COX-2 remmers
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van COX-2 remmers bij zorg voor kinderen die een chirurgische ingreep ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg celecoxib wanneer remming van trombocytenaggregatie vermeden moet worden, bij allergieën voor klassieke NSAID's of op individuele basis.
Overweeg bij kinderen met een gewicht boven de 50 kg een COX-2 remmer naar keuze.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de gunstige en ongunstige effecten van COX-2 remmers bij kinderen die een chirurgische ingreep ondergaan. Er is één RCT gevonden die de combinatie van paracetamol met rofecoxib vergeleek met de combinatie van paracetamol en ibuprofen voor een (adeno)tonsillectomie.
Postoperatieve pijn was gedefinieerd als cruciale uitkomstmaat en postoperatief opioïdengebruik en complicaties als belangrijke uitkomstmaten.
Voor postoperatieve pijn 4 uur na de operatie was de bewijskracht zeer laag. Op andere tijdspunten werd pijn niet gemeten. Er is afgewaardeerd voor het feit dat we slechts één kleine studie konden includeren. Daarmee komt de totale bewijskracht uit op zeer laag. Hier ligt een kennislacune.
Postoperatief opioïdengebruik is niet gerapporteerd in de studie. Er werden wel bloedingen gerapporteerd en postoperatief braken. Ook voor deze uitkomstmaten was de bewijskracht zeer laag. Er kunnen daarom geen eenduidige conclusies worden getrokken over de effectiviteit van COX-2 remmers.
De literatuur kan onvoldoende richting geven aan de besluitvorming. De aanbeveling is daarom gebaseerd op aanvullende argumenten waaronder expert opinie, waar mogelijk aangevuld met (indirecte) literatuur.
Bij de klassieke NSAID’s is meer literatuur bekend en daar lijken diclofenac en ibuprofen de minste bijwerkingen bij kinderen te geven. Diclofenac is een effectief analgeticum voor kinderen in de perioperatieve periode, met een opioïdsparend effect, een reductie van misselijkheid en braken en een relatief lage incidentie van ernstige bijwerkingen (van der Marel, 2004; Pessano, 2024; Ringsten, 2023; Short, 2000; Standing, 2009 en 2011; Wong, 2013).
Zowel de gastro-intestinale bijwerkingen als de hepato- en renale toxiciteit bij klassieke NSAID’s lijken bij kinderen minder vaak voor te komen in vergelijking tot volwassenen (Gazarian 2006, Michelet 2012).
De klassieke NSAID’s hebben wel effect op de trombocytenaggregatie en de nieuwe Cochrane review kan het verhoogd bloedingsrisico bij NSAID’s na een tonsillectomie niet uitsluiten (Nicholson, 2013).
De module over NSAID’s voor postoperatieve pijn bij volwassenen laat zien dat COX-2 specifieke remmers een vergelijkbaar analgetisch effect hebben ten opzichte van traditionele NSAID’s. Ze geven minder gastro-intestinale bijwerkingen en hebben minder effecten op de bloedstolling dan traditionele NSAID’s. Echter het risico op renale en cardiovasculaire bijwerkingen van COX-2 remmers is vergelijkbaar met die van niet specifieke NSAID’s.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het wel of niet starten van een NSAID en vervolgens de keuze welke NSAID, is een medische beslissing. Gebaseerd op patiëntkarakteristieken, risicofactoren, type operatie en het assortiment binnen een ziekenhuis. Deze beslissing wordt genomen door de anesthesioloog eventueel in samenspraak met kinderarts.
Kosten (middelenbeslag)
Van zowel celecoxib als veelgebruikte andere NSAID’s zoals diclofenac en ibuprofen, liggen de kosten laag. Hierdoor zijn de kosten geen onderdeel in de besluitvorming rondom het wel of niet starten van celecoxib of een andere NSAID.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De haalbaarheid en implementatie is niet expliciet onderzocht. Celecoxib is de enige COX-2 remmer die in het Kinderformularium staat beschreven. Celecoxib mag vanaf 2 jaar worden voorgeschreven, echter bij kinderen <25 kg is de geadviseerde dosering 2d 50 mg oraal en in de meeste ziekenhuizen is alleen een capsule van 100 mg aanwezig. Zowel ibuprofen als diclofenac mag al vanaf 3 maanden worden voorgeschreven.
