Organisatie van pijnbeleid bij kinderen

Beoordeeld: 17-09-2007

Uitgangsvraag

Wat zijn de (organisatorische) voorwaarden voor de invoering van een optimaal pijnbeleid?

Aanbeveling

Een Multidisciplinair Kinder- Pijn Team (MKPT) is opgebouwd uit een aantal ‘experts’, die in staat zijn om de fysische, psychosociale, medische en sociale aspecten van acute en chronische pijn bij kinderen te beoordelen en hierover te adviseren
Hieronder worden verstaan kinderartsen, neonatologen, anesthesiologen met bijzondere aandacht op het gebied van kinderen, kinderverpleegkundigen, psychologen, fysiotherapeuten, revalidatieartsen, orthopedagogen, maatschappelijk werkers en andere zorgverleners, die een bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van pijn bij kinderen.
Het MKPT is zodanig samengesteld dat zowel de fysieke als psychosociale aspecten van pijn beoordeeld kunnen worden.
Het MKPT is een door de directie van het ziekenhuis erkend orgaan.
Er is een coördinator van het MKPT die er op toeziet dat de afspraken over de doelstellingen en de geboden programma’s worden gevolgd en behaald.
Het MKPT heeft voldoende middelen zowel in personele als facilitaire en materiele zin om deze activiteiten te ondersteunen
Het MKPT heeft op reguliere basis overleg (minimaal 4 keer per jaar) over de doelstellingen en programma’s die het MPT biedt.
Het MKPT ontwikkelt, implementeert en toetst protocollen voor pijnbehandeling voor patiënten in alle leeftijdsgroepen (0-18 jaar). Nieuwe ontwikkelingen worden bijgehouden en in de protocollen verwerkt.
Het MKPT voorziet in het gebruik van pijnbeoordelingsinstrumenten voor alle leeftijden en zorgt voor de voorlichtingsmateriaal voor kinderen en ouders met betrekking tot de pijnbehandeling.
Het MKPT draagt zorg voor de kwaliteit en de uitvoer van scholing op het gebied van pijn bij kinderen. Scholing vindt herhaaldelijk en doorlopend plaats voor alle medewerkers en betrokkenen.
Het MKPT beschikt bij voorkeur over een kinder-pijnverpleegkundige die de activiteiten van het MKPT uitdraagt naar en coördineert op de afdelingen, waar pijnbehandeling bij kinderen plaats vindt.
Het MKPT stimuleert het doen van onderzoek naar pijnbehandeling bij kinderen.
Het MKPT onderhoudt interne en externe contacten op het gebied van pijnbehandeling bij kinderen.
Het MKPT evalueert minimaal 1 keer per jaar de doelstellingen en de programma’s die het heeft opgesteld. Hierbij kunnen prestatie-indicatoren voor pijn worden gebruikt.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Achtergrond

In 2001 had 45% van de 137 Nederlandse ziekenhuizen een multidisciplinair pijnteam. De meeste behandelen voornamelijk volwassen patiënten (60%) of een combinatie van volwassenen en kinderen (25%) Van de pijnteams behandelt 31% op regelmatige basis patiënten. Daarbij gaat het om zowel acute als chronische pijn en om oncologische en niet-oncologische pijn. Gemiddeld bestaat een pijnteam uit 5 disciplines. Bijna alle pijnteams hebben een anesthesioloog (98%), een verpleegkundige (63%), een psycholoog (58%), een fysiotherapeut (47%), een neuroloog (40%) en een revalidatiegeneeskundige (29%). Wanneer in een ziekenhuis een multidisciplinair pijnteam aanwezig is wordt significant vaker met pijnprotocollen en richtlijnen gewerkt vergeleken met ziekenhuizen waar pijn op monodisciplinaire wijze wordt behandeld. Desalniettemin is tweederde van deze pijnteams van mening dat de pijnbestrijding nog verbeterd kan worden.¹

Pijnteams bij kinderen.

Er zijn in het afgelopen decennium in Nederland in ongeveer 70 academische en niet academische ziekenhuizen kinderpijngroepen opgericht. Dit zijn multidisciplinaire pijngroepen bestaande uit onder andere kinderspecialisten (kinderarts, neonatoloog, kinderanesthesioloog) en kinderverpleegkundigen.

