Waar gaat deze richtlijn over?

In Nederland worden jaarlijks circa 400 zwangere vrouwen met DM1 behandeld (incidentie 0,2%). Het aantal zwangere vrouwen met DM2 is tenminste vergelijkbaar. Daarnaast zijn er vrouwen bij wie diabetes tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld: zwangerschapsdiabetes/diabetes gravidarum (Gestational Diabetes Mellitus of GDM) komt in ongeveer 3 tot 5% van alle zwangerschappen voor. Diabetes tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogde kans op maternale, foetale en neonatale mortaliteit en morbiditeit, zoals prematuriteit, structurele afwijkingen, perinatale sterfte, foetale macrosomie en neonatale hypoglykemieën. Een zo goed mogelijke glucoseregulatie, zowel preconceptioneel als gedurende de zwangerschap, is van groot belang voor vermindering van bovengenoemde complicaties.

 

Deze richtlijn richt zich op de zorg voor zwangere vrouwen met diabetes. In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde:

  • Termijn van bevallen voor vrouw met diabetes
  • Medicamenteuze behandeling vrouw met diabetes

 

 

Voor wie is de richtlijn bedoeld?

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor zwangere vrouwen met diabetes.

 

Voor patiënten

Een ander woord voor diabetes mellitus is suikerziekte. Als iemand diabetes mellitus heeft, kan het lichaam het bloedsuiker niet goed zelf regelen. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 400 zwangere vrouwen met diabetes type 1 behandeld. Het aantal zwangere vrouwen met diabetes type 2 is ongeveer even groot. Daarnaast zijn er vrouwen bij wie diabetes tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld (zwangerschapsdiabetes), dit komt in ongeveer 3 tot 5% van alle zwangerschappen voor. Diabetes tijdens de zwangerschap kan leiden tot een verhoogde kans op overlijden van de moeder of het (ongeboren) kind en tot andere problemen zoals te vroege geboorte en afwijkingen bij het kind. Een zo goed mogelijke glucoseregulatie, zowel voor de bevruchting als tijdens de zwangerschap, is van groot belang voor het voorkómen van bovengenoemde complicaties.

 

 

Meer informatie over diabetes mellitus is te vinden op Thuisarts:

http://www.thuisarts.nl/diabetes-mellitus

 

Meer informatie over diabetes en zwangerschap is te vinden op Thuisarts:

https://www.thuisarts.nl/diabetes-mellitus/ik-heb-diabetes-12-en-ik-ben-zwanger

 

Meer informatie over diabetes en bevallen is te vinden op Thuisarts:

https://www.thuisarts.nl/diabetes-mellitus/ik-heb-diabetes-en-ik-ga-bevallen

 

Meer informatie over diabetes mellitus is te vinden op de website van de patiëntenvereniging: https://www.dvn.nl

 

Hoe is de richtlijn tot stand gekomen?

Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Internisten Vereniging. De richtlijn is opgesteld door de internisten, in samenwerking met gynaecologen, verloskundigen en internisten.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 22-02-2018

Laatst geautoriseerd : 22-02-2018

Uiterlijk in 2021 bepalen de besturen van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) of deze richtlijnmodules nog actueel zijn. Op niveau van de netwerkrichtlijn wordt door de NIV een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NIV en de NVOG zijn regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de betrokken zorgprofessional handvatten te bieden bij het besluit wat een optimaal moment van bevallen is voor een zwangere vrouw met diabetes, en bij de keuze van de behandeling van zwangeren met diabetes type 2 of GDM die onvoldoende baat hebben bij een dieet. Het adequaat informeren van de patiënt, en het samen tot een optimale keuze komen is hierbij belangrijk.

 

Doelgroep

Deze modules zijn geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor zwangeren met diabetes (multidisciplinair behandelteam). Deze beroepsgroepen bestaan onder andere uit verloskundigen, gynaecologen, diabetesverpleegkundigen, diëtisten, huisartsen, internisten en apothekers.

Samenstelling werkgroep

De richtlijn Diabetes en zwangerschap is onderdeel van de Netwerkrichtlijn diabetes mellitus ontwikkeld onder overkoepelend voorzitterschap van Dr. P.H.L.M. (Nel) Geelhoed, internist-endocrinoloog, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag (Nederlandse Internisten Vereniging).

 

Voor het ontwikkelen van deze modules Diabetes en zwangerschap is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen van verloskundigen, gynaecologen en internisten.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De modules zijn voor commentaar voorgelegd aan andere partijen betrokken bij de zorg voor zwangere vrouwen met diabetes.

  • Dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. I.M. Evers, gynaecoloog-perinatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. J. van Dillen, gynaecoloog-perinatoloog, RadboudUMC, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Drs. E.C. van der Wilk, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Dr. L.D. Elving, internist, RadboudUMC, Nijmegen, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. R.G. IJzerman, internist-endocrinoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. P.M. Offerhaus, senior docent/onderzoeker, lectoraat Midwifery Science, Academie Verloskunde, Maastricht, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. S.B. Muller-Ploeger, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Drs. A.J.P. Ranke, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • C. Sloof, MSc, medisch informatiespecialist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • S.K. Josso, senior projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • N.F. Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De “KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Ondernomen actie

