Criteria waaraan een EMG moet voldoen bij polyneuropathie
Uitgangsvraag
Aan welke criteria dient een EMG te voldoen (zenuwgeleidingsonderzoek, naaldonderzoek)?
Aanbeveling
Verricht bij verdenking op een chronische polyneuropathie zonder alarmsymptomen, waarbij elektrofysiologische ondersteuning nodig is, tenminste het volgende zenuwgeleidingsonderzoek:
- motorische geleiding van n. ulnaris of n. medianus
- sensibele geleiding van n. radialis, of n.ulnaris of n. medianus
- motorische geleiding van n. peroneus en n. tibialis
- sensibele geleiding van n. suralis
Meet voor aanvang van het EMG-onderzoek de huidtemperatuur van pols en enkel.
Warm de ledematen adequaat op indien de huidtemperatuur van pols of enkel lager is dan 32 graden Celsius. Vermeld in het EMG-verslag per ledemaat de huidtemperatuur bij aanvang van het zenuwgeleidingsonderzoek.
Als opwarmen niet mogelijk is, vermeld dan in het EMG-verslag de huidtemperatuur en de ongecorrigeerde waarden van het zenuwgeleidingsonderzoek.
Verwijs naar een centrum met optimale opwarmingsmogelijken als er twijfel blijft bestaan over de interpretatie van het EMG vanwege suboptimale temperatuursomstandigheden.
Overwegingen
Wetenschappelijke onderbouwing
De studie van van Heise (2012) rapporteerde de resultaten van een cohortstudie met 100 patiënten met diabetes mellitus en 200 controles met een lumbaal radiculair syndroom voor het stellen van de diagnose diabetische polyneuropathie voor een verlaagde SNAP van de n. suralis een sensitiviteit van 62,5% (bij 2 SD) en 56% (bij 2,5 SD) en een specificiteit van 97% (bij 2 SD) en 99,5% (bij 2,5 SD). De sensitiviteit en specificiteit van de andere onderzochte zenuwen staan beschreven in tabel 1.
Ziegler (1987) vond in 74 patiënten met diabetes mellitus en klinische verschijnselen van polyneuropathie het meest frequent afwijkingen van de sensibele geleidingssnelheid van de n. suralis (73%) verder vonden zij ook afwijkende sensibele geleidingssnelheden van n. medianus (60%) en afwijkende motorische geleidingssnelheden van n. medianus (61%) en n. peroneus (60%).
Tabel 1 Sensitiviteit en specificiteit bij het afkappunt van 2 en 2,5 standaarddeviaties voor het vaststellen van diabetische polyneuropathie
|
|
Sensitiviteit (%) |
Specificiteit (%) |
||
|
2 SD |
2,5 SD |
2 SD |
2,5 SD |
|
|
Gecombineerde index |
81,0 |
74,0 |
97,0 |
98,0 |
|
n. suralis, sensore actiepotentiaal1 |
62,5 |
56,0 |
97,0 |
98,0 |
|
n.suralis, sensore geleidingssnelheid |
57,0 |
48,0 |
97,0 |
99,8 |
|
n. peroneus superficialis, sensore actiepotentiaal1 |
58,5 |
52,5 |
98,0 |
98,8 |
|
n. peroneus, motore geleidingssnelheid |
64,5 |
55,5 |
96,3 |
99,5 |
|
n. tibialis, F-M minimale latentie |
59,0 |
53,0 |
96,0 |
99,0 |
|
Ten minste één afwijkende zenuwbevinding |
84,0 |
70,0 |
81,0 |
94,5 |
1= natuurlijke logaritme van de amplitude van de SNAP
Afkortingen: sd standaarddeviatie
Diagnostische nauwkeurigheid van verschillende zenuwen
Uit andere studies met minder patiënten of controles dan gedefinieerd in de selectiecriteria komt een vergelijkbaar beeld naar voren: Vrancken (2002) vond bij 96 patiënten met een idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP) en bij 49 leeftijdsgematchte controlepersonen voor het stellen van de diagnose axonale polyneuropathie voor een afwezige n. suralis-SNAP een sensitiviteit van 51% en een specificiteit van 98%. Claus (1993) onderzocht 36 patiënten met diabetes mellitus met klinische aanwijzingen voor polyneuropathie die allen sensibele symptomen passend bij polyneuropathie hadden en 100 normale controles. Zij vonden een afwijkende geleidingssnelheid van de n. suralis in 61% en een afwijkende SNAP amplitude van de n. suralis in 48%. Indien een afwijkend EMG werd gedefinieerd als een verlaagde geleidingssnelheid van n. medianus en n. peroneus en/of n. suralis was de sensitiviteit 80% en de specificiteit 93%.