Voor adolescenten geldt dat zij een volwassendosering voorgeschreven krijgen, waardoor er naast celecoxib ook laagdrempeliger andere COX-2 remmers voorgeschreven kunnen worden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De werkgroep is van mening dat NSAID’s waardevol zijn in de postoperatieve pijnbehandeling. Een hele duidelijke voorkeur is niet uit te spreken. Echter diclofenac en ibuprofen zijn voor kinderen vanaf de leeftijd van drie/vier maanden de meest gebruikte NSAID voor de bestrijding van matige pijn, al dan niet in combinatie met paracetamol en/of opioïden. Het reduceert misselijkheid en braken en heeft een lage incidentie van bijwerkingen.
Op basis van de zeer beperkte literatuur kan de werkgroep geen uitspraken doen over het analgetisch effect van COX-2 remmers bij kinderen ten opzichte van de klassieke NSAID’s. Celecoxib is de enige COX-2 remmer waar een doseringsadvies voor is, waardoor dit medicament bij postoperatieve pijn te overwegen valt (Celecoxib, Kinderformularium). Het is echter niet voor alle gewichtsklassen makkelijk te doseren. Voor kinderen boven de 50 kg kunnen ook andere COX-2 remmers overwogen worden.
Onderbouwing
Achtergrond
De NSAID’s werken in op het cyclo-oxygenase (COX). Er zijn niet-selectieve COX-remmers (remmen niet selectief COX-1 en COX-2) en selectieve COX-2-remmers.
We weten vanuit de volwassenzorg dat COX-2 specifieke remmers bij postoperatieve pijnstilling een vergelijkbaar analgetisch effect hebben ten opzichte van traditionele NSAID’s. Echter ze geven minder gastro-intestinale bijwerkingen en hebben minder effecten op de bloedstolling dan de niet-selectieve COX-remmers.
NSAID’s zijn waardevol voor de postoperatieve pijnbehandeling. Daarom is het belangrijk om te kijken naar de effectiviteit van COX-2 remmers bij kinderen en in welke mate COX-2 nog effect heeft op de trombocytenaggregatie, de nierfunctie en gastro-intestinale bijwerkingen bij kinderen.
Conclusies
Postoperative pain
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of the use of COX-2 antagonists compared with the use of another NSAIDs for postoperative pain in PACU / at 0 hours in children undergoing a surgical procedure.
Source: - |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of the use of COX-2 antagonists compared with the use of another NSAIDs for postoperative pain at 4 to 6 hours in children undergoing a surgical procedure.
Source: Pickering, 2002. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of the use of COX-2 antagonists compared with the use of another NSAIDs for postoperative pain at 24 hours in children undergoing a surgical procedure.
Source: - |
Postoperative opioid consumption
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of the use of COX-2 antagonists compared with the use of another NSAIDs for postoperative opioid consumption in PACU, 24 hours or in the total postoperative period in children undergoing a surgical procedure.
Source: - |
Complications
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of the use of COX-2 antagonists compared with the use of another NSAIDs for the incidence of hemorrhage in children undergoing a surgical procedure.
Source: Pickering, 2002. |
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of the use of COX-2 antagonists compared with the use of another NSAIDs for postoperative vomiting in children undergoing a surgical procedure.
Source: Pickering, 2002. |
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of the use of COX-2 antagonists compared with the use of another NSAIDs for renal side effects and cardiac events in children undergoing a surgical procedure.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Pickering (2002) conducted a randomized, double-blinded clinical study examining the analgesic effectiveness of combining paracetamol (20 mg/kg) with rofecoxib 0.625 mg/kg (N=40), ibuprofen 5 mg/kg (N=40) or placebo (N=18) as premedication for (adeno)tonsillectomy in children aged 3 to 15 years. Intravenous fentanyl 1-2 mg/kg was given intraoperatively. Regular oral paracetamol (15 mg/kg, 4 hourly) was given after operation and could be supplemented on request from the child with oral ibuprofen 5 mg/kg or oral codeine 1 mg/kg. As the placebo group did not meet our inclusion criteria, this group was excluded from the analysis.
Results
1. Postoperative pain
1.1 In PACU / at 0 hours
The included study does not report postoperative pain in PACU.
1.2 At 4 to 6 hours
Pickering (2002) reported pain scores on the Oucher visual analog pain scale (range 0-100). At 4 hours post-surgery, the median pain score in the rofecoxib group is 20 (IQR 10 to 40) and in the ibuprofen group 20 (IQR 18 to 40). There is no clinically relevant difference between the groups.