Zij hebben veelal een adviserende en beleidsmatige taak op het gebied van het opstellen en uitvoeren van het pijnbeleid bij kinderen. Daarnaast coördineren zij het onderwijs en de in- en externe communicatie en bevorderen het doen van onderzoek op het gebied van pijn bij kinderen.

Ter ondersteuning van de lokale kinderpijngroepen werd in 1995 de Stichting Kind & Pijn opgericht met als doelstelling: het bevorderen van adequate preventie, beoordeling en bestrijding van pijn bij kinderen. Landelijk wordt iedere twee jaar een bijeenkomst georganiseerd door een bij de Stichting aangesloten kinderpijngroep, teneinde ervaringen uit te wisselen en de nieuwste ontwikkelingen uit te dragen (www.kind-pijn.org)².

Andere landelijke organisaties die zich bezig houden met pijn bij kinderen zijn onder andere de Landelijke Pijnwerkgroep Neonatologie en het Pijnkenniscentrum Erasmus MC Rotterdam.

De Landelijke Pijnwerkgroep Neonatologie is opgericht in 1993 voor verpleegkundigen werkzaam op Neonatale Intensive Care Units (NICU). Zij hebben als doelstelling: het bijdragen aan de bewustwording dat pasgeborenen en tevroeggeborenen pijn kunnen voelen en het maken van beleid om pijn bij pasgeborenen te voorkomen, minimaliseren en behandelen. Op alle NICU’s in Nederland zijn deze pijnwerkgroepen actief, zij organiseren bijeenkomsten en geven een handboek uit. (www.LPN-s.nl)

Het Pijnkenniscentrum Erasmus MC Rotterdam heeft als een van zijn hoofdtaken het geven van onderwijs op het gebied van pijn bij kinderen. In samenwerking met het Erasmus MC / Sophia Kinderziekenhuis wordt wetenschappelijk onderzoek verricht naar pijn bij kinderen (https://www.erasmusmc.nl/nl-nl/sophia/patientenzorg/centra/kinderpijncentrum).

Conclusies

Niveau 4

Het beschikbare onderzoek naar effectiviteit en kosteneffectiviteit van verschillende organisatievormen van pijnbehandeling laat methodologisch te wensen over. Dit bemoeilijkt het trekken van conclusies. Er zijn enige aanwijzingen dat multidisciplinaire pijnteams effectief zijn in termen van pijnreductie. Over kosteneffectiviteit valt geen uitspraak te doen, en evenmin over een optimale structuur van pijnteams. Het besproken onderzoek heeft betrekking op volwassenen.

Omdat de literatuur geen aanwijzingen verschaft voor een optimale organisatie van een multidisciplinair pijnteam, worden vooralsnog de “desirable characteristics of multidisciplinary pain centers”, zoals geformuleerd door experts betrokken bij de International Association for the Study of Pain (http://www.iasp-pain.org), als leidraad voor een reeks aanbevelingen genomen.⁶

Aangezien de kinderpijngroepen in Nederland veelal adviserend en niet uitvoerend zijn, zijn de aanbevelingen hierop aangepast en waar nodig is er een aanpassing gemaakt aan de Nederlandse situatie.

Uitgangspunt is dat pijn erkend wordt als zelfstandig fenomeen en ziektebeeld, waarvoor aparte middelen en voorzieningen beschikbaar dienen te zijn.

Samenvatting literatuur

De meeste publicaties over een multidisciplinaire organisatievorm betreffen het Acute Pijn Team of “Acute Pain Service”, die vooral gericht zijn op perioperatieve pijnbestrijding.

McDonnell heeft een systematisch review en meta-analyse verricht met als doel de effectiviteit van een acuut pijnteam vast te stellen met betrekking tot het verbeteren van de kwaliteit van analgesie bij volwassen patiënten die worden geopereerd. Beperkingen van deze studie zijn dat alleen is gezocht naar Engelstalige publicaties en dat slechts 1 reviewer heeft besloten tot het in- of excluderen van studies en hij als enige de relevante data uit deze studies heeft geëxtraheerd.