De werkgroep is van mening dat voor een elektrofysiologische ondersteuning bij zenuwgeleidingsonderzoek een afwijkende geleidingsfunctie in twee afzonderlijke zenuwen noodzakelijk zijn. Hierbij moet in navolging van de AAN en AAEM criteria in ieder geval de zenuwgeleiding van de n. suralis afwijkend zijn (England, 2005).
Eenzijdig of tweezijdig meten
De werkgroep is van mening dat voor een elektrofysiologische ondersteuning bij zenuwgeleidingsonderzoek een afwijkende geleidingsfunctie in twee afzonderlijke zenuwen noodzakelijk zijn. Hierbij moet volgens de AAN en AAEM criteria in ieder geval de zenuwgeleiding van de n. suralis verstoord zijn (England, 2005). Dit sluit goed aan bij de bevindingen in de literatuur dat een afwijkende SNAP van de n. suralis de grootste sensitiviteit en specificiteit heeft voor een distale symmetrische polyneuropathie. Om de kans op het vinden van geleidingsstoornissen te vergroten worden meerdere zenuwen gemeten. Er kan gezien de symmetrie van de aandoening worden volstaan met eenzijdige metingen. Dit blijkt ook uit onderzoek van Perkins (2002). Zij vonden in 426 patiënten met DM en 52 controles behoudens eenzijdige verlaagde SNAP van de rechter n. medianus bij alle andere onderzochte zenuwen symmetrische afwijkingen bij sensibel (n. ulnaris, n. suralis) en motorisch (n. medianus, n.ulnaris, n. peroneus en n. tibialis) geleidingsonderzoek. Deze bevindingen komen overeen met de bevindingen van Bromberg (1998), waarbij ook geleidingsonderzoek van n. medianus en n. ulnaris van de dominante hand meer afwijkingen toonde dan van de niet-dominante hand. Lo (2008) vond bij 132 patiënten met distale sensorimotorische polyneuropathie in 10 patiënten asymmetrische bevindingen bij geleidingsonderzoek. Dit betrof vooral mensen met als oorzaak van de neuropathie autoimmuunziekten zoals vasculitis. Natuurlijk is het mogelijk om indien bij beperkt EMG onderzoek onvoldoende ondersteuning voor een polyneuropathie wordt gevonden het onderzoek uit te breiden naar de andere zijde.
Aan benen en armen meten
Er zijn argumenten om niet alleen aan de benen, maar ook aan de armen zenuwgeleidingsonderzoek te verrichten. Ten eerste kan een diffuse polyneuropathie worden aangetoond. Ten tweede kan hiermee, naast afwijkingen bij het sensibel geleidingsonderzoek aan de benen, de diagnose polyneuropathie worden ondersteund in plaats van een aandoening die alleen de benen betreft zoals een lumbale kanaalstenose. Ten derde kan bij forse axonale schade (distale CMAP-amplitude negatieve piek ≤ 1mV) in de benen, waardoor de geleidingssnelheden in de benen niet meer zijn te interpreteren, met meer zekerheid aangegeven worden dat het gaat om een axonale en niet om een demyeliniserende polyneuropathie.
Waarde van suralis-SNAP/radialis-SNAP amplituderatio (SRAR)
De werkgroep is nagegaan of de suralis SNAP / radialis SNAP toegevoegde waarde heeft voor het vaststellen van een polyneuropathie. Rutkove (1997) vond bij 30 patiënten met een axonale polyneuropathie, vastgesteld op grond van neurologisch onderzoek en/of naald-EMG-afwijkingen, en vergeleken met 30 controlepersonen, dat indien het EMG bestond uit een meting van de n. suralis-SNAP-amplitude en van de radialis-SNAP-amplitude en indien een afwijkend EMG werd gedefinieerd als een suralis-SNAP-amplitude/radialis-SNAP-amplitude (SRAR) minder dan 0,40, een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 90%. In hetzelfde onderzoek een suralis SNAP-amplitude van kleiner dan 6 microvolt een specificiteit van 93% en slechts een sensitiviteit van 66%. Gezien het design (case-control studie) is de gerapporteerde diagnostische nauwkeurigheid waarschijnlijk overschat. Rajabally (2009) vond in 52% van de patiënten met een normale suralis SNAP een SRAR < 0.21 gevonden met een specificiteit van 84%. Zij vonden een toegevoegde waarde voor het elektrofysiologisch vaststellen van een lengte afhankelijke sensibele polyneuropathie van een SRAR <0.21 ten opzichte van een verlaagde suralis SNAP-amplitude (<7uV, tussen 20-39 jaar, < 5uV, tussen 40-59 jaar, <3 uV boven 60 jaar) alleen. Echter, Barnett (2011) vond in geen van de patiënten met een normale suralis SNAP-amplitude een afwijkende SRAR en geen toegevoegde waarde van de SRAR < 0.21 boven de suralis SNAP-amplitude alleen bij de diagnose van diabetische neuropathie. Vrancken et al. (2008) vonden in 297 onderzochte patiënten met chronische axonale polyneuropathie een afwijkende SRAR in 41% vergeleken met een afwijkende suralis SNAP-amplitude in 58%.
