In deze uitgangsvraag is uitgegaan van de definitie van screening, zoals die wordt gehanteerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en World Health Organization (WHO): “Screening is gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aanleg voor ziekte of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten en gebeurt per definitie bij individuen die klachtenvrij zijn” (Andermann, 2008; RIVM, 2012 en 2018; Wilson, 1966).

Een groot deel van de pasgeborenen met neonatale hypoglycemie vertoont geen evidente klinische symptomen, zelfs niet bij zeer lage plasma glucoseconcentraties (Güemes, 2016; Rozance, 2016). Om hypoglycemie tijdig op te sporen, en daarmee hersenschade te voorkomen, worden verder gezonde pasgeborenen met verhoogd risico op neonatale hypoglycemie routinematig gescreend. In deze uitgangsvraag worden de meest voorkomende risicofactoren besproken (zie tabel 1A): prematuriteit, te laag geboortegewicht (SGA), te hoog geboortegewicht (LGA) en maternale diabetes (kinderen van een moeder met diabetes, IDM (infants of a diabetic mother)). Zij hebben een verhoogde kans op neonatale hypoglycemie vanwege een beperkte endogene glucoseproductiecapaciteit in combinatie met verhoogd verbruik en geringe intake van voeding in de eerste dagen na geboorte (Hawdon, 2016; Hawkes, 2017). Naast een gestoorde adaptatie van het glucosemetabolisme, kunnen zij mogelijk minder beschikken over alternatieve brandstoffen, waardoor de kans op hersenschade toeneemt.

In de internationale richtlijnen en ingezonden Nederlandse lokale protocollen worden vaak nog meer indicaties genoemd voor het controleren van glucose concentraties: zieke pasgeborenen, onderliggende ziektebeelden of antenatale blootstelling aan bepaalde maternale medicatie die (mogelijk) een verhoogd risico geven op hypoglycemie. De meest genoemde indicaties zijn samengevat in tabel 1B tot 1D, maar vallen buiten het bestek van deze uitgangsvraag en worden verder niet besproken.

Gezonde, à terme pasgeborenen met een normaal geboortegewicht beschikken over voldoende (contra)regulerende mechanismen en alternatieve brandstoffen om de fysiologische daling van de plasma glucoseconcentratie in de eerste uren na geboorte adequaat op te vangen. Zij hoeven niet routinematig gescreend te worden (Queensland Clinical Guidelines Newborn hypoglycemia, 2013 (herzien 2015); Adamkin, 2011; https://www.newbornwhocc.org/2014_pdf/hypoglycemia%202014.pdf).

Bij pasgeborenen met symptomen die kunnen wijzen op hypoglycemie (tabel 2) dient altijd onmiddellijk een glucoseconcentratie bepaald te worden. Aangezien het om symptomatische pasgeborenen gaat, is er dan per definitie geen sprake van screening, maar van diagnostiek.

Tabel 1 Indicaties voor routinematige screening op neonatale hypoglycemie genoemd in de internationale richtlijnen en ingezonden lokale protocollen uit Nederlandse ziekenhuizen

*) wordt vaak genoemd, maar infecties veroorzaken vaker een hyperglycemie. Denk ook aan een metabole aandoening bij een kind met een sepsis-achtig beeld in combinatie met hypoglycemie.

Tabel 2 Symptomen die kunnen wijzen op neonatale hypoglycemie

Studies naar de incidentie van hypoglycemie bij pasgeborenen geven slechts gedeeltelijk antwoord op de vraag bij welke pasgeborenen screening noodzakelijk is. De incidentie varieert niet alleen met de definitie van de risicogroep, maar ook met onder andere het tijdstip en de duur van de screening, de bepalingsmethode en de aanwezigheid van één of meer risicofactoren. Wat het lange termijneffect van (milde) hypoglycemie bij pasgeborenen is, en bij welke glucoseconcentratie behandeling nodig is om hersenschade te voorkomen, is een discussie ongeacht risicofactoren.

Routinematige screening op neonatale hypoglycemie wordt (in de literatuur en internationale richtlijnen) geadviseerd bij prematuren, SGA, LGA en kinderen van moeders met diabetes. De definities van deze indicaties en de mate van consensus hierover in de lokale protocollen variëren. Bij prematuren, SGA en maternaal insulinegebruik is de consensus hoog, maar bij LGA en kinderen van moeders met diabetes gravidarum met dieet is er meer discussie.