1.3 At 24 hours
The included study does not report postoperative pain at 24 hours.
2. Postoperative opioid consumption
The included study does not report postoperative opioid consumption at any time point.
3. Complications
3.1 Hemorrhage
Pickering (2002) reported the incidence of primary and secondary hemorrhage. Primary hemorrhage was observed in 1 out of 40 (2.5%) patients in the rofecoxib group and 2 out of 40 (5%) in the ibuprofen group (RR 0.50, 95% confidence interval (CI) 0.05 to 5.30). Secondary hemorrhage was observed in 3 out of 40 (7.5%) patients in the rofecoxib group and 1 out of 40 (2.5%) in the ibuprofen group (RR 3.00, 95% CI 0.33 to 27.63).
3.2 Renal side effects
The included study does not report renal side effects.
3.3 Gastrointestinal side effects
Pickering (2002) reported the incidence of postoperative vomiting in 24 hours. This occurred in 13 out of 40 (33%) patients in the rofecoxib group and 11 out of 40 (28%) in the ibuprofen group (RR 1.18, 95% CI 0.60 to 2.32).
3.4 Cardiac events
The included study does not report cardiac events.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain in PACU / at 0 hours could not be assessed as the included study did not report the outcome.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 4 to 6 hours was downgraded by three levels because of number of included patients and the number of events (imprecision, -3). The level of evidence is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative pain at 24 hours could not be assessed as the included study did not report the outcome.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative opioid consumption could not be assessed as the included study did not report the outcome.
The level of evidence regarding the outcome measure hemorrhage was downgraded by three levels because of number of included patients and the number of events (imprecision, -3). The level of evidence is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure renal side effects could not be assessed as the included study did not report the outcome.
The level of evidence regarding the outcome measure postoperative vomiting was downgraded by three levels because of number of included patients and the number of events (imprecision, -3). The level of evidence is very low.
The level of evidence regarding the outcome measure cardiac events could not be assessed as the included study did not report the outcome.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the (in)effectiveness of COX-2 antagonists when compared with other NSAIDs in children undergoing a surgical procedure?
| P: | Children undergoing a surgical procedure |
| I: | COX-2 antagonists + standard care |
| C: | NSAIDs + standard care |
| O: |
Postoperative pain Postoperative opioid consumption Complications |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered postoperative pain as a critical outcome measure for decision making; and postoperative opioid consumption and complications as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Postoperative pain à PACU / 0 hours, 4 to 6 and 24 hours (at rest; if nothing was reported about the condition in which pain was assessed (at rest or during mobilization) it was assumed pain was measured at rest)
- Postoperative opioid consumption à PACU, 24h and total
- Complications à hemorrhage, renal side effects, gastrointestinal side effects, cardiac events
The working group defined one point as a minimal clinically (patient) important difference on a 10-point pain scale and 10 mm on a 100 mm pain scale. Regarding postoperative opioid consumption, a difference of 20% was considered clinically relevant. Regarding length of stay, a difference of one day was considered clinically relevant. For dichotomous variables, a difference of 10% was considered clinically relevant (RR ≤0.91 or ≥1.10; RD 0.10).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until November 11th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 597 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Randomized controlled trial (RCT)
- Published ≥ 2000
- Conform PICO
Thirty studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 29 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One RCT was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Gazarian M, Graudins LV. Safe use of NSAIDs in infants and children. Medicine Today. 2006;7(11) 71-73
- Marel, C.D. van der, Anderson, B.J., Rømsing, J., Jacqz-Aigrain, E., & Tibboel, D. Diclofenac and metabolite pharmacokinetics in children. 2004. Pediatric Anesthesia, 14 (6), 443-451
- Michelet, D., Andreu-Gallien, J., Bensalah, T., Hilly, J., Wood, C., Nivoche, Y., Dahmani, S. A meta-analysis of the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg.2012 114 (2), 393-406.
- Nicholson A, Cardwell ME, Siviter G, Smith AF. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy. 2013. CD003591.
- Pessano S, Gloeck NR, Tancredi L, Ringsten M, Hohlfeld A, Ebrahim S. Ibuprofen for acute postoperative pain in children. Cochrane Database. 2024. CD015432
- Pickering AE, Bridge HS, Nolan J, Stoddart PA. Double-blind, placebo-controlled analgesic study of ibuprofen or rofecoxib in combination with paracetamol for tonsillectomy in children. Br J Anaesth. 2002 Jan;88(1):72-7. doi: 10.1093/bja/88.1.72. PMID: 11881888.
