Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van zenuwechografie in het identificeren van subacute en chronische inflammatoire polyneuropathieën?

Aanbeveling

Maak een EMG bij verdenking op een verworven subacuut/chronische inflammatoire neuropathie. Overweeg vervolgens zenuwechografie te verrichten indien onvoldoende diagnostische zekerheid bestaat voor de diagnose subacuut/chronische inflammatoire neuropathie.

 

Het echo-protocol bestaat ten minste uit metingen van proximale segmenten van de n. medianus (in ieder geval oppervlakte van de zenuw in dwarse opnames in beide bovenarmen). Daarnaast kunnen echografische metingen van dikte van de plexus brachialis bijdragen.

Indien er onvoldoende ervaring is met zenuwechografie verwijs patiënt dan naar een neuromusculair expertisecentrum.

Inleiding

Subacuut/chronisch inflammatoire polyneuropathieën beslaan een groep van zeldzame verworden en behandelbare zenuwaandoeningen, zoals CIDP (chronisch inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) en varianten daarvan (o.a. multifocale inflammatoire demyeliniserende neuropathie of Lewis-Sumner syndrome (LSS)) en multifocale motorische neuropathie (MMN)). Deze patiënten reageren vaak op immuunmodulerende behandeling. Momenteel wordt de diagnose subacuut/chronisch inflammatoire polyneuropathie (CIDP) aan de hand van consensus criteria gesteld. Internationaal wordt het EFNS/PNS 2010 criteriastelsel (zie module ‘Onderscheid EMG demyeliniserende polyneuropathie’) vaak gebruikt, waarbij EMG-onderzoek (geleidingsonderzoek) centraal staat en moet voldoen aan criteria voor demyelinisatie (geleidingsblokkade, sterk vertraagde motorische geleiding en daarvan afhankelijke variabelen). In de stap na het EMG (klinische verdenking maar onvoldoende bewijs bij geleidingsonderzoek) staan in dit criteriastelsel ondersteunende criteria voor de diagnose, zoals afwijkingen op MRI-plexus (brachialis of lumboscralis), liquor met uitsluitend verhoogd totaal eiwit en objectieve respons op immuunmodulerende behandeling. Zenuwechografie is een relatief nieuw diagnosticum voor de detectie van subacuut/chronische inflammatoire polyneuropathieën. De belangrijkste echoparameter is op het moment de oppervlakte (cross-sectional area (CSA)) van de zenuw die wordt gemeten in transversale richting. Er is gebleken dat bij subacuut/chronisch inflammatoire polyneuropathieën perifere zenuwen verdikt kunnen zijn en er is onderzocht of deze bevindingen bij kunnen dragen om tot een diagnose te komen.

Conclusies

Zeer laag GRADE

Cross-sectional area (CSA): n. medianus

 

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat zenuwechografie van de CSA van de n. medianus een redelijke diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van demyeliniserende polyneuropathie ten opzichte van axonale polyneuropathie.

 

Bronnen: Grimm, 2014; Goedee 2017; Loewenbruck, 2016

 

Zeer laag GRADE

Cross-sectional area (CSA): n. ulnaris

 

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat zenuwechografie van de CSA van de n. ulnaris een redelijke diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van demyeliniserende polyneuropathie ten opzichte van axonale polyneuropathie.

 

Bronnen: Grimm, 2014; Goedee 2017; Loewenbruck, 2016

 

Zeer laag GRADE

Cross-sectional area (CSA): n.tibialis

 

Het is onduidelijk of echografie van de n. tibialis demyeliniserende polyneuropathie ten opzichte van axonale polyneuropathie kan onderscheiden.

 

Bronnen: Grimm, 2014; Goedee, 2017; Loewenbruck, 2016

 

 

Laag

GRADE

Protocol: n. medianus onderarm; n. medianus bovenarm, trunci/wortels plexus brachialis

 

Er zijn aanwijzingen dat het overschrijden van het afkappunt(en) voor CSA gemeten aan de hand van zenuwechografie voor tenminste één of twee zenuwsegmenten (n. medianus onderarm; n. medianus bovenarm, trunci/wortels plexus brachialis) een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van subacuut/chronische inflammatoire polyneuropathie (CIDP) ten opzichte van axonale polyneuropathie (één zenuw: sensitiviteit 95%, specificiteit 98%; twee zenuwen: sensitiviteit 83%, specificiteit 100%).

 

Bron: Goedee (2017)

 

 

Laag

GRADE

Protocol: n. medianus onderarm; n. medianus bovenarm, trunci/wortels plexus brachialis

 

Er zijn aanwijzingen dat het overschrijden van het afkappunt voor CSA gemeten aan de hand van zenuwechografie voor tenminste één zenuwsegmenten (n. medianus onderarm; n. medianus bovenarm, trunci/wortels plexus brachialis) een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van multifocale motore neuropathie (MMN) ten opzichte van amyotrofische laterale sclerose (ALS) (sensitiviteit 95%, specificiteit 100%). Het overschrijden van ten minste twee afkappunten leidde tot een redelijke sensitiviteit en optimale specificiteit (sensitiviteit 68%, specificiteit 100%).

 

Bron: Goedee (2017)

 

Zeer laag
GRADE

Protocol: n. ulnaris onderarm, n. medianus onderarm en bovenarm, n. tibialis onderbeen, n. ischiadicus bovenveen, n. Radialis bovenarm, C7, bovenste truncus plexus brachialis

 

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat het overschrijden van het afkappunt voor CSA gemeten aan de hand van zenuwechografie voor tenminste drie of meer zenuwsegmenten (n. ulnaris onderarm, n. medianus onderarm en bovenarm, n. tibialis onderbeen, n. ischiadicus bovenbeen, n. radialis bovenarm, C7, bovenste truncus plexus brachialis) een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van multifocale motore neuropathie (MMN) ten opzichte van amyotrofische laterale sclerose (ALS) met segmentale spinale spieratrofie (sensitiviteit 100%; specificiteit 92%)

 

Bron: Loewenbrück (2016)

 

Zeer laag GRADE

Dikte: n. medianus

 

Het is onduidelijk of zenuwechografie van de dikte van de n. medianus CIDP ten opzichte van sensore axonale polyneuropathie kan onderscheiden.

 

Bron: Rajabally (2012)

 

Zeer laag GRADE

Zenuwverdikkingen (gecorrigeerd voor lengte)

 

Het is onduidelijk of zenuwverdikkingen (gecorrigeerd voor lengte), gemeten aan de hand van zenuwechografie, CIDP en CMT1-a kan onderscheiden van axonale polyneuropathie

 

Bron: Zaidman (2009)

 

Laag

GRADE

UPS-A: n. medianus bovenarm, midden-onderarm en elleboog, n. ulnaris bovenarm, midden-onderarm, n. tibialis knie en enkel, n. peroneus knie.