De AAP, Canadese, Australische en PES-richtlijnen omschrijven vier risicogroepen bij wie routinematige screening op hypoglycemie geïndiceerd is: (laat) prematuren, SGA, LGA en kinderen van moeders met diabetes (IDM).

De NICE guideline is gericht op diabetes in de zwangerschap.

In de richtlijn van Queensland, de Pediatric Endocrine Society en de ingezonden lokale protocollen worden, naast de hiervoor genoemde risicogroepen, nog aanvullende indicaties genoemd voor screening op hypoglycemie bij pasgeborenen (zie tabel 1B tot D).

In de literatuur werd gezocht naar publicaties die de incidentie van neonatale hypoglycemie beschreven in de verschillende risicogroepen. Door de zeer uiteenlopende definities van hypoglycemie in de literatuur worden ook uiteenlopende incidenten binnen de verschillende risicogroepen gevonden. De in deze uitgangsvraag vermelde incidenten zijn gebaseerd op een plasma glucoseconcentratie <2,6 mmol/L als definitie van neonatale hypoglycemie, zoals in de module ‘Definitie van neonatale hypoglycemie’ is beschreven.

Incidenten kunnen gebruikt worden als een risico-inschatting (de kans om een hypoglycemie te krijgen) voor het individu. Tevens is, daar waar het mogelijk was, de number–needed-to-screen uitgerekend. Attributieve proportie voor geëxponeerden (APe) werd uitgerekend middels (1 – (1 / RR)) om aan te geven welk deel van de incidentie in de geëxponeerde groep is toe te schrijven aan de exposure voor de risicofactor.

De meest recente studie bij de vier risicogroepen die overeenkomen met de doelgroep van deze richtlijn geeft een incidentie neonatale hypoglycemie aan van ongeveer 50% (Harris, 2012). De incidentie is vergelijkbaar tussen de verschillende risicogroepen: late prematuren, SGA, LGA en IDM. Dit geldt zowel voor matige (<2,6 mmol/L), als voor ernstige hypoglycemie (≤2,0 mmol/L) als voor recidiverende hypoglycemieën (figuur 1 en 2). De incidentie voor ernstige of recidiverende hypoglycemie lag rond 20%. De setting van deze studie lijkt goed vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Daarnaast is de gebruikte definitie van hypoglycemie (<2,6 mmol/L) vergelijkbaar met de Nederlandse situatie en werd voldoende vaak en voldoende lang gescreend.

Figuur 1 Incidentie hypoglycemie in de verschillende risicogroepen (Harris, 2012). Een deel van de kinderen had meerdere risicofactoren (zie figuur 2)

Figuur 2 Incidentie neonatale hypoglycemie bij pasgeborenen met verschillende combinaties van risicofactoren (Harris, 2012)

Hieronder wordt de overige literatuur, de inhoud van de richtlijnen en ingestuurde protocollen over de incidentie neonatale hypoglycemie per risicogroep besproken.

1. Prematuriteit

Literatuur

Bij prematuren is het risico op hypoglycemie verhoogd door een combinatie van een gering aanbod via voeding in de eerste dagen en beperkte endogene glucose productiecapaciteit door beperkte glycogeenvoorraden, gluconeogenese precursors en enzymactiviteit (Cheetham, 2012; Hawdon, 2016; Hawkes, 2017).

De incidentie van neonatale hypoglycemie (plasma glucoseconcentratie <2,6 mmol/L) bij prematuriteit was duidelijk verschillend in twee studies die uitsluitend de invloed van prematuriteit (zonder andere risicofactoren) beschreven. De incidentie was 14,5% bij 62 prematuren 25 tot 36 weken (mediane leeftijd 31 weken), met een geboortegewicht >P10 (Hawdon, 1992, level 2b) en 59,0% in 82 late prematuren 35 tot 37 weken, AGA, zonder andere risicofactoren (Harris, 2012 level 2b). Het verschil in incidentie tussen deze twee studies zou verklaard kunnen worden door de verschillende range in zwangerschapsduur en mogelijke verschillen in behandeling met intraveneus glucose of parenterale voeding. De andere studies die naar voren kwamen waren onduidelijk in de aanwezigheid van overige risicofactoren en worden daarom niet als representatief beschouwd.

