Een VE wordt verricht om de vaginale bevalling te bespoedigen. Een VE kan op maternale en/of bij foetale indicatie worden verricht. In 2016 werd 7,7% van de kinderen in Nederland geboren middels een VE (Perined, 2018).

Een VE verhoogt de kans op neonatale morbiditeit in vergelijking met een ongecompliceerde vaginale partus. Hierbij moet worden gedacht aan bloedingen (cefaal hematoom, subgaleale en intracraniële bloedingen), fracturen (schedel-, clavicula- en overige fracturen), een Erbse parese en hyperbilirubinemie (Simonson, 2007; Doumouchtsis, 2008; Baskett, 2008; Ghidini, 2017).

Met deze module wil de werkgroep antwoord geven op de vraag of observeren (en zo ja, hoe lang) na een VE zinvol is om complicaties op tijd te onderkennen. Aangezien de verhoogde kans op een hyperbilirubinemie na een VE, ook zonder zichtbare bloeding, al in de NVK-richtlijn Hyperbilirubinemie wordt benoemd, wordt dit als bekend verondersteld en in deze module niet (nogmaals uitgebreid) behandeld.

Daarnaast wordt in de module ‘Standaard (oplaad) paracetamol na vacuümextractie (VE)’ antwoord gegeven op de vraag of er een indicatie is voor paracetamol na een VE.

Ten aanzien van het beleid voor de pasgeborene na een VE werden geen artikelen gevonden die antwoord gaven op de uitgangsvraag.

Het bewijsniveau van de gevonden artikelen, welke slechts deels antwoord gaven op de uitgangsvraag, was in het algemeen van lage kwaliteit.

Complicaties na een VE variëren van excoriatie van de hoofdhuid tot een intracraniële of subgaleale bloeding (SGH). Ze worden ook wel ingedeeld in minor complicaties (beschadiging van de hoofdhuid, caput succedaneum, cefaal hematoom) en major complicaties (SGH, intracraniële bloedingen, schedelfracturen) (Baskett 2008, Chitine 2017), of in extra- (cefaal hematoom en SGH) en intracraniële bloedingen (Doumouchtsis 2008).

In de literatuur wordt een aantal factoren, welke een rol spelen bij het optreden van complicaties, na een VE genoemd:

• De indicatie (foetale nood of maternale factoren, zoals niet vorderende uitdrijving), de ervaring van de obstetricus, het aantal tracties en de kracht waarmee getrokken wordt, het soort cup, (afwijkende) ligging van het kind, plaatsing van de cup op het hoofd (over de pijlnaad (sutura sagittalis)) of <3 cm afstand tot voorste fontanel), mate van indaling van het kind, geboortegewicht en pariteit van de moeder (Cargill, 2004; Boo, 2005; Uchil, 2003, Ghidini 2017; RANZOG 2015, Ducarme 2015). De literatuur is niet eenduidig over welke van bovenstaande risicofactoren een onafhankelijke risicofactor is voor intra- en extracraniële bloeding bij de pasgeborenen (Ekeus 2018; Ghidini 2017; Krispin 2017; Ducarme 2015, Simonson 2007).
• Deze complicaties kunnen ook optreden na een spontane partus of na sectio caesarea door de mechanische krachten op het hoofd gedurende de partus en de moulage van de schedel (Fareeduddin, 2008; Plauche, 1980; Ahuja, 1969).
• De kans op een intra- of extracraniële bloeding na een VE is verhoogd ten opzichte van de kans hierop na een spontane vaginale baring. De kans hierop verschilt aanzienlijk tussen verschillende publicaties.

Tabel 1 Gevonden incidentie in de literatuur

ICH intracraniële bloeding. SGH subgaleale bloeding

De gevonden incidentie van een intracraniële bloeding is mede afhankelijk of er routinematige of op indicatie beeldvorming is gedaan (O’Mahony, 2010; Ekeus, 2014; Simonson, 2007; Whitby 2004).