 

Er zijn aanwijzingen dat de UPS-A, gemeten aan de hand van zenuwechografie, een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van subacuut/chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) ten opzichte andere neuropathieën (sensitiviteit 80,0%, specificiteit 95,9% bij een minimale score van 7 punten; sensitiviteit 83,3%, specificiteit 90,1% bij een minimale score van 6 uit 20 punten).

 

Bronnen: Grimm, 2015; Grimm, 2017

 

Laag

GRADE

UPSS: UPS-A (n. medianus bovenarm, midden-onderarm en elleboog, n. ulnaris bovenarm, midden-onderarm, n. tibialis knie en enkel, n. peroneus knie) + UPS-B (C5, C6, n. vagus) + UPS-C (n .suralis).

 

Er zijn aanwijzingen dat de UPSS, gemeten aan de hand van zenuwechografie, een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van subacuut/chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) ten opzichte andere neuropathieën (sensitiviteit 78,3%, specificiteit 97,3% bij een minimale score van 10 punten; sensitiviteit 81,5%, specificiteit 91,3% bij een minimale score van 6 uit 20 punten).

 

Bronnen: Grimm, 2015; Grimm, 2017

 

Laag

GRADE

UPSS: UPS-A (n. medianus bovenarm, midden-onderarm en elleboog, n. ulnaris bovenarm, midden-onderarm, n. tibialis knie en enkel, n. peroneus knie) + UPS-B (C5, C6, n. vagus) + UPS-C (n.suralis).

 

Er zijn aanwijzingen dat de UPSS, gemeten aan de hand van zenuwechografie, een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van Charcot-Marie-Tooth 1 (CMT1) ten opzichte andere neuropathieën (sensitiviteit 100%, specificiteit 98,4% bij een minimale score van 16 uit 20 punten).

 

Bron: Grimm (2017)

 

Laag

GRADE

Homogeneity Score. Protocol: n. tibialis, n. medianus, n. ulnaris 1) geen verdikking 2) regionale normale segmenten naast verdikte segmenten 3) inhomogeen diffuus; verdikte segmenten naast sterk verdikte segmenten 4) homogeen diffuus mild; alle segmenten mild verdikt 5) homogeen diffuus sterk verdikt: alle segmenten sterk verdikt

 

Er zijn aanwijzingen dat de Homogeneity Score, gemeten aan de hand van zenuwechografie, een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van subacuut/chronische inflammatoire Charcot-Marie-Tooth 1 (CMT1) ten opzichte andere neuropathieën (sensitiviteit 100%, specificiteit 99,5% bij een minimale score van 5 uit 9 punten).

 

Bron: Grimm (2017)

 

Zeer laag GRADE

Homogeneity Score. Protocol: n. tibialis, n. medianus, n. ulnaris 1) geen verdikking 2) regionale normale segmenten naast verdikte segmenten 3) inhomogeen diffuus; verdikte segmenten naast sterk verdikte segmenten 4) homogeen diffuus mild; alle segmenten mild verdikt 5) homogeen diffuus sterk verdikt: alle segmenten sterk verdikt

 

Het is onduidelijk of de Homogeneity Score, gemeten aan de hand van zenuwechografie, een hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft in het onderscheiden van subacuut/chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) ten opzichte andere neuropathieën (sensitiviteit 80%, specificiteit 87,2% bij een minimale score van 2 uit 9 punten).

 

Bron: Grimm (2017)

Samenvatting literatuur

De studie van Grimm (2014) onderzocht de diagnostische waarde van zenuwechografie van de cross-sectional area (CSA) in meerdere zenuwen in een cohort van 25 patiënten met inflammatoire polyneuropathieën (7 GBS, 15 CIDP, 3 MMN) en 20 controlepatiënten met axonale polyneuropathie. Voor de n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus en de n. tibialis werd proximaal, midden en distaal CSA afkappunten berekend welke de hoogste diagnostische nauwkeurigheid opleverde.

 

De studie van Rajabally (2012) onderzocht de diagnostische waarde van zenuwechografie in een pilotstudie van 14 CIDP patiënten en 14 met sensore axonale polyneuropathieën. Het echoprotocol bestond uit metingen van de dikte (mediale naar laterale diameter), dikte (anterieure naar posterieure diameter) en CSA op dwarse echo opnames van de n. medianus in de pols en onderarm. Door middel van een ROC-curve werd een optimale afkapwaarde voor dikte van de n. medianus berekend om CIDP te onderscheiden.

 

De studie van Zaidman (2009) onderzocht de diagnostische waarde van zenuwechografie in 36 patiënten met CIDP, 11 CMT1A en 36 axonale polyneuropathieën. Zenuwoppervlakte werd gemeten van de n. medianus en n. ulnaris. Van ieder individu werd de ‘nerve size index’ (NSI) berekend. Deze maat is gecorrigeerd voor de lengte van het individu. Verdikking werd gedefinieerd als een NSI >twee standaarddeviaties van het gemiddelde van de gezonde controles.

 

De studie van Goedee (2017) onderzocht de waarde van zenuwechografie in een nested case-control studie van opeenvolgende patiënten met CIDP (n=44), MMN (n=22), LSS (n=9) en 70 controles (axonaal n=50, ALS n=20). Meerdere zenuwen werden onderzocht (n. medianus, n. ulnaris, 3 trunci/wortels van plexus brachialis, n. peroneus, n. tibialis en n. suralis). Door middel van ROC-curves werd een protocol van de volgende zenuwen gevormd met de hoogste sensitiviteit en specificiteit ter detectie van CIDP/LSS/MMN: ≥1 verdikking van de zenuwoppervlakte van de n. medianus onderarm/bovenarm of een van de 3 trunci/wortels van de plexus brachialis.

 

De studie van Grimm (2015) onderzocht de diagnostische waarde van zenuwechografie in een case-control studie met 15 CIDP patiënten en 74 controles. Een protocol waarbij verschillende zenuwen werden gemeten (n. medianus, n. ulnarisn. peroneus, , n. tibialis en n. suralis) werd uitgevoerd. In het eerste deel van de studie werden subscores gecreëerd en van deze subscores werd de sensitiviteit en specificiteit van zenuwechografie voor de detectie van CIDP berekend versus de totale studiepopulatie (onder anderen GBS, gezonde controle en axonale controles). Daarna werden in een groep van 24 patiënten (10 vooraf gespecificeerde polyneuropathieën en 14 opeenvolgende ongespecificeerde polyneuropathieën) de verschillende scores gevalideerd.

 

De studie van Loewenbrück (2016) onderzocht de diagnostische waarde van zenuwechografie in een case-control studie van 13 MMN patiënten en als controle 24 ALS/lower motor neuron disease (LMND) patiënten en 17 patiënten met andere diagnoses. In cohort I werden door middel van ROC-analyses 28 verschillende zenuwechografie modellen ontwikkeld. In cohort II werden in een groep van opeenvolgende patiënten met een klinische verdenking op ALS/LMND/MMN de verschillende modellen getest en werd de sensitiviteit en specificiteit van zenuwechografie voor de modellen berekend voor de detectie van MMN.