Internationale richtlijnen en ingezonden lokale protocollen

In alle internationale richtlijnen en ingezonden lokale protocollen werd prematuriteit, gedefinieerd als een zwangerschapsduur <37 weken, genoemd als indicatie voor routinematige screening op hypoglycemie.

2. Te laag geboortegewicht

Literatuur

Bij pasgeborenen met een te laag geboortegewicht (SGA) is het risico op neonatale hypoglycemie, net als bij prematuren, verhoogd door een combinatie van een gering aanbod via voeding in de eerste dagen en beperkte endogene glucose productiecapaciteit door beperkte glycogeenvoorraden, gluconeogenese precursors en enzymactiviteit. Intra-uteriene groeirestrictie vermindert de mogelijkheid van de foetus om in utero belangrijke brandstoffen op te slaan en verstoort de hormonale regulatie na de geboorte (Hawdon, 2012; Hawdon, 2016; Hawkes, 2017).

Acht studies beschrijven de incidentie van hypoglycemie bij à terme SGA-pasgeborenen zonder andere risicofactoren (Bazaes, 2003; Bragg, 2013; Croke, 2009; Doctor, 2001; Harris, 2012; Heck, 1987; Ishikawa, 2002; PC, 1993).

In deze studies werden verschillende definities gebruikt voor SGA (gebaseerd op percentielen en/of absoluut gewicht) en ook voor hypoglycemie. Twee studies (Harris, 2012; Croke, 2009) kwamen overeen met de populatie in deze richtlijn (à terme pasgeborenen zonder andere risicofactoren behalve het geboortegewicht) en gebruikten 2,6 mmol/L als definitie voor hypoglycemie. In de studie van Harris werd een incidentie van 56% beschreven bij SGA gedefinieerd als een geboortegewicht <P10 of <2500 gram (Harris, 2012). In de andere studie van Croke werd een incidentie van 21% gevonden bij een geboortegewicht <P10 (Croke, 2009).

Een Canadese studie beschrijft het verschil in incidentie bij verschillende geboortegewichtpercentielen (Mejri, 2010). De incidentie hypoglycemie was 22% voor pasgeborenen met een geboortegewicht tussen de P5 en P10, en 28% voor kinderen met een geboortegewicht <P5. De number-needed-to-screen is 16. Oftewel: er moeten 16 kinderen met een geboortegewicht P5 tot 10 gescreend worden om één extra geval van hypoglycemie te vinden ten opzichte van kinderen <P5. In de studie door McKinlay werd een hoog percentage hypoglycemieën gevonden (65%), echter waren hier ook kinderen met prematuriteit als extra risicofactor bij.

Internationale richtlijnen

De definitie van SGA die door de WHO wordt gehanteerd is een geboortegewicht <P10 (WHO, 2014). Twee internationale richtlijnen hanteren een geboortegewicht <P10 als definitie voor SGA (Canada Aziz, 2004; Clinical Guidelines & Health, 2013). In de andere drie internationale richtlijnen wordt geen definitie voor SGA beschreven (AAP, Adamkin, 2011; NCC-WCH Diabetes in pregnancy Management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period, 2015; PES, Thornton, 2015).

Ingezonden lokale protocollen

In de ingezonden lokale protocollen was een laag geboortegewicht in 100% een indicatie voor routinematige screening, waarbij in 65% een geboortegewicht <P10 werd gehanteerd als definitie voor SGA en indicatie voor routinematige screening.

Tabel 3 Definitie van SGA in de ingezonden lokale protocollen

3. Te hoog geboortegewicht

Bij pasgeborenen met een te hoog geboortegewicht (LGA) wordt het risico op neonatale hypoglycemie verklaard door verhoogde insulineconcentraties bij het kind als gevolg van blootstelling aan hogere maternale glucoseconcentraties in utero. Bij gezonde pasgeborenen daalt na de geboorte de glucose- en insulineconcentratie en nemen de concentraties van catecholamines en glucagon toe. Dit zorgt voor de mobilisatie van glucose door middel van glycogenolyse en gluconeogenese, en tevens voor mobilisatie van alternatieve brandstoffen door middel van glycolyse (lactaat), proteolyse (aminozuren), lipolyse (glycerol en vrije vetzuren) en ketogenese (ketonen) (De León, 2014; Hawdon, 2012; Sperling, 1984). Als de insulineconcentratie verhoogd blijft, zoals bij antenatale blootstelling aan hogere maternale glucoseconcentraties kan gebeuren, worden de endogene glucoseproductie, proteolyse, lipolyse en ketogenese onderdrukt. Als gevolg daarvan ontstaat niet alleen hypoglycemie, maar zijn er ook minder alternatieve brandstoffen beschikbaar.