Reproduceerbaarheid
Bij de keus welke zenuw het beste onderzocht kunnen worden is ook de reproduceerbaarheid van belang. Uit diverse studies blijkt goede reproduceerbaarheid van geleidingsfunctie van de n. medianus, de n. tibialis en de n. peroneus gevolgd door de n. suralis (Valensi, 1993; Bril, 1998; Kohara, 2000; Bird, 2006; Spinola, 2008; Ward, 2013).
Waarde van late responsies
Het nut van late responsies is vooral onderzocht in studies naar subklinische polyneuropathie bij patiënten met diabetes mellitus. Dit is een ander uitgangspunt dan de presentatie van een patiënt met de klinische verdenking op een polyneuropathie bij de neuroloog, en dergelijke studies geven geen antwoord op de vraag of onderzoek naar late responsen de klinische diagnose polyneuropathie kunnen ondersteunen. Amova (2014) vond in 28 patiënten met diabetische polyneuropathie, 32 gezonde controles en 68 patiënten met een lumbale stenose dat late responsen onderscheidend zijn tussen patiënten met polyneuropathie en normale controles maar dat het onderscheidend vermogen van late responsies tussen patiënten met polyneuropathie en een lumbosacrale radiculopathie laag is. De werkgroep is van mening dat wanneer in het geadviseerde geleidingsonderzoek geen afwijkende geleidingsfunctie in twee afzonderlijke zenuwen wordt gevonden, onderzoek van late responsen van aanvullende waarde kan zijn.
Waarde van naaldonderzoek
Er is geen literatuur gevonden die heeft onderzocht wat de (aanvullende) waarde van naaldonderzoek bij patiënten met klinische aanwijzingen voor een polyneuropathie. Dit geldt ook voor de aanvullende waarde bij patiënten zonder afwijkingen bij geleidingsonderzoek. De werkgroep is van mening dat bij een patiënt, waarbij anamnese en neurologisch onderzoek aanwijzingen geven voor (een verdenking op) polyneuropathie en er bij het sensomotorisch geleidingsonderzoek ondersteuning wordt gevonden voor een polyneuropathie, naaldonderzoek geen toegevoegde waarde heeft. De werkgroep is van mening dat naaldonderzoek van aanvullende waarde kan zijn voor het onderscheid tussen een een sensomotorische axonale polyneuropathie en een sensibele neuro(no)pathie bij alleen afwijkend sensibele geleidingsonderzoek. Het blijft onduidelijk of bij patiënten met klinische aanwijzingen voor een polyneuropathie zonder afwijkingen bij geleidingsonderzoek het naaldonderzoek aanvullende waarde heeft.
Temperatuur
De onderbouwing uit de richtlijn polyneuropathie 2005 over temperatuur is opgenomen als aanverwant product. In aanvulling hierop zijn er twee recentere studies over verschillende methodes van opwarmen. Drenthen (2008) onderzocht bij 10 gezonden de invloed op de geleidingssnelheden en distale latentietijden van de n. medianus, n. peroneus en n. suralis, waarbij werd opgewarmd met warm water dekens. Na 25 minuten opwarmen vanaf een initiële temperatuur van 28 graden Celsius waren de waardes van alle zenuwen in de normale range. Kasius (2014) onderzocht bij 10 gezonden in een cross-over design de effectiviteit van hot packs, die gedurende tenminste een uur warmte afgeven van 40-50 graden Celsius in vergelijking met stromend warm waterbaden van 37 graden Celsius gedurende 30 minuten op de geleidingssnelheden en distale latentietijden van de n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus en n. suralis. De methodes gaven geen relevante verschillen. In navolging op de vorige richtlijn wordt geadviseerd om voorafgaand aan het EMG de huidtemperatuur te meten en bij waarden onder 32 °C op te warmen. Naast de stromend warm waterbaden van 37 gr Celsius gedurende 30 minuten (Franssen, 1994), blijkt het gebruik van warm water dekens gedurende 25 minuten (Drenthen, 2008) en van hot packs die gedurende tenminste een uur warmte afgeven van 40-50 graden Celsius (Kasius, 2014) effectief zijn om adequaat op te warmen. Een kanttekening is dat deze twee laatste methodes alleen onderzocht zijn bij gezonden, terwijl de stromend warm waterbaden zijn onderzocht bij patiënten met zowel axonale als demyeliniserende vormen van polyneuropathie (Franssen, 1999; Notermans, 1994).