 

In de studie van Grimm (2017) werd in een groep van 327 opeenvolgende patiënten de diagnostische waarde van verschillende scoringssystemen getest (Padua classificatie, NUP score, Zaidman classificatie, UPS scores) In deze groep werden 61 CIDP, 12 LSS, 17 MMN en 18 CMT1 patiënten geïncludeerd. Daarnaast werden er nog 219 patiënten geïncludeerd met variërende diagnoses (bijvoorbeeld vasculitis, axonale PNP). Per scoringssysteem werd een deel van de totale studiepopulatie geïncludeerd waarvoor het systeem ontwikkeld was. De UPSS en homogeneity score voldeden aan onze PICO, voor de overige scoringssystemen was dit niet het geval en deze werden zodoende niet meegenomen in de beoordeling.

 

Resultaten

De resultaten van de studies zijn samengevat in Tabel 1.

 

Tabel 1. Sensitiviteit en specificiteit van echo in het onderscheiden van demyeliniserende polyneuropathie

Studie

Patiëntengroep

Zenuw(en)

Meting

Afkapwaarde

Sensitiviteit (%)

Specificiteit

(%)

Grimm (2014)

CIDP, GBS, MMN

ten opzichte van axonale polyneuropathie

n. medianus proximaal

CSA

≥10 mm2

84,6

71,4

 

 

n. medianus, midden

CSA

≥11,5 mm2

84,6

71,4

 

 

n. medianus, distaal

CSA

≥10 mm2

61,5

85,4

 

 

n. ulnaris, proximaal

CSA

≥9,5 mm2

61,5

85,7

 

 

n. ulnaris, distaal

CSA

≥8,5 mm2

60,9

91,7

 

 

n. peroneus

CSA

≥11,5 mm2

65,2

79,2

 

 

n. tibialis, proximaal

CSA

≥29,5 mm2

76,9

85,7

 

 

n. tibialis distal

 

CSA

≥10,5 mm2

92,3

71,4

 

 

Er is geen diagnostische nauwkeurigheid bekend voor het overschrijden van het afkappunt bij ≥ 1 zenuw.

Rajabally (2012)

CIDP ten opzichte van sensore axonale neuropathie

n. medianus op elk willekeurig punt

Dikte (anterieure naar posterieur diameter)

>2,55 mm

57,1

92,9

Zaidman (2009)

CIDP, CMT1-a ten opzichte van axonale polyneuropathie

Gemiddelde van gecombineerd de n. Medianus onderarm en bovenarm en n. ulnaris onderarm en bovenarm

 NSI

Verdikking: NSI > 2 SD van gemiddelde van gecombineerd medianus en ulnaris van gezonde controles

89,4

80,5

Goedee (2017)

CIDP, LSS t.o.v axonale polyneuropathie

Protocol: ≥ 1 verdikking van n. medianus onderarm, bovenarm of een van de trunci/wortels van plexus brachialis

 

 

 

CSA

n. medianus onderarm:

> 10 mm2

n. medianus bovenarm

> 13 mm2

Trunci/wortels plexus brachialis

> 8 mm2

 

95

98 (90-100)

 

Protocol: ≥ 2 verdikking van n medianus onderarm, bovenarm of een van de trunci/wortels van plexus brachialis

 

 

 

83 (73-90)

100 (93-100)

MMN ten opzichte van ALS

Protocol: ≥ 1 verdikking van n. medianus onderarm, bovenarm of een van de trunci/wortels van plexus brachialis

 

 

95 (78-99)

100 (84-100)

 

Protocol: ≥ 2 verdikking van n. medianus onderarm, bovenarm of een van de trunci/wortels van plexus brachialis

 

 

 

68 (47-84)

100 (84-100)

 

Grimm (2015)

CIDP ten opzichte van GBS, axonale neuropathieën en gezonde controles

UPS-A

n. medianus bovenarm, midden-ondearm en elleboog

n. ulnaris bovenarm, midden-onderarm

n. tibialis knie en enkel

n. peroneus knie

Verdikking < 50% van de afkapwaarde; 1 punt

Verdikking >50% van de afkapwaarde: 2 punten

Totaal 16 punten

UPS-B

C5/C6 en n. vagus

Verdikking; 1 punt

Totaal: 3 punten

UPS-C

n. suralis

Verdikking 1 punt: totaal 1 punten

UPSS

som UPS-A + UPS-B + UPS-C; totaal 20 punten

UPS-A

CSA

UPS-B diameter

(C5/C6)

en CSA (n vagus)

UPS-C

CSA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Voor afkapwaarden UPS-A

zie bovenstaand in tabel bij studie: Grimm et al Muscle and Nerve 2014. De som van deze acht metingen is 16 punten.

 

UPSS
De UPSS wordt berekend a.d.h.v de som van de.
UPS-A, UPS-B en UPS-C. Deze score is maximaal 20 punten.

 

 

UPS-B

C5: > 2,9 mm

C6: > 3,9 mm

n. vagus > 3 mm2

Maximaal drie punten

 

UPS-C

n. suralis >3 mm2

Maximaal één punt.

UPS-A ≥7: 80,0

UPSS ≥10: 78,5

UPS-A ≥7 95,9

UPSS ≥10: 97,3

Loewenbrück (2016)

MMN ten opzichte van ALS en andere neuromusculaire ziekten

 

 

 

Zenuwechografie model 1:

n. ulnaris onderarm, n. Medianus onderarm en bovenarm, n. tibialis onderbeen, n. ischiadicus bovenveen, n. radialis bovenarm, C7, Bovenste truncus plexus brachialis

CSA

n. ulnaris onderarm ≥ 6,05 mm2, n. medianus onderarm ≥7,53 mm2, n. medianus bovenarm ≥ 9,83 mm2, n. tibialis ≥ 10,33 mm2, n. ischiadicus ≥ 55,77 mm2, n. radialis ≥ 5,63, C7 ≥12,47 mm2, bovenste truncus ≥ 23,33 mm2

 

100%

92%

Grimm (2017)

CIDP,

ten opzichte van GBS, LSS MMN, vasculitis, axonale PNP, CMT1, other inherited PNP, amyloidosis, anti-MAG PNP, geen PNO

UPS-a

UPSS

Zie bovenstaand

CSA

Zie bovenstaand

CIDP:

UPS-A ≥6: 83,3

UPSS ≥9: 81,5

 

CMT1:

UPSS ≥ 16

100%

CIDP:

UPS-A ≥ 6: 90,1%

UPSS ≥ 9: 91,3

 

CMT1:

UPSS ≥ 16

98,4%

 

CIDP, MMN, LSS, CMT1

Homogeneity score

n. tibialis, n. medianus, n. ulnaris

1) geen verdikking

2) regionale normale segmenten naast verdikte segmenten

3)

inhomogeen diffuus; verdikte segmenten naast sterk verdikte segmenten

4) homogeen diffuus mild; alle segmenten mild verdikt

5) homogeen diffuus sterk verdikt: alle segmenten sterk verdikt

Maximum totaal score 9 punten

CSA

Mild verdikt > 100% <150% van afkapwaarde

Sterk verdikt >150% van afkapwaarde

CMT-1: ≥5: 100

 