Klinische verschijnselen bij een intracraniële bloeding zijn mede afhankelijk van de locatie en de hoeveelheid bloedverlies, maar zijn niet exclusief voor een bepaald type bloeding of de lokalisatie ervan. Verschijnselen van shock of anemie (bijvoorbeeld bleekheid en tachycardie), convulsies, apnoe’s, onregelmatige ademhaling, sufheid, prikkelbaarheid en kreunen, kunnen wijzen op zowel een intra – als een extracraniële bloeding. Anisocorie met volle fontanel kan op een intracraniële bloeding duiden (Ou-Yang, 2010).

Een SGH ontstaat wanneer er een bloeding optreedt tussen het periost en de galea aponeurotica (een dunne peesplaat die de M Occipitalis met de M Frontalis verbindt) ten gevolge van een traumatische verscheuring van de onder de galea aponeurotica gelegen brugvenen (Vv. Emissariae) (zie figuur 1). Deze brugvenen vormen de verbinding tussen direct subcutaan gelokaliseerde schedelvenen en de durale veneuze sinus. De subgaleale ruimte strekt zich uit van de nekbasis tot de orbita en naar lateraal tot het jukbeen. De berekening die vaak geciteerd wordt, werd oorspronkelijk gepubliceerd door Eliachare in 1963 (Boo, 2005; Plauche, 1980; Eliachar, 1963; Uchil 2003). Hij berekende dat wanneer de subgaleale ruimte slechts 1 cm in dikte is toegenomen, deze al circa 260 ml bloed kan bevatten.

Een SGH presenteert zich als een progressieve (in tegenstelling tot een caput succedaneum) diffuse weke of fluctuerende massa welke, in tegenstelling tot een cefaal haematoom, over de schedelnaden heen reikt en daardoor mobiel is. Het bloed verplaatst zich of zakt uit met de positie van het hoofd. Een SGH vereist een snelle behandeling om overlijden en schade door hypovolemie, anemie en stollingsstoornissen te voorkomen (Boo, 2005; Chadwick, 1996; Plauche, 1980; Colditz, 2015).

Figuur 1 Anatomische begrenzingen caput succedaneum, cefaal hematoom en subgaleale bloeding. Fuijkschot et al NTVG (2008;152:96 tot 100)

Tabel 2 Kenmerken en ernst van diverse extracerebrale vochtcollecties

De mortaliteit bij een SGH na een VE varieert van 2,8 tot 25% en is onder andere afhankelijk van hoe snel de diagnose gesteld wordt en de behandeling gestart wordt (correctie shock of hypovolaemie, anemie en stollingsproblemen). Een actieve controle op een SGH kan de mortaliteit aanzienlijk verlagen (Boo, 2005; Chadwick, 1996; Plauche, 1980; Colditz, 2015).

Een SGH kan een eerste uiting zijn van een stollingsprobleem (Plauche, 1980; Radovanovic, 2016; Talar, 2015; Wetzel, 2012; Chia, 2008).

De kans op een hyperbilirubinaemie is na een VE verhoogd waarbij een (zichtbare) bloeding niet aanwezig hoeft te zijn (Norman, 2015; NVK, 2008).

Wanneer treden klinische verschijnselen van een SGH op?

Het tijdsinterval tussen partus en kliniek van een SGH werd in twee studies en twee reviews beschreven (Boo, 2005; Colditz, 2015; Chang, 2007 en Uchill, 2013).

In de prospectieve studie van Boo werd de diagnose SGH gesteld na een mediaan van één uur (IQR 0). In de review van Colditz (2015) wordt een tijdsduur van één tot zes uur postpartum voor het stellen van de diagnose SGH genoemd. Dit is gebaseerd op het eerder genoemde artikel van Boo (2005) en een artikel van Amar (2003) waarin twee casussen beschreven worden.

In de retrospectieve studie van Chang uit 2007 naar SGH bij 42 patiënten was de mediane tijd tot de diagnose 7,8 uur postpartum (range 0 tot 33 uur). In de review van Uchil uit 2003 (53 referenties) wordt net als in de review van Plauche (1980) (zonder literatuur referenties) gesteld dat de tekenen van een subgaleale bloeding zich direct postpartum, binnen enkele uren, maar ook in de loop van enkele dagen na de geboorte kunnen ontwikkelen.

Duur observatie na een vacuümextractie

De richtlijn subgaleale bloeding van de RANZCOG (2015) geeft als aanbeveling dat de manier van observatie van de pasgeborene met een verhoogde kans op SGH, gebaseerd moet zijn op de risicofactoren op een SGH, de klinische omstandigheden en klinische verschijnselen bij de pasgeborene.