- Ringsten M, Kredo T, Ebrahim S, Hohlfeld A, Bruschettini M. Diclofenac for acute postoperative pain in children. 2023. CD015087.
- Short, J.A., Barr, C.A., Palmer, C.D., Goddard, J.M., Stack, C.G., & Primhak, R.A. Use of diclofenac in children with asthma. 2000. Anaesthesia, 55 (4), 334-7.
- Standing, J.F., Savage, I., Pritchard, D., & Waddington, M. Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Review, 2009. 7 (4), CD005538.
- Standing, J.F., Tibboel, D., Korpela, R., & Olkkola, K.T. Diclofenac pharmacokinetic meta-analysis and dose recommendations for surgical pain in children aged 1 - 12 years. Pediatric Anesthesia, 2011. 21 (3), 316-324.
- Wong I, St John-Green C, Walker SM. Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in children. Paediatr Anaesth. 2013 jun;23(6):475-95. PMC4272569
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Pickering 2002 |
Type of study: Randomized double-blind, placebo-controlled trial
Setting and country: Childrens’ hospital, UK
Funding and conflicts of interest: Not reported |
Inclusion criteria: ASA I or II, aged 3-15 yr, presenting for elective tonsillectomy or adenotonsillectomy
Exclusion criteria: sensitivity to NSAIDs, bleeding diathesis, renal or hepatic impairment and severe asthma (requiring recent hospital admission or oral corticosteroid therapy)
N total at baseline: Intervention: 40 Control: 40 (placebo: 18)
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 7.5 (5±11) C: 7.0 (5±11)
Sex: I: 40% M C: 53% M
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention (treatment/procedure/test):
The children were premedicated 1 h before surgery with paracetamol syrup 20 mg/kg and rofecoxib 0.625 mg/kg (syrups 0.25 ml/kg to a maximum of 10 ml). Therefore, the maximum dose was rofecoxib 25 mg. Induction of anaesthesia was with propofol or sevoflurane and the airway was secured with a reinforced laryngeal mask (53% of children) or endotracheal tube (47%). Atracurium 0.5 mg/kg was used to facilitate intubation. Anaesthesia was maintained with isoflurane in 33% oxygen/67% nitrous oxide and intraoperative analgesia was provided with fentanyl 1-2 mcg/kg. No NSAIDs, paracetamol orprophylactic antiemetic were given in theatre.
|
Describe control (treatment/procedure/test):
The children were premedicated 1 h before surgery with paracetamol syrup 20 mg/kg and ibuprofen 5 mg/kg (syrups 0.25 ml/kg to a maximum of 10 ml). Therefore, the maximum dose was ibuprofen 200 mg.
Induction and maintenance of anesthesia was the same as the intervention group. |
Length of follow-up: 24 hours
Loss-to-follow-up: Five patients were excluded because of protocol violations (two were too young and three received diclofenac in theatre). Not reported in which groups.