Onderbouwing
Achtergrond
Als er op basis van anamnese en neurologisch onderzoek een verdenking op een polyneuropathie is, wordt meestal een EMG vervaardigd om de diagnose te bevestigen. De minimale voorwaarden van een EMG bij een polyneuropathie zonder alarmsymptomen en zonder verdenking op demyelinisatie worden besproken.
Zoeken en selecteren
Voor deze vraag is ervoor gekozen wel een systematische literatuursearch uit te voeren voor deze vraag, maar geen literatuuranalyse met niveau van bewijs te verrichten. In databases Pubmed en EMBASE is tot augustus 2018 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1522 treffers op: 1019 in Pubmed en 503 in EMBASE. Hiervan bleven 650 mogelijk relevante studies over na handmatige identificatie en verwijdering van duplicaatstudies, congresabstracts, studies in niet-westerse talen, dierstudies, studies bij personen jonger dan 18 jaar, case reports/case series, en studies over andere aandoeningen dan chronische polyneuropathie. Bij uitgebreid literatuuronderzoek werd geen vergelijkend onderzoek gevonden tussen verschillende sets van onderzochte arm- en beenzenuwen. Om toch inzicht te krijgen in de diagnostische opbrengst van geleidingsonderzoek van afzonderlijke zenuwen bij polyneuropathie, is vervolgens gezocht naar studies geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de studie rapporteert primair (origineel) vergelijkend onderzoek van minstens 50 patiënten met de klinische diagnose polyneuropathie en minstens 50 controles of de studie is een systematische review, waarbij sensibel en motorisch geleidingsonderzoek van sets van arm- en beenzenuwen zijn onderzocht en de studie rapporteert van afzonderlijke sensibele en motorische zenuwen het percentage dat een afwijkende zenuwgeleidingsfunctie heeft. Twee studies voldeden aan deze selectiecriteria (Heise, 2012; Ziegler, 1987). Er zijn geen evidencetabellen gemaakt en geen GRADE beoordelingen uitgevoerd. De resultaten van deze studies worden besproken in de overwegingen.
Referenties
- Kasius KM, Riphagen JH, Verhagen WI, Meulstee J. An easily applicable alternative method for warming cold limbs in nerve conduction studies. Neurophysiol Clin. 2014 Apr;44(2):219-26. doi: 10.1016/j.neucli.2014.03.001. Epub 2014 Mar 28. PubMed PMID: 24930944.
- Drenthen J, Blok JH, van Heel EB, Visser GH. Limb temperature and nerve conduction velocity during warming with hot water blankets. J Clin Neurophysiol. 2008 Apr;25(2):104-10. doi: 10.1097/WNP.0b013e31816a3b28. PubMed PMID: 18340275.
- Perkins BA, Ngo M, Bril V. Symmetry of nerve conduction studies in different stages of diabetic polyneuropathy. Muscle Nerve. 2002 Feb;25(2):212-7. PubMed PMID: 11870689.
- Valensi P, Attali JR, Gagant S. Reproducibility of parameters for assessment of diabetic neuropathy. The French Group for Research and Study of Diabetic Neuropathy. Diabet Med. 1993 Dec;10(10):933-9. PubMed PMID: 8306589.
- Heise CO, Machado FC, Amorim SC, Toledo SM. Combined nerve conduction index in diabetic polyneuropathy. Arq Neuropsiquiatr. 2012 May;70(5):330-4. PubMed PMID: 22618785.
- Vrancken AF, Franssen H, Wokke JH, Teunissen LL, Notermans NC. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and successful aging of the peripheral nervous system in elderly people. Arch Neurol. 2002 Apr;59(4):533-40. PubMed PMID: 11939887.
- Lo YL, Leoh TH, Lim LL, Fook-Chong S, Ng YL, Ratnagopal P. The laterality index in the evaluation of distal sensorimotor neuropathy. J Clin Neuromuscul Dis. 2008 Sep;10(1):18-21. doi: 10.1097/CND.0b013e3181856306. PubMed PMID: 18772696.
- Bromberg MB, Jaros L. Symmetry of normal motor and sensory nerve conduction measurements. Muscle Nerve. 1998 Apr;21(4):498-503. PubMed PMID: 9533784.