Er werden 15 studies geïncludeerd, waarbij er aanzienlijke verschillen waren qua opzet en kwaliteit van de studies. Van de 9 studies waarin pijn werd gemeten, was het slechts voor 4 studies mogelijk een effectgrootte te meten. Alleen wanneer bij pooling van de uitkomsten een fixed effects model werd verondersteld, resulteerde een significante schatting van het effect. McDonnel concludeert dan ook: dat er onvoldoende ‘robuust’ onderzoek gedaan is om het effect van acute pijnteams op postoperatieve uitkomsten van volwassen patiënten of op het proces van postoperatieve pijnstilling vast te stellen³.

In een narratieve review heeft Rawal getracht de resultaten van de introductie van een acuut pijnteam te evalueren. Volgens Rawal zijn er aanwijzingen dat acute pijnteams een gunstig effect sorteren op de mate van postoperatieve pijn, maar weinig effect hebben op andere patiëntuitkomsten. Rawal concludeert dat: de literatuur niet duidelijk is over de optimale structuur en bemensing, en een optimaal functioneren van het pijnteam⁴.

In een systematische review van Thomsen, worden studies geëvalueerd waarin de economische effectiviteit van multidisciplinaire pijnbehandeling is onderzocht.

Er werden 9 studies geïncludeerd. Het betrof patiënten met rugpijn, fibromyalgie, en gemengde pijnklachten. Geconcludeerd wordt dat er zich in de geselecteerde studies ernstige methodologische problemen in studieopzet en in toepassing van uitkomstmaten voordoen. Aan de kwaliteit van de kostenschattingen kan een gemis aan traditie van gebruik van economische methodologie worden afgelezen.

Een antwoord op de vraag of multidisciplinair pijnbehandeling bij patiënten met chronische pijn kosteneffectief is, kan op basis van deze review niet worden gegeven⁵.

Zoeken en selecteren

Wanneer:	maart t/m december 2004
Waar:	Databases: Medline/Pubmed (via internet), Embase, Cinahl, Psychinfo (via Silver Platter van het CBO)
Selectie tijdens het zoeken:	Artikelen in tijdschriften (dus geen dissertaties, boeken of hoofdstukken uit boeken), geen leeftijdscriterium ingevoerd
Gebruikte zoektermen:	Pain, pain service, acute pain service, refresh course, pain assessment, guidelines, implementation, organisation
Volgorde:	In eerste instantie is gezocht op het hoogste niveau van bewijs, te weten bij de meta-analyses, de (systematic) reviews en de (systematic) overviews. Na deze selecties is verder gezocht naar literatuur op het niveau van de randomized controlled trials, de clinical controlled trials en de clinical trials.
Wijze van selecteren:	De literatuur werd per niveau van bewijs opgezocht in de verschillende databases, daarvan werden titel en abstract aangeboden aan de mensen van de deelwerkgroep. Deze hebben op grond van de titel en of het abstract een selectie gemaakt welke literatuur eventueel relevant was voor de richtlijn. Vervolgens werden deze artikelen opgevraagd en volledig beoordeeld. Van de verkregen literatuur zijn ook nog met de hand de referenties gecontroleerd Na beoordeling van de desbetreffende artikelen werd opnieuw geselecteerd en ontstond de uiteindelijke selectie die gebruikt is in de richtlijn.
Taalrestricties	Artikelen in het Nederlands, Engels, Frans en Duits zijn gescreened en eventueel gebruikt in de richtlijn.

Referenties

1 - R.de Wit . Multidisciplinaire pijnteams in Nederlandse ziekenhuizen. Ned Tijds Pijn en Pijnbe-strijding (2001) 21; 14-16.
2 - WJC Boelen-van der Loo. De Kinderpijngroep in het ziekenhuis. In: De zorg voor kinderen met pijn. Marlou de Kuiper. (1997) 93-99
3 - McDonnell A, Nicholl J, Read SM.Acute pain teams and the management of postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Journal of Advanced Nursing 2003 41: 261-273.
4 - Rawal N. Organization, function, and implementation of acute pain service. Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(1):211-25.
5 - Thomsen AB, Sorensen J, Sjogren P, Eriksen J. Economic evaluation of multidisciplinary pain management in chronic pain patients: a qualitative systematic review. J Pain Symptom Man-age. 2001 Aug;22(2):688-98.
6 - Desirable characteristics for pain treatment facilities IASP 1990.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 17-09-2007