Hun advies luidt dat na een VE zonder extra risicofactoren het kind direct postpartum en na een uur moet worden beoordeeld op kleur, activiteit of gedrag, hartfrequentie en ademhalingsfrequentie. Tevens moet het hoofd gedurende het eerste uur zonder muts worden geobserveerd.

Bij extra risicofactoren, zoals moeizame VE (duur van de VE >20 minuten en/of meer >3 tracties en/of >2 cup plaatsingen) of een Apgar-score <7 na 5 minuten, of op het verzoek van de obstetricus (gevoelsmatig een moeilijke bevalling of wanneer de cup niet in de mediaan lijn geplaatst was), of wanneer er bij de observatie van de pasgeborene bijzonderheden worden waargenomen (tachycardie, tachypnoe, bleek zien, kreunen, sufheid of juist geprikkeld zijn, problemen met voeding), adviseert de RANZCOG dat de observatie moet worden uitgebreid met laboratoriumonderzoek (navelstreng pH, lactaat, Hb/Ht en trombocyten) en met het verlenging van de observatieperiode gedurende tenminste de eerste 12 uur met inspectie van de schedel op één, twee, vier, zes en acht uur postpartum. Het observeren middels monitor kan overwogen worden.

Colditz (review 2015) adviseert na een kunstverlossing, indien het kind een goede start en navelstreng pH had, het kind na één en vier uur postpartum nauwkeurig te onderzoeken (inclusief inspectie van het hoofd). Indien er geen aanwijzingen zijn voor een SGH is er geen extra zorg nodig.

In de prospectieve studie van Boo (2005) werden kinderen direct postpartum, één, zes en 24 uur postpartum onderzocht omdat de SGH zich geleidelijk gedurende de eerste uren postpartum kan uitbreiden alvorens opgemerkt te worden. De mediane leeftijd voor het stellen van de diagnose was 1 uur postpartum ([IQR] =0).

Hun advies luidt om pasgeborenen geboren na een VE structureel te beoordelen gedurende de eerste uren postpartum. Daarnaast noemden zij vijf onafhankelijke risicofactoren voor SGH na VE: nullipariteit (adjusted OR 4,0; 95% CI: 1,6 tot 10,0), Apgar ≤7 na vijf minuten (OR 5,0; 95% CI:1,7 tot 15,2), afdruk vacuümcup op de sagittaal naad (OR 4,4; 95% CI: 1,9 tot 10,2), rand van de vacuüm cup <3 cm bij de voorste fontanel (OR 6,0; 95%CI: 1,7 tot 21,0) en een mislukt VE (OR 16,4; 95%CI: 2,0 tot 135,6).

Dat een mislukte VE een extra risicofactor was voor SGH kwam ook uit de studie van Ahlberg (2016), maar kwam niet uit de studie van Ghinidi (2017).

De richtlijn van de RANZCOG (2015) schrijft dat herhaalde meting van de schedelomtrek (SO) nuttig zou kunnen zijn, ondanks dat grote hoeveelheid bloed slechts tot een geringe toename van de SO kan leiden (38ml/cm). Anderen halen dezelfde in het Frans gepubliceerde berekening van Eliachar uit 1963 aan, waarbij één cm toename van de schedelomtrek zowel bij 38 ml als bij 260 ml bloedverlies kan worden gezien (Chang, 2007; Plauche 1980; Uchil 2003).

Amar beschrijft twee casussen waarbij een van de casus in twee dagen tijd een toename van de schedelomtrek heeft van vijf cm. Hij haalt een andere referentie aan waarbij de hoeveelheid bloedverlies is berekend van ongeveer 40 ml bloed per cm toename van de SO (Robinson 1968).

Een voordeel van het meten van de SO is het regelmatig bewust zien van het hoofd (zonder muts).Een nadeel kan zijn dat een slechts geringe toename van de SO, een grote hoeveelheid bloed in de subgaleale ruimte niet uitsluit.

Enkele Nederlandse publicaties vermelden iets over het neonataal beloop en beleid na een VE.