Het is de vraag in hoeverre de kans op hypoglycemie verhoogd is bij LGA-pasgeborenen als een gestoorde maternale glucosehuishouding (zo goed als mogelijk) is uitgesloten door middel van screening in de zwangerschap. Hiervoor werd een aparte literatuursearch verricht met als vragen:

1. Wat is de incidentie van hypoglycemie bij à terme LGA-pasgeborenen met een geboortegewicht ≥P90, ≥P95 of ≥P97.7 zonder aanwezigheid van maternale diabetes?
2. Dient er, op basis van deze incidentie, gescreend te worden op hypoglycemie in de verschillende groepen?

Literatuur

Er werd een Medline search (zie de zoekverantwoording) vanaf 2000 gedaan, omdat sindsdien de definitie van diabetes in de zwangerschap is aangescherpt. Er werden geen studiedesigns uitgesloten, op case- en dierstudies na. Niet-westerse studies werden geëxcludeerd.

Beschrijving geïncludeerde studies, inclusief kwaliteit van bewijs en resultaten

Vraag 1 Wat is de incidentie van hypoglycemie bij à terme LGA-pasgeborenen met een geboortegewicht ≥P90, ≥P95 of ≥P97,7 zonder aanwezigheid van maternale diabetes?

In de evidence-tabel zijn de studiekenmerken, de kwaliteit van het bewijs en de resultaten per studie beschreven. De studies waren erg heterogeen. Soms ontbrak het bewijs dat moeders adequaat gescreend waren om diabetes uit te sluiten. Daarnaast werden verschillende definities voor hypoglycemie en LGA (geboortegewicht >P90, >P95 of >P97,7 of een absoluut gewicht >4000 of >4500 gram) aangehouden waardoor het niet mogelijk was om de resultaten te poolen. De incidentie in de verschillende studies varieerde sterk (2,2 tot 88%). Dit verschil kan onder andere worden verklaard door de verschillende definities van hypoglycemie die werden gehanteerd, de tijdstippen en duur van de screening, de glucosebepalingsmethode, en het voedingsbeleid. De kwaliteit van het bewijs van het observationele onderzoek werd als zeer laag beoordeeld. Er waren geen factoren aanwezig die de kwaliteit van het bewijs konden verhogen.

Vraag 2 Dient er, op basis van de incidentie van hypoglycemie, gescreend te worden op hypoglycemie in de verschillende gewichtscategorieën?

De vraag of de grens van het geboortegewicht, waarbij glucosecontroles zinvol zijn, kan worden verhoogd van de P90 naar bijvoorbeeld de P95 of P97,7 is interessant. Met andere woorden: hoeveel kinderen met een hypoglycemie worden gemist als de grens van het geboortegewicht, waarboven gescreend moet worden, wordt verhoogd?

Drie studies uit de literatuursearch maakten onderscheid in groepen met verschillende geboortegewicht percentielen (>P90 en >P97,7 (Groenendaal, 2006), >P90 en >P95 (Croke, 2009), en >P90, >P95 en >P99 (Weissmann-Brenner, 2012)) (allen laag niveau van bewijs).

Groenendaal analyseerde de data van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) bij à terme pasgeborenen zonder maternale diabetes (131.198 kinderen met een geboortegewicht >P90 en 36.109 met een geboortegewicht >P97,7). Bij de pasgeborenen die opgenomen waren op een neonatologie- of kinderafdeling vond hij een hypoglycemie (<2,5 mmol/L) bij 11,1% (2395/21647) in de groep met een geboortegewicht >P90 ten opzichte van 16,2% (1513/9318) bij een geboortegewicht >P97,7. Dat betekent dat de incidentie bij opgenomen pasgeborenen met een geboortegewicht tussen de P90 en P97,7 (882/12329) 7,1% is ten opzichte van 16,2% bij een geboortegewicht >P97,7. Uit het artikel zijn onvoldoende gegevens beschreven van de niet-opgenomen LGA-pasgeborenen. Met name is niet beschreven of er in die groep wel of geen sprake was van maternale diabetes of neonatale hypoglycemie. Op basis van deze gegevens is de number-needed-to-screen in de beschreven patiënten categorie 11. Dus 11 kinderen met een geboortegewicht tussen de P90 en P97,7 moeten gescreend worden om één hypoglycemie (<2,5 mmol/L) te onderkennen (Groenendaal, 2006).