Na exclusie van CMT1:

CIDP : ≥2: 80,0%

 

CMT-1: ≥5:; 99,5%

 

 

Na exclusie van CMT1:

CIDP : ≥2: 87,2%

 

 

CIDP

Gecombineerde UPSS en homogeneity score

 

CSA

Zie bovenstaand

CIDP: UPS-A ≥ 6 of UPSS ≥ 9 of HOM scores ≥ 2: 87,1

 

Afkortingen: ALS amyotrofische laterale sclerose; CIDP subacuut/chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, CMT Charcot-Marie-Tooth, CSA cross-sectional area, GBS Guillain-Barré syndroom, LSS Lewis Sumner syndrome, MMN multifocale motore neuropathie, NSI nerve size index

 

Cross-sectional area (CSA): n. medianus

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Cross-sectional area (CSA): n. ulnaris

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Cross-sectional area (CSA): n. tibialis

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken), heterogeniteit (inconsistentie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Protocol: n. medianus onderarm; n. medianus bovenarm, trunci/wortels plexus brachialis (Goedee, 2017, Neurology)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Protocol: n. ulnaris onderarm, n. medianus onderarm en bovenarm, n. tibialis onderbeen, n. ischiadicus bovenveen, n. radialis bovenarm, C7, bovenste truncus plexus brachialis (Loewenbrück, 2016, J Neurol)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; geen correctie multiple testing), de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Dikte: n. medianus (anterieure naar posterieure diameter)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

 

Zenuwverdikkingen (gecorrigeerd voor lengte)

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met drie niveaus verlaagd naar het laagste niveau in bewijslast, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias t.g.v. indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie; twee graderingen aftrekken).

 

UPS-A. Protocol: n. medianus bovenarm, midden-onderarm en elleboog, n. ulnaris bovenarm, midden-onderarm, n. tibialis knie en enkel, n. peroneus knie.

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

UPSS. Protocol: UPS-A (n. medianus bovenarm, midden-onderarm en elleboog, n. ulnaris bovenarm, midden-onderarm, n. tibialis knie en enkel, n. peroneus knie) + UPS-B (C5, C6, n. vagus) + UPS-C (n.suralis).

Vergelijking: subacuut/chronische inflammatoire polyneuropathie (CIDP) ten opzichte van andere neuropathieen.

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie; één gradering aftrekken).

 

UPSS. Protocol: UPS-A (n. medianus bovenarm, midden-onderarm en elleboog, n. ulnaris bovenarm, midden-onderarm, n. tibialis knie en enkel, n. peroneus knie) + UPS-B (C5, C6, n. vagus) + UPS-C (n.suralis).

Vergelijking: Charcot-Marie-Tooth 1 (CMT1) ten opzichte van andere neuropathieen.

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Homogeneity Score. Protocol: n. tibialis, n. medianus, n. ulnaris 1) geen verdikking 2) regionale normale segmenten naast verdikte segmenten 3) inhomogeen diffuus; verdikte segmenten naast sterk verdikte segmenten 4) homogeen diffuus mild; alle segmenten mild verdikt 5) homogeen diffuus sterk verdikt: alle segmenten sterk verdikt.

Vergelijking: Charcot-Marie-Tooth 1 (CMT1) ten opzichte van andere neuropathieën

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, één gradering aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

 

Homogeneity Score. Protocol: n. tibialis, n. medianus, n. ulnaris 1) geen verdikking 2) regionale normale segmenten naast verdikte segmenten 3) inhomogeen diffuus; verdikte segmenten naast sterk verdikte segmenten 4) homogeen diffuus mild; alle segmenten mild verdikt 5) homogeen diffuus sterk verdikt: alle segmenten sterk verdikt.

Vergelijking: subacuut/chronische inflammatoire polyneuropathie (CIDP) (CMT1) ten opzichte van andere neuropathieën, na exclusie van CMT1

De uitgangspositie van de bewijskracht in een diagnostische studie is ‘hoog’, de bewijskracht komt uit op ‘zeer laag’. De bewijskracht voor de uitkomstmaat is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolgen van indirectheid: afwijkende patiëntenpopulatie, twee graderingen aftrekken) en het geringe aantal patiënten (imprecisie, één gradering aftrekken).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

 

Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van zenuwechografie in het identificeren van subacuut/chronisch inflammatoire polyneuropathieën?

 

P Patiënten met verdenking op subacuut/chronisch inflammatoire polyneuropathie

I Zenuwechografie

C/R Diagnostische criteria stelsel voor subacuut/chronisch inflammatoire
 polyneuropathie volgens EFNS/PNS of AAN

O Diagnostische nauwkeurigheid: sensitiviteit en specificiteit

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte diagnostische nauwkeurigheid in het bijzonder sensitiviteit gevolgd door specificiteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline, Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar relevante studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 427 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  1. Patiënten met een subacuut/chronisch inflammatoire polyneuropathie zoals CIDP, LSS, MMN in combinatie met controlegroep met in ieder geval patiënten met een axonale polyneuropathie.
  2. Uitgevoerde zenuwechografie
  3. Diagnostische nauwkeurigheid: sensitiviteit/specificiteit/positief voorspellende waarde/negatief voorspellende waarde

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 9 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 6 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies geselecteerd. Daarnaast werden nog 4 studies geselecteerd: die via cross-referencing werden gevonden. In alle geselecteerde studies bestond de patiëntengroep niet uit patiënten met ongespecificeerde polyneuropathie, maar uit een groep patiënten met reeds een nader gespecifieerde vorm van polyneuropathie. De studie van Grimm (2015) heeft na het retrospectieve deel wel een ongespecificeerde groep ter validatie geïncludeerd en dit gold ook voor de studie van Loewenbrück (2016) waarbij in cohort 2 opeenvolgende patiënten met een klinische verdenking werden geïncludeerd. Alle studies hadden een patiëntengroep met een vorm van chronisch inflammatoire polyneuropathie (in sommige gevallen was dit gemengd (sub)acuut en chronisch) en een groep patiënten met een vorm van axonale polyneuropathie (ook dit was in een aantal gevallen een gemengde groep met verschillende diagnoses). Indien de controlegroep of interventiegroep niet volledig aan de PICO voldeed is dit per studie apart vermeld.