Laatst geautoriseerd : 17-09-2007

Geplande herbeoordeling : 01-01-2011

Uiterlijk in 2010 bepaalt de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde als eerst verantwoordelijke voor de inhoud van deze richtlijn of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding tot een herzieningstraject geven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

Organisatie:

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Financiering:

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma “Evidence-based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)”

Aanleiding

In de laatste decennia is in de literatuur steeds meer aandacht ontstaan voor pijnmanagement bij kinderen van alle leeftijden. Anand verrichtte baanbrekend onderzoek om aandacht en inzicht te krijgen in de pijnperceptie en lange termijn gevolgen van de premature neonaat^1-2.

Ook in Nederland wordt gedegen onderzoek naar pijn bij kinderen gedaan en opgezet. Niet alleen in de literatuur zijn inmiddels vele onderzoeken gepubliceerd, maar ook wetenschappelijke verenigingen erkennen het belang van deze patiëntengroep, zoals blijkt uit het opstellen van richtlijnen, waaronder deze richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde^3-12.

Ondanks meer kennis omtrent pijn bij kinderen, heeft dit nog onvoldoende geleid tot een verbetering van het pijnbeleid bij kinderen in de dagelijkse praktijk.

Implementatie van pijnmeetinstrumenten voor alle leeftijden, maar ook geschikte instrumenten voor het non-verbale kind worden nog niet als standaard toegepast.

De vraag wat de juiste dosering van analgetica moet zijn, heeft gezien de grote variabiliteit op de kinderleeftijd, veel aandacht gekregen; vele andere vragen zijn evenwel nog onbeantwoord gebleven. Hierdoor wordt nog onnodig pijn geleden¹¹.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn beoogt het gebruik van gevalideerde pijnmeetinstrumenten, het geprotocolleerd voorschrijven van analgetica en het toepassen van non-farmacologische pijnbestrijding bij kinderen in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

Doelgroep

De richtlijn richt zich op kinderartsen, kinderanesthesiologen, kinderverpleegkundigen, psychologen, (ortho-) pedagogen en allen die zich met de zorg voor het kind met pijn in de tweede lijn bezig houden.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

Dr. ir. J.J.A. de Beer, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CBO
Mw. Dr. T. Boelen – van der Loo, orthopedagoog
J. Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog. Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen en Erasmus MC
Rotterdam
W. Brussel, kinderarts-kinderneuroloog Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
Mw. Dr. M. Van Dijk, psycholoog, ErasmusMC Rotterdam
M. Eling, assistent-kinderarts ErasmusMC Rotterdam, thans kinderarts Slingeland
Ziekenhuis Doetinchem
Prof dr. J. Hamers, verplegingswetenschapper, Universiteit Maastricht
Dr. R.A. Van Lingen, kinderarts-neonatoog Isala Klinieken Zwolle, voorzitter werkgroep
Prof. dr. J. Passchier, medisch psycholoog ErasmusMC Rotterdam
Mw. C.J.G.M. Rosenbrand, arts-senioradviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Prof. dr. D. Tibboel, kinderarts-intensivist ErasmusMC Rotterdam
Mw. D.B.M. van der Werff, kinderanesthesioloog Wilhelmina Kinderziekenhuis/UMCUtrecht