In 2008 schreef Fuijkschot naar aanleiding van een casus van een SGH, als aanbeveling dat na een VE de pasgeborenen enkele uren grondig geobserveerd moet worden om mortaliteit en morbiditeit te reduceren.

De richtlijn Vaginale kunstverlossing van de NVOG vermeldt niets over het beleid na VE.

Smit-Wu hield in 2000 een enquête onder Nederlandse kinderartsen waaruit bleek dat 20 ziekenhuizen een schriftelijk protocol over het beleid na kunstverlossing hadden en dat in 66% van de ziekenhuizen het kind eenmalig door de kinderarts onderzocht werd, meestal tijdens een reguliere visite.

Smit-Wu publiceerde in 2006 de resultaten van een prospectief onderzoek. Deze studie is van zeer lage kwaliteit en kwam niet uit de literatuursearch. Ondanks dat deze studie een klein aantal patiënten beschrijft (n=79), er veel uitvallers waren (96 van de 175 in verband met niet beschikbaar zijn van schedelechografie) en geen controlegroep had, vermeldt de werkgroep deze studie hier, omdat het over de Nederlandse situatie gaat, een prospectieve studie betrof die naar intracraniële bloedingen keek en een uitspraak doet over observatie van de pasgeborene. Van de 79 geïncludeerde pasgeborenen geboren per VE had één pasgeborene een intracraniële bloeding. Deze pasgeborene had binnen één uur postpartum de eerste klinische verschijnselen. 14% van de geïncludeerde kinderen in het onderzoek had voedingsproblemen, met de eerste verschijnselen binnen zeven uur postpartum. 19 kinderen scoorde op de Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) >3 (zie ook de module ‘Standaard (oplaad) paracetamol na vacuümextractie (VE)’) met de eerste verschijnselen binnen 10 uur postpartum. Eén kind kreeg fototherapie in verband met hyperbilirubinemie. Op basis van deze klinische verschijnselen na een VE, gaven zij het advies om de pasgeborene na een VE de eerste tien uur te observeren (Smit-Wu, 2006).

Plaatselijke protocollen

Wij ontvingen na een oproep aan alle vakgroepen kindergeneeskunde in Nederland 34 reacties. Slechts 11 van deze 34 vakgroepen kindergeneeskunde hadden een protocol over beleid na VE (twee NICU’s, drie post IC-HC centra en zes algemene ziekenhuizen).

De observatieduur van pasgeborenen werd in slechts vijf protocollen genoemd en varieerde van vier tot acht uur postpartum, acht uur postpartum, 12 uur postpartum of de vermelding observatieduur in overleg met kinderarts. Pijnstilling werd in alle 11 de protocollen als item benoemd (zie de module ‘Standaard (oplaad) paracetamol na vacuümextractie (VE)’).

Deze module kwam tot stand op basis van consensus in de werkgroep met behulp van een literatuur search, nationale en internationale richtlijnen en lokale protocollen van Nederlandse ziekenhuizen (zie ook Algemene inleiding).

Er werd een volledige evidence-based search gedaan, welke bij het verwerken van het commentaar in de commentaarronde werd uitgebreid tot en met september 2018.

Daarnaast werd naar nationale en internationale richtlijnen gezocht (zie ook Algemene inleiding). De gevonden richtlijnen over kunstverlossingen vermeldden (net als de Cochrane reviews) niets over de observatie of zorg voor de pasgeborene (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2015; French College of Obstetricians and Gynecologists of Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) Vayssiere, 2011; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) Cargill, 2004; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Macleod, 2008; Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), 2005) en waren op één na >5 jaar oud.

Via de literatuursearch werd een consensus-based Australische-Nieuw-Zeelandse richtlijn over preventie, detectie en behandeling van subgaleale bloeding (SGH) bij pasgeborenen gevonden (The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), 2015).

Aangezien de SGH een zeldzame, maar potentieel levensbedreigende complicatie is en daarmee de belangrijke reden voor observatie na een VE, werd de SGH meegenomen bij de literatuursearch van deze uitgangsvraag (Boo, 2005; Amar, 2003; Chadwick, 1996; Chang, 2007).

De lokale Nederlandse protocollen over het beleid postpartum na een VE heeft de werkgroep bij de vakgroepen kindergeneeskunde in 2015 opgevraagd (zie ook Algemene inleiding).