Duvekot

gynaecoloog-perinatoloog

opstellen van medische expertises

geen

geen

lid 'verloskundige indicatielijst'(VIL) werkgroep

geen

geen

voorzitter Otterlo werkgroep NVOG (tot okt 2014), voorzitter cie kwaliteitsdocumenten NVOG (vanaf okt 2014)

geen

Evers

gynaecoloog-perinatoloog

Voorzitter Richtlijn Basis Prenatale Zorg, NVOG

geen

geen

geen

Hoofdonderzoeker GLUCOMOMS studie, glucose monitoring met sensor tijdens de zwangerschap, subsidie van ZonMW, studie is nog lopende tot 2015

geen

lid Otterlo werkgroep

geen

van Dillen

gynaecoloog-perinatoloog

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

lid Otterlo werkgroep

geen

Elving

Internist

Geen

geen

geen

Lid van de kerngroep diabetes van de NIV

geen

geen

geen

geen

IJzerman

internist-endocrinoloog, Mijn werkzaamheden zijn patientgebonden, maar ook onderzoek en onderwijs. Daarnaast ben ik via het Vumc werkzaam als adviseur/beoordelaar van diabetes-gerelateerde medicatie voor het CBG

Geen

geen

geen

geen

In 2014 hoofdonderzoeker van 2 mechanistische onderzoeken naar acute en chronische effecten van GLP-1 (receptor agonisten) op de hersenen waarvoor het VU medisch centrum subsidie ontving (AstraZeneca en NovoNordisk).

Sinds januari 2016 lokale onderzoeker van een internationaal observationeel onderzoek naar de veiligheid van verschillende insulines tijdens de zwangerschap. Dit is een "Post-Authorisation Safety Study" op verzoek van de "European Medicines Agency" (Novo Nordisk).

Voor het VUmc recent subsidie aangevraagd voor mechanistisch onderzoek naar effecten van glucose-verlagende medicatie op de hersenen (farma).

Vanaf april 2016 één van de onderzoekers van een groot Europees onderzoek naar ondervoeding bij ouderen (PROMISS, gesubsidieerd door het "EU Research and Innovation programme Horizon 2020").

Hoofdonderzoeker van 2 epidemiologische onderzoeken waarvoor VUmc subsidie ontving van de "European Foundation for the Study of Diabetes" en NWO. Beide afgerond.

Van 2011 tot 2013 betrokken bij onderzoek naar effecten van insuline detemir en insuline NPH op de hersenen waarvoor het VU medisch centrum subsidie ontving (NovoNordisk).

geen

geen

geen

van der Wilk

gynaecoloog-perinatoloog

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

lid Otterlo werkgroep

geen

Offerhaus

beleidsmedewerker KNOV

Geen

geen

geen

geen (afgevaardigd namens beroepsorganisatie)

geen

geen

team richtlijnen KNOV

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een in een eerder stadium door de patiëntenvereniging uitgevoerde enquête onder haar leden (zie richtlijn Diabetes Mellitus; NIV, 2014). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging (Diabetesvereniging Nederland (DVN)).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference (gezamenlijk voor zes richtlijnen die deel uitmaken van de netwerkrichtlijn diabetes, diabetische voet, diabetische retinopathie, diabetische neuropathie, kinderen, ouderen en diabetes en zwangerschap) door: de NIV, Diabetesvereniging Nederland (DVN), Eerste Associatie Van Diabetesverpleegkundigen (EADV), Inspectie voor de Gezondheidszorg, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Menzis, Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Nederlandse Vereniging van Dietisten (NVD), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), Nederlandse Vereniging van Diabetes Podotherapeuten (NVvDP), Optometristen Vereniging Nederland (OVN), Provoet (Brancheorganisatie voor de Pedicure), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Verenso, WCS Kenniscentrum Wondzorg, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), en Zorginstituut Nederland (ZIN). Een verslag van de invitational conference is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep de definitieve uitgangsvragen vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor deze richtlijn is geen overkoepelende oriënterende zoekactie uitgevoerd. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria.

 

Direct na de selectieperiode bleek een NICE-richtlijn te zijn verschenen (februari 2015) met onder meer dezelfde uitgangsvragen. De werkgroep heeft deze richtlijn vergeleken met de eigen search en uitkomsten en heeft besloten dat deel van de NICE-richtlijn wat betreft literatuursamenvatting integraal over te nemen (NICE guideline Diabetes in Pregnancy, February 2015).

 

De werkgroep heeft ervoor gekozen de samenvatting en beoordeling van de literatuur over te nemen en niet de paragrafen waarin de mening of de overwegingen van de Britse werkgroep zijn opgenomen. De tekst, evidence tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn derhalve integraal overgenomen en kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden door NICE systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de evidence tabellen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De literatuuranalyse voor beide modules is overgenomen uit de NICE-richtlijn Diabetes in Pregnancy (2015). Voor de methodiek verwijst de werkgroep naar hoofdstuk 1.2 (2015 guideline update development methodology) uit de betreffende richtlijn.

NICE gebruikt net als het Kennisinstituut van Medisch Specialisten GRADE voor het bepalen van de kracht van het wetenschappelijk bewijs.

 

GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Formuleren van de conclusies

De NICE-richtlijn vermeldt conclusies en het bijbehorende niveau van bewijs in de paragrafen die Evidence statement heten. Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. Voor de manier van totstandkoming van deze paragrafen wordt verwezen naar de NICE-richtlijn.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, specifiek Nederlandse omstandigheden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg voor zwangeren met diabetes staat beschreven in de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Indicatorontwikkeling

Bij de richtlijn zijn geen nieuwe kwaliteitsindicatoren ontwikkeld omdat er voor diabetes al voldoende indicatoren bestaan, onder andere behorend bij de NDF Zorgstandaard Diabetes.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010. Review. PubMed PMID: 20603348.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html. 2012.
  • NICE guideline Diabetes in Pregnancy, February. 2015
  • Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.