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Goedee HS, van der Pol WL, van Asseldonk JH, Franssen H, Notermans NC, Vrancken AJ, van Es MA, Nikolakopoulos S, Visser LH, van den Berg LH. Diagnostic value of sonography in treatment-naive chronic inflammatory neuropathies.Neurology. 2017 Jan 10;88(2):143-151. doi: 10.1212/WNL.0000000000003483. Epub2016 Dec 7. PubMed PMID: 27927940.
  2. Grimm A, Décard BF, Axer H, Fuhr P. The Ultrasound pattern sum score - UPSS. Anew method to differentiate acute and subacute neuropathies using ultrasound ofthe peripheral nerves. Clin Neurophysiol. 2015 Nov;126(11):2216-25. doi:10.1016/j.clinph.2015.01.011. Epub 2015 Feb 3. PubMed PMID: 25691156.
  3. Grimm A, Heiling B, Schumacher U, Witte OW, Axer H. Ultrasound differentiationof axonal and demyelinating neuropathies. Muscle Nerve. 2014 Dec;50(6):976-83.doi: 10.1002/mus.24238. Epub 2014 Oct 30. PubMed PMID: 24634226.
  4. Grimm A, Rattay TW, Winter N, Axer H. Peripheral nerve ultrasound scoringsystems: benchmarking and comparative analysis. J Neurol. 2017Feb;264(2):243-253. doi: 10.1007/s00415-016-8305-y. Epub 2016 Nov 22. PubMed PMID: 27878436.
  5. Loewenbrück KF, Liesenberg J, Dittrich M, Schäfer J, Patzner B, Trausch B, Machetanz J, Hermann A, Storch A. Nerve ultrasound in the differentiation of multifocal motor neuropathy (MMN) and amyotrophic lateral sclerosis with predominant lower motor neuron disease (ALS/LMND). J Neurol. 2016 Jan;263(1):35-44. PubMed PMID: 26477025.
  6. Rajabally YA, Morlese J, Kathuria D, Khan A. Median nerve ultrasonography in distinguishing neuropathy sub-types: a pilot study. Acta Neurol Scand. 2012 Apr;125(4):254-9. doi: 10.1111/j.1600-0404.2011.01527.x. Epub 2011 May 26. PubMed PMID: 21615356.
  7. Zaidman CM, Al-Lozi M, Pestronk A. Peripheral nerve size in normals and patients with polyneuropathy: an ultrasound study. Muscle Nerve. 2009 Dec;40(6):960-6. doi: 10.1002/mus.21431. PubMed PMID: 19697380.

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Grimm (2014)

Type of study: case-control

 

Setting:

1 center

 

Country: Germany

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Diagnosis of - PNP according to clinical signs (such as sensory loss or reduction, weakness, atrophy, and/or gait difficulty)

Nerve conduction studies according to criteria of the EFNS

Exclusion criteria:

history of neuromuscular disorders (bijvoorbeeld myopathy, myasthenia gravis etc.)

.

 

N=

Demyelinating P (I): 25

15 CIDP, 7 GBS, 3 MMN

Axonal (C): 20

 

Important prognostic factors2:

‘Disease duration’; demyelinating mean 27.4, axonal 15.5 and mixed 48.4

 

Sex:

‘I: 24 males /1 females

C: 14 males / 6 females

 

Groups comparable at baseline?

Yes, although men predominated in all groups



Describe index test: Nerve ultrasound: bilateral measurement of median nerve in axilla, before pronator teres, at mid- forearm, ulnar nerve at mid-humerus, mid-forearm, tibial nerve in popliteal space and medial malleolus, fibular nerve 2 cm above fibular head.

Nerves were screened in axial and longitudinal planes and each cross sectional area (CSA) was measured, CSA was traced inside the hyperechoic rim. Ultrasound was real life performed by one examiner blinded to NCS result and off-line evaluated by a second examiner blinded to NCS results

 

 

 

Describe reference test[1]:

Classification of demyelinating, axonal or mixed based on nerve conduction studies according to EFNS/PNS in combination with other information (clinical course, etiology, nerve biopsy results)

 

Time between the index test and reference test:

-

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

 

Sensitivity

For the protocol of enlargement of ≥ 5 nerve points (median nerve; proximal, middle, distal, ulnar nerve; proximal, distal)to discriminate demyelinating PNP no sensitivity is described. Per nerve point sensitivity was reported:

1) Median nerve proximal 84.6%, 2) Median nerve middle 84.6% 3) Median nerve distal 61.5%, 4) Ulnar nerve proximal 85.7% 5) Ulnar nerve distal 60.9% 6) Fibular nerve 65.2%

7) Tibial nerve proximal 76.9% 8) Tibial nerve distal 92.3%

 

Specificity:

For the protocol of 5 nerve points to discriminate demyelinating neuropathy no specificity is described

Per nerve point the specificity was reported.

1) Median nerve proximal 71.4%

2) Median nerve middle 71.4%

3) Median nerve distal 85.4%

4) Ulnar nerve proximal 85.7%

5) Ulnar nerve distal 91.7%

6) Fibular nerve 79.2

7) Tibial nerve proximal 85.7%

8) Tibial nerve distal 71.4%

1) Heterogeneity of patient characteristics;

- acute and subacute/chronic PNP mixed in intervention group,

 - variation of disease duration - different therapies

2) Mixed PNP group not described in evidence table because of PICO

 


Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Rajabally (2012)

Type of study: case-control study

 

Setting:

1 center in UK

 

Country: UK

 

Source of funding: None

 

 

 

Inclusion criteria:

CIDP or SAN diagnosis at clinical and electrophysiological grounds

 

Exclusion criteria:

-

 

N=

CIDP (I): 14

Axonal (C): 14

 

Important prognostic factors2:

 ‘ I: 56.9 years

C: 66.1 years’

Age not significantly different

 

 

Sex:

I: 10 males /4 females

C: 4 males /10 females

 

Groups comparable at baseline?

No as men predominated in CIDP and women in SAN; p=0,057

Describe index test: Nerve ultrasound:

Measurement of median nerve at wrist and 1/3 forearm. Nerve width (lateral to medial border) and thickness (anterior to posterior border) were measured at both levels on transverse images using the largest distance between the hyperechoic rims. CSA was evaluated by tracing the nerve just inside the hyperechoic rim. Patients were investigated by an experienced radiologist blinded for the subtype of neuropathy

 

 

Describe reference test[2]:

1) CIDP; electrophysiological demyelination with slowing of motor conduction in at least one median nerve

2) Chronic distal sensory large fibre axonal polyneuropathy (SAN); no demyelinating range abnormalities of any electrophysiological parameters for any studied nerve

 

Time between the index test en reference test:

-

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

Reasons for incomplete outcome data described?

NA

Sensitivity

Optimal cut-of value of median nerve thickness at any site of 2.55 mm with sensitivity of 57.1%

 

Specificity

Optimal cut-of value of median nerve thickness at any site of 2.55 mm with specificity of

92.9%

 1) Possibility of sub-clinical CTS in both groups

2) 13/14 patient therapy at some time

3) Small sample size

4) Limited sonographic protocol

 

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Zaidman (2009)

Type of study: case-control

 

Setting:

1 center

 

Country: US

 

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with Acquired axonal neuropathy, CIDP, GBS, demyelinating CMT-1a

With all complaints of sensory or sensory motor polyneuropathy documented by a neurologist

 

Exclusion criteria:

-

 

N=

CIDP (I): 36

Demyelinating CMT-1A (I): 11

Axonal (C): 36

 

Important prognostic factors2:

CIDP average NSI increased with longer time from disease onset (p=0.006) and slower average motor conduction velocity (median and ulnar nerves) (p=0.004)

 

Sex:

Not reported

 

Groups comparable at baseline?