Klankbordgroep

Mw. H. Blokland-Loggers, kinderarts Mesos Medisch Centrum Oudenrijn Utrecht,
vertegenwoordiger sectie kindergeneeskunde algemene ziekenhuizen van de NVK
Dr. J.A. Borgstein, kno-arts ErasmusMC Rotterdam
Mw. Prof. dr. H. Evenhuis, AVG-arts ErasmusMC Rotterdam
Mw. Drs. J. Groeneveld, kwaliteitsfunctionaris en verpleegkundige Maxima Medisch
Centrum Veldhoven
Mw. Z. Hannink, neonatologie-verpleegkundige, LPN
Mw. I. Harms, kinderarts, Zorgverzekeraars Nederland
Prof. dr. H. Heij, kinderchirurg AMC Amsterdam
Mw. Dr. C. Knibbe, ziekenhuisapotheker St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en lid
vakgroep farmacologie Universiteit Leiden
Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog Albert Schweizer Ziekenhuis Locatie Dordwijk
Prof. dr. H. Koot, kinderpsycholoog VU medisch centrum Amsterdam
Mw. Drs. M. de Kuiper, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrecht
S. McKintosh, ex-voorzitter VOC, ervaringsdeskundige
Mw. Dr. L. Den Ouden, kinderarts-neonatoloog n.p., senior inspecteur IGZ
W. Van Rijswoud, verpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, ter
vervanging van Corry den Hoed
Mw. H.M.J. van Schrojenstijn Lantman- de Valk, arts verstandelijk gehandicapten, Limbricht.
Dr. W. Tissing, kinderarts-hematoloog/oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen
K. De Waal, kinderarts Isala Klinieken Zwolle
Mw. Dr. C. Wirtz-Terstegen, orthopedagoog, vervangster B. van Beek van de BOSK
Prof. dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog VU medisch centrum Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben zo onafhankelijk mogelijk gehandeld ten opzichte van externe commerciële invloeden betreffende het onderwerp van de richtlijn. Details van hun belangenverklaring zijn op verzoek verkrijgbaar bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.

Inbreng patiëntenperspectief

Er is contact gelegd met de Vereniging Kind en Ziekenhuis, BOSK (Vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders) en de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van de zorgverlening neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de agenda van de medisch specialistische en beroepsverenigingen, maar ook van de overheid. De minister van VWS concludeerde in 1997 dat de uitkomsten van ‘medical technology assessment (MTA of HTA = het onderbouwen van het medisch handelen en de zorgverlening met wetenschappelijk bewijs) toenemend worden vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel medisch (specialistisch) handelen, maar dat zij in een te traag tempo of in te geringe mate de kwaliteit van zorg in de dagelijkse praktijk lijken te beïnvloeden²³.

Daaropvolgend heeft een commissie op verzoek van de minister de elementen besproken die belangrijk zijn voor verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Deze commissie concludeerde dat verbetering van kwaliteit van zorg eigenlijk alleen mogelijk is door bevorderen en het ter beschikking komen van vakkennis, epidemiologische gegevens, patiëntgegevens en organisatorische aspecten in een geïntegreerd verbeteringssysteem²⁴. Het uitbrengen van goede multidisciplinaire richtlijnen en een daaraan gekoppeld implementatieplan is een voorbeeld van geïntegreerde verbetering.

Het is aangetoond dat diverse omstandigheden en maatregelen de implementatie van richtlijnen kunnen bevorderen. Een inhoudelijk goede kwaliteit van de richtlijn is een zeer belangrijke voorwaarde, echter het is in het algemeen:

niet goed mogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van een richtlijn;
niet mogelijk om een één-op-één relatie aan te geven tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën in de praktijk;
wel belangrijk om voor implementatie aandacht te besteden aan bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie (per doelgroep en/of setting)²⁵.

Werkwijze

De werkgroep werkte gedurende 3½ jaar, vanaf januari 2003 tot juni 2006 in 15 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De uitgangsvragen waarop in deze richtlijnen antwoord wordt gegeven, zijn voorgelegd aan een breed samengestelde klankbordgroep. Per deelonderwerp werden subgroepen geformeerd; de resultaten werden plenair besproken.

Voor de meeste uitgangsvragen is de werkwijze de volgende geweest. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een submodule of module voor de conceptrichtlijn, op basis van de beoordeelde literatuur en van consultatie van experts.

Voor enkele onderwerpen is een andere aanpak gekozen. Wat het onderwerp migraine betreft is met name gebruik gemaakt van een literatuurreview dat in de tweede helft van 2004 is verricht door dr. L. Damen, drs. J.K.J. Bruijn, dr. A. Verhagen en prof. dr. J. Passchier^a en waarvan de resultaten inmiddels gepubliceerd zijn¹⁹. Er is voor gekozen om alleen de medicamenteuze interventies te bespreken. Daarnaast is gebruik gemaakt van de “Practice Parameter”²⁰ die tevens de officiële richtlijn is voor de behandeling van migraine bij kinderen van de American Academy of Pediatrics (AAP).