Incomplete outcome data: See above.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Pain score (Oucher visual analog pain scale), median: I: 20 (IQR 10-40) C: 20 (IQR 18-40)
Primary haemorrhage I: 1/40 (2.5%) C: 2/40 (5%)
Secondary haemorrhage I: 3/40 (7.5%) C: 1/40 (2.5%)
Vomiting I: 13/40 (33%) C: 11/40 (28%) |
Author’s conclusion: In conclusion, this clinical study emphasizes that paediatric tonsillectomy is a painful procedure requiring proactive analgesic strategies to provide a good quality of postoperative recovery. We have shown analgesic benefit without increased risk of complications by combining ibuprofen with paracetamol for premedication. We failed to show an analgesic effect of rofecoxib in combination with paracetamol, suggesting that the COX-2 antagonists will require careful evaluation before their role in perioperative analgesia can be defined clearly. In particular, studies that compare COX-2 antagonists with paracetamol (which, coincidentally, also has a low incidence of gastric and haemostatic complications) will be particularly valuable. There is further scope for improving analgesia after tonsillectomy but we can commend the perioperative combination of ibuprofen with paracetamol as a useful strategy in children. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded? Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
LOW Some concerns HIGH
|
|
Pickering 2002 |
Probably yes;
Reason: randomization with computer generated random number table |
No information |
Probably yes;
Reason: Patients, and outcome assessors blinded (blinding of healthcare providers and analysts not reported) |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
LOW |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Bu X, Yang L, Zuo Y. Efficacy and safety of perioperative parecoxib for acute postoperative pain treatment in children: a meta-analysis. Front Med. 2015 Dec;9(4):496-507. doi: 10.1007/s11684-015-0414-y. Epub 2015 Sep 23. PMID: 26399410. |
wrong comparison |
|
Chen X, Chen P, Chen X, Huang M, Tang K, He Q. Efficacy and safety of parecoxib and flurbiprofen axetil for perioperative analgesia in children: a network meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2023 Jul 17;10:1231570. doi: 10.3389/fmed.2023.1231570. PMID: 37529243; PMCID: PMC10387543. |
one relevant RCT, but article not available |
|
Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T, Hilly J, Wood C, Nivoche Y, Mantz J, Dahmani S. A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric postoperative pain. Anesth Analg. 2012 Feb;114(2):393-406. doi: 10.1213/ANE.0b013e31823d0b45. Epub 2011 Nov 21. PMID: 22104069. |
wrong comparison |
|
Faramarzi M, Roosta S, Eghbal MH, Nouri Rahmatabadi B, Faramarzi A, Mohammadi-Samani S, Shishegar M, Sahmeddini MA. Comparison of celecoxib and acetaminophen for pain relief in pediatric day case tonsillectomy: A randomized double-blind study. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021 Oct 27;6(6):1307-1315. doi: 10.1002/lio2.685. PMID: 34938867; PMCID: PMC8665471. |
wrong comparison |
|
Giordano T, Durkin A, Simi A, Shannon M, Dailey J, Facey H, Ballester L, Wetmore RF, Germiller JA. High-Dose Celecoxib for Pain After Pediatric Tonsillectomy: A Randomized Controlled Trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Feb;168(2):218-226. doi: 10.1177/01945998221091695. PMID: 35412873. |
wrong comparison |
|
Li X, Zhou M, Xia Q, Li J. Parecoxib sodium reduces the need for opioids after tonsillectomy in children: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial. Can J Anaesth. 2016 Mar;63(3):268-74. doi: 10.1007/s12630-015-0560-3. Epub 2015 Dec 18. PMID: 26684457. |
wrong comparison |
|
Murto K, Lamontagne C, McFaul C, MacCormick J, Ramakko KA, Aglipay M, Rosen D, Vaillancourt R. Celecoxib pharmacogenetics and pediatric adenotonsillectomy: a double-blinded randomized controlled study. Can J Anaesth. 2015 Jul;62(7):785-97. doi: 10.1007/s12630-015-0376-1. Epub 2015 Apr 7. PMID: 25846344; PMCID: PMC4457100. |
wrong comparison |
|
Sheeran PW, Rose JB, Fazi LM, Chiavacci R, McCormick L. Rofecoxib administration to paediatric patients undergoing adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2004 Jul;14(7):579-83. doi: 10.1111/j.1460-9592.2004.01263.x. PMID: 15200656. |
wrong comparison |
|