- England JD, Gronseth GS, Franklin G, Miller RG, Asbury AK, Carter GT, Cohen JA, Fisher MA, Howard JF, Kinsella LJ, Latov N, Lewis RA, Low PA, Sumner AJ; American Academy of Neurology; American Association of Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2005 Jan 25;64(2):199-207. Review. PubMed PMID: 15668414.
- Bril V, Ellison R, Ngo M, Bergstrom B, Raynard D, Gin H. Electrophysiological monitoring in clinical trials. Roche Neuropathy Study Group. Muscle Nerve. 1998 Nov;21(11):1368-73. PubMed PMID: 9771658.
- Pinheiro DS, Manzano GM, Nóbrega JA. Reproducibility in nerve conduction studies and F-wave analysis. Clin Neurophysiol. 2008 Sep;119(9):2070-3. doi: 10.1016/j.clinph.2008.05.006. Epub 2008 Jul 14. PubMed PMID: 18621579.
- Adamová B. Kopacik R. Vohánka S, Dusek L, Bednarik J. Is Electrophysiology Useful in the Differential Diagnostics of Lumbar Spinal Stenosis and Diabetic Polyneuropathy? Cesk Slov Ne urol N 2014; 77/ 110(6): 684690
- Kohara N, Kimura J, Kaji R, Goto Y, Ishii J, Takiguchi M, Nakai M. F-wave latency serves as the most reproducible measure in nerve conduction studies of diabetic polyneuropathy: multicentre analysis in healthy subjects and patients with diabetic polyneuropathy. Diabetologia. 2000 Jul;43(7):915-21. PubMed PMID: 10952465.
- Bird SJ, Brown MJ, Spino C, Watling S, Foyt HL. Value of repeated measures of nerve conduction and quantitative sensory testing in a diabetic neuropathy trial. Muscle Nerve. 2006 Aug;34(2):214-24. PubMed PMID: 16708368.
- Ward RE, Boudreau RM, Vinik AI, Zivkovic SA, Njajou OT, Satterfield S, Harris TB, Newman AB, Strotmeyer ES. Reproducibility of peroneal motor nerve conduction measurement in older adults. Clin Neurophysiol. 2013 Mar;124(3):603-9. doi: 10.1016/j.clinph.2012.07.027. Epub 2012 Sep 26. PubMed PMID: 23022036; PubMed Central PMCID: PMC3562564.
- Claus D, Mustafa C, Vogel W, Herz M, Neundörfer B. Assessment of diabetic neuropathy: definition of norm and discrimination of abnormal nerve function. Muscle Nerve. 1993 Jul;16(7):757-68. PubMed PMID: 8505932.
- Rutkove SB, Kothari MJ, Raynor EM, Levy ML, Fadic R, Nardin RA. Sural/radial amplitude ratio in the diagnosis of mild axonal polyneuropathy. Muscle Nerve. 1997 Oct;20(10):1236-41. PubMed PMID: 9324079.
- Rajabally YA, Beri S, Bankart J. Electrophysiological markers of large fibre sensory neuropathy: a study of sensory and motor conduction parameters. Eur J Neurol. 2009 Sep;16(9):1053-9. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02651.x. Epub 2009 May 22. PubMed PMID: 19486140.
- Barnett C, Perkins BA, Ngo M, Todorov S, Leung R, Bril V. Sural-to-radial amplitude ratio in the diagnosis of diabetic sensorimotor polyneuropathy. Muscle Nerve. 2012 Jan;45(1):126-7. doi: 10.1002/mus.22166. PubMed PMID: 22190318.
- Vrancken AF, Notermans NC, Wokke JH, Franssen H. The realistic yield of lower leg SNAP amplitudes and SRAR in the routine evaluation of chronic axonal polyneuropathies. J Neurol. 2008 Aug;255(8):1127-35. doi: 10.1007/s00415-008-0817-7. Epub 2008 Aug 24. PubMed PMID: 18719962.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 23-08-2019
Laatst geautoriseerd : 23-08-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.
Doelgroep
De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
- C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
- Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
- Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
- Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
- Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
- Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
- Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
- Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
- Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
- Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
- I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN
Met dank aan:
- Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
- Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.
|
Werkgroeplid |
Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen |
|
van Doorn |
|
|
Eftimov |
|
|
van Esch |
|
|
Eurelings |
|
|
Faber |
|
|
Herraets |
|
|
Mul |
|
|
Notermans |
|
|
Stalpers |
Geen |
|
van Uden |
Geen |
|
Verhamme |
|
|
Vrancken |
|
Inbreng patiëntenperspectief
Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.
Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:
- Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
- De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
- Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
- Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.