Er is in de fase van uiteindelijke totstandkoming van dit onderdeel van de richtlijn samengewerkt met kinderneuroloog dr. R.H.J.M. Gooskens^b die in dezelfde periode eveneens bezig was om namens de Nederlandse Vereniging van Neurologen de in 1997 tot stand gekomen richtlijn voor behandeling van migraine bij kinderen, aan te passen aan de nieuwste literatuurgegevens. De eindconclusies in beide richtlijnen zijn na overleg tot stand gekomen en zo veel mogelijk op elkaar afgestemd. In verband hiermee heeft de modules over migraine een van de andere modules en submodules afwijkende indeling.

Voor de modules over chronische buikpijn is gebruik gemaakt uit de AAP-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van chronische buikpijn bij kinderen, opgesteld door de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition²¹. Meer in het bijzonder is hierbij gebruikt gemaakt van de wetenschappelijke evidentie uit de AAP-richtlijn. De conclusies, overige overwegingen en de aanbevelingen zijn voor rekening van de werkgroep.

De modules over chronische spanningshoofdpijn is begin 2006 geschreven door dr. S. van Dooren en prof. dr. J. Passchier, verbonden aan de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, en gebaseerd op een literatuurreview²², verricht in de tweede helft van 2004. Dit gebeurde in het kader van een richtlijn over chronische spanningshoofdpijn als gevolg waarvan de opbouw van deze modules afwijkt van overige modules en submodules.

Voor de tekst met betrekking tot reumatische pijn heeft de commissie een beroep gedaan op een externe expert, prof. dr. W. Kuis, kinderarts reumatische ziekten, verbonden aan het Wilhelmina Kinderziekenhuis / Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Tijdens vergaderingen lichtten werkgroepleden de teksten toe. Ook hebben alle werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd over de andere (sub)modules.

De uiteindelijke teksten vormen een conceptrichtlijn die ter verkrijging van draagvlak in augustus 2006 aan de klankbordgroep is voorgelegd in een schriftelijke consultatieronde. Op basis van de conceptrichtlijnen en de in januari en februari 2007 door de NVK gehouden commentaarronde is de definitieve richtlijn op 17 september 2007 geaccordeerd door het bestuur van de NVK.

Opbouw van de richtlijn

De meeste modules in de richtlijn zijn volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Wetenschappelijke onderbouwing

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlandstalige, Duitstalige, Engelstalige en Franstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline, Cinahl, Psychinfo en Embase. Bij de zoekacties in elke module staat vermeld met welke trefwoorden is gezocht. Tenzij anders staat vermeld, is gezocht van 1966 tot en met december 2004. Recent verschenen artikelen zijn zo veel mogelijk meegenomen. Ook de selectiecriteria per zoekactie staan vermeld in de betreffende modules. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt. Voor enkele onderwerpen is een andere werkwijze gevolgd; deze is aldaar aangegeven.

Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht: interventiestudies
A1	Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn
A2	Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang en consistentie
B	Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort-onderzoek, patiënt-controle-onderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Niveau van de conclusie op basis van de literatuuranalyse
1	Gebaseerd op 1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	Gebaseerd op tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	Gebaseerd op 1 onderzoek van niveau A2 of B, of op onderzoek van niveau C
4	Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Overige overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten.

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

Literatuur

Elke module wordt afgesloten met een literatuurlijst van de in die module aangehaalde referenties.

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het vermijden van niet zinvolle diagnostiek speelt daarbij een belangrijke rol. Op verschillende plaatsen in deze richtlijn zal aan dit onderwerp aandacht worden geschonken.

^a Bruijn, kinderarts-kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kindergeneeskunde, Vlietland Ziekenhuis Vlaardingen/Schiedam en afdeling kinderneurologie Sophia Kinderziekenhuis Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Verhagen, onderzoekster, voorzitter projectgroep hoofdpijn bij kinderen, en Damen, onderzoekster, zijn beiden verbonden aan de afdeling huisartsengeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Passchier, psycholoog, is hoofd van de afdeling medische psychologie en psychotherapie van Erasmus Medisch Centrum Rotterdam.

^b Gooskens, kinderneuroloog, is verbonden aan de afdeling kinderneurologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU Utrecht.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Pijnmeting en behandeling bij kinderen