Joshi W, Connelly NR, Reuben SS, Wolckenhaar M, Thakkar N. An evaluation of the safety and efficacy of administering rofecoxib for postoperative pain management. Anesth Analg. 2003 Jul;97(1):35-8, table of contents. doi: 10.1213/01.ane.0000069507.93582.6e. PMID: 12818939. |
wrong comparison |
|
Vallée E, Carignan M, Lafrenaye S, Dorion D. Comparative study of acetaminophen-morphine versus rofecoxib-morphine for post-tonsillectomy pain control. J Otolaryngol. 2007 Oct;36(5):264-9. doi: 10.2310/7010.2007.0040. PMID: 17963664. |
wrong comparison |
|
Bean-Lijewski JD, Kruitbosch SH, Hutchinson L, Browne B. Post-tonsillectomy pain management in children: can we do better? Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Oct;137(4):545-51. doi: 10.1016/j.otohns.2007.06.731. PMID: 17903568. |
wrong comparison |
|
Bongiovanni T, Lancaster E, Ledesma Y, Whitaker E, Steinman MA, Allen IE, Auerbach A, Wick E. Systematic Review and Meta-Analysis of the Association Between Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Operative Bleeding in the Perioperative Period. J Am Coll Surg. 2021 May;232(5):765-790.e1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2021.01.005. Epub 2021 Jan 27. PMID: 33515678; PMCID: PMC9281566. |
wrong population |
|
Boric K, Dosenovic S, Jelicic Kadic A, Batinic M, Cavar M, Urlic M, Markovina N, Puljak L. Interventions for postoperative pain in children: An overview of systematic reviews. Paediatr Anaesth. 2017 Sep;27(9):893-904. doi: 10.1111/pan.13203. Epub 2017 Jul 14. PMID: 28707454. |
wrong population |
|
Cooney MF. Pain Management in Children: NSAID Use in the Perioperative and Emergency Department Settings. Paediatr Drugs. 2021 Jul;23(4):361-372. doi: 10.1007/s40272-021-00449-z. Epub 2021 May 28. PMID: 34046854; PMCID: PMC8275553. |
wrong comparison, wrong publication type |
|
Ericsson E, Brattwall M, Lundeberg S. Swedish guidelines for the treatment of pain in tonsil surgery in pediatric patients up to 18 years. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Apr;79(4):443-50. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.01.016. Epub 2015 Jan 24. PMID: 25677565. |
wrong publication type |
|
Hamunen K, Kontinen V. Systematic review on analgesics given for pain following tonsillectomy in children. Pain. 2005 Sep;117(1-2):40-50. doi: 10.1016/j.pain.2005.05.012. PMID: 16109456. |
relevant study included individually |
|
Kossowsky J, Donado C, Berde CB. Immediate rescue designs in pediatric analgesic trials: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology. 2015 Jan;122(1):150-171. doi: 10.1097/ALN.0000000000000445. PMID: 25222831; PMCID: PMC4305029. |
relevant study included individually |
|
Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Oct;129(10):1086-9. doi: 10.1001/archotol.129.10.1086. PMID: 14568792. |
wrong comparison |
|
Morton NS. Management of postoperative pain in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007 Feb;92(1):ep14-9. doi: 10.1136/adc.2004.070888. PMID: 17430846. |
No fulltext available |
|
Rodríguez MC, Villamor P, Castillo T. Assessment and management of pain in pediatric otolaryngology. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Nov;90:138-149. doi: 10.1016/j.ijporl.2016.09.015. Epub 2016 Sep 15. PMID: 27729121. |
does not meet PICO |
|
Standing JF, Savage I, Pritchard D, Waddington M. Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD005538. doi: 10.1002/14651858.CD005538.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD005538. PMID: 19821348. |
No fulltext available |
|
Generali J, Cada DJ. Rofecoxib: Children, postoperative pain management. Hospital Pharmacy. 2004 May;39(5):428-31. |
wrong comparison |
|
Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children. Paediatr Drugs. 2003;5(2):103-23. doi: 10.2165/00128072-200305020-00004. PMID: 12529163. |
relevant study included individually |
|
Shi Y, Wang P, Hu X, Ye Z. Evaluation of the Etoricoxib-Mediated Pain-Relieving Effect in Patients Undergoing Lumbar Fusion Procedures for Degenerative Lumbar Scoliosis: A Prospective Randomized, Double-Blind Controlled Study. Cell Biochem Biophys. 2015 Apr;71(3):1313-8. doi: 10.1007/s12013-014-0350-5. PMID: 25391889. |
wrong comparison |
|
Esfahanian M, Marcott SC, Hopkins E, Burkart B, Khosla RK, Lorenz HP, Wang E, De Souza E, Algaze-Yojay C, Caruso TJ. Enhanced recovery after cleft palate repair: A quality improvement project. Paediatr Anaesth. 2022 Oct;32(10):1104-1112. doi: 10.1111/pan.14541. Epub 2022 Aug 11. PMID: 35929340. |
wrong comparison |
|
Purcell LN, Marulanda K, Egberg M, Mangat S, McCauley C, Chaumont N, Sadiq TS, Lupa C, McNaull P, McLean SE, Hayes-Jordan A, Phillips MR. An enhanced recovery after surgery pathway in pediatric colorectal surgery improves patient outcomes. J Pediatr Surg. 2021 Jan;56(1):115-120. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2020.09.028. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33131774. |
wrong comparison |
|
Revuri VR, Moody K, Lewis V, Mejia R, Harrison DJ, Ahmad AH. Pain and Analgesia in Children with Cancer after Hemipelvectomy: A Retrospective Analysis. Children (Basel). 2022 Feb 11;9(2):237. doi: 10.3390/children9020237. PMID: 35204957; PMCID: PMC8870295. |
wrong publication type |
|
Richards J, Lang M, Andresen E, O'Leary K, Jauncey-Cooke J, Anderson N, Burns H, Slee N, Ullman AJ, Cooke M. Impact of paediatric tonsillectomy perioperative management on pain, nausea and recovery: A prospective cohort study. J Paediatr Child Health. 2020 Jan;56(1):114-122. doi: 10.1111/jpc.14505. Epub 2019 May 29. PMID: 31144404. |
wrong publication type |
|
Stanko D, Bergesio R, Davies K, Hegarty M, von Ungern-Sternberg BS. Postoperative pain, nausea and vomiting following adeno-tonsillectomy - a long-term follow-up. Paediatr Anaesth. 2013 Aug;23(8):690-6. doi: 10.1111/pan.12170. Epub 2013 May 13. PMID: 23668258. |
wrong publication type |
|
Yang YJ, Huang X, Gao XN, Xia B, Gao JB, Wang C, Zhu XL, Shi XJ, Tao HR, Luo ZJ, Huang JH. An Optimized Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Pathway Improved Patient Care in Adolescent Idiopathic Scoliosis Surgery: A Retrospective Cohort Study. World Neurosurg. 2021 Jan;145:e224-e232. doi: 10.1016/j.wneu.2020.10.009. Epub 2020 Oct 12. PMID: 33059078. |
wrong publication type |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-12-2024
Laatst geautoriseerd : 17-12-2024
Geplande herbeoordeling : 17-12-2028
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn.
Werkgroep
Dr. L.M.E. (Lonneke) Staals, anesthesioloog, voorzitter, NVA
Dr. C.M.A. (Caroline) van den Bosch, anesthesioloog-pijnspecialist, NVA
Drs. A.W. (Alinde) Hindriks-Keegstra, anesthesioloog, NVA
Drs. G.A.J. (Geranne) Hopman, anesthesioloog, NVA
Drs. L.J.H. (Lea) van Wersch, anesthesioloog, NVA
Dr. C.M.G. (Claudia) Keyzer-Dekker, kinderchirurg, NVvH
Drs. F.L. (Femke) van Erp Taalman Kip, orthopedisch kinderchirurg, NOV
Dr. L.M.A. (Laurent) Favié, ziekenhuisapotheker, NVZA
J. (Jantine) Boerrigter-van Ginkel, verpleegkundig specialist kinderpijn, V&VN
S. (Sharine) van Rees-Florentina, recovery verpleegkundige, BRV
E.C. (Esen) Doganer en M. (Marjolein) Jager, beleidsmedewerker, Kind & Ziekenhuis
Klankbordgroep
Dr. L.M. (Léon) Putman, cardiothoracaal chirurg, NVT
R. (Remko) ter Riet, MSc, anesthesiemedewerker/physician assistant, NVAM
Drs. L.I.M. (Laura) Meltzer, KNO-arts, NVKNO
Met ondersteuning van
Dr. L.M.P. Wesselman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
I. van Dijk, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
L.M.E. Staals (voorzitter) |
Anesthesioloog Sectorhoofd Kinder- en Obstetrische anesthesiologie Universitair Docent Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam |
Lid wetenschapcommissie Sectie Kinderanesthesiologie (NVA) (onbetaald) Lid scientific forum ESAIC/Devices abd Technology (onbetaald) Lid werkgroep Landelijke Kwaliteitsregistratie Amandeloperaties (NVKNO/NVA) (onbetaald) |
MSD/ Merck: i.v.m. een clinical trial naar sugammadex bij kinderen: Consultant of Global Clinical Trial Operations in the Netherlands. Betaald (inkomsten gaan op onderzoekskostenplaats van de afdeling Anesthesiologie Erasmus MC Sophia). Dit onderzoek gaat over sugammadex (antagonist voor spierverslapping). Klinisch onderzoek gedaan naar postoperatieve pijnstilling bij kinderen na buikchirurgie, d.m.v. wondcatheter met lokaal anestheticum (nog niet gepubliceerd, daarom niet meegenomen in search van de richtlijn). Er is geen belang bij het advies van de richtlijn. |
Geen restricties |
|
C.M.A. van den Bosch |
Anesthesioloog - pijnspecialist Prinses Maxima Centrum |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
A.W. Hindriks-Keegstra |
Anesthesioloog UMC Utrecht
|
Geen |
VR ter behandeling van postoperatieve pijn en angst bij kinderen. |
Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn |
|
G.A.J. Hopman |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
L.J.H. van Wersch |
Anesthesioloog, Maasziekenhuis Pantein |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C.M.G. Keyzer-Dekker |
Kinderchirurg, Erasmus MC Sophia. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
F.L. van Erp Taalman Kip |
Orthopedisch kinderchirurg, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam |
-Docent Fontys Hogeschool Eindhoven, curriculum kinder- podotherapie -Docent TNO Leiden, onderwijs Jeugdartsen, - Trainer stichting Skills4Comfort |
Geen |
Geen restricties |
|
L.M.A. Favié |
Ziekenhuisapotheker Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
J.Boerrigter-van Ginkel |
Verpleegkundig Specialist Kinderpijn, Wilhelmina Ziekenhuis Utrecht. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
S. van Rees-Florentina |
Recovery verpleegkundige Flevoziekenhuis Almere |
Bestuurslid BRV BRN Nederland
|
Geen |
Geen restricties |
|
E.C. Doganer |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Jager |
Stichting Kind&Ziekenhuis Junior Projectmanager/beleidsmedewerker |
Begeleider C bij Sherpa, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Klankbordgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
L.M. Putman |
Congenitaal cardio-thoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC, voltijd functie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
R. ter Riet |
Anesthesiemedewerker/Physician Assistant Anesthesiologie/Pijngeneeskunde |
Voorzitter NVAM, Voorzitter commissie (acute) pijn NVAM/V&VN |
Geen |
Geen restricties |
|
L.I.M. Meltzer |
Beatrix ziekenhuis Gorinchem, Rivas zorggroep |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van een afgevaardigde van de patiëntenvereniging (Stichting Kind & Ziekenhuis) in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Kind & Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module COX-2 remmers |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en/of het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met postoperatieve pijn. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn Postoperatieve pijn (NVA, 2013) op noodzaak tot revisie. Het raamwerk van de richtlijn voor volwassenen is ook kritisch bekeken als uitgangspunt. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
De beoordelingen van de literatuur en de conclusies zijn gedaan op basis van de GRADE systematiek. De werkgroep vindt het belangrijk om relevante beperkingen hiervan aan te geven.
De klinische vragen in deze richtlijn gaan veelal over een reductie van postoperatieve pijn en opioïdenconsumptie bij een individuele patiënt. Onderzoeken beschrijven de verschillen op groepsniveau, over studies met verschillende patiëntpopulaties en operaties heen. Opioïdenconsumptie is sterk afhankelijk van tijdstip, ingreep en ernst van de pijn. Door het werken met een absolute drempelwaarde in mg (i.p.v. een relatieve drempelwaarde in %) bereiken resultaten gemeten op vroege postoperatieve tijdstippen en in studies met ingrepen met relatief lage opioïdenconsumptie vaak niet de MCID. Daarbij komt ook dat de doelgroep van de huidige richtlijn enorm varieert in lengte en gewicht (van prematuur tot adolescent). Lengte en gewicht heeft grote invloed op het analgetische effect van een specifieke dosering, waardoor alleen kijken naar milligrammen niet volstaat. Waar mogelijk is ook de relatieve reductie in procenten beschreven.
De keuze van de MCID (absoluut verschil in pijnscore of opioïdenconsumptie) heeft een bepaalde mate van willekeurigheid en is niet absoluut te zien. Ook zijn de conclusies zo geformuleerd (en geven alleen beperkt antwoord op het effect op een individuele patiënt voor een specifieke ingreep). In de literatuur worden de eindpunten pijnscores en opioïdenconsumptie separaat van elkaar weer gegeven, suggererend dat deze onafhankelijk van elkaar zijn. Echter kunnen deze twee eindpunten niet onafhankelijk van elkaar beoordeeld worden; in ieder protocol is opgenomen dat pijn behandeld moet worden. Deze separate beoordeling geeft niet altijd een adequaat antwoord op de klinische vraag naar het analgetische effect van een interventie.
Daarnaast worden multimodale componenten als aparte interventies beoordeeld, echter de klinische vraag is naar de effectiviteit als bouwsteen van een multimodale werkwijze.
Voor doseringsadviezen wordt er verwezen naar betrouwbare bronnen, zoals het farmacotherapeutisch kompas of het kinderformularium.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.