Unclear

Describe index test:

Unilateral transverse images of median and ulnar nerve were obtained at three locations; level of mid-humerus, distal forearm, wrist (median nerve) and mid-humerus distal forearm and sulcus (ulnar nerve). The nerve cross sectional area was measured by tracing the nerve just inside the hyperechoic rim, three measurements were averaged at each nerve site. Nerve size index was calculated to correct for height. Enlargement: NSI > 2 SD above the mean NSI in controls. Ultrasound was performed by one investigator.

 

 

Describe reference test1:

CIDP: Clinical and nerve conduction features that met diagnostic criteria described in van den Bergh et al 2014

 

 

Axonal: Clinical and electrodiagnostic features included small motor or sensory peak amplitudes with normal or moderately (within 80% of normal limits) prolonged onset latencies or slowed conduction velocities

 

CMT-1A; genetic confirmation or nerve conduction studies consistent with an inherited demyelinating polyneuropathy and a genetically confirmed first-degree relative

 

 

Time between the index test en reference test:

NA

 

For how many participants were no complete outcome data available?

7 axonal neuropathies without NCS of median and ulnar nerve

 

Reasons for incomplete outcome data described?

No

Sensitivity

Demyeliniserend vs axonaal

89%

 

CIDP vs axonaal:

86%

 

CMT1-A vs axonaal:100%

 

 

Specificity:

Demyeliniserend vs rest = 81%

 

CIDP vs axonaal:

81%

 

CMT1-A vs axonaal:

81%

1) Heterogeneity of patient characteristics; CIDP already treatment before start of the study

2) Healthy controls not described in evidence table because of PICO

3) CMT1-a patients no NCS in study performed

4) Limitied sonographic protocol; only unilateral measurements

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Goedee (2017)

Type of study:

Nested case-control study

 

Setting:

One center

 

Country: Netherlands

 

Source of funding:

Prinses Beatrix Spierfonds

 

Inclusion criteria:

Diagnosis of CIDP, LSS of MMN or acquired axonal neuropathy or amyotrophic lateral sclerosis after testing of the reference standard according to relevant diagnostic consensus criteria

 

Exclusion criteria:

Previous diagnosis of PNP, patients already on treatment

 

N=

(I): CIDP (n=44), MMN (n=22), LSS (n=9)

(C): axonal (n=50), ALS (n=20)

 

Important prognostic factors2:

‘Sex’

 

Sex:

I:56 males / 19 females

C: 48 males / 22 females

 

Groups comparable at baseline?

Yes except for disease duration ALS (p<0.05) and higher MRC sum score in axonal neuropathies (p<0.001)

Describe index test:

Bilaterally measurement of previously described protocol of nerve points (median, ulnar fibular tibial sural nerves, brachial plexus and brachial plexus. Cross sectional area was measured with the ellipse tool within the hyperechoic rim on transverse images.

Cut-off values 99% specific for chronic inflammatory neuropathy were defined as the maximal thickness that occurred in axonal neuropathy and ALS. Ultrasound was performed by an investigator blinded for the NCS results and final diagnosis and evaluated for a second time by a second examiner blinded for the NCS results and final diagnosis

Describe reference test:

Clinical presentation and NCS according to relevant diagnostic consensus criteria

 

 

 

Time between the index test en reference test:

Unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-

 

Sensitivity

95%

If the following condition is fulfilled:

 

Enlargement of ≥1 nerve points (median nerve upper arm > 13 mm2, median nerve forearm >10 mm2, any trunk/root (C5-C6-C7) of brachial plexus >8mm2)

 

 

Specificity:

98% if the following condition is fulfilled:

 

Enlargement of ≥1 nerve points (median nerve upper arm > 13 mm2, median nerve forearm >10 mm2, any trunk/root (C5-C6-C7) of brachial plexus >8mm2)

98%

 

 

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Grimm (2015)

Type of study:

Case-control

 

Setting:

Two centers

 

Country: Germany

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Acute or subacute onset polyneuropathies (no longer than 9 months symptoms) of axonal or demyelinating NCS results

 

Exclusion criteria:

Rare neuropathies such as MMN, anti-myelin-associated glycoprotein neuropathy or paraneoplastic neuropathies

 

N=

(I): 15 (CIDP n=12, LSS n=3)

(C): Axonal neuropathies n =20

 

 

Important prognostic factors2:

‘sex’

 

Sex:

I: 12 males / 3 females

C: 13 males / 7 females

 

Groups comparable at baseline?

Yes except for disease duration CIDP median 3 months, Axonal median 6 months



Describe index test:

Ultrasonography was performed bilaterally in different nerves; median nerve in axilla (proximal), before pronator teres muscle (middle), and at the mid-forearm (distal); ulnar nerve at mid-humerus (proximal) and at the mid-forearm (distal); tibial nerve in popliteal space (proximal) and at medial malleolus before the nerve division into plantar nerves (distal); fibular nerve 2 cm above fibular head; and sural nerve between lateral and medial gastrocnemic head. Nerves were scanned in axial planes, and the cross-sectional area (CSA) was traced inside the hyperechoic rim of the nerve. Ultrasound was real life performed by one examiner blinded to NCS result and off-line evaluated by a second examiner blinded to NCS results

 

4 subscores were created

UPSS; Overall sum score, UPS-A, UPS-B and UPS-C (Grimm et al 2014 muscle and nerve, J neurological sciences, J neurol Neurosurg)

Describe reference test:

Diagnosis of all patients was ascertained by the diagnostic standards (EFNS guidelines)

 

 

 

 

Time between the index test en reference test:

NA

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Some sonographic score not calculated due to missing data;

CIDP (n=7) and axonal (n=5)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-

Sensitivity

UPS-A: 80%

UPSS:

78.5%

 

UPS-B à GBS

UPS-C no additional value

 

Specificity:

UPS-A: 95.9%

UPSS:

97.3%

Note:

1) In axonal group: vascultic neuropathy combined with 3 CIP, 2 alcohol, 2 diabetes, 2 vitamin 12 deficiency and 3 graft versus host disease, 2) Control group for CIDP mixed with GBS, axonal neuropathy and healthy controls?

 

3)

10 patients included for prospective validation of sumscores of which 2 CIDP patients that were diagnosed correctly.

 

4) 14 consecutive patient included for prospective validations; 2 CIDP patient with abnormal UPSS and UPSB, 1 MADSAM patients with abnormal UPA-A, UPS-B, UPS-C and UPSS

 

5) possible overlap study population with previous studies

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Loewenbrück (2016)

Type of study:

Case-control

 

Setting:

One center

 

Country: Germany

 

Source of funding: Bundesministerium für Bildung und Forschung and an unrestricted research grant from the Roland-Ernst Foundation

The financial sponsors of the study had no role in

the study design, data collection, data analysis, data interpretation, or

writing of the report.

