthesie (of diepe sedatie) toegepast. Bij adolescenten kan een blok onder lichte (of zonder) sedatie worden overwogen, afhankelijk van de coöperatie van het kind en de inschatting van anesthesioloog en ouders/kind.
Rationale van aanbeveling 2: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Kinderpijngroepen moeten functioneren in nauwe samenwerking met de georganiseerde postoperatieve pijnbehandeling, zowel in beleid en implementatie als in uitvoering.
Het is van belang dat de Acute Pijn Service die verantwoordelijk is voor het opvolgen van kinderen met postoperatieve pijn geschoold is in leeftijds-adequate pijnschalen die worden gebruikt bij kinderen van verschillende leeftijdsgroepen en zowel farmacologische als niet-farmacologische methoden van pijnbestrijding, evenals communicatievaardigheden passend bij pediatrische patiënten. Ze dienen te zijn opgeleid in het herkennen van bijwerkingen en complicaties van de gebruikte medicatie en regionale technieken specifiek bij kinderen.
Onderbouwing
Achtergrond
In de modules over postoperatieve pijn bij volwassenen staan diverse zaken die ook van toepassing zijn op de postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen (zie module Beleid, implementatie en uitvoering van postoperatieve zorg). Wel is het van belang te onderkennen dat een aantal zaken in de postoperatieve pijnbehandeling anders zijn bij pediatrische patiënten.
Een aantal zaken worden inmiddels besproken in andere richtlijnen. In de richtlijn Pijnmeting en Pijnbehandeling bij kinderen wordt beschreven welke pijnschalen er bij voorkeur worden gebruikt bij kinderen, en welke niet-farmacologische methoden van pijnbestrijding bij kinderen worden geadviseerd. In module Prognostische factoren postoperatieve pijn staat beschreven wanneer men alert moet zijn op het ontwikkelen van (ernstige) postoperatieve pijn bij kinderen. Ook de module Organisatie van pijnbeleid bij kinderen (algemeen en niet specifiek postoperatief) bij kinderen is daar beschreven.
Het Kinderformularium [hyperlink] en het Farmacotherapeutisch Kompas [hyperlink] zijn betrouwbare bronnen voor de kinderdosering vanBovenkant formulier
geneesmiddelen dan wel informatie over onder andere indicatie en farmacologie van geneesmiddelen en geneesmiddelgroepen.
Afhankelijk van de leeftijd van het kind, wordt het kind zelf ook goed meegenomen in de communicatie over de pijnbehandeling, en dient er naast informed consent van de ouders, ook informed consent van het kind zelf te zijn. Met informed consent kunnen zorgprofessionals zorgen en negatieve associaties met middelenmisbruik wegnemen, draagvlak creëren, therapietrouw bevorderen en kind/ouders meenemen in het verschil van de inzet van deze middelen in een gereguleerde medische context.
In de huidige module worden aanvullende overwegingen beschreven en een aanbeveling gedaan voor postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen, zowel ten aanzien van multimodale pijnbehandeling in postoperatieve setting bij kinderen als over de Acute Pijn Service (APS) voor kinderen.
Zoeken en selecteren
Voor informatie over organisatie van zorg rondom organisatie van zorg is geen search uitgevoerd en systematisch literatuuronderzoek verricht. Op basis van expert opinion worden aanvullende aanbevelingen beschreven, specifiek voor de behandeling van postoperatieve pijn bij kinderen.
Referenties
- Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. 2023 Apr 23. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. PMID: 32119322.
- Ecoffey C, Lacroix F, Giaufré E, Orliaguet G, Courrèges P; Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d'Expression Française (ADARPEF). Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Paediatr Anaesth. 2010 Dec;20(12):1061-9. doi: 10.1111/j.1460-9592.2010.03448.x. PMID: 21199114.
- Heydinger G, Tobias J, Veneziano G. Fundamentals and innovations in regional anaesthesia for infants and children. Anaesthesia. 2021 Jan;76 Suppl 1:74-88. doi: 10.1111/anae.15283. PMID: 33426659.
- Vittinghoff M, Lönnqvist PA, Mossetti V, Heschl S, Simic D, Colovic V, Dmytriiev D, Hölzle M, Zielinska M, Kubica-Cielinska A, Lorraine-Lichtenstein E, Budi? I, Karisik M, Maria BJ, Smedile F, Morton NS. Postoperative pain management in children: Guidance from the pain committee of the European Society for Paediatric Anaesthesiology (ESPA Pain Management Ladder Initiative). Paediatr Anaesth. 2018 Jun;28(6):493-506. doi: 10.1111/pan.13373. Epub 2018 Apr 10. PMID: 29635764.
- Walker BJ, Long JB, Sathyamoorthy M, Birstler J, Wolf C, Bosenberg AT, Flack SH, Krane EJ, Sethna NF, Suresh S, Taenzer AH, Polaner DM, Martin L, Anderson C, Sunder R, Adams T, Martin L, Pankovich M, Sawardekar A, Birmingham P, Marcelino R, Ramarmurthi RJ, Szmuk P, Ungar GK, Lozano S, Boretsky K, Jain R, Matuszczak M, Petersen TR, Dillow J, Power R, Nguyen K, Lee BH, Chan L, Pineda J, Hutchins J, Mendoza K, Spisak K, Shah A, DelPizzo K, Dong N, Yalamanchili V, Venable C, Williams CA, Chaudahari R, Ohkawa S, Usljebrka H, Bhalla T, Vanzillotta PP, Apiliogullari S, Franklin AD, Ando A, Pestieau SR, Wright C, Rosenbloom J, Anderson T; Pediatric Regional Anesthesia Network Investigators. Complications in Pediatric Regional Anesthesia: An Analysis of More than 100,000 Blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Anesthesiology. 2018 Oct;129(4):721-732. doi: 10.1097/ALN.0000000000002372. PMID: 30074928
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-12-2024
Laatst geautoriseerd : 17-12-2024
Geplande herbeoordeling : 17-12-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.
Werkgroep
Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA
Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV
Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA
J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN
S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV
E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis
Klankbordgroep
Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT
R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM
Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO
Met ondersteuning van
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M.E. Staals (voorzitter) |
Anesthesioloog Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie Universitair Docent Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald) Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald) Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald) |
MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping). Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen restricties |
C.M.A. van den Bosch |
Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
A.W. Hindriks-Keegstra |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn |
G.A.J. Hopman |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
L.J.H. van Wersch |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
C.M.G. Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
F.L. van Erp Taalman Kip |
Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam |
-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie -Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen, - Trainer stichting Skills4Comfort |
Geen |
Geen restricties |
L.M.A. Favié |
Ziekenhuisapotheker Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
J.Boerrigter-van Ginkel |
Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
S. van Rees-Florentina |
Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere |
Bestuurslid BRV BRN Nederland
|
Geen |
Geen restricties |
E.C. Doganer |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
M. Jager |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Begeleider C bij Sherpa, betaald |
Geen |
Geen restricties |
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
L.M. Putman |
Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
R. ter Riet |
Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde |
Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN |
Geen |
Geen restricties |
L.I.M. Meltzer |
Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Organisatie van Zorg |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.
De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.