In de review van Croke (2009) werd de Canadese richtlijn ge-audit in een groep van 374 pasgeborenen. Daarvan waren 148 kinderen à terme LGA en 85 à terme SGA. In de LGA-groep met een geboortegewicht tussen de P90 en P95 was de gemiddelde bloedsuiker twee uur na geboorte 3,52 mmol/L (SD=0,56) ten opzichte van 3,20 mmol/L (SD=0,68) in de groep met een geboortegewicht >P95 (p <0,01). De incidentie van hypoglycemie in deze subgroepen werd niet genoemd (Croke, 2009).

Weissmann-Brenner vond in een retrospectieve database studie een incidentie van hypoglycemie (niet nader gedefinieerd).

Tabel 4

De Odds ratio na correctie voor zwangerschapsduur, geslacht, maternale leeftijd en maternale diabetes was 2,53 bij geboortegewicht ≥P90 (95%CI 2,10 tot 3,03), 3,8 bij een geboortegewicht ≥P95 (95%CI 3,06 tot 4,72) en 5,19 bij een geboortegewicht ≥P99 (95%CI 3,47 tot 7,76) ten opzichte van de AGA kinderen. (Weissmann-Brenner, 2011).

Harris (2012) vond geen verschil in het optreden van hypoglycemie (gedefinieerd als <2,6 mmol/L) in de verschillende risicogroepen (LGA, SGA, maternale diabetes en prematuren) (Harris, 2012). De incidentie in LGA (>P90 of >4500 gram) was met 39% hoog. Ook de incidentie van ernstige hypoglycemie (≤2,2 mmol/L) of recidiverende hypoglycemie was vergelijkbaar met de andere risicogroepen.

Naast verschillende percentielen is ook het onderscheid geproportioneerd / gedisproportioneerd LGA beschreven in relatie tot de incidentie neonatale hypoglycemie. Persson publiceerde in 2013 een retrospectief database onderzoek in Zweden over het verschil tussen geproportioneerd en gedisproportioneerd LGA (>P90) ingedeeld op basis van de Ponderal-index (Persson, 2013). Van de geproportioneerde LGA-kinderen van moeders zonder diabetes had 1,6% binnen zes uur na geboorte een glucoseconcentratie <2,6 mmol/L ten opzichte van 1,9% van de gedisproportioneerde kinderen. Dit gaf een OR voor de incidentie van hypoglycemie bij gedisproportioneerde LGA-kinderen van 1,23 (95%CI 1,11 tot 1,37).

Internationale richtlijnen

De definitie van LGA die door de WHO wordt gehanteerd is een geboortegewicht >P90 (WHO, 2014). Twee internationale richtlijnen hanteren een geboortegewicht >P90 als definitie voor LGA (Canada, Aziz, 2004; Clinical Guidelines & Health, 2013). In de andere drie internationale richtlijnen wordt geen definitie voor LGA beschreven (AAP, Adamkin, 2011; NICE; 2015; PES, Thornton, 2015).

Ingezonden lokale protocollen

Van de 34 ingezonden lokale protocollen hielden 12 de P90 (35%), acht de P95 (24%) en 11 de P97 of P97,7 (32%) aan als indicatie voor routinematige glucose screening. In twee (6%) van de toegezonden protocollen was LGA geen indicatie voor routinematige screening op hypoglycemie. In één protocol werd een absoluut geboortegewicht (>4 kg) als indicatie voor screening genoemd.

Tabel 5 Definitie van LGA in de ingezonden lokale protocollen

4. Maternale diabetes

Bij kinderen van moeders met diabetes wordt het risico op neonatale hypoglycemie verklaard door verhoogde insulineconcentraties bij het kind als gevolg van blootstelling aan hogere maternale glucoseconcentraties in utero. Er wordt onderscheid gemaakt in moeders met diabetes mellitus, vrijwel altijd met insulinegebruik in de zwangerschap, en diabetes gravidarum.

De incidentie van diabetes gravidarum in Nederland is 2 tot 5% (Perined, 2016). Diabetes gravidarum is een stoornis in de koolhydraatstofwisseling die ontstaat of voor het eerst ontdekt wordt tijdens de zwangerschap. Hieronder vallen zowel niet eerder gediagnosticeerde, pre-existente, diabetes mellitus als diabetes die voor het eerst ontstaat tijdens de zwangerschap. De diagnose wordt gesteld op basis van een gestoorde orale glucose tolerantietest (OGTT) in het tweede trimester (NVOG, 2010; NICE, 2015a). Diabetes gravidarum kan behandeld worden met dieet of insuline. Indien de patiënt geen insuline wil spuiten, kan orale medicatie, zoals metformine en glibenclamide overwogen worden.

Zie ook de richtlijn Diabetes en Zwangerschap (NIV en NVOG, 2010): https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_en_zwangerschap/startpagina_dm_en_zwangerschap.html).

Literatuur

Enkele studies beschrijven de incidentie van hypoglycemie bij kinderen van moeders met diabetes mellitus of diabetes gravidarum, al dan niet met gebruik van insuline. De definitie voor hypoglycemie verschilde tussen de studies, maar niet binnen een studie.

De eerste studie bespreekt het verschil in incidentie van neonatale hypoglycemie (<1,9 mmol/L) tussen AGA-kinderen van moeders met diabetes gravidarum (behandeld met en zonder insuline) en kinderen van moeders zonder diabetes gravidarum (Kautzky-Willer, 2008, level 1b). De incidentie was 2,5% (20/794) voor kinderen van moeders zonder en 9,1% (61/672) voor kinderen van moeders met diabetes gravidarum. De APe is hierbij 72,5%. Dat betekent dat 72,5% van de hypoglycemieën mag worden toegeschreven aan het feit dat deze moeders diabetes gravidarum hadden. De number-needed-to-screen in deze studie is 15. Dus 15 kinderen van moeders met diabetes gravidarum (met of zonder gebruik van insuline) met een geboortegewicht <P90 zullen gescreend moeten worden om één kind met hypoglycemie op te sporen. Er werd geen aparte analyse gedaan voor diabetes gravidarum met alleen dieet versus diabetes gravidarum met insulinegebruik.

De tweede studie is een retrospectieve cohortstudie in de USA (Cordero, 1998, level 2b). Deze analyseerde de uitkomsten van 530 pasgeborenen (192 LGA (36%), 327 AGA (62%), 11 SGA (2%)) van 332 moeders met diabetes gravidarum (behandeld met of zonder insuline) en 177 moeders met type 1-diabetes. De glucoseconcentraties van 514 pasgeborenen werden geregistreerd; 137 (27%) had één of meer episodes van hypoglycemie waarvan 10% twee of meer episodes had. De incidentie hypoglycemie was vergelijkbaar tussen kinderen van moeders met diabetes gravidarum zonder insuline (23%), diabetes gravidarum behandeld met insuline (24%) en type 1-diabetes (ontstaan op de leeftijd >20 jaar, of <10 jaar zonder vaatafwijkingen) (25%).

30 van de 137 pasgeborenen met hypoglycemie hadden een zwangerschapsduur <34 weken. 29% van de LGA (55/192), 15% van de AGA (50/327) en 18% van de SGA (2/11) hadden een hypoglycemie. Van de 74 pasgeborenen met een geboortegewicht >4000 gram had 28% een hypoglycemie.

De derde studie betreft die van Flores-le Roux (level 1b) die in een prospectieve studie de incidentie van hypoglycemie (<2,6 mmol/L) beschrijft bij 206 kinderen van moeders met diabetes gravidarum (Flores-le Roux, 2012). De incidentie van hypoglycemie in de totale groep (zowel SGA, AGA als LGA) was 25,2% in de eerste 24 uur na geboorte. Van de AGA-kinderen had 20,9% (31/148) een hypoglycemie versus 46,7% (14/30) van de LGA-kinderen (OR 3,30, 95%CI 1,46 tot 7,49, p =0,0043 (berekend door werkgroep)). Het betreft echter een kleine studiepopulatie, zonder een controlegroep van kinderen met hetzelfde geboortegewicht van moeders zonder diabetes gravidarum.

In de vierde studie werd in een cohort van 23.316 vrouwen in 15 landen gekeken naar het effect van de mate van diabetes gravidarum (gebaseerd op de OGTT) op negatieve geboorte-uitkomsten (The HAPO Study Cooperative, 2008, level 1b). In 480 (2,1%) pasgeborenen was er sprake van klinische hypoglycemie, gedefinieerd als een aantekening van hypoglycemie in het medisch dossier, symptomen van hypoglycemie, of behandeling met intraveneus glucose beschreven in het medisch dossier. Ook een glucoseconcentratie van <1,8 mmol/L gedurende de eerste 24 uur na geboorte of <2,6 mmol/L meer dan 24 uur na geboorte werd -ook zonder notitie in medisch dossier of behandeling- geduid als een hypoglycemie. Daarnaast werd er gekeken naar het aantal kinderen met een geboortegewicht >P90. De mate van diabetes gravidarum (gebaseerd op de OGTT) was significant geassocieerd met een geboortegewicht >P90. De associatie was minder duidelijk voor het optreden van klinische hypoglycemie. Bij moeders met een licht gestoorde OGTT was de incidentie van klinische hypoglycemie 2,1%. Bij een ernstig gestoorde OGTT was dit 4,2%. Wanneer gecorrigeerd werd voor confounders werd een niet-lineair (kwadratisch) statistisch significant verband gevonden voor de nuchtere maternale glucoseconcentratie en het optreden van klinische hypoglycemie bij de pasgeborene. De plasma glucoseconcentratie na één en twee uur in de OGTT bij de moeders was significant geassocieerd met het optreden van klinische hypoglycemie bij de pasgeborene.

(Inter)nationale richtlijnen

De internationale richtlijnen geven aan dat er een indicatie is voor screening op neonatale hypoglycemie als de moeder diabetes heeft, zonder daarbij onderscheid te maken tussen de verschillende typen diabetes.

De Nederlandse richtlijn Zwangerschap en Diabetes (2010) vermeldt dat “bij diabetes gravidarum de literatuur niet eenduidig is over de vraag of er bij de pasgeborenen een verhoogde incidentie van hypoglycemie bestaat”. Gezien de gevolgen van hypoglycemie in combinatie met de verwachte lage ketonlichaamproductie bij maternaal insulinegebruik, is het advies om bij met insuline behandelde diabetes gravidarum te screenen op hypoglycemie. Voor vrouwen met diabetes gravidarum behandeld met dieet, is de kans op lange termijnschade bij het kind als gevolg van hypoglycemie minder evident, aldus dus de NVOG-richtlijn. Hier staan echter geen referenties of andere onderbouwingen bij vermeld. In de richtlijn van de NVOG werden de concepten van de NICE-richtlijn wat betreft literatuursamenvatting integraal overgenomen.

Ingezonden lokale protocollen

In alle ingezonden lokale protocollen is maternaal insulinegebruik een indicatie voor routinematige screening op hypoglycemie bij de pasgeborene.

Er is variatie in de adviezen over het al dan niet routinematig screenen van kinderen van moeders met diabetes gravidarum met dieet, waarbij in een deel van de protocollen onderscheid gemaakt wordt tussen kinderen met een normaal of te hoog geboortegewicht. In 9/34 (26%) van de ingezonden protocollen wordt geadviseerd om kinderen van moeders met diabetes gravidarum met dieet alleen te screenen als het geboortegewicht >P90 is. 16 (47%) protocollen beschrijven dat kinderen van moeders met diabetes in de zwangerschap gescreend moet worden, zonder daarbij het type diabetes of geboortegewicht te benoemen. In geen van de lokale protocollen wordt maternale diabetes gravidarum, behandeld met alleen dieet, en een kind met een geboortegewicht <P90, expliciet benoemd als indicatie voor screening op neonatale hypoglycemie.

Deze uitgangsvraag kwam tot stand op basis van consensus met behulp van bestaande literatuur (zie de zoekverantwoording), vijf internationale richtlijnen: AAP (Adamkin Committee on Fetus and Newborn, 2011), PES (Thornton, 2015), Canada (Aziz, 2004 (reaffirmed 2016)), NICE (National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK), 2015) en Australië (Queensland Clinical Guidelines Newborn hypoglycemia, 2013 (herzien 2015)), één nationale richtlijn (Diabetes en zwangerschap NIV en NVOG, 2010 en 2018) (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetes_en_zwangerschap/startpagina_dm_en_zwangerschap.html) en ingezonden lokale protocollen uit Nederlandse ziekenhuizen.