Inclusion criteria:

 

Cohort I

Diagnosis of minimal possible ALS according to revised El-Escorial criteria

or predominant lower motor neuron involvement; presence of paresis without clinical or electrophysiological signs of upper motor neuron involvement or minimal possible MMN according to EFNS/PNS criteria

 

Cohort II

Suspected diagnosis of AlS/Lower motor neuron disease (LMND) or MMN and this differential diagnostic focus had to be confirmed by the attending senior physician during initial clinical ward rounds

 

Exclusion criteria:

Patients not able to follow the study protocol due to advanced impairment

 

N=

Cohort I

(I): 8 MMN

(C): 16 ALS

Cohort II

(I): 5 MMN

(C): 8 ALS, 17 other

 

Important prognostic factors2:

 ‘MRC sum score’

 

Sex:

Cohort I

I: 6 males / 2females

C: 12 males / 4 females

 

Cohort II

I: 3 males/ 2females

C: 2 males /6 females

 

Groups comparable at baseline?

No for

Cohort I

1) Age (p =0.008)

2) Diagnosis time point (p=0.04)

3) MRC sum score p =0.001

Cohort II

1) Sex (p=0.032)

2) MRC sum score (p=0.009)



Describe index test:

Transverse and longitudinal images were obtained in 11 nerves at 13 different sites to record CSA and diameter (protocol Zaidman et al muscle and nerve 2009). Examinations performed by two investigators blinded to group assignment

Describe reference test:

Cohort I:

Minimal ALS according to El Escorial criteria or LMND with presence of paresis without clinical or electrophysiological signs of upper motor neuron involvement or minimal possible MMN according to EFNS/PNS criteria

 

 

 

 

Time between the index test en reference test:

Not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available?

0

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-

 

Sensitivity:

For ultrasound model 1

(ulnar nerve, medial nerve, superior trunk, C7, sciatic nerve and tibial nerve)

MMN vs ALS and other:

100%

 

 

Specificity:

For ultrasound model 1 (ulnar nerve, medial nerve, superior trunk, C7, sciatic nerve and tibial nerve)

MMN vs ALS and other:

92%

 

 

Note:.

1) Only 1 axonal neuropathy in control group

2) Cohort II only definite MMN

3) Control group of cohort II various diagnoses

3) No correction for multiple testing

 

 

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Grimm (2017)

Type of study:

Case-control

 

Setting:

3 centers

 

Country: Germany

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

Diagnosis of suspected or known polyneuropathy according to clinical presentation examination or electrophysiology

 

Exclusion criteria:

-

 

N=

UPSS

(I);: 77 CIDP (n=54), LSS (n=9), MMN (n=7)?

(C); unclear; presumably 216 patients of which 89 axonal neuropathies

 

HOM + UPSS

(I);: 77 CIDP (n=54), LSS (n=9), MMN (n=7), CMT 1 (n=7)

(C); unclear ; presumably 216 patients of which 89 axonal neuropathies

 

Important prognostic factors2:

‘age’

 

Sex:

Not reported

 

Groups comparable at baseline?

No, age (p=0.015)



Describe index test:

In short axis the CSA inside the hypoechoic rim of the nerve was measured at predefined landmarks (median nerve; axilla, before pronator teres, at mid- forearm, ulnar nerve; at mid-humerus, mid-forearm, tibial; nerve in popliteal space and medial malleolus, fibular nerve; 2 cm above fibular head.

Iin long axis the nerve root diameter was measured (median nerve; wrist, elbow, mid humerus, ulnar nerve; Guyon, sulcus, mid humerus, radial nerve; spiral groove and the Frohse arcade, peroneal nerve; popliteal fossa, sural nerve; mid calf, vagus nerve; carotid artery at bifurcation level, 5th/6th cervical root; directly after intervertebral foramen. In symmetric clinical manifestation measurement on right side, in asymmetric clinical manifestation measurement on both sides

Describe reference test:

Reference test for UPSS and homogeneity scores unclear

 

 

 

 

Time between the index test en reference test:

-

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Unclear

 

Reasons for incomplete outcome data described?

-

 

Sensitivity

UPS-A,UPSS for CIDP

Analysis n=270

For new cut-off values:

UPS-A ≥6 = 83.3%

UPSS ≥ 9 =81.5%

 

Homogeneity score:

Analysis n =270

CMT-1: ≥5; 100%

CIDP : ≥2; 80.0%

 

Combined Homogeneity score and UPS-A and UPSS

CIDP;

87.1%

 

Specificity:

UPS-A,UPSS for CIDP

Analysis n = 270

For new cut-off values:

UPS-A ≥ 6 = 90.1%

UPSS ≥ 9 =91.3%

 

Homogeneity score:

Analysis n=270

CMT-1: ≥5; 99.5%

CIDP : ≥2; 87.2%

 

Combined Homgeneity score and

UPS-A and UPSS

Analysis n = 270

CIDP;

PPV 85.5%

Note:.

1) Padua classifaction, Zaidman classification and BUS/NUP not described in evidence table because of PICO

2) UPSS Disease controls mixed group of different polyneuropathies

3)

possible overlap study population with previous studies

4) heterogeneity of patient characteristics;

- mixed prevalent and incident patients

 

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Nodera (2016)

Geen diagnostische nauwkeurigheid maten, beschrijft alleen significante verdikte zenuwen in MMN vs ALS

Scheidl (2014)

Geen diagnostische nauwkeurigheid maten; geen reference test, beschrijft in demyeliniserend vs axonale groep significant verdikte zenuwen op bepaalde punten (plexus, medianus, ulnaris bovenarm)

Padua (2017)

Vergelijkt CMT en varianten en HNPP en geen duidelijke nauwkeurigheid maten beschreven

Zaidman (2013)

Geen axonale controlegroep

Grimm (2017) J neurology

Geen axonale controlgroep

Loewenbrück (2018) J Neurol

Vergelijk tussen CMT demyeliniserend en verworven demyeliniserend en CMT axonaal versus verworven axonaal maar geen vergelijking tussen axonaal en demyeliniserend


[1] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[2] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

4 Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

Overwegingen

De zenuwechografie is in opkomst als diagnostisch instrument naast het EMG voor de beoordeling van mono- en polyneuropathiëen. Het is een pijnloos en patiëntvriendelijk onderzoek, zonder bijwerkingen of complicaties. De thans gepubliceerde studies laten zien dat zenuwechografie de diagnose subacuut/chronisch inflammatoire neuropathie kan ondersteunen. Er is echter onvoldoende/geen bewijs dat zenuwechografie de huidige EMG-diagnostiek kan vervangen. De werkgroep is van mening dat bij klinische verdenking op een verworven subacuut/chronisch inflammatoire neuropathie eerst een EMG verricht wordt en bij onvoldoende diagnostische zekerheid daarna een zenuwechografie. Hierbij geldt als voorwaarde dat er voldoende ervaring is met zenuwechografie.

 

De gepubliceerde studies laten zien dat met name metingen van zenuwdikte in de proximale segmenten van de n. medianus en de trunci/wortels van de plexus brachialis het meest geschikt zijn om patiënten met een subacuut/chronisch inflammatoire neuropathie te identificeren. Het gaat hierbij om het meten van de oppervlakte van zenuwen in dwarse richting (transversaal) in deze zenuwsegmenten. Over het algemeen kan het onderzoek in 20-45 minuten worden uitgevoerd. Gezien de complexiteit van de metingen is er, net als bij het geleidingsonderzoek, voldoende ervaring en bekendheid met de beoordeling noodzakelijk. In enkele gevallen zal het EMG slechts beperkt uitvoerbaar zijn of verdraagt patiënt het EMG onvoldoende. In die gevallen kan zenuwechografie aanvullende ondersteuning bieden.

 

Met nadruk wordt vermeld dat met het meten van bovengenoemde segmenten geen onderscheid gemaakt kan worden tussen een verworven of erfelijke demyeliniserende neuropathie. Hiervoor blijven klinische kenmerken (patroon zwakte/gevoelsstoornissen, beloop, voetstandsafwijkingen), familieanamnese en zo nodig aanvullend DNA onderzoek van belang. Verder is het van belang dat beschreven studies een (zeer) hoge specificiteit laten zien, die bepaald is ten opzichte van onder meer gezonde controles, bepaalde vormen van axonale polyneuropathie en amyotrofische laterale sclerose. Een prospectieve studie waarin de waarde is bepaald van zenuwechografie met inclusie van patiënten met verdenking op een verworven inflammatoire neuropathie ontbreekt echter vooralsnog. Daarnaast zijn er andere studies bekend, waarbij is aangetoond dat zenuwsegmenten verdikt kunnen zijn, zoals bij vormen van vasculitis en amyotrofische neuralgie. Om die redenen kan zenuwechografie zeker niet gebruikt worden als screenings-instrument in een ongeselecteerde populatie, maar is er ook onvoldoende bewijs dat het gebruikt kan worden als screeningsinstrument bij klinische verdenking op een verworven subacuut/chronisch inflammatoire polyneuropathie. In de praktijk wordt zenuwechografie in neuromusculaire expertise centra ingezet als ondersteunend criterium. De huidige internationale criteriastelsels voor subacuut/chronisch inflammatoire neuropathieën zoals de EFNS/PNS 2010 zijn opgesteld voor de komst van diagnostische zenuwechografie studies. Op dit moment worden de EFNS/PNS gereviseerd (PNS taskforce CIDP guideline), waarbij de zenuwechografie waarschijnlijk een plaats zal krijgen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-08-2019

Laatst geautoriseerd : 23-08-2019

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging Spierziekten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
  • C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
  • Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
  • Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
  • Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
  • Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
  • Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
  • Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN

 

Met dank aan:

  • Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
  • Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.

 

Werkgroeplid

Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen

van Doorn

  • Incidenteel adviseur bij het opzetten en begeleiden (steering committee) van klinische trials bij GBS of CIDP door de firma's Baxter, Grifols, Octapharma, CSL, Kedrion. Inkomsten worden voor afdelingsgebonden research ingezet.
  • Medisch adviseur/voorzitter diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Lid wetenschappelijke adviesraad GBS/CIDP Foundation International
  • Lid Board Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Board Janivo Stichting
  • Voorzitter International Guideline GBS (European Academy of Neurology)
  • Principle investigator Populatie onderzoek naar Chronisch Idiopatische Axonale Polyneuropathie (CIAP) (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Principle investigator second dose IVlg treatment in GBS (SID-GBS trial) (Sanquin)
  • Principle investigator international SID-GBS prospective study (Grifols)
  • Principle investigator dose-response RCT in CIDP (DRIP-study) (Baxalta)

Eftimov

  • Subsidies voor onderzoek naar CIDP van ZonMw (programma Goed Gebruik Geneesmiddelen), Prinses Beatrix Spierfonds en GBS/CIDP Foundation International
  • Medisch adviseur diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Bestuurslid: Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Steering Committee klinische trial My CIDP Choice (UCB Pharma)
  • Voorzitter Steering Committee INCBase, international CIDP Registry (sponsor CSL Behring, Kedrion, Shire, Terumo BCT)
  • Incidenteel adviseur van CSL Behring en UCB pharma. Inkomsten worden ingezet voor afdelingsgebonden wetenschappelijk onderzoek.
  • Editor Cochrane Neuromuscular Group
  • Lid Internationale CIDP richtlijn (European Academy of Neurology)
  • Bestuurslid Spiercentrum Nederland

van Esch

  • Workshop medewerker European Neuromuscular Centre

Eurelings

  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland

Faber

  • Lid Raad van Toezicht Adelante (betaald)
  • Lid Raad van Toezicht Klinikum Aachen (betaald) tot 1 juni 2018
  • Voorzitter Stichting Vooruit (onbetaald)
  • Lid Spierziekten Centrum Nederland
  • Onderzoeker verschillende studies naar dunnevezelneuropathie waaronder één medicatiestudie en verschillende diagnostische studies (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Deelname/advisory board studies naar medicatie bij dunnevezelneuropathie (Biogen, Vertex)
  • Prinicple investigator Intraveneus immunoglobuline studie bij dunnevezelneuropathie. Sponsor: Grifols en Lamepro

Herraets

  • Deelname Prozep studie (Prinses Beatrix Spierfonds)

Mul

  • Werkgroeplid landelijke richtlijn FSHD (onbetaald)
  • Promotie-onderzoek gefinancierd door subsidies van Prinses Beatrix Spierfonds en Spieren voor Spieren

Notermans

  • Voorzitter IMAGINE onderzoek wereldwijde database IgM MGUS-neuropathie gesubsidieerd door Lou Mazaway (GBS foundation)
  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland (onbetaald)
  • Voorzitter Reeders Stichting (onbetaald)
  • Lid Raad van Toezicht Valuas zorggroep (betaald)
  • Lid Spierziektencentrum Nederland
  • Principle investigator verschillende studies gefinancierd door Prinses Beatrix Spierfonds

Stalpers

Geen

van Uden

Geen

Verhamme

  • Lid van de adviescommissie Inflectis; ontwikkeling medicatie bij erfelijke polyneuropathieen. Geen directe financiele belangen
  • Medisch adviseur Spierziekten Nederland, erfelijke polyneuropathieën
  • Voorzitter symposiumcommissie Neuromusculaire aandoeningen Spierziekten Centrum Nederland
  • Voorzitter klinische neurofysiologie European Reference Network; Network Neuromusculair Diseases
  • Internationale CMT1A trial gefinancierd door Pharnext

Vrancken

  • Medisch adviseur Stichting Amyloidose (onbetaald)

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.

 

Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:

  • Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
  • De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
  • Